Источник: журнал «Главный врач».

Если людей вынуждают оплачивать медицинские услуги в момент их получения, то это отвращает их от использования данных услуг. Это означает что они не получают лечение вовремя, когда имеются наилучшие шансы на излечение.

Несчастный случай произошел 7 октября 2006 года. Нарин Пинтэлакарн упал с мотоцикла на повороте и влетел в дерево, причем основной удар пришелся на его незащищенную голову. Через некоторое время его подобрали проезжающие мимо автомобилисты и отвезли в ближайшую больницу. Врачи диагностировали у него тяжелую травму головы и отправили в центр травматологии, находящийся от них на расстоянии 65 км, где диагноз был подтвержден. С помощью компьютерной томографии было установлено наличие у пациента субдуральной гематомы с вклинением головного мозга под серповидный отросток и намет мозжечка. Кости черепа Пинтэлакарна были сломаны в нескольких местах. Его головной мозг деформировался и сместился, и все еще кровоточил; доктора решили незамедлительно оперировать. Его посадили на кресло-каталку и повезли в отделение неотложной медицинской помощи, где хирурги удалили часть черепных костей для уменьшения внутричерепного давления, а также убрали сгусток крови. Пять часов спустя, пациент был помещен в отделение интенсивной терапии и подсоединен к аппарату ИВЛ, где он провел 21 день. Спустя тридцать девять дней после поступления в больницу он был выписан в удовлетворительном состоянии.

Примечательно в этой истории не то, что в ней рассказывается о возможностях современной медицины восстановить поврежденный организм, а то, что она произошла не в одной из стран Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), где ежегодные подушевые расходы на здравоохранение приближаются в среднем к 4000 долл. США, а в Таиланде, где подушевые расходы составляют 136 долл. США , что составляет только 3,7% от внутреннего валового продукта (ВВП). И при этом пациент не принадлежал к правящей элите, тому типу людей, которые обычно всегда получают хорошее медицинское обслуживание независимо от того, где они живут. Пинтэлакарн был временным рабочим, зарабатывающим в день только 5 долл. США.

«Тайское законодательство требует, чтобы все люди, нуждающиеся в медицинской помощи, получали ее в соответствии со стандартной процедурой, независимо от своего социального статуса», - говорит доктор Витэя Чэдбунчечей, хирург, выполнивший трепанацию черепа Пинтэлакарна в Региональной больнице Хон Каен на северо-востоке страны. По словам Чэдбунчечея, поскольку в Таиланде покрываются расходы на здравоохранение каждого человека, то для медицинского персонала не имеет значения, ни то, кто собирается оплачивать лечение, ни то насколько дорогостоящим оно окажется.

Этот пример, взятый из доклада ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2010), наглядно показывает значение систем финансирования для доступности качественной медицинской помощи.

Медицинское обслуживание стоит денег. Так или иначе, необходимо платить за работу врачей и медсестер, а также за лекарства и больницы. На сегодняшний день, глобальные ежегодные расходы на здравоохранение составляют приблизительно 5,3 трлн долл. США. В связи с тем, что уровень инфекционных заболеваний в некоторых регионах мира остается неизменно высоким, а число неинфекционных заболеваний, таких как сердечнососудистые заболевания, рак и хронические заболевания, как например ожирение, повсеместно растет, финансовые затраты на здравоохранение могут лишь продолжать увеличиваться. Эта тенденция будет усугубляться появлением более сложных высокотехнологичных лекарственных препаратов и медицинских процедур, которые создаются для борьбы с этими заболеваниями.

Таким образом, может казаться логичным, что более богатые страны в большей степени способны обеспечивать доступные медицинские услуги. В действительности же на здравоохранение тратят больше те страны, которые ближе подошли к всеобщему охвату. К примеру, в странах - членах ОЭСР проживает только 18% всего населения земли, но при этом на расходы этих стран приходится 86% от общих расходов на здравоохранение в мире; лишь некоторые страны ОЭСР ежегодно расходуют на одного человека менее 2900 долл. США.

Но это не всегда означает, что страна с более низким доходом имеет меньший охват. Таиланд - поразительный пример страны, которая значительно улучшила охват медицинскими услугами и защиту от финансовых рисков больных людей, несмотря на то, что по сравнению со странами с высоким доходом она тратит намного меньше средств на здравоохранение. Это было достигнуто, за счет изменения способа финансирования здравоохранения и отказа от использования прямых платежей, как например, платы пациентов за медицинские услуги. Возможно, это самый важный элемент развития финансовых систем для осуществления всеобщего охвата; многие страны для финансирования своих систем здравоохранения все еще слишком сильно рассчитывают на прямые платежи пациентов поставщикам медицинских услуг.

Прямые платежи имеют серьезные последствия для здравоохранения. Если людей вынуждают оплачивать медицинские услуги в момент их получения, то это отвращает их от использования услуг (особенно мер, направленных на формирование здорового образа жизни и профилактику), и поощряет людей откладывать прохождение медицинского осмотра. Это означает что они не получают лечение вовремя, в момент предоставления услуг за счет личных средств, поскольку затраты не покрыты страховым планом, когда имеются наилучшие шансы на излечение. Установлено, что значительная доля бедного населения мира, насчитывающего в целом 1,3 млрд человек, не имеет доступа к медицинским услугам только потому, что люди не могут позволить себе оплату услуг в тот момент, когда она им необходима. А поскольку они неспособны работать из-за болезни, то рискуют оказаться в бедности или обнищать еще больше.

Прямые платежи серьезно затрагивают и доходы домохозяйств. Многие нуждающиеся в лечении люди, вынужденные оплачивать медицинскую помощь в момент ее получения, вследствие этого переживают серьезные финансовые трудности. В 89 странах, охватывающих 90% всего населения земли, были проведены оценки числа людей, переживающих финансовую катастрофу (таковой считается ситуация, когда, после удовлетворения базовых жизненных потребностей, непосредственная оплата медицинских услуг составляет более 40% семейного дохода). В некоторых странах до 11% людей ежегодно испытывают подобные серьезные финансовые трудности, и до 5% оказываются в нищете, так как должны оплатить медицинское обслуживание в момент его получения. Последние исследования показывают, что подобная схема оплаты медицинской помощи за счет личных средств граждан привела к тому, что в Кении и Сенегале за один только год за чертой бедности оказались 100 тыс. семей. В Южной Африке в подобной ситуации находится приблизительно 290 тыс. семей.

Финансовая катастрофа такого рода может произойти в стране с любым уровнем дохода, но она будет больше в той стране, которая полагается в основном на прямые платежи. Из-за прямых платежей ежегодно по всему миру около 150 млн человек сталкиваются с катастрофическими расходами на медицинские услуги, а 100 млн оказываются за чертой бедности.

Катастрофические для отдельного человека расходы на медицинские услуги не обязательно являются следствием высокой стоимости медицинской процедуры или отдельно взятой дорогостоящей манипуляции. Даже относительно небольшие платежи могут привести многие домохозяйства к финансовой катастрофе. Так, например, людей с хроническими заболеваниями или инвалидностью могут вытеснить за черту бедности сравнительно небольшие, но постоянно «капающие» счета за медицинские услуги.

Прямые платежи из кармана потребителей не только становятся причиной финансового стресса и отказа от медицинских услуг, но они также порождают неэффективность и несправедливость в использовании ресурсов. Использование такой формы платежей приводит к чрезмерному потреблению медицинской помощи теми, кто может ее оплачивать, и к недопотреблению помощи теми, кто не способен ее оплатить.

Многие страны на пути к реализации всеобщего охвата реформируют систему финансирования здравоохранения, и в их числе две крупнейшие экономики мира - Китай и США.

В апреле 2009 г. китайское правительство объявило о планах предоставить «безопасное, эффективное, удобное и доступное» медицинское обслуживание всем городским и сельским жителям к 2020 г. Если реформа полностью осуществится, то будет положен конец использованию рыночных механизмов, на которых основывалось здравоохранение с 1978 г. До этого государство предоставляло лишь базовые медицинские услуги, но они были бесплатными для всего населения. Применение рыночного подхода привело к существенному увеличению прямых платежей - от составлявших немногим более 20% всех расходов на здравоохранение в 1980 г., до 60% в 2000 г. Это привело к тому, что многие люди столкнулись с катастрофическими для них затратами на медицинские услуги. Новый подход также означал, что больницы должны были выживать за счет денег, которые платят сами пациенты, что в свою очередь оказывало давление на врачей, вынужденных назначать лекарства и лечение, ориентируясь не столько на их клиническую эффективность, сколько на их стоимость.

Правительство предприняло шаги в направлении решения данной проблемы. Ядро последних реформ составляют две инициативы: новые кооперативные медицинские программы, начатые в 2003 г. для удовлетворения потребностей сельского населения, и начатая в 2009 г. в 79 городах программа «Базовое медицинское страхование городских жителей». Правительство ставит своей целью сокращение зависимости от прямых платежей и увеличение с 15% в 2003 г. до 90% в 2011 г. доли населения, имеющего официальную страховку, постепенное повышение доступности медицинских услуг и усиление защиты от финансового риска.

Последние реформы финансирования здравоохранения в Соединенных Штатах позволят к 2019 г. охватить страхованием 32 млн человек, ранее не имевших страховки. Для достижения этой цели будут использованы разнообразные стратегии. Теперь частные страховщики не смогут больше отказывать лицам, обращающимся за страховкой, основываясь, например, на состоянии здоровья, а лица и семьи с низким доходом получат субсидии для уплаты страховых взносов.

Значительного прогресса в совершенствовании систем финансирования здравоохранения по обеспечению всеобщего охвата добились многие страны с низким и средним доходом. В их число входят не только страны, уже ставшие примером в этом отношении - Чили, Колумбия, Куба, Руанда, Шри-Ланка и Таиланд, но и, такие как Бразилия, Коста-Рика, Гана, Кыргызстан, Монголия и Республика Молдова. Тем временем Габон, Лаосская Народно-Демократическая Республика, Мали, Филиппины, Тунис и Вьетнам расширяют использование различных форм предварительной оплаты и объединения средств в пулы для усиления защиты от финансового риска, особенно в отношении бедных. Все эти страны движутся в направлении всеобщего охвата разными путями и различными темпами. Иногда системы развиваются в течение длительного периода времени и встречают сопротивление, а иногда их путь бывает короче и быстрее.

Так, к примеру, Республика Корея, начала свой путь к всеобщему охвату в начале 1960-х гг. Первоначальные инвестиции были направлены на создание инфраструктуры, но уже в 1977 г. программа была значительно расширена благодаря мощной политической поддержке на самом высоком уровне. За этим последовало стабильное расширение использования программ медицинского страхования работающего населения. В таких программах поначалу участвовали компании, где работало более 500 сотрудников, затем в цепочку включились другие более мелкие компании с численность работающих до 16 человек и, наконец, дело дошло до подключения к этим программам фирм только с одним штатным сотрудником. С 1981 г. в программе стали участвовать также государственные служащие и учителя, что сыграло ключевую роль в распространении знаний о данной программе среди остальной части населения. Это, свою очередь, помогло в 1988 г. поставить вопрос о всеобщем охвате в центр повестки дня политической жизни, когда основной проблемой президентской кампании стало участие в программах социального благосостояния. В 1989 г. всеобщий охват был распространен на остальное население - неимущих, самозанятых и сельских жителей. С тех пор система имеет тенденцию к расширению, как в том, что касается объема предлагаемых услуг, так и доли затрат, оплачиваемых системами страхования.

Всеобщий охват: два направления

Опыт многих стран, находящихся на различных стадиях экономического раз­вития, показал, что существенное продвижение по направлению к всеобщему охвату возможно. Тем не менее, миру в целом еще предстоит многое сделать. Чтобы понять, где мы сейчас находимся, необходимо сосредоточиться на двух ключевых элементах всеобщего охвата медицинскими услугами, описанных ранее: финансовой доступности важнейших медицинских услуг; и степени защиты от финансового риска людей, которые пользуются этими услугами.

Как уже было упомянуто, по имеющимся оценкам ежегодно в мире 150 млн людей оказываются на грани финансового краха, а еще 100 млн попадают за черту бедности вследствие прямых платежей за медицинские услуги. Это указывает на широко распространенное отсутствие защиты от финансового риска - порока, поражающего в основном страны с низким доходом, но отнюдь не ограничивающегося ими. В шести странах ОЭСР более 1% населения (или почти четыре миллиона человек), несут катастрофические расходы, а в пяти других странах распространенность этого явления превышает 5 случаев на 1000 человек. Более того, в США долги медицинского характера являются основной причиной личных банкротств. В 2008 г. исследователи из Гарварда сделали вывод, что до 62% случаев банкротства в предыдущем году были связаны с болезнью или оплатой медицинских счетов. Многие из людей, оказавшихся банкротами, имели какой-либо вид медицинской страховки, но ее было недостаточно для предотвращения дополнительных расходов за счет личных средств потребителя. Такое развитие событий не связано с недавним экономическим спадом, поскольку и в 2001 г. медицинские счета были причиной 50% банкротств в США.

В глобальном масштабе банкротства, связанные с медицинскими расходами, пока не являются основной проблемой, либо потому, что экономическая доступность медицинской помощи находится на адекватном уровне, либо по причине недоступности официального кредита для большинства населения. Однако если уровень прямых платежей останется высоким, а доступность кредитов увеличится, это может превратиться в проблему.

Снижение частоты возникновения финансовых трудностей, связанных с прямыми платежами, является одним из ключевых показателей прогресса в направлении всеобщего охвата. Однако, исследования по отдельным странам иногда указывают на небольшое количество финансовых катастроф и случаев обнищания среди наиболее бедных слоев населения, что связано с тем, что эти люди просто не могут позволить себе пользоваться медицинскими услугами. Следовательно, уровень доступности необходимых населению медицинских услуг также является важным индикатором уровня развития системы финансирования здравоохранения. Данные об экономической доступности медицинских услуг ограничены, но есть информация об охвате некоторыми ключевыми вмешательствами. Наличие такой информации позволяет оценить, в какой степени финансовые барьеры препятствуют получению необходимой медицинской помощи. Например, иммунизация детей до года вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС) спасает множество детских жизней, а присутствие квалифицированного медицинского персонала при родах является решающим в спасении жизни, как новорожденных, так и матерей. Информация о доле детей, прошедших полный курс вакцинации АКДС, и проценте родов, принятых квалифицированным медицинским персоналом, представлена широко.

Обследования, проводимые в рамках программы «Народонаселение и состояние здоровья», выявляют во многих странах с более низким доходом существенные различия между группами населения с разными уровнями доходов И вновь обнаруживаются большие различия в доступности квалифицированного медицинского персонала при родах, чем при иммунизации детей. За некоторым исключением, наиболее состоятельные люди даже в странах с низким доходом имеют доступ к медицинским услугам, аналогичным тем, что доступны в странах с высоким доходом. Однако бедные почти всегда лишены большего, чем богатые, хотя и в различной степени. Так в некоторых случаях охват вакцинацией АКДС среди бедных может составлять лишь 10% от охвата богатых.

Потребление медицинских услуг также значительно различается между странами и внутри них. Данные по 52 странам, включенным во Всемирное исследование в области здравоохранения, охватывающее страны с различными уровнями дохода, показали, что уровень потребления медицинских услуг в четырех недельный период, предшествовавший проведению исследования, колебался от почти 10% до более чем 30% населения. В некоторых случаях богатые сообщали, что получали медицинские услуги более чем в два раза чаще, чем бедные, несмотря на большую потребность в их получении среди бедных людей.

Хотя приведенные данные дают представление об охвате, они не помогают оценить качество медицинской помощи. Но что существующие свидетельства показывают, так это то, что неравенство даже более заметно при оказании стандартного набора медицинских услуг. Иными словами, бедные люди в бедных странах, не только в значительной степени лишены этих услуг, но и когда они получают помощь, то, вероятно, ее качество бывает ниже, чем для богатых людей.

Эти общие характеристики составляют мрачную картину, в которой миллионы людей, в основном бедные, не могут воспользоваться необходимыми услугами наряду с тем, что еще большее число людей испытывает серьезные финансовые трудности в результате оплаты медицинских услуг. Ясно, что не все причины низкого и неравного охвата относятся к системе финансирования, но охват мог бы быть значительно шире, если на это выделять дополнительные средства, при привлечении средств меньше опираться на прямые платежи и добиваться большей эффективности. Все эти вопросы относятся к системе финансирования.

Некоторые страны дополнительно, помимо системы финансирования здравоохранения, повышают защиту от финансового риска путем предоставления частичного финансового обеспечения в случае нетрудоспособности по состоянию здоровья: по болезни или рождению ребенка. Международная организация труда (МОТ) проводит сопоставление информации о праве на больничные листы, оплачиваемые в случае болезни или по беременности и родам. В 2007 г. 145 стран предоставляли право на оплачиваемый отпуск по болезни, хотя продолжительность отпуска и уровень компенсации доходов значительно различалась. Только в 20% этих стран возмещались 100% потерянного заработка, при этом в большинстве стран возмещению подлежит 50-75% заработка. Большинство стран предоставляют оплачиваемый отпуск по болезни на месяц и более в течение одного года по причине тяжелой болезни, но более сорока стран ограничивают выплаты сроком до одного месяца.

Большинство индустриальных стран предоставляют право на оплачиваемый отпуск по беременности и родам занятым в формальном секторе экономики, но продолжительность отпуска и характер платежей также существенно разнятся. И хотя в странах с низким и средним доходом теоретически существует право на оплачиваемый отпуск, лишь некоторые из них предоставляют какую-либо финансовую поддержку женщинам, имеющим на это право.

Финансовая защита от нетрудоспособности по причине болезни или беременности, как правило, доступна только для работников формального сектора. Обычно в странах с низким доходом, более 50% трудоспособного населения работает в неформальном секторе, не имея, таким образом, доступа к возмещению доходов.

Сделать правильный выбор

Не существует единого пути развития системы финансирования по достижению всеобщего охвата. Все страны должны сделать свой выбор и идти на компромиссы, в частности в отношении использования механизмов объединения средств в пулы. Постоянной задачей является сохранение баланса приоритетов: средств зачастую недостаточно, потребности людей растут, а технологии для улучшения здоровья постоянно развиваются. Такие конфликты вынуждают лиц, принимающих решения, идти на компромиссы в трех основных областях, касающихся:

1) доли населения, которая должна быть охвачена;

2) набора услуг, которые должны стать доступными;

3) доли от общего объема затрат, которая будет оплачиваться.

В Уставе ВОЗ определено основное право каждого человека пользоваться «наивысшими достижимыми стандартами здоровья». Всеобщий охват населения медицинскими услугами является наилучшим способом использования этого права. Данное положение является основополагающим принципом стратегии «Здоровье для всех», выдвинутым более 30 лет назад в Алма-Атинской декларации. В Декларации признается, что улучшение и защита здоровья является необходимым условием устойчивого экономического и социального развития, способствуя улучшению качества жизни, социальной безопасности и обеспечению мира. Принцип всеобщего охвата был вновь подтвержден в Докладе о состоянии здравоохранения в мире 2008 по первичной медико-санитарной помощи и в последующей резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения, он также был поддержан в 2008 г. Комиссией по социальным детерминантам здоровья и последующей резолюцией Всемирной ассамблеи здравоохранения по данному вопросу.

При разработке пути к достижению всеобщего охвата необходимо помнить о трех пунктах.

1. Системы здравоохранения являются «комплексными адаптивными системами», элементы которых взаимодействуют между собой неожиданным образом и такие взаимоотношения нельзя предугадать. Участники системы должны постоянно учиться и приспосабливаться, зачастую встречая сопротивление реформам.

2. При планировании курса по достижению всеобщего охвата странам необходимо в первую очередь оценить их текущее положение. Имеется ли достаточная политическая и общественная заинтересованность в достижении и поддержании всеобщего охвата? Значение этого вопроса будет разным при различных обстоятельствах, но позволит выявить доминирующую позицию в отношении социальной солидарности и проблемы самообеспечения. Для достижения всеобщего охвата медицинскими услугами необходим достаточный уровень социальной солидарности, учитывая, что любая эффективная система финансовой защиты в масштабах всего населения основывается на готовности богатых финансировать бедных и готовности здоровых финансировать больных. Последние исследования показывают, что в большинстве, если не во всех обществах, обязательно имеется понятие социальной солидарности, когда речь идет о доступе к медицинским услугам и о расходах на медицинское обслуживание, хотя его характер и масштабы варьируют в зависимости от условий. Иными словами, в каждом обществе есть представление о социальной справедливости, которое определяет пределы допустимого неравенства .

3. В долгосрочной перспективе разработчики политики должны решить, какая часть расходов будет оплачиваться за счет объединенных в пул средств, и, как сбалансировать соотношение выгод и неизбежных потерь в их использовании - т.е. найти компромисс между долей населения, услугами и расходами, которые могут быть покрыты. Для стран, сосредоточивших свои усилия на сохранении с трудом достигнутых успехов, в условиях стремительного развития технологий, изменения возрастной структуры населения и структуры заболеваний решающее значение будут иметь постоянные мониторинг и адаптация.

Публикация подготовлена на основе доклада ВОЗ «О состоянии здравоохранения в мире: финансирование систем здравоохранения».

Источник: журнал «Главный врач» 2011/09

• Особенности экономического анализа эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и системы здравоохранения в целом
• Анализ использования медицинских ресурсов
• Организационно-методические основы клинико-экономических исследований
• Критерии оценки здравоохранительной деятельности должны включать показатели общих затрат, связанных с болезнью человека
• Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ (часть 1)
• Экономические последствия неинфекционных заболеваний и травм в РФ (часть 2)
• Актуальные проблемы и пути повышения эффективности финансирования здравоохранения
• Финансовые проблемы всеобщего охвата населения медицинским обслуживанием
• Основы клинико-экономического анализа
• Экономическая оценка рисков для здоровья населения при воздействии факторов среды обитания
• Проблемы формирования модели счетов здравоохранения России
• Основные направления совершенствования систем финансирования здравоохранения различных стран
• Методологические основы анализа эффективности затрат в здравоохранении
• Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровь
• О необходимости соучастия населения в расходах на здравоохранение
• Основы фармакоэкономического анализа
• Фармакоэкономический анализ при оценке эффективности и безопасности терапии