Источник: журнал «Главный врач».

Анализ эффективности затрат является аналитическим инструментом, который используется с целью оказания помощи лицам, принимающим решения, в проведения оценки и сравнении затрат и эффективности альтернативных путей достижения целей. Это «техника определения наиболее эффективного способа использования ограниченных ресурсов».

Анализ эффективности затрат (АЭЗ) – это формальный процесс организации информации таким образом, чтобы затраты, рассчитываемые в ходе решения проблемы путем применения альтернативных вариантов и их относительная эффективность, могли бы систематически сравниваться. АЭЗ фактически объединяет три четко разграниченных процесса:

1) анализ затрат при использовании альтернативных вариантов;

2) анализ эффективности каждого из альтернативных вариантов;

3) анализ взаимосвязи между затратами и эффективностью каждого из альтернативных вариантов, обычно выражающийся соотношением затрат и эффективности (см. табл. 1).

Таблица 1

Образец анализа эффективности затрат

Отношение эффективности затрат вычисляется делением затрат при использовании конкретного варианта, выраженных в денежной форме, на эффективность этого варианта, выражаемого в неденежной форме.

Хотя люди обычно думают, что затраты – это денежная цена товаров или услуг, затраты имеют специальное значение для экономистов. Эффективность затрат лежит в основе экономической концепции возможных затрат, т.е. реальные затраты на деятельность – это цена альтернативной попытки, которая могла бы быть предпринята при наличии таких же ресурсов. Под эффективностью понимается достижение желаемого результата, а под эффективностью затрат – достижение цели при использовании минимального количества ресурсов.

Как аналитический инструмент АЭЗ имеет как ряд сильных сторон, так и определенные ограничения. Наиболее важно то, что он попросту требует сочетать данные затрат с данными эффективности для проведения сравнения эффективности затрат. Далее, он хорошо применим при оценке альтернатив, рассматриваемых для достижения конкретной цели. Недостатком АЕЗ является то, что он не может сравнивать отношения эффективности затрат для вариантов с разными целями (например, образование и здравоохранение), а также определить, какая из программ лучше, даже если ее затраты превышают доход. Существуют программы с низкими затратами, но они являются плохим объектом для инвестиций, так как общество получило бы больше пользы от использования средств другим способом.

АЭЗ используется, прежде всего, как инструмент принятия решений для помощи людям, вырабатывающим политику и разработчикам программ в составлении будущего плана действий. Хотя он часто используется для оценки завершенных программ, исходное назначение этого метода – помощь в определении будущих перспектив. Таким образом, ретроспективный АЭЗ (например, оценка завершенных программ вакцинации) может быть полезен для оценки эффективности подобных программ в будущем. Аналогично и перспективный АЭЗ (например, оценка возможных, еще не внедренных, способов проведения вакцинации) позволяет реально оценить будущие затраты и эффективность использования альтернативных вариантов.

На практике затраты и эффективность обычно отличаются от первоначально рассчитанных, поэтому АЭЗ должен быть пересмотрен в соответствии с действительностью. Таким образом, АЭЗ может быть использован как ретроспективно (оценка), так и перспективно (планирование).

Только недавно АЭЗ начал применяться к первичной медицинской помощи (ПМП) в развивающихся странах. В нескольких работах, написанных за последние годы, была показана гибкость этого метода. Gross вместе с группой других исследователей показали, как можно смоделировать ожидаемые затраты и эффективность альтернативных программ. Barnum показал, как АЭЗ может использоваться для изучения альтернатив лечения диареи, программ борьбы с инфекционными заболеваниями и программ вакцинации. Renke так же, как и Gillespi, показал как АЭЗ может использоваться для разработки вариантов помощи в планировании семьи, Parker – улучшения службы питания, а Shepard и Cash разработали руководство по использованию АЭЗ в оценке программ оральной регидратации.

