Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

С начала 1990-х гг. значительно улучшилось понимание значимости хронических неинфекционных болезней (ХНИБ) для глобального состояния здоровья. В этой связи Всемирный банк подготовил доклад «Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней». Документ содержит программу действий, являющуюся откликом на рост экономических, социальных проблем и ухудшение здоровья, обусловленных ХНИБ. Его целью является предоставление Всемирному банку и его клиентам возможности изучить и при необходимости стратегически изменить подходы государственной политики как основного инструмента профилактики и контроля ХНИБ.

Через несколько десятилетий потребность в услугах здравоохранения в большинстве стран с низким и средним уровнем доходов станут определять хронические неинфекционные болезни (ХНИБ). Это результат эпидемиологического перехода и старения населения. Политики и руководители все больше сталкиваются с необходимостью формирования эффективных стратегий профилактики ХНИБ, контролировать рост затрат, вызванных внедрением новых технологий, и облегчать бремя нетрудоспособности для страдающих ХНИБ.

Но как могут политики контролировать затраты здравоохранения, в то время как становятся доступными все больше новых технологий? Как управляющие программами могут организовывать экономически эффективное и справедливое оказание услуг? Чем руководствоваться при определении роли государства в профилактике и контроле ХНИБ? Как влияет бремя ХНИБ на государственную политику?

Всемирный банк в своем докладе «Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней» пытается ответить на эти вопросы и вооружить политиков подходами к решению подобных проблем в их странах. В докладе исследуются тенденции распространенности ХНИБ, рассматриваются перспективы совершенствования их контроля и улучшения исходов через призму государственной политики. Наконец, он представляет программу действий Всемирного банка.

Доклад содержит две основные взаимодополняющие идеи. Первая – это необходимость проведения государственной политики, направленной на профилактику ХНИБ, насколько это возможно, обеспечение здорового старения и предотвращение преждевременной смертности. Другая – это необходимость параллельного осознания неизбежности увеличения бремени ХНИБ за счет старения населения и участия государства в сокращении давления со стороны этого бремени на систему здравоохранения. Обе эти идеи представляют собой и трезвый взгляд на реальность с точки зрения ожидания правдоподобного варианта развития событий, и проблему, с которой надо справляться.

Введение в проблему

Итак, доклад посвящен двум основным проблемам. Во-первых, для профилактики ХНИБ необходимы максимально широкие государственные программы, направленные на обеспечение «здорового старения» и предотвращение преждевременной смертности. Во-вторых, в то же самое время государственная политика должна строиться на осознании неизбежности роста бремени ХНИБ из-за старения населения и, следовательно, необходимости распределения увеличивающейся за счет этого бремени нагрузки на системы здравоохранения. Таким образом, данный документ посвящен двум проблемам: как подготовиться к растущему бремени ХНИБ за счет изменений демографической структуры населения и как можно сократить его.

Исходы ХНИБ обычно измеряются в показателях заболеваемости и смертности, и целью государства является улучшение обоих показателей. Более точно основную задачу, связанную с бременем ХНИБ, можно определить как отдаление смертности, и, с учетом показателей смертности, отсрочивание заболеваемости. Последнее называют «здоровым старением» или «сокращением заболеваемости».

В настоящее время в странах с низким и средним уровнем доходов ХНИБ составляют 56% причин общей смертности. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), бремя ХНИБ будет быстро увеличиваться в ближайшие годы. ХНИБ являются ведущей причиной смертности в странах с высоким доходом, а также доходом выше и ниже среднего, а в ближайшем будущем они также станут ведущей причиной смертности в странах с низкими доходами. То же самое можно сказать в отношении смертности в трудоспособном возрасте.

Повышение распространенности ХНИБ в последнее время частично отражает прогресс, достигнутый в отношении других международных приоритетов здравоохранения, таких как профилактика инфекционных заболеваний и снижение фертильности. В течение ближайших 25 лет смертность от ХНИБ будет расти, поскольку предполагаемой эпидемиологической тенденции, а именно снижения повозрастных коэффициентов смертности будет недостаточно, чтобы компенсировать рост общей смертности, связанный со старением населения.

