| Главная » Статьи » Экономика и финансы |
Источник: журнал «Главный врач». У каждой страны есть своя модель финансирования, построенная на своей системе ценностей, ограничений и возможностей. В совершенствовании имеющихся моделей может и должен быть использован не только национальный, но и международный опыт. Предлагаем ознакомиться с материалами ВОЗ по этому вопросу.
Плата за здравоохранение не должна препятствовать доступу к услугам Нельзя слишком полагаться на прямые платежи как на источник внутренних доходов системы здравоохранения. Необходимость напрямую - как формально, так и неформально - платить за медицинскую услугу в момент ее оказания приводит к тому, что миллионы людей не обращаются за медицинской помощью, когда нуждаются в ней. Для тех, кому нужно лечение, необходимость его оплаты за свой счет может привести финансовым затруднениям и даже обнищанию. Многие страны могут сделать больше, чтобы защитить этих граждан, посредством обеспечения притока основной части объема внутреннего финансирования здравоохранения за счет схем предварительной оплаты, которая объединяется впоследствии в пулы для распределения финансовых рисков среди населения. Предварительные платежи и их объединение в пулы не только снимают финансовые барьеры к доступу, но и уменьшают риск непредвиденных катастрофических расходов, что является двумя ключевыми задачами по достижению всеобщего охвата. Доказано, что сбор средств с использованием обязательных предварительных платежей обеспечивает самый эффективный и справедливый путь к универсальному охвату. В странах, наиболее близких к достижению универсального охвата, предварительная оплата, организованная в форме общего налогообложения и/или обязательных взносов на медицинское страхование стала нормой. Ни одна из этих форм не является наилучшей, и не всегда заметно четкое различие между ними. Обязательные взносы работодателя и работников на медицинское страхование работников фактически представляют собой налог, предназначенный для финансирования здравоохранения. Однако странам, которые полагаются в основном на взносы работодателей и/или работников, исчисляемые как налог на заработную плату и выплачиваемые в качестве предварительной оплаты, необходимо будет рассмотреть вопрос о диверсификации источников финансирования с учетом старения населения: меньшая часть населения будет работать и способствовать пополнению средств посредством предварительной оплаты, уплачивая налоги на заработную плату. Многие страны уже это делают. Практически у каждой страны есть возможность увеличить объем финансирования здравоохранения путем придания сектору здравоохранения большего приоритета в общих государственных расходах либо путем увеличения поступлений за счет дополнительных налогов. Налоги на продукцию, приносящую вред, такую как табак и алкоголь, способствовали бы укреплению здоровья населения и одновременно позволяли бы получать дополнительные средства на финансирование здравоохранения. Однако во многих странах этот путь реализуется не полностью. Система здравоохранения может быть устойчивой, если взносы в систему будут восприниматься как экономически приемлемые и справедливые. Оценка справедливости взносов может быть затруднена, если они поступают через различные налоги и/или страховки. Страховые взносы, например, могут быть основаны не на доходе, но это можно компенсировать общей прогрессивной системой налогообложения, в которой богатые вносят более высокую долю своего дохода, чем бедные. Важно, чтобы в целом взносы были основаны на возможности заплатить. Универсальность может быть достигнута только, если государство покрывает медицинские расходы людей, которые не в состоянии делать отчисления. Независимо от того, насколько богата страна, некоторые люди слишком бедны, чтобы платить подоходный налог и/или страховые взносы, или в состоянии внести только небольшие суммы. За некоторыми исключениями, немногие страны, в которых расходы на здравоохранение из средств государственного бюджета и обязательного медицинского страхования составляют менее 5-6% ВВП, только приблизились к достижению универсального охвата, так как они неспособны создать соответствующие резервы для субсидирования бедных. Отмена прямых платежей не гарантирует финансовую доступность медицинских услуг. Более того, отмена прямых платежей только в государственных учреждениях не сможет значительно увеличить доступ к медико-санитарным услугам и не поможет уменьшить масштаб катастрофических расходов в некоторых странах. Потреблению бедными медицинских услуг могут препятствовать как затраты на транспорт и проживание, так и нематериальные барьеры, такие как ограничения, накладываемые на самостоятельные поездки женщин, предрассудки по отношению к некоторым заболеваниям и языковой барьер. Многие возможные пути решения этих проблем не находятся в сфере финансирования, в то время как другие находятся в этой сфере. Например, обусловленные денежные трансферты, используются в здравоохранении некоторых стран для того, чтобы увеличить охват, особенно в отношении мер профилактики, в то время как необусловленные трансферты обычно используются министерствами финансов или социального обеспечения, чтобы уменьшить неравенство доходов и позволить людям оплачивать необходимые им товары и услуги, в том числе медицинские. На пути к универсальному охвату невозможно избежать сложного выбора. Ни одна страна не может гарантировать доступность всех медицинских услуг по сохранению, защите и улучшению здоровья. Решения должны приниматься, основываясь на том, насколько охвачено население, какие услуги здравоохранения и источники финансирования доступны. Выбор государства носит, с одной стороны, отчасти прагматический характер - например, насколько эффективна с точки зрения затрат данная процедура, - а, с другой, основывается на социальных ценностях, которые отражают отношение государства к социальной солидарности и самодостаточности граждан. В конечном счете, универсальный охват должен покрывать 100% населения. С этой точки зрения достаточно сложно найти баланс между медицинскими услугами и расходами, которые могут быть покрыты из объединенных в пулы средств.