АЭЗ может использоваться для ответа на ряд различных вопросов, касающихся того, какой из вариантов будет наименее затратным или наиболее эффективным. Также АЭЗ может использоваться для принятия различных решений. Например, плановиками и лицами, разрабатывающим политику для принятия общих, основополагающих подходов или программ, или менеджерами конкретных программ для принятия решений по платежам и направлениям оказания услуг.

При первоначальном планировании стратегии здравоохранения лица, разрабатывающие политику, должны решить, какая из нескольких конкурирующих программ будет наилучшим образом удовлетворять национальные и местные потребности. Обычно они имеют в наличии несколько вариантов использования ресурсов для снижения заболеваемости и смертности, и часто они должны решать, какой подход будет наилучшим. АЭЗ может быть использован для принятия таких решений, поскольку он предоставляет возможность лицам, разрабатывающим политику, сравнить различные службы первичной медицинской помощи (ПМП) в отношении того, сколько затрат требуется на каждую из них, и что каждая из них предпримет в отношении сохранения жизни и предотвращения смертей. Walsh и Warren использовали АЭЗ для подтверждения тезиса о том, что «пока всесторонняя ПМП не будет доступна всем, наиболее эффективным средством улучшения здоровья наибольшего числа людей могут стать услуги оказания помощи при некоторых наиболее важных заболеваниях (избирательная ПМП)».

Избирательный подход касается следующих факторов: вакцинации против кори и АКДС детей старше 6 месяцев, противостолбнячной вакцинации всех женщин детородного возраста, поддержания грудного вскармливания в течение длительного периода, обеспечения хлородином детей до 3-х лет в случаях лихорадки в зонах широкого распространения малярии, и, наконец, набора инструментов для проведения оральной регидратации и инструкций по ее применению.

Исследование Wallsh и Warren показало, что избирательная ПМП может стоить около 0,25$ на душу населения, в то время как затраты на одну предотвращенную смерть составляют 200-250$. Таким образом, подход избирательной ПМП показал, что он более эффективен по затратам, нежели другие программы, и в целом менее дорог. В табл. 2 представлены данные, на которых Wallsh и Warren основывали свои заключения. Это исследование применяется, главным образом, в развивающихся странах. Подобные анализы могут быть проведены среди населения отдельного государства, а также в тех областях государства, где имеются уникальные проблемы со здоровьем и потребность их решения.

Таблица 2

Оценка эффективности затрат выбранных программ здравоохранения

Источник: J. A. Wallsh, K. S. Warren. Selective Primary Health Care: An Interim Strategy for Disease Control in Development Countries. The New England Journal of Medicine, November 1, 1979, p.973.

Иногда руководители программ должны решить, каким из наиболее эффективных с точки зрения затрат путей, можно внедрить данную программу. Опять же, здесь может быть несколько вариантов. Например, вакцинация может быть проведена различными путями. АЭЗ может помочь менеджерам решить, какой из путей наилучший, оценивая каждый с точки зрения затрат и ожидаемой эффективности.

Табл. 3 иллюстрирует сравнение трех стратегий вакцинации 15000 детей, используя гипотетические данные ежегодных кампаний по вакцинации, передвижных бригад по вакцинации, непрерывного обеспечения вакцинации через клиники матери и ребенка. Этот анализ показывает, что с точки зрения затрат стратегия, использующая клиники матери и ребенка, была бы наиболее эффективной. При использовании данной стратегии была бы проведена вакцинация всех детей из расчета 3$ на каждого, что дает 20000$ экономии общих затрат, что больше, чем при использовании других стратегий.

Таблица 3

Анализ эффективности затрат альтернативных стратегий вакцинации

Рассматривая избранную стратегию, лица, планирующие программу, могут также применять АЭЗ для определения наилучших по эффективности затрат размеров, сферы деятельности и состава стратегии. Важно использовать АЭЗ, поскольку часто следует решать, что лучше: проводить несколько небольших проектов или один большой, и каким путем набирать персонал проекта. В табл. 4 показан анализ двух различных вариантов комплектации персонала для проведения вакцинации в клинике матери и ребенка. Представленные данные показывают, что альтернатива В может быть более эффективна с точки зрения затрат. При одинаковом бюджете (45000$), врач и два работника из вспомогательного персонала (ассистента) могут провакцинировать на 5000 детей больше, нежели врач и медсестра.