Даже выдающиеся успехи в области вмешательств в отношении ХНИБ только замедлят, но не изменят общую тенденцию роста смертности от ХНИБ, обусловленную старением населения. Таким образом, политикам необходимо действовать в двух направлениях: одновременно снижать бремя ХНИБ и готовиться к нему.

Заболеваемость является не менее важным исходом ХНИБ. В странах с низким и средним доходом ХНИБ обусловливают 46% бремени болезней, которое определяется числом лет жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALY)[1]. В будущем прогнозируется значительное увеличение числа DALY. Возможность достижения цели здорового старения и эффективность государственной политики в этом направлении будут определяться двумя зависимостями: между продолжительностью жизни и состоянием здоровья, и между состоянием здоровья и системой здравоохранения.

Какова связь между продолжительностью жизни и состоянием здоровья? Возможны различные сценарии. Первый заключается в том, что долгая жизнь является результатом улучшения выживаемости больных людей, при этом уровень нетрудоспособности снижается медленнее, чем уровень смертности, что приводит к увеличению заболеваемости. Альтернативным сценарием может являться успешный контроль факторов риска и эффективная медицинская помощь, что будет способствовать улучшению состояния здоровья пожилых в еще большей степени, чем увеличению продолжительности жизни, и в результате приведет к сокращению заболеваемости. Эмпирических межстрановых доказательств в пользу реализации какого-либо из этих сценариев в конкретных странах недостаточно. Имеющиеся сведения позволяют предположить, что обе эти модели в разное время могут реализоваться в одной и той же стране. Иными словами, здоровое старение в целом достижимо, но не гарантировано.

Связь между состоянием здоровья и системой здравоохранения также важна для государственной политики. Если при сокращении заболеваемости уровень нетрудоспособности снижается (достигается здоровое старение), то потребность в медицинской помощи теоретически должна снижаться. Но причинно-следственная связь может иметь и обратное направление: уровень нетрудоспособности может снижаться в той же степени вследствие более эффективной и доступной медицинской помощи. В настоящее время во многих странах с низким и средним доходом многие вмешательства при ХНИБ малодоступны вследствие того, что затраты на медицинскую помощь там гораздо ниже по сравнению с богатыми странами. В этих условиях здоровое старение будет скорее результатом совершенствования медицинской помощи, чем причиной сокращения потребности в ней. Это не умаляет значимости достижения здорового старения, но подчеркивает необходимость готовиться к решению предстоящих проблем.

Улучшение существующих тенденций может быть достигнуто тремя способами. Первый заключается в увеличении доходов за счет экономического роста. Второй способ – это мероприятия, направленные на немедицинскую коррекцию факторов риска ХНИБ, таких как курение, ожирение, высокий уровень холестерина и высокое артериальное давление. И третий способ – это собственно медицинская помощь больным в медицинских учреждениях, включающая скрининг на ХНИБ, медицинский контроль факторов риска и лечение.

По мере экономического развития стран распространенность некоторых факторов риска ХНИБ увеличивается, поэтому в странах с низким и средним уровнем дохода эта проблема будет более значимой по сравнению со странами с высоким доходом. Это подчеркивает важность раннего начала популяционных вмешательств для профилактики повышения распространенности основных факторов риска ХНИБ. В то же время при исследовании причин успешного преодоления исходов ХНИБ в странах с высоким доходом была показана значительная роль клинических вмешательств, поэтому в странах с низким и средним уровнем дохода для снижения бремени ХНИБ также необходимо совершенствовать оказание медицинской помощи. Успешное снижение бремени ХНИБ требует усилий по многим направлениям.