Объедините финансовые пулы и введите обязательные предварительные платежи Невозможно достичь универсального охвата при системе страхования, основанной на добровольном участии. Группа людей с низким риском - обычно молодые и здоровые - не будут участвовать в системе, сложно также убедить делать взносы индивидуальных предпринимателей. Добровольное участие в страховании может помочь людям оценить преимущества предварительных платежей, и, конечно, даже некоторая защита от финансового риска лучше, чем ее отсутствие. Однако в долгосрочной перспективе для того, чтобы покрытие страхования охватывало 100% населения, участие должно быть обязательным. В долгосрочной перспективе небольшие пулы финансово нежизнеспособны. Маленькие пулы уязвимы. Дорогостоящее лечение одного заболевания или одна медицинская процедура может исчерпать их резервы. Страхование отдельных сообществ и микрострахование имеют значение в случаях, когда сложно собрать и объединить средства на здравоохранение в пул другими способами; они могут быть полезны для развития чувства солидарности и доказывают преимущество предварительных платежей. Они также могут обеспечить некоторую степень защиты участников от финансовых рисков, и, в конце концов, чем больше пул, тем лучше, но консолидация пулов с самого начала должна быть частью стратегии. Это относится также к небольшим пулам, управляемым государством, таким как районные бюджеты на здравоохранение. В некоторых случаях адекватный охват в бедных районах может быть достигнут только за счет прямых субсидий из центральных пулов или за счет разделения затрат между районами. Многочисленные пулы, обслуживающие различные группы населения, неэффективны, поскольку дублируют усилия друг друга и увеличивают стоимость административных и информационных систем. Например, неэффективность дублирования увеличивается, если министерство здравоохранения и министерство социального обеспечения организуют медицинское обслуживание для различных групп населения. Многочисленные пулы также затрудняют защиту от финансового риска и достижение социальной справедливости. Для того чтобы у всего населения был доступ к одинаковому обслуживанию, необходимо, чтобы богатые и бедные вносили средства и были обеспечены из одного и того же пула. Таким образом, если люди с разными доходами и разным риском для здоровья вкладывают и получают из одного источника, степень защиты от финансового риска увеличивается. При определенных условиях многочисленные пулы могут обеспечивать социальную справедливость и финансовую защиту, однако это требует хороших административных навыков. Независимо от того, организованы ли эти пулы на неконкурентной географической основе (например, бюджетное финансирование, охватывающее население области или района) или на конкурентной основе (многочисленные страховые компании, конкурирующие за потребителей), справедливость и защищенность от финансового риска могут быть обеспечены при наличии достаточного государственного финансирования и обязательного участия граждан. Для того чтобы эта система работала, необходимо объединить пулы, создать действительно единый пул, в рамках которого выравнивались бы риски и посредством которого средства из страховых компаний и из областей, которые обеспечивают людей с низким риском, были бы переданы в те, которые обеспечивают людей с высоким риском. Этот подход административно сложен, он требует способности эффективно контролировать риски и затраты, собирать средства и перераспределять их между пулами.
Используйте ресурсы более эффективно и справедливо Все страны могут повысить экономическую эффективность, иногда в значительной степени, тем самым высвобождая средства для более быстрого достижения универсального охвата. Во многих странах можно значительно уменьшить расходы без потери качества медицинского обслуживания только за счет лекарственных препаратов, совершенствуя, например, систему их назначения и обеспечивая прозрачность при закупке ресурсов и проведении тендеров. Фрагментация приводит к проблемам при объединении ресурсов и к неэффективности при закупке и предоставлении услуг. Выделение помощи на цели развития здравоохранения развивающихся стран может невольно усугубить эту проблему. Финансирование отдельных программ не должно обеспечиваться потоками из параллельных источников каждый источник финансирования требует собственных административных процедур и контроля. Активная, или стратегическая закупка и заключение контрактов на предоставление медицинских услуг помогают странам быстрее достичь всеобщего охвата, но они не должны осуществляться необдуманно. Чиновники, ответственные за закупку и/или заключение контрактов, должны распределять ресурсы, основываясь на соотношении цены и качества, деятельности и информации о потребностях населения. Это требует хороших информационных систем, сильного информационного управления и анализа. Точная оценка потребностей населения в медицинских услугах, структуры расходов и затратной эффективности вмешательств также улучшает качество и повышает эффективность медицинского обслуживания. Стимулы для предоставления эффективных, справедливых и качественных услуг необходимы, независимо от того, являются ли поставщики услуг государственными или частными. Не доказано, что услуги, выполняемые частными учреждениями или учреждениями, финансируемыми за счет частных источников, являются более качественными и эффективными или менее качественными и эффективными, чем услуги, предоставляемые государственными учреждениями или учреждениями, финансируемыми за счет государственных источников. С точки зрения стратегии финансирования здравоохранения, решение, о том, как лучше оказывать услуги, должно быть принято в большей степени на основании прагматического, чем идеологического подхода. Такой метод оплаты, как гонорар за услугу, приводит к предоставлению излишних услуг тем, кто может заплатить (или тем, кто застрахован) и недостаточных услуг - тем, кто не может платить. Помимо этой общей истины, механизмы оплаты должны оцениваться по их преимуществам. Например, использование подушевого принципа при оплате амбулаторной помощи и методов оплаты по законченному случаю, например, по группе однородных диагнозов, объединенных в клинически связанные группы (DRG/КСГ), в случае оплаты стационарного лечения снижают стимулы для предоставления излишних услуг, которые порождаются гонорарным методом оплаты. Но эти подходы могут создать другие проблемы, такие как досрочная выписка из стационара и повторная госпитализация с целью получения дополнительной оплаты. Многие страны пытаются объединить различные методы оплаты и административных процедур, используя достоинства одних и нивелируя недостатки других. Профилактические и формирующие здоровый образ жизни мероприятия могут быть эффективными с точки зрения затрат и в дальнейшем уменьшают необходимость лечения. Если говорить в общем, существует большое давление со стороны политиков в отношении обеспечения доступа к лечению, и многие системы финансирования все больше концентрируются на оплате лечения, а не на мероприятиях, направленных на профилактику и формирование здорового образа жизни, охватывающих население целиком. Кроме того, граждане, предоставленные сами себе, могут не вкладывать средства в профилактику. Это означает, что иногда необходимо, чтобы государство финансировало мероприятия по профилактике и формированию здорового образа жизни, направленные на популяцию в целом, отдельно от финансирования персональной медицинской помощи, связанной в основном с лечением и реабилитацией. Эффективное управление - ключ к повышению эффективности и социальной справедливости. Некоторые основные правила надлежащего управления созданы вне сектора здравоохранения (например, финансовый менеджмент и аудит). Однако нет причин, чтобы здравоохранение не могло быть новатором в этой области. Лица, принимающие решение в секторе здравоохранения, могут многое сделать, чтобы уменьшить утечку средств, например, при осуществлении закупок. Они также могут улучшить качество обслуживания и экономическую эффективность системы посредством регулирования и законодательства. Рекомендации, описанные выше, взяты из опыта многих стран и могут помочь разработчикам политики решить, как лучше достигнуть цели. Однако простого выбора подходящего решения из предложенных вариантов или копирования схем, выработанных в других странах, недостаточно. Должна быть выработана отечественная стратегия финансирования здравоохранения, которая стремится к достижению всеобщего охвата при имеющихся возможностях. Необходимо, чтобы страны создали собственный потенциал для оценки и понимания достоинств и недостатков существующей системы с тем, чтобы адаптировать политики финансирования здравоохранения, внедрять их, а также отслеживать и модифицировать с течением времени. Эти рекомендации имеют отношение, главным образом, к техническим аспектам реформы финансирования здравоохранения, но техническая работа - это только один из компонентов разработки и внедрения. Для получения отдачи и изменений нужны другие действия.
Поддержка изменений Представленный цикл принятия решения в области финансирования здравоохранения является скорее общей схемой, чем готовым проектом. Мы описываем процессы, как концептуально дискретные, но в действительности они накладываются друг на друга и продолжают развиваться. Описанные здесь семь действий могут быть применены не только к странам с низким и средним доходом. Страны с высоким доходом, которые достигли высокого уровня защиты от финансового риска и высокого охвата, также должны совершенствовать постоянно действующую систему самооценки для того, чтобы системы финансирования продолжали способствовать достижению своих целей с учетом появляющихся новых методов диагностики и лечения, новых технологий, возрастающего спроса и возникновения фискальных ограничений. Разработка и осуществление стратегии финансирования здравоохранения подразумевает постоянную адаптацию, а не линейное движение к некоторому отвлеченному идеалу. Цикл заканчивается, когда страна оценивает, в какой степени достигнуты установленные цели, что позволяет пересмотреть стратегию и разработать новые решения проблем. Этот процесс основан на непрерывном образовании, реальность заставляет постоянно переоценивать и корректировать систему. Система финансирования здравоохранения должна быть адаптирована не только потому, что всегда есть возможности для совершенствования, но и потому, что жизнь стран, в которых они существуют, постоянно меняется: изменяется структура заболеваемости, ресурсы иссякают и пополняются, учреждения расширяются или сокращаются.
Действие 1: разработка концепции Определение концепции будущего, основанной на понимании настоящего, крайне важно, так как пути стран к достижению всеобщего охвата будут обязательно отличаться. Стремление к всеобщему охвату подразумевает постановку цели сокращения финансовых барьеров на пути к доступности медицинской помощи, усиление и сохранение защиты от финансового риска. Однако это подразумевает, что в процессе работы будут достигаться компромиссы в отношении доли населения, услуг и расходов, которые могут быть покрыты при данном уровне ресурсов. Необходимо в общих чертах обрисовать выбор, который должна сделать каждая страна. Например, в странах, где большинство людей считает, что частично они сами должны взять на себя финансовую ответственность за свое здоровье, может быть принято решение об оплате только определенной части расходов на оказание услуг из объединенных в пулы средств, а оставшуюся часть расходов покрывать за счет личных средств домохозяйств - по крайней мере, за некоторые услуги. В других странах, где сильно развито понятие социальной солидарности, лучше оплатить большую часть общей стоимости, даже если из-за этого предлагается меньший набор услуг. Признание этих ценностей и построение системы в соответствие с ними важны для определения способа выполнения технической части работы. Это также послужит ориентиром для лиц, принимающих решения, при достижении компромиссов относительно охвата, которые неизбежно возникнут в процессе эволюции системы финансирования.
Действие 2: ситуационный анализ - ключ к определению отправной точки Ситуационный анализ должен сосредоточиться на двух компонентах всеобщего охвата с точки зрения финансирования: доступе к необходимым услугам и защите от финансового риска. Это позволит определить, кто охватывается объединенными в пул средствами, какие услуги оплачиваются и какая часть их стоимости покрывается за счет этих средств, в результате чего будет определена разница между тем, чего в настоящее время достигла страна, и тем, чего она хотела бы достигнуть в будущем (как определено в Действии 1). При планировании будущего ситуационный анализ должен учитывать различные факторы внутри системы здравоохранения и вне ее, которые могут влиять на достижение универсального охвата. И это не только технический процесс. В то время как наличие достоверной информации является основанием для разработки разумной стратегии, текущее воздействие финансовой катастрофы, связанной, например, с прямыми платежами за медицинские услуги, может стать стимулом для политических изменений.