Таблица 4

Анализ эффективности затрат на альтернативы, относящиеся к персоналу по иммунизации в клинике матери и ребенка

Во всех примерах отмечено, что АЭЗ был использован для проведения проверок неопределенного количества известных альтернатив (например, сравнение затрат и эффективности вакцинации и борьбы с малярией). В последнем случае при планировании можно выбрать как бригаду врач – медсестра так и бригаду врач – вспомогательный персонал. При исследовании операций АЭЗ также используется для подсчета, какая из возможных альтернатив наиболее привлекательна с позиции эффективности затрат в случаях, когда альтернативы не определены и не известны; т.е. когда величины постоянны и основной задачей является поиск подходящей их оценки. Например, АЭЗ может быть использован для определения оптимального количества слушателей учебного курса путем вычисления соотношения затрат и эффективности при различных количествах слушателей (в т.ч. в терминах шкалы знаний) и сравнения их в таблицах или графиках.

Табл. 5 показывает, что общие затраты на обучение возрастают при увеличении размера класса, но затраты на обучение одного студента при этом уменьшаются. Если это единственно подходящие величины, то самый большой класс (сорок студентов) наиболее эффективен с точки зрения затрат. Однако, если необходимо приобретение навыков, то самый маленький класс (десять студентов), обеспечит наиболее высокий уровень знаний. Наиболее эффективным, с точки зрения, затрат будет такой размер класса, который обеспечит наивысший уровень подготовки на единицу затрат, т.е. двадцать пять студентов (77% по шкале знаний при затратах 677 $ на единицу приобретенных навыков).

Таблица 5

Иллюстрация применения анализа эффективности затрат для определения оптимального размера учебного класса

Исследователь, который планирует использовать АЭЗ, должен обеспечить соблюдение четырех основных требований:

1. ДОЛЖНА БЫТЬ ОПРЕДЕЛЕНА ЗАДАЧА. Ответственный за принятие решения должен определить задачу, то есть желаемый результат. Это может быть желаемый уровень обслуживания, изменение в поведении или результативная цель в состоянии здоровья. Цель также должна быть по возможности измерена.

2. ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОПРЕДЕЛЕНЫ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СРЕДСТВА ДОСТИЖЕНИЯ ДАННОЙ ЗАДАЧИ. АЭЗ является сравнительной техникой. Поэтому альтернативные пути решения этой задачи должны быть определены таким образом, чтобы их можно было сравнить. Должно быть, по меньшей мере, две альтернативы. Нельзя проводить АЭЗ одной программы, поскольку невозможно будет провести сравнение. Оптимальные альтернативы должны быть определены и сопоставлены друг с другом для выявления наиболее подходящей. Распространенной ошибкой является сравнение программ с нулевой альтернативой при отсутствии программы, заменяющей наиболее обоснованные альтернативные программы. Таким образом, должно быть как минимум две альтернативы, большее количество альтернатив для сравнения не лимитируется.

3. АЛЬТЕРНАТИВЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СРАВНИМЫ. Аналитик должен гарантировать, что альтернативы являются сопоставимыми, в противном случае результаты будут малоприменимыми. Общая ошибка – оценка альтернатив, которые направлены на разные целевые группы и предполагается, что каждая альтернатива может иметь те же затраты и ту же эффективность, безотносительно целевой группы.

Передвижные клиники, например, могут иметь меньшую эффективность затрат, чем стационарные клиники матери и ребенка. Но если мобильные клиники обслуживают большие группы сельских жителей, а стационарные клиники – городское население, целевые группы населения неоднородны и не подлежат сравнению. Достоверный АЭЗ возможен только в том случае, если передвижные или стационарные клиники будут обслуживать какую-либо одну целевую группу населения, например, сельских жителей.