Преодоление исходов ХНИБ

При определении влияния расходов государства на исходы ХНИБ важное значение, вероятно, имеют три фактора – три звена цепи, прочность которой, как обычно, определяется самым слабым звеном. Эти факторы включают:

а) суммарное влияние государственного сектора, которое зависит от степени «провалов рынка»[2];

б) решения по распределению бюджета, которые приводят к достижению большего или меньшего эффекта от вложения денег в зависимости от соотношения «затраты/эффективность» используемых вмешательств;

в) способность государственного сектора трансформировать финансовые средства в эффективные услуги.

Эти три фактора являются основой для анализа государственной политики в области ХНИБ.

Экономическое бремя ХНИБ весьма значительно, причем не только для пациентов, но и для домохозяйств, общества, работодателей, систем здравоохранения и государственных бюджетов. В исследованиях по оценке стоимости болезни это бремя обычно недооценивается.

Влияние собственно государственного сектора будет максимальным, если в здравоохранении имеют место выраженные провалы рынка. Если провалы отсутствуют, государственные вмешательства будут только вытеснять частный сектор здравоохранения без улучшения исходов ни с точки зрения распределения ресурсов (экономической эффективности), ни с точки зрения распределения (равенства). Экономическое обоснование первичной профилактики ХНИБ в первую очередь базируется на налогообложении «внешних факторов», связанных с табаком, алкоголем и окружающей средой, а также включает информирование населения о различных факторах риска (курение, питание (диета), физическая активность и т. д.). Экономическое обоснование методов лечения ХНИБ проводит различие между низкозатратными и высокозатратными услугами по лечению ХНИБ: возможность обеспечения справедливости должна мотивировать государство участвовать в оказании дешевых услуг, а необходимость экономической эффективности функционирования страхового рынка побуждает вмешиваться в оказание дорогих услуг. Правительства могут выполнять регуляторные функции и выступать гарантом качества всех медицинских услуг.

В какой степени ХНИБ затрагивают бедных? Ответ на этот вопрос будет зависеть от страны и рассматриваемого показателя бремени ХНИБ. Однако во всех странах и при любых методах измерения ХНИБ определяют значимую долю бремени болезни для бедных слоев населения и заслуживают пристального внимания государства. В то время как катастрофические затраты на ХНИБ могут стать причиной ухудшения финансового состояния больного, в большинстве развивающихся стран наиболее значимой причиной глубокого расхождения в исходах в отношении здоровья между богатыми и бедными остаются инфекционные заболевания. Поэтому ХНИБ относительно более значимы в странах со средними, чем с низкими доходами. В связи с этим необходимо учитывать социальное неравенство и находить возможности целевого оказания медицинских услуг бедным, страдающим ХНИБ.

Что означает увеличение объема медицинской помощи при ХНИБ для бюджетов здравоохранения? Постоянно увеличивающееся бремя ХНИБ будет оказывать существенное влияние на бюджет, при этом последствия старения будут менее значимыми, чем рост расходов вне зависимости от возраста (то есть расходов во всех возрастных группах), в основном из-за увеличения потребности в дорогостоящих технологиях и страховом покрытии рисков, обусловленных ХНИБ. Гарантией поддержания расходов на ХНИБ на стабильном уровне в долгосрочной перспективе могут стать система оценки медицинских технологий и разумное расширение спектра услуг рынка. Как бы то ни было, увеличение бремени ХНИБ приведет к тому, что развивающиеся страны скоро столкнутся с теми же проблемами, что и развитые, где сдерживание затрат стало основной задачей реформирования сектора здравоохранения.

При фиксированном бюджете ключевую роль в определении объема услуг и, в конечном счете, их влияния на снижение заболеваемости и смертности, играют решения о распределении средств (какие именно вмешательства оплачивать). Такие решения часто базируется на принципах политической экономии (это отражается в частых жалобах на расходование средств на дорогостоящее третичное стационарное обслуживание городской элиты). Более рациональный подход может привести к лучшим исходам.