Действие 3: финансовая оценка Для создания всеобъемлющей структуры финансирования системы здравоохранения необходимо оценить текущий и потенциальный объем финансирования за счет всех источников: бюджета, личных средств граждан, частного сектора, неправительственных организаций и внешних партнеров. Оценка должна включать анализ доли государственных ресурсов, распределяемых в сектор здравоохранения в течение долгого времени. Недостаток взаимосвязи между политикой, планированием и составлением бюджета является проблемой во многих странах. Инструменты анализа, такие как среднесрочная структура расходов - процессы планирования и формирования бюджета, в рамках которых устанавливаются задачи в налогово-бюджетной области на три года и осуществляется выделение средств на стратегические приоритеты в пределах этих целей, - могут помочь создать полную картину финансирования и установить эффективный диалог между здравоохранением и финансирующими/ планирующими министерствами. В некоторых странах этот процесс должен включать взаимодействие с международными финансовыми институтами и внешними партнерами для определения объема предполагаемых ресурсов и определения каналов их распределения государственным и негосударственным участникам. Разработчики политики захотят также установить, будут ли ограничены государственные расходы, и как можно увеличить пределы расходов. Наконец, необходимо рассмотреть дополнительные роли различных источников финансирования здравоохранения. Были предложены различные варианты в целях оказания помощи странам в изыскании дополнительных или альтернативных средств для финансирования здравоохранения. Как минимум, страны должны оценить, получает ли здравоохранение свою законную часть правительственных расходов, и рассмотреть возможность повышения налогов на табак, алкоголь и другие вредные для здоровья продукты. Такие налоги могут внести существенный дополнительный вклад в финансирование и будут способствовать улучшению здоровья населения. Почти каждая страна могла бы использовать, по крайней мере, один из вариантов. Понимание языка экономистов очень важно для увеличения объемов средств, направляемых на финансирование здравоохранения. Если министерство здравоохранения считается эффективным и разумным менеджером общественных ресурсов, способным продемонстрировать прогресс и хорошие результаты, это вызывает доверие и уверенность в его силах со стороны министерства финансов и других министерств. Умение говорить на языке экономистов поможет также приводить доводы в пользу дополнительного финансирования. В этом отношении очень важна способность министерства здравоохранения проводить квалифицированный анализ политики в области охраны здоровья для ведения необходимой документации и участия в диалоге с министерствами финансов и планирования.
Действие 4: оценка ограничений После определения основ разработчикам политики важно на данном этапе определить главных сторонников изменений и вероятных противников. Оценка потенциальных ограничений позволяет людям, принимающим решение, выявить области политики, в которых требуются широкие консультации, а также определить, с кем и каким образом необходимо консультироваться. Такая оценка позволила бы продвинуться в принятии политического решения. Именно на этом этапе лица, принимающие решение, также определяют, что является технически и политически выполнимым, и как правительство может поддержать социальный спрос на хорошо функционирующую систему здравоохранения. Этот процесс связан с последующими действиями и должен регулярно повторяться. То, что невозможно сегодня, может стать возможным завтра. Ключевые моменты, о которых необходимо помнить: Достижение всеобщего охвата является не столько техническим вопросом, сколько выражением понимания государством понятия социальной солидарности. Основание для принятия всегда, по крайней мере, частично, является политическим. Система финансирования здравоохранения мало подвержена изменениям, отчасти из-за того, что любое изменение отражается на интересах влиятельных заинтересованных лиц. Перед лицом противостоящих сил и влиятельных групп интересов поддержка изменения должна быть разумной и исходить от высших инстанций. На уровне простых людей динамика часто отражается в инвертированном виде. Опросы населения часто выявляют желание перемен/совершенствования системы здравоохранения страны. Общественные движения (включая организации потребителей, обеспокоенные конкретными условиями), выступающие за реформу здравоохранения, могут быть проводниками изменений на национальном и международном уровнях. Связь между такими группами и министерством здравоохранения помогает внести проблемы здоровья в политическую повестку дня и сохранить внимание к этому вопросу. Примером такого подхода является проект обновления и расширения медицинских клиник правительством Бангладеш. Сообщества помогают поддерживать планирование, управление и взаимодействие между медицинскими работниками и населением, которое они обслуживают. Проактивный подход к политической сфере приносит плоды во многих странах. Адвокатирование, взаимодействие и аргументы на основе фактических данных могут иметь большое значение для получения политической и финансовой поддержки для достижения всеобщего охвата.
Действие 5: разработка и формализация стратегий и целевых показателей изменений Это действие - самое трудоемкое и занимает много времени. Ему уделяется основное внимание в литературе по финансированию здравоохранения, с ним связана большая часть технической поддержки, предоставляемой странам, иногда при условии, что другие действия были или будут реализованы. В действительности другие действия часто упускались из виду или осуществлялись в спешке, несмотря на то, что они формируют основу технической работы. Разработка стратегии и определение целевых показателей на этом этапе должны вытекать из ситуационного анализа и оценки финансирования (Действия 2 и 3). Детальная техническая работа над стратегией, основанная на ситуационном анализе и точной оценке вероятных источников финансирования, должна быть сосредоточена в первую очередь на трех ключевых этапах финансирования здравоохранения: сборе средств, их объединении в пулы и использовании в целях обеспечения доступности услуг.
Действие 6: внедрение, включающее оценку организационных структур и правил На этом этапе некоторым странам достаточно лишь внести небольшие изменения, чтобы сохранить достигнутое. Другим же необходима реформа для создания новых учреждений и организаций. Например, государство может основать фонд медицинского страхования как полуправительственную организацию, чтобы избежать ограничений на объединение средств и закупку в рамках системы финансового менеджмента в общественном секторе. Впрочем, иногда достаточно адаптировать уже существующие институты, например, в странах, где обязательное страхование должно быть организовано частным сектором. В странах, где фонд обязательного страхования существует как часть общественного сектора, требуются новые законы и постановления, а уже существующие должны быть изменены либо отменены. Конечно, законодательство может в значительной степени способствовать развитию систем финансирования здравоохранения для достижения всеобщего охвата, что также защитит право индивида на получение медицинских услуг. Недавнее появление в некоторых странах новых законов и конституционных прав привело к тому, что большее количество людей стало обращаться в суд, чтобы отстоять право на доступ к медицинскому обслуживанию. Еще рано оценивать значение этого факта для достижения универсального охвата, хотя некоторые исследователи считают, что в некоторых случаях это юридическое право на возмещение ущерба менее выгодно самым бедным и уязвимым слоям населения, чем более обеспеченным, которые имеют больше возможностей для выражения своих потребностей. Одной из самых больших проблем во многих странах на этом этапе является недостаток технического и организационного потенциала. Бухгалтеры, актуарии, аудиторы, экономисты и адвокаты являются важными звеньями в этом процессе, но иногда их оценки может быть недостаточно. Возможно, поэтому во многих странах необходимо провести переоценку образовательных/учебных приоритетов, развить необходимые навыки и разработать стратегии для привлечения и стабилизации квалифицированных профессионалов из других стран. Расширению охвата услугами часто препятствует нехватка поставщиков медико-санитарных услуг, и планы финансирования должны обеспечивать достаточное количество медицинских кадров, обладающих необходимой квалификацией. Финансовые планы должны также предусматривать возможность повышения качества и увеличение объема предоставляемых медицинских услуг, а также обеспечивать доступность соответствующих лекарств и технических средств. Со своей стороны, реформируя другие области системы здравоохранения, лица, принимающие решения, должны помнить о значении этих мер для финансирования. Многие изменения потребуют межотраслевого взаимодействия и совместной работы сотрудников министерства здравоохранения с другими министерствами.
Действие 7: мониторинг и оценка Лица, принимающие решения, должны хорошо знать, на каком этапе находится их страна. Планируя реформу, направленная на достижение всеобщего охвата, находясь в середине переходного периода или уже достигнув поставленных целей, они должны быть способны оценить текущее состояние и перспективы. Они должны знать, продвигается ли страна к достижению всеобщего охвата или отдаляется от него. Системы финансирования не обязательно реагируют на изменение так, как это планировалось. По этой причине важно быть готовым к непредвиденным обстоятельствам и быть способным быстро адаптироваться к ним. Для осуществления этого люди, принимающие решения, нуждаются в постоянном потоке точной информации. Мы показываем, какая информация необходима для полноценного ситуационного анализа. Большая часть этой информации относится к расходованию финансовых ресурсов. Здесь мы сосредоточились на оценке результатов, которые важны для понимания того, приближается ли регион или удаляется от всеобщего охвата населения услугами здравоохранения. Мониторинг необходим для сосредоточения внимания на следующих вопросах: имеют ли люди доступ к необходимым медицинским услугам и покрыт ли риск возможных финансовых трудностей, связанный с их оплатой? Некоторую информацию, требующую точной оценки, получить достаточно сложно. К примеру, в то время как достаточно легко оценить долю людей, охваченных определенной схемой медицинского страхования, это не является показателем истинного охвата, так как нам также бы хотелось бы знать соотношение между необходимостью в медицинских услугах и возмещаемыми расходами. В системах, характеризующихся смешанной системой государственных и частных услуг и финансирующихся частично за счет бюджетных средств, а частично за счет средств страхования, ситуация может быть достаточно сложной. Теоретически, каждый может воспользоваться услугами государственных учреждений, но на практике получается, что люди из отдаленных районов физически не имеют к ним доступа или не пользуются этими услугами, так как медицинская помощь в этих учреждениях является недостаточно квалифицированной или им кажется, что она недостаточно квалифицированная. Поэтому определение, кто на самом деле охвачен финансируемыми из общественных источников услугами, является достаточно сложной задачей, даже при наличии достоверных данных из хорошо спланированных обследований домохозяйств. Мы предлагаем индикаторы, которые показали себя как сильные предикторы охвата населения и степени предлагаемой защиты от финансового риска, распространенности оплаты за счет личных средств пациентов и ее влияния на финансовую катастрофу и обнищание. Понятно, что они не охватывают каждый вид возможного влияния систем финансирования здравоохранения на жизнь людей. Например, люди, уже живущие в бедности, не будут ввергнуты в нищету платежами за медико-санитарные услуги, но будут становиться еще более бедными. Несколько других показателей, такие как вероятность углубления нищеты при необходимости платить за услуги здравоохранения, доступны для стран, обладающих возможностями проведения дополнительного мониторинга, но здесь мы перечисляем минимальный набор показателей, которые широко используются . Мы не предлагаем показателей, касающихся охвата. В идеале, нам хотелось бы знать процентные доли людей, не имеющих доступа к необходимым услугам в результате финансовых барьеров или других потенциальных препятствий, с разбивкой по ключевым характеристикам, таким как возраст, пол, социально-экономический статус. Эту информацию, однако, невозможно получить в большинстве стран, и необходимый объем медицинских услуг может значительно варьироваться в силу различной структуры заболеваемости и демографической структуры. Мы предполагаем, что каждая страна может осуществлять контроль различного набора вмешательств для обеспечения эффективного охвата. Набор возможных показателей ежегодно предоставляется в сборнике World Health Statistics, хотя они главным образом имеют отношение к странам с низким доходом, где преобладают инфекционные заболевания. Регулярное поступление данных из этих областей, а также других данных для ситуационного анализа зависит от двух факторов: Действующей системы медицинской информации, которая предоставляет данные об охвате нуждающегося населения, в идеале, с разбивкой по возрасту, полу, социально-экономическому статусу и другим показателям уязвимости или депривации. Для этого необходимо, чтобы у ответственных за управление административными ресурсами в системе здравоохранения были налажены хорошие связи с национальными статистическими агентствами. Системы мониторинга финансовых потоков. Национальные счета в здравоохранении, а также промежуточные обследования домохозяйств обеспечивают ключевую информацию для оценки личных расходов граждан и уровня их защиты от финансового риска. Разработчики политики должны стремиться создать единую систему финансовой отчетности, которая не нарушается программами, административной децентрализацией или страховым статусом населения. Проблемы возникают, когда выделение донором средств для проекта и программы отслеживается параллельными, не связанными друг с другом системами финансовой отчетности. Также жизненно важно собирать информацию от всех участников системы здравоохранения, частных и государственных. Во многих странах государственные системы медицинской информации получают недостаточно данных от негосударственного сектора, что мешает сформировать полную картину состояния здоровья населения и структуры потребления медицинских услуг.
Внедрять инновации в целях увеличения расходов на здравоохранение для бедного населения В этой области было сделано многое, особенно Фондом тысячелетия по инновационному финансированию здравоохранения, который недавно разработал для частных лиц механизмы добровольных пожертвований на цели глобального здравоохранения при оплате стоимости авиабилетов, проживания в гостиницах или проката автомобилей через Интернет. Продажа облигаций, выпущенных на международных фондовых рынках под обеспечение стран-доноров, по оценкам, принесла 2 млрд долл. США в течение 2006 года. Пока подобные схемы показывают многообещающие результаты, но в этой области может быть сделано намного больше. Считается, например, что глобальный налог на валютные операции может превысить 33 миллиарда долларов ежегодно.
Поддерживать планы здравоохранения стран, а не навязывать внешние приоритеты Основные усилия многих внешних партнеров в области некоторых крупнейших программ вступают в противоречие с духом Парижской декларации 2003 года по повышению эффективности внешней помощи, которая нацелена на то. чтобы побуждать страны-получатели формулировать и выполнять свои национальные планы в соответствии с собственными приоритетами. Необходимо перенести центр внимания с согласованных финансовых взносов на национальные планы развития здравоохранения, в рамках которых отчетность и корректировка результатов происходят на национальном уровне.
Направлять средства финансирования через системы и механизмы, важные для универсального охвата Некоторые страны-получатели утверждали, что доноры не проявляют желания использовать системы, которые они должны укреплять, предпочитая вместо этого создавать и использовать параллельные системы при направлении средств в страны; закупке медикаментов, оборудования и услуг; и проведении мониторинга результатов. Один из способов усилить национальные системы мог бы состоять в том, чтобы направлять внешние источники финансирования в рамках механизмов объединения средств в пулы, действующих в стране-реципиенте. Это могло бы осуществляться в форме общеотраслевой поддержки, при которой доноры указывали бы, что их финансирование предназначено для поддержки здравоохранения, и в тоже время позволяли бы правительствам принимать решения о распределении этой помощи между программами и видами деятельности или через пулы медицинского страхования. Партнеры по развитию должны также стремиться усилить внутренний потенциал этих институтов.
Поддерживать на местах попытки более эффективного использования ресурсов Уменьшайте дублирование каналов перечисления средств, циклов подачи заявок на предоставление помощи, а также мониторинга и отчетности. Связанные с ними транзакционные издержки являются существенными для стран. В 2009 году во Вьетнаме действовало более 400 международных медицинских миссий. В Руанде правительство должно отчитываться перед различными источниками финансовой помощи более чем по 890 медицинским показателям, в том числе по 595 в отношении ВИЧ и малярии.
Показывать пример повышения эффективности путем снижения дублирования и фрагментации международных усилий по оказанию помощи Фрагментация способов предоставления международной помощи приводит к высоким административным расходам доноров и получателей, ненужному дублированию и изменению руководящих указаний и стандартов качества на уровне страны. Необходимо, чтобы ведущие доноры направили усилия на сокращение фрагментации способов передачи финансовой помощи и ее расходования в стране-реципиенте. Более 140 глобальных инициатив в здравоохранении проходят параллельно друг другу, что приводит к пустой трате ресурсов и огромной нагрузке на страны-получатели.
Заключение Сегодня для систем финансирования здравоохранения наступило интересное время. Две обширных системы здравоохранения, ранее ориентированные на использование механизмов свободного рынка как базиса для финансирования - одна в Китае, другая в Соединенных Штатах Америки, - реформируются. Китай вновь ориентирует свою мощную систему в направлении всеобщего охвата, частично финансируемого из бюджета. В марте 2010 года президент США Барак Обама одобрил законопроект о реформе, которая распространит медицинское страхование на 32 млн ранее незастрахованных граждан США. В известной мере следуя отстаиваемому в нашем докладе принципу всеобщности, эта реформа, предусматривающая смягчение правовых порогов для «Медикэйд», расширяет за счет бюджетных средств охват медико-санитарными услугами на 20 млн человек, ранее лишенных такой возможности. Реформы в Китае и США привлекают к себе внимание отчасти из-за своих масштабов, но эти страны не являются единственными в переосмыслении подхода к финансированию здравоохранения. Как показано в настоящем докладе, реформа финансирования здравоохранения проводится во многих странах, на многих уровнях экономического развития. Способы преодоления трудностей будут изменяться, но программы, которые наиболее близки к удовлетворению потребностей населения, будут включать в себя некоторую форму предварительных платежей и объединения средств в пулы. Однако, помимо этой общей истины, какого-либо набора формул для достижения всеобщего охвата не существует. Ответные реакции стран на проблемы будут отчасти определяться конкретными путями развития систем финансирования здравоохранения, а также социальными предпочтениями, касающимися понятия солидарности. Разнообразные по ответным реакциям, они будут внедряться в обстановке сильнейшего давления. Игнорировать это давление - значит отказаться от решения одной из самых важных задач правительства: обеспечения доступной для всех медико-санитарной помощи. Каждая страна может что-то сделать, чтобы приблизиться к всеобщему охвату или, по крайней мере, закрепить уже достигнутое. Как бы это ни казалось парадоксальным, лица, принимающие решения, должны глубоко осознать факт, что многие страны уже давно вступили в борьбу за установление системы всеобщего охвата, и эта борьба хорошо документирована. Эти уроки необходимо усвоить. Каждый из них касается значимости единства общества, выражаемого в политических обязательствах - тема, к которой мы не раз возвращались в этом докладе. Было бы излишним упрощением сказать, что реформа всегда будет результативной там, где есть потребность населения и активное участие гражданского общества, однако совпадение двух этих факторов как предпосылку успеха нельзя сбрасывать со счетов.
Публикация подготовлена на основе доклада ВОЗ «О состоянии здравоохранения в мире: финансирование систем здравоохранения».
Источник: журнал «Главный врач» 2012/04 Другие статьи по теме | |
| Категория: Экономика и финансы | Добавил: zdrav1 (26.08.2017) | |
| Просмотров: 1707 | |
| Всего комментариев: 0 | |