В целом, соотношение эффективности затрат служит точным масштабом соответствующей программы в том случае, когда затраты или измерения эффективности одинаковы для различных программ. Тогда возможен поиск программы с наименьшими затратами для достижения заданного уровня эффективности, или же наиболее эффективной программы при заданном уровне затрат.

Один из путей, которыми аналитики пытаются гарантировать сравнимость альтернатив является тот, при котором числитель (затраты) или знаменатель (эффективность) устанавливаются одинаковыми для каждой из альтернатив.

Другой путь, который гарантирует сравнимость альтернатив, это выражение затрат в подушевых терминах (на одного человека), и эффективность в стандартном отношении, таком как количество предотвращенных смертей на 100000 населения. В целом, аналитик может провести АЭЗ по одному из двух путей: установление постоянной переменной эффективности (15000 вакцинированных детей), используя АЭЗ для выявления наименее дорогостоящей программы; или установление постоянных затрат (фиксированный бюджет в 45000), используя АЭЗ для определения наиболее эффективной программы.

При ретроспективном АЭЗ как затраты, так и эффективность не могут быть постоянными, в этом случае аналитик должен оценивать затраты и эффективность на установленных уровнях. Например, аналитик может либо вычислить количество жизней, которые могут быть сохранены в каждой из альтернативных программ при постоянном уровне затрат – 2 млн $ или вычислить, каковы будут затраты по каждой из альтернативных программ для сохранения 20000 жизней.

Исследователи отмечают, что особенно трудно установить постоянную эффективности. Как отмечалось выше, целевые группы населения не всегда могут быть сравнимы. Даже если они имеются, аналитик должен проводить сравнение медицинского обслуживания очень аккуратно, для каждой целевой группы отдельно. Например, стационарные клиники, обслуживающие сельских детей могут обеспечивать более полное обслуживание, чем передвижные клиники, обслуживающие тех же детей или качество помощи, обеспечиваемое бригадой врач-медсестра не может быть таким же, как и у бригады врач – вспомогательный персонал. Хотя в реальной жизни альтернативы редко полностью сравнимы, зачастую аналитик должен пытаться найти компромисс для наиболее адекватного сравнения, и установить для лиц, ответственных за принятие решения, какой эффект могут иметь результаты этого анализа.

4. ЗАТРАТЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАЖДОЙ ИЗ АЛЬТЕРНАТИВ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ИЗМЕРИМЫ. Это, как кажется, должно быть обязательным требованием, однако, зачастую бывает трудно измерить все соответствующие затраты и эффективность. Когда это происходит, появляется искушение игнорировать такое положение и доверять тем результатам, которые были измерены. Это ошибка. Таким образом, аналитик должен быть очень осторожен в определении всех соответствующих измеримых данных. Если некоторые из них не могут быть измерены количественно, они должны, по крайней мере, быть выражены в терминах качества и включаться в анализ.

АЭЗ – это аналитический инструмент и, когда он применяется беспристрастно, он может быть полезен для лиц, ответственных за принятие решения. Однако как и другие аналитические средства, он имеет свои определенные ограничения, и аналитик должен быть осторожен при разработке АЭЗ и толковании результатов.

Выше были представлены требования к АЭЗ. На практике, однако, аналитик часто встречается с проблемами, когда он применяет теоретические концепции и методы к реальной жизненной ситуации, которая не соответствует специальным требованиям исследования или они не могут быть измерены количественно. Такое положение требует разработки методики исследования и установления механизмов для интерпретации результатов анализа. Для этой цели можно выделить следующие категории ограничений техник АЭЗ: концептуальность, измеряемость, калькуляция, данные и интерпретация.

Имеются концептуальные ограничения АЭЗ. Ряд этих проблем до сих пор не имеют удовлетворительного решения среди экспертов по АЭЗ. Как может аналитик проводить АЭЗ, если альтернативы несравнимы? При идеальном АЭЗ все альтернативы должны быть идентичны по всем критериям, за исключением одного входного или выходного критерия, который должен быть точно вычислен. В реальной жизни, такая оценка – относительно редкое явление. Аналитик должен быть готов к таким ограничениям и гарантировать то, что альтернативы будут сравнимы настолько, насколько это возможно. Как минимум, различия в альтернативах должны быть описаны и оценены в проведенном анализе. Если различия тривиальны, они могут не повлиять на общие заключения. Однако если они значительны, они могут привести к неправильным результатам АЭЗ.

Как можно разработать АЭЗ, в который включено множество эффектов? Большинство АЭЗ основано на анализе одной затраты и одной эффективности (например, доллары/вакцинированные дети). Однако многие программы имеют множественный эффект. Например, расширенная программа вакцинации может включать вакцинацию против дифтерии, коклюша, столбняка, туберкулеза, кори и полиомиелита. Программы ПМП являются даже более всеобъемлющими. Другая иллюстрация, когда один работник местной службы здравоохранения может обеспечить широкий круг профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Таким образом, АЭЗ, основанный на одном показателе эффективности, может привести к неполному или ложному заключению.

Аналитики еще не нашли наиболее полного решения данной проблемы. Некоторые исследователи пытались распределить затраты и эффективность от медицинских вмешательств (Х долларов для полиомиелита. У долларов – для кори и т.д.). Другие делали попытки разработать сложные индикаторы эффективности, третьи изучали проводимые вмешательства во времени. Ряд аналитиков пытался разработать общий знаменатель результата (например, количество обслуженного населения) и влияния (количество предотвращенных смертей). Повторяем, что аналитик при проведении АЭЗ должен, как минимум описать множественные эффекты и провести качественный анализ, если количественный анализ по тем или иным причинам невозможен.

Измеряемость

Что должно и что не должно измеряться при проведении АЭЗ до сих пор является предметом дебатов. Некоторые аналитики полагают, что все затраты и все эффекты следует измерять. Другие считают, что это непрактично и бесполезно, и принципиально защищают измерение только избранных затрат и эффектов, тех, по которым отличаются альтернативы. Эта проблема особенно осложняется, когда проводится выбор измерений эффективности. Исследователи должны понимать такую проблему как «должны ли избранные измерения давать немедленный результат или долгосрочное влияние?» и «что должно измеряться?». Один из подходов выбирает такие измерения, соответствующие решениям и могут быть количественными, и в то же время упоминаются другие измерения, которые не могут подсчитать в ходе рассмотрения изысканий АЭЗ.

Ограничения измерений

Как было представлено выше, некоторые затраты и эффекты не могут быть точно измерены. Особенно, когда речь идет о количественных затратах, у аналитиков возникают трудности в определении цены вложений, оценке будущих затрат по внесенным статьям, и предвидении влияния инфляции на затраты. С точки зрения эффективности, очень трудно измерить такие события как рождение, предотвращенная смерть или кратковременные изменения в заболеваемости и смертности. Даже изменения в знаниях, отношении и поведении нелегко измерить. Таким образом, АЭЗ основан или на допущениях в затратах и эффектах или на заместительных измерениях. Те измерения, которые не могут быть подсчитаны, аналитик должен оценить качественно, а важные допущения должны быть описаны.

Ограничения вычислений

АЭЗ, основанный на исследовании дискретных альтернатив, имеет одно серьезное ограничение: оптимальная альтернатива не может быть среди этих предположений. Например, в табл. 3 сравниваются три дискретных альтернативных стратегии вакцинации (кампании, передвижные бригады, клиники матери и ребенка). Такой АЭЗ не включает другие альтернативы (врачей, клиники, работающие по выходным дням на рынках) или смешение альтернатив. Количество альтернатив может быть очень большим, и может статься непрактичным рассчитывать эффективность затрат каждой из них.

Ограничения данных

Даже если аналитик знает, как измерить отдельные затраты или эффекты, в некоторых случаях данные могут быть неполными, недоступными или необоснованными. Общая проблема АЭЗ – потребность сделать смету затрат и эффектов при отсутствии опыта, на который можно было бы опереться. Например, как оценить затраты на вакцинацию новым препаратом или эффективность новых учебных радиопрограмм, если раньше такого не было? Аналитик может сделать некоторые предположения, однако это может привести к неправильным заключениям.

Ограничения интерпретации

Одним из наиболее важных ограничений АЭЗ, о котором необходимо помнить, является то, что этот метод является лишь одним из аналитических инструментов, доступных исследователям и лицам, ответственным за принятие решений. Данные эффективности затрат должны иметь один, но не единственный, компонент, который следует принимать в расчет при окончательном решении. Никто не будет принимать решение о покупке автомобиля, основываясь только на расходе горючего, хотя это важный аргумент. Другие критерии: размер, цвет, комфортность, надежность также будут приниматься по внимание. То же самое происходит и при АЭЗ первичной медицинской помощи. Например, одна альтернатива проведения санитарного проекта – строительство системы водопровода – будет предпочтен лицами, ответственными за принятие решений другим проектам, так как он может обеспечить занятость большего количества людей, даже несмотря на то, что он уступает другим проектам по эффективности затрат.

Другая опасность – чрезмерное обобщение результатов АЭЗ. Администраторы часто впадают в искушение использовать результаты АЭЗ шире того, что они на самом деле содержали. Например, администратор может заключить: «Если программа А может вакцинировать 15000 детей за 45000 $ из расчета 3 $ на каждого ребенка, почему бы не провести вакцинацию 150000 детей за 450000 $ (исходя из того же расчета). Однако, на самом деле такая ситуация может иметь место, а может и нет. Поскольку большая программа иммунизации может потребовать больше затрат на одного вакцинированного ребенка. Например, дополнительно 100000 детей труднее охватить, что повысит затраты. Однако существует вероятность того, что большая программа будет, наоборот, менее дорогой (например, программа может предусматривать скидки при покупке вакцины оптом). Таким образом, альтернативы должны быть сопоставимы, и в этом случае аналитик должен провести новый АЭЗ большей программы, а не предполагать, что результат может быть обобщен.

Несмотря на все ограничения АЭЗ может быть действенным инструментом. В сравнении с другими подходами к принятию решений, такими как интуиция или принятие группового решения, он является гораздо более аналитичным. Также процесс проведения АЭЗ вносит дисциплину в принятие решений, так как устанавливает рамки организации и проверки информации систематизированным способом. Он также помогает прояснить вопрос, как принимаются решения, так как принятие решений требует определения и четкого установления ценностей. Как аналитический метод эта техника обобщенная и гибкая. Ее можно использовать на различных уровнях точности, что помогает лицам, ответственным за принятие решений, находить решения неограниченного круга проблем.

Публикация подготовлена по материалам статьи J. Reynolds, K. C. Gaspary. "Cost – Effectivenes Analysis". PRYCOR, Monograph Series, Method Brochure № 2, Center for human services, Bethesda, Maryland.

• Особенности экономического анализа эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и системы здравоохранения в целом
• Анализ использования медицинских ресурсов
• Организационно-методические основы клинико-экономических исследований
• Критерии оценки здравоохранительной деятельности должны включать показатели общих затрат, связанных с болезнью человека
• Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ (часть 1)
• Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ (часть 2)
• Актуальные проблемы и пути повышения эффективности финансирования здравоохранения
• Системы финансирования здравоохранения во многом определяют уровень доступности медицинской помощи
• Финансовые проблемы всеобщего охвата населения медицинским обслуживанием
• Основы клинико-экономического анализа
• Экономическая оценка рисков для здоровья населения при воздействии факторов среды обитания
• Проблемы формирования модели счетов здравоохранения России
• Основные направления совершенствования систем финансирования здравоохранения различных стран
• Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровь
• О необходимости соучастия населения в расходах на здравоохранение
• Основы фармакоэкономического анализа
• Фармакоэкономический анализ при оценке эффективности и безопасности терапии