Анализ «затраты-эффективность» (АЗЭ), несмотря на его ограничения, при прочих равных условиях может быть источником полезной информации для принятия решений по распределению бюджета. Вопреки некоторым представлениям, есть вмешательства для контроля ХНИБ с очень благоприятным соотношением затрат и результатов. К ним относятся: налогообложение табачных изделий и некоторые медицинские технологии, например назначение по показаниям аспирина, бета-блокаторов и статинов для первичной и вторичной профилактики болезней системы кровообращения. Медицинские услуги, оказываемые пациентам с ХНИБ на третичном уровне, в целом не являются затратно-эффективными. В докладе представлены доказательные данные по оценке соотношения «затраты/эффективность» для широкого спектра вмешательств.

Третьим и последним фактором, определяющим эффективность расходования общественных фондов с точки зрения улучшения исходов ХНИБ, является способность государства трансформировать бюджет здравоохранения в услуги адекватного качества. Оказание медицинской помощи может быть весьма проблематичным, так как возможности правительств в достижении ожидаемых результатов часто оказываются хуже, чем предполагалось. Дискретный характер и интенсивность транзакций услуг, оказываемых при ХНИБ, обусловливает проблемы при их оказании.

Эффективное оказание услуг будет являться ключевым условием улучшения исходов ХНИБ. Понимание особенностей ХНИБ, включая необходимость долгосрочного постоянного взаимодействия с разными уровнями системы здравоохранения, потребность в социальной поддержке для улучшения доступности услуг и стимулирования самопомощи пациента, интенсивное использование технологий и лекарственных препаратов, может помочь в обоснованном принятии государством решений в этой области. Многое из вышеперечисленного относится к тому, что называют системным подходом в здравоохранении, направленном на улучшение результатов.

Как можно обеспечить доступ к медицинским услугам при ХНИБ для бедных? Это важная задача, адресованная лицам, принимающим решения. В странах с низким доходом достижение целей равенства станет важной проблемой как по концептуальным, так и по эмпирическим причинам. Несмотря на то что в странах со средним доходом доступность всех уровней здравоохранения для малообеспеченных в целом лучше, задачей является поиск инновационных подходов к обеспечению целевых вмешательств для бедных.

Программа действий Всемирного банка

Подходы Всемирного банка к контролю ХНИБ будут опираться на Стратегию Всемирного банка по достижению результатов в секторе Здоровья, питания и народонаселения (World Bank, 2006). Предварительные рекомендации, лежащие в основе этой стратегии заключаются в следующем:

а) возобновление усиления акцента на результаты (показатели функционирования системы и исходы в области здоровья, питания и народонаселения);

б) большее внимание межсекторальному взаимодействию, которое способствует улучшению исходов;

в) укрепление системы накопления знаний и политики в области здравоохранения, а также техническое содействие в тех областях, в которых Всемирный банк обладает сравнительными преимуществами;

г) обеспечение синергизма действий системы здравоохранения в целом и реализации отдельных приоритетных программ по контролю заболеваний в странах с низкими доходами;

д) избирательная работа с глобальными партнерами с целью извлечения максимальной пользы из сочетания сравнительных преимуществ Банка со сравнительными преимуществами глобальных партнеров на уровне страны.

 Каждый из этих пунктов важен для профилактики и контроля ХНИБ.

При обсуждении вопросов политики в области здравоохранения со странами Банк будет концентрироваться на тех областях, в которых он имеет сравнительные преимущества. Особое значение будет придаваться обеспечению технического содействия для интегрирования мер по профилактике и контролю ХНИБ в стратегию и политику развития здравоохранения страны. Это возможно реализовать через стратегии сокращения бедности в странах с низким доходом, стратегии содействия странам, меморандумы по экономике стран и неформальные консультации.

Всемирный банк в том, что касается аналитических и консультационных услуг, будет концентрировать свое внимание на двух взаимодополняющих подходах. Первый подход ориентирован на сбор информации и распространение знаний, что должно сформировать сильную базу для принятия решений в стране. Банк, соответственно, также будет способствовать развитию в странах разработки эффективных систем мониторинга и оценки политики и систем здравоохранения. Также он будет активно стимулировать использование информации для принