Финансовые проблемы всеобщего охвата населения медицинским обслуживанием - Экономика и финансы - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Экономика и финансы

Финансовые проблемы всеобщего охвата населения медицинским обслуживанием

Источник: журнал «Главный врач».

Ни одна страна, какой бы богатой она не была, не в состоянии обеспечить поголовно все население всеми существующими медицинскими технологиями и вмешательствам, способными улучшить здоровье и продлить жизнь.

 

В 2009 г. Британский национальный институт здравоохранения и врачебного мастерства объявил, что Национальная служба здравоохранения не может бесплатно предоставить ряд дорогостоящих лекарственных средств для лечения рака почки ввиду экономической нецелесообразности. Подобное сокращение вызвало общественное недовольство, но институт обосновал его тем, что оно является одной из необходимых мер по рационализации использования ресурсов и расстановке приоритетов. Очевидно, что новые лекарственные средства, диагностические и лечебные технологии появляются быстрее, чем новые ресурсы финансирования.

Все страны, как богатые, так и бедные, стремятся увеличить объемы средств, направляемых на финансирование медико-санитарных услуг, необходимых и востребованных населением (понятия не всегда совпадающие). Ни одна страна, какой бы богатой она не была, не в состоянии обеспечить поголовно все население всеми существующими медицинскими технологиями и вмешательствам, способными улучшить здоровье и продлить жизнь. Но, несмотря на определенные финансовые ограничения, нередко связанные как с увеличением доли пожилого населения, так и сокращением численности рабочей силы, финансовые вложения в систему здравоохранения в странах с высоким доходом остаются относительно высокими. Соединенные Штаты Америки и Норвегия тратят более 7000 долл. США в год на душу населения; Швейцария - более 6000 долл. США. Страны Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) тратят в среднем 3600 долл. США на одного человека. Находящиеся на другом конце шкалы доходов страны изо всех сил борются за то, чтобы обеспечить доступность основных медицинских услуг. Из стран-членов ВОЗ 31 страна тратит менее 35 долл. США в год на душу населения, а 4 страны - менее 10 долл. США, и это с учетом финансовой поддержки со стороны внешних партнеров.

Однако у всех стран есть возможность шире распространить защиту от финансовых рисков и обеспечить доступ к медицинским услугам более справедливым образом. Руанда, где национальный доход на душу населения составляет 400 долл. США, обеспечивает своим гражданам через систему медицинского страхования базовый набор медико-санитарных услуг стоимостью 37 долл. США на человека. Несмотря на то, что Руанда получает финансовую поддержку от международного сообщества доноров, правительство страны ежегодно направляет 19,5% бюджетных средств на нужды здравоохранения. Из стран-членов ВОЗ 182 страны имеют сопоставимый или превосходящий (в ряде случаев значительно) уровень Руанды валовой внутренний продукт (ВВП) на душу населения, но многие из них намного дальше, чем она, отстоят от достижения цели всеобщего охвата. Это необходимо изменить. За небольшим исключением страны не имеют никаких оснований откладывать действия по улучшению доступности качественных медико-санитарных услуг и одновременному увеличению защищенности от финансовых рисков. Данные действия требуют финансовых вложений, и правительства должны начать думать над тем, сколько средств понадобится и где их взять.

 

Сколько стоит всеобщий охват?

Всеобщий охват не предполагает наличия концепции, одинаково подходящей всем странам; равно как и охват всего населения не подразумевает обеспечения всеми возможными услугами. Движение в направлении всеобщего охвата подразумевает разработку подходов по увеличению и поддержанию охвата по трем критически значимым направлениям:

1) кто обеспечивается за счет объединенных в пулы средств;

2) какие виды услуг включены;

3) какая часть затрат покрывается.

Действуя в этих рамках, лицам, определяющим политику в сфере здравоохранения, предстоит установить источники средств и способы распоряжения ими.

В Таиланде населению бесплатно предоставляются следующие виды медицинского обслуживания: рецептурные медикаменты, амбулаторная помощь, госпитализация, мероприятия по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, а также более дорогостоящие медицинские услуги, такие как лучевая терапия и химеотерапия в лечении рака, хирургические операции и интенсивная терапия при несчастных случаях и экстренных ситуациях. Вся совокупность вышеперечисленных услуг обходится стране в 136 долл. США на душу населения - меньше, чем среднестатистические затраты на здравоохранение в группе стран с уровнем дохода ниже среднего (153 долл. США). Но Таиланд не покрывает все нужды. До недавнего времени, например, обеспечение не распространялось на заместительную почечную терапию для больных на терминальных стадиях. Пределы обеспечения у всех стран разные.

Чтобы определить, в какой степени будет осуществляться охват в каждом из трех выше обозначенных направлений, необходимо иметь сведения о стоимости услуг. В 2001 г. Комиссия ВОЗ по макроэкономике и здоровью подсчитала, что основные медицинские услуги могут быть доступны за 34 долл. США на человека - цифры, близкие к текущим затратам Руанды. Однако в подсчет не включена полная стоимость антиретровирусной терапии, а также затраты на лечение неинфекционных заболеваний; кроме того, расчетами не предусмотрены инвестиции, которые могут потребоваться для укрепления системы здравоохранения с тем, чтобы распространить охват на территориально изолированные районы.

По обновленной оценке, подготовленной ВОЗ для Группы высокого уров­ня по инновационным международным механизмам финансирования систем здравоохранения, стоимость обеспечения ключевыми медико-санитарными услугами для 49 обследованных стран с низким доходом в 2009 г. составила в среднем чуть менее 44 долл. США на человека, возрастая к 2015 г. до величины чуть более 60 долл. США на душу населения. Эта оценка учитывает затраты на расширение возможностей систем здравоохранения таким образом, чтобы можно было обеспечить применение всего набора определенных вмешательств. Учитывались вмешательства, проводимые при неинфекционных болезнях, а так же вмешательства, которые необходимы для достижения показателей Целей ООН в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия, в сфере здравоохранения . Однако эти данные представляют собой среднюю (невзвешенную) для 49 стран в два разных момента времени. Действительные потребности в группе стран будут варьировать по странам: пяти из обследованных стран к 2015 г. необходимо будет тратить более 80 долл. США на человека, в то время как шести другим странам - менее 40 долл. США.

Подобные расчеты не означают, что те страны (31 страна), которые выделяют на здравоохранение менее 35 долл. США на человека, должны оставить все попытки мобилизовать ресурсы для достижения всеобщего охвата. Однако им потребуется приспосабливать планируемое расширение охвата к имеющимся ресурсам. Кроме того, хотя и предполагается, что данные страны должны мобилизовать ресурсы своими усилиями, но в ближайшем будущем им также будет нужна и внешняя помощь. Даже при относительно высоком внутреннем экономическом росте и приоритетности потребностей здравоохранения в бюджете лишь восемь из 49 стран к 2015 г. имеют шансы обеспечить необходимый уровень финансирования услуг здравоохранения за счет собственных ресурсов.

Многим более обеспеченным странам также придется мобилизовать дополнительные финансовые ресурсы для покрытия постоянно возрастающих потребностей здравоохранения, частично обусловленных старением населения и разработкой новых медикаментов, процедур и технологий. Ключевым аспектом в этом вопросе становится уменьшение в ряде стран доли работающего населения. Снижение взносов в бюджет в виде подоходного налога и обязательных вычетов из заработной платы на медицинское страхование вынудит правительства изыскивать альтернативные источники финансирования.

В целом, существует три пути мобилизации дополнительных средств или диверсификации источников финансирования:

первый - повысить приоритетность расходов на здравоохранение в текущей структуре расходов, особенно из средств правительственного бюджета;

второй - изыскать новые или диверсифицировать уже имеющиеся источники финансирования внутри страны;

третий - увеличить внешнюю финансовую поддержку.

 

Обеспечение выделения справедливой доли государственных расходов на здравоохранение

Даже в тех странах, где внешняя помощь имеет большое значение, ее доля значительно уступает объему средств, собираемых внутри страны. В странах с низким доходом, к примеру, средний (невзвешенный) объем внешнего финансирования в 2007 г. составил немногим менее 25% от всех затрат на здравоохранение, остальная сумма была сформирована из внутренних источников. Поэтому критически важно поддерживать и, если необходимо, увеличивать внутренние ресурсы финансирования здравоохранения даже в самых бедных странах. Точно такое же значение это имеет и там, где доходы высоки.

Правительства вкладывают средства в улучшение состояния здоровья населения по обоим направлениям: как непосредственно через инвестиции в сектор здравоохранения, так и косвенно, путем вложения средств в социальные детерминанты, например, направляя средства на снижение бедности или повышение уровня образования женщин. Доля общих расходов, направленных в сектор здравоохранения, охватывая лишь один компонент прямых инвестиций, показывает место, на которое правительство ставит здравоохранение среди своих приоритетов, и здесь мы видим значительные различия в разных странах.

Некоторые вариации в пределах региона могут объясняться различиями в уровнях благосостояния стран. В целом, чем богаче страна, тем большая доля государственного бюджета выделяется на здравоохранение. Хороший пример - Чили, где увеличение доли государственно­го финансирования здравоохранения с 11% в 1996 году до 16% спустя десятилетие происходило на фоне значительного экономического роста.

Но относительное благосостояние страны - не единственный значимый фактор. Ситуация в сфере здравоохранения в странах с аналогичным уровнем дохода не одинаковая, что указывает на различия в уровне приверженности правительств решению проблем здравоохранения. Тем не менее, страны имеют возможность пересмотреть приоритеты бюджета в пользу здравоохранения. И хотя потребности финансирования существенно различаются в зависимости от стоимости услуг, возрастного состава населения и структуры заболеваемости, правительства многих стран, как богатых, так и бедных, могут выделять значительно больше средств из доступных источников.

Существует несколько причин, по которым те или иные страны не делают расходы на здравоохранение приоритетом своей бюджетной политики. Часть из них носит финансовый характер, часть - политический, в некоторых случаях министерства финансов считают деятельность министерства здравоохранения экономически неэффективной. Кроме того, приоритетность программ здравоохранения отображает степень заинтересованности правительства здоровьем нации. Проблема всеобщего охвата медицинскими услугами также подразумевает необходимость учитывать интересы бедных и маргинальных слоев населения, политически бесправных и почти лишенных политического представительства.

Вот почему так важно сделать здравоохранение ключевой политической проблемой и почему гражданское общество вместе с общепризнанными лидерами в деле достижения всеобщего охвата, могут помочь заставить политиков переместить вопросы финансирования всеобщего охвата на приоритетное место политической повестки дня. Повышение эффективности и подотчетности также поможет убедить министерства финансов и, в большей степени, доноров, что увеличение финансирования будет сопровождаться лучшим его использованием. Знание языка, на котором говорят экономисты и использование типов аргументов, способных убедить их в необходимости дополнительного выделения средств, тоже может существенно помочь министерствам здравоохранения в переговорах с министерствами финансов.

 

Диверсификация внутренних источников поступлений

Существует два основных способа увеличить объемы внутренних ресурсов для здравоохранения: первый подразумевает перенаправление на данные цели большего количества средств из уже существующих источников, что обсуждалось в предыдущем разделе; второй способ - изыскание новых методов привлечения средств или диверсификация источников.

Дополнительное финансирование может быть получено за счет более эффективного сбора налогов и страховых взносов. Улучшение собираемости поступлений касается всех стран, хотя труднее в данном вопросе будет странам с низким доходом, где существует большой неформальный сектор. Однако это не означает, что этого нельзя добиться. И хотя задача сложная и часто кажется неосуществимой, есть ряд примеров успешного управления сбором налогов, в том числе в странах с очень обширным сектором теневой занятости. Удачным примером в данном случае может служить Индонезия. Тип реформы, что была проведена в Индонезии, требует такого рода инвестиций и уровня технологического обеспечения и инфраструктуры, которые доступны не всем странам. Он также требует улучшения сбора налогов не только с физических лиц, но и с корпораций. И вновь это может быть затруднительным для стран с низким доходом, в которых расположены предприятия добывающей промышленности. Низкая налоговая дисциплина со стороны хотя бы нескольких крупных налогоплательщиков может значительно снизить поступления в казну.

Растущая глобализация и размещение корпоративных активов в офшорных зонах - часто в налоговых гаванях - повышают риск снижения налоговых поступлений, как в результате использования лазеек в законодательстве, так и ввиду незаконного использования скрытых личных счетов. Все страны ОЭСР приняли Статью 26 типового налогового соглашения ОЭСР, включающую обмен информацией, и уже было подписано более 360 соглашений об обмене налоговой информацией. Есть надежда, что глобальные корпорации и финансовые институты, их обслуживающие, в будущем станут прозрачнее в своих операциях, а страны, в которых они ведут свою деятельность, будут получать

 

Поиск отечественных источников финансирования здравоохранения

Международное сообщество с 2000 г. предприняло ряд важных шагов в целях мобилизации дополнительных ресурсов для улучшения здравоохранения в бедных странах. Поскольку в них содержатся идеи, которые могут пригодиться и другим странам в их поиске путей привлечения средств внутри страны, то данном разделе приводится их краткое перечисление.

Один из первых шагов был сбор с продаж авиабилетов в фонд Unitaid, международный механизм закупок лекарств против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии. На данный момент он позволил собрать 1 млрд долл. США, что в сочетании с более традиционными программами помощи в области развития, дало возможность Unitaid профинансировать проекты в 93 странах на общую сумму 1,3 млрд долл. США с 2006 г. В тоже время покупательная способность, продемонстрированная Unitaid, привела к значительному снижению цен на определенные изделия, увеличив тем самым количество приобретаемой продукции, способствующей улучшению состояния здоровья. Совсем недавно Фонд тысячелетия по инновационному финансированию здравоохранения начал осуществление программы добровольных сборов солидарности под названием MassiveGood, благодаря которой частные лица могут принять участие в финансировании Unitaid, делая взносы при покупке услуг, связанных с поездками и туризмом.

По оценкам в 2006 г. продажа гарантированных странами-донорами и размещенных на международных финансовых рынках облигаций позволила привлечь 2 млрд долл. Эти средства направлены в Международный финансовый орган для программ по вакцинации, связанный с Альянсом ГАВИ. Правительства восьми стран заявили о том, что они выделили средства для выкупа этих облигаций, когда придет срок их погашения. Впрочем, превратятся ли данные средства в дополнительные ресурсы для глобального здравоохранения, зависит от того, будут ли платежи по облигациям считаться частью выплат в свет запланированной будущей помощи или дополнением к ним. Но они, как минимум, позволят оказать финансовую поддержку немедленно.

Совсем недавно Группа высокого уровня по инновационным международным механизмам финансирования систем здравоохранения рассмотрела широкий диапазон возможностей по дополнению традиционной двусторонней помощи развитию. Группа пришла к выводу, что учреждение сбора с валютных транзакций потенциально способно в мировом масштабе мобилизовать наибольшие суммы: 33 млрд долл. США в год. Помимо этого Группа выдвинула и другие предложения. Эти действия позволили наметить новые источники денежных вложений и поддерживать на высоком уровне международную солидарность в вопросах финансирования здравоохранения. Однако, дискуссии по инновационному финансированию до сих пор игнорировали нужды стран в поиске новых внутренних источников средств, предназначенных для самостоятельного использования: как в странах с низким или средним доходом, которым необходимо привлекать больше средств, так и в странах с высоким доходом, вынужденных вести поиск в условиях изменяющихся потребностей здравоохранения, спроса на услуги и трудовой модели.

Ниже приведен перечень возможных мер для использования в странах, намеренных увеличить или диверсифицировать внутренние источники финансирования. Не все предложения могут быть реализованы в любых условиях, а те, что могут быть использованы широко, имеют разную способность генерировать доход в зависимости от конкретной страны. Например, хотя сбор с валютных транзакций, предложенный Группой высокого уровня, способен сразу мобилизовать большой объем финансовых ресурсов, финансовые транзакции и продукты, с которых данный сбор взимается, сконцентрированы в странах с высоким уровнем дохода. Фактически 85% традиционной международной валютной торговли приходится на десятку стран с высоким уровнем дохода. Объемы торговли большинства стран с низким и средним уровнем дохода очень невелики, поэтому данный конкретный вид сборов для них не подходит. Правда, есть исключения: в Индии существует весьма значительный международный валютный рынок с ежедневным оборотом в 34 млрд долл. США. И если бы Индия решила использовать этот механизм, то при уровне транзакционного сбора в 0,005%, она получила бы 370 млн долл. в год.

Другой многообещающий подход - налог солидарности на определенные товары и услуги - подразумевает надежность источника финансирования, относительно низкие административные издержки и устойчивость. Применить эти меры при наличии политической поддержки нетрудно. Введение принудительного сбора солидарности, например, на авиабилеты можно осуществить в течение 2-12 месяцев.

Введение каких-либо механизмов, включающих в себя налоги, может быть весьма чувствительным делом с политической точки зрения и всегда будет встречать сопротивление определенных заинтересованных групп. Так, например, налог на операции с иностранной валютой может быть воспринят как действие ограничительного характера в отношении банковского сектора и как мера, сдерживающая активность экспортеров/импортеров. Когда в Габоне в 2009 г. ввели налог на денежные переводы, чтобы привлечь средства для субсидирования медицинских услуг для малообеспеченных слоев населения, некоторые люди протестовали, усмотрев в этом ограничения для валютных операций. Несмотря на это, Габон ввел 1,5%-ный сбор на прибыль после выплаты налогов для компаний, занимающихся денежными переводами, и 10%-ный налог на прибыль операторов мобильной связи. Благодаря этим двум видам налогов, совокупный объем вырученных на цели здравоохранения средств составил в 2009 г. 30 млн долл. США. Сходным образом в Пакистане за счет налогообложения прибыли фармацевтических компаний в течение многих лет финансируется часть расходов на здравоохранение.

Между тем, налог «на пороки» позволяет не только пополнить источники финансирования программ здравоохранения, но и улучшает состояние здоровья за счет снижения потребления вредных для здоровья продуктов, таких как табак и алкоголь. По данным исследований проведенных в 80 странах, в период 1990-2000 гг. реальная цена табака с учетом изменения покупательной способности снизилась. И хотя после 2000 г. было отмечено несколько повышений цен, существуют большие возможности увеличения объема поступлений из этой области, за что выступает Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака.

ВОЗ проанализировала потенциальные выгоды от повышения налогов на табак в 22 из 49 стран с низким доходом, по которым доступны все необходимые данные для проведения расчетов. Акцизные сборы в данных странах составляют от 11 до 52% от розничной цены на самые популярные торговые марки сигарет, что в абсолютных числах составляет 0,03-0,51 долл. США с пачки. По подсчетам, 50% надбавка к уже существующим акцизам позволит дополнительно выручить в этих странах 1,42 млрд долл. США, что представляет собой весьма значительную сумму. В таких странах, как Лаосская Народно-Демократическая Республика, Мадагаскар и Вьетнам, дополнительные доходы позволят увеличить как минимум на 10% общие расходы на здравоохранение и более чем на 25% увеличит объем бюджетного финансирования здравоохранения при условии, вырученные средства полностью пойдут на здравоохранение. Если взглянуть на дело с другой стороны, то это простое нововведение позволит в ряде стран привлечь дополнительное финансирование, которое более чем вдвое превысит текущий уровень внешней помощи на нужды здравоохранения.

Международная обеспокоенность вредными для здоровья и экономики последствиями злоупотребления алкоголем растет, а ценовая политика в отношении этой проблемы может быть ключевым звеном в снятии такой озабоченности. Например, в Москве цены на алкоголь в августе 1985 г. были увеличены на 20% и еще на 25% на следующий год. В результате в последующие 18 месяцев значительно (на 28,6%) снизилось потребление алкоголя. Соответственно снизились случаи госпитализации по поводу психических и поведенческих расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголем, уменьшилось количество смертей от цирроза печени, отравления алкоголем и связанного с употреблением алкоголя насилия. В 1987 г. эти меры были свернуты, а цены на алкоголь в последующий период росли медленнее, чем цены на другие товары. В результате многие из положительных тенденций были повернуты вспять.

Анализ потребления, налогообложения и ценовой политики в отношении алкогольных напитков по ряду стран, по которым имеются данные, показывает, что если акцизные сборы вырастают до уровня, по меньшей мере, 40% от розничной цены, то существенно вырастают дополнительные поступления, а вредные последствия потребления алкоголя уменьшаются. Для 12 выбранных стран с низким уровнем доходом потребление алкоголя снизилось бы на 10%, а налоговые поступления более чем утроились бы, достигнув величины, приблизительно равной 38% от общих расходов на здравоохранение в данных странах.

 

Внешняя финансовая помощь

В период, предшествовавший экономическому спаду, начавшемуся в конце 2008 г., объем помощи на цели развития систем здравоохранения от богатых стран бедным постоянно рос. Финансирование из внешних источников в странах с низким доходом выросло с 16,5% всех расходов на здравоохранение в 2000 г. до 24,8% в 2007 г. Базы данных, поддерживаемые Комитетом содействия развитию ОЭСР, показывают, что финансирование здравоохранения двусторонними донорами увеличилось с 4 млрд в 1995 г. до 17 млрд в 2007 г. и 20 млрд долл. США в 2008 г.

Эти данные могут быть неполными, поскольку базы данных Комитета не включают сведения о правительственных обязательствах перед здравоохранением не входящих в ОЭСР стран, таких как Китай, Индия и некоторые страны Ближнего Востока; содержат данные лишь об ограниченном числе многосторонних институтов; не учитывают средства, предоставляемые ключевыми частными игроками в сфере здравоохранения, такими как Фонд Билла и Мелинды Гейтс, другими частными фондами и неправительственными организациями. По данным недавнего исследования, совокупный вклад из всех вышеперечисленных источников может составить 21,8 млрд долл. США, что на 5 млрд долл. США больше, чем по расчетам ОЭСР за 2007 г.

До сих пор точно не известно, какое влияние будет иметь финансово-экономический кризис, начавшийся в 2008 году, на предоставление помощи, направляемой на развитие, и, в частности, на развитие здравоохранения. Тем не менее, существуют опасения, что экономический спад может послужить тормозом в тот самый момент, когда во все большей степени признается необходимость возрастания внешней финансовой поддержки здравоохранения.

Как правило, оказание двусторонней помощи развитию здравоохранения отражает экономический рост в стране-доноре. Это не всегда так, если речь идет о помощи развитию в области здравоохранения, которая во время некоторых недавних экономических кризисов оставалась стабильной, несмотря на общее уменьшение объема помощи, направляемой на развитие. Тем не менее, правительства многих стран, которые традиционно являются основными двусторонними донорами помощи развитию в области здравоохранения, в настоящее время обременены значительно большим количеством долгов, чем до начала кризиса, значительная часть которых призвана смягчить последствия экономического кризиса и стимулировать экономический рост в их собственных странах. Некоторые из этих правительств в настоящее время пытаются уменьшить свой долг за счет сокращения расходов.

 

Заключение

Странам необходимо постоянно адаптировать свои системы финансирования для того, чтобы привлекать достаточно средств для функционирования здравоохранения. Многие страны с высоким доходом сталкиваются с сокращением доли населения трудоспособного возраста и вынуждены рассматривать альтернативы традиционным источникам поступлений в виде подоходного налога и взносов медицинского страхования от работников и работодателей. Во многих странах с низким доходом больше людей работают в неформальном, чем в формальном секторе, что затрудняет сбор подоходного налога и взносов медицинского страхования, основанных на заработной плате.

Существует несколько вариантов привлечения дополнительных средств на нужды здравоохранения. Не все из них применимы во всех странах, а те, что могут быть применены, имеют разный потенциал в разных странах с точки зрения способности генерировать поступления и разную степень политической осуществимости. Однако в некоторых случаях дополнительные доходы, полученные в результате реализации одного или нескольких из этих вариантов могут быть существенными, возможно, гораздо большими по объему, чем текущий объем помощи. В то же время эти новые дополнительные механизмы, конечно, не являются единственным вариантом. Многие правительства богатых и бедных стран по-прежнему устанавливают сравнительно низкую приоритетность для здравоохранения при распределении бюджетных средств. Поэтому важно, чтобы министерства здравоохранения были лучше подготовлены к переговорам с министерствами финансов, а также с международными финансовыми институтами. Но основной мыслью этой статьи является то, что каждая страна может делать больше на национальном уровне в целях привлечения дополнительных средств для здравоохранения.

 

Публикация подготовлена на основе доклада ВОЗ «О состоянии здравоохранения в мире: финансирование систем здравоохранения».

 

Источник: журнал «Главный врач» 2012/05

Другие статьи по теме
Категория: Экономика и финансы | Добавил: zdrav1 (26.08.2017)
Просмотров: 1286 | Теги: экономика здравоохранения
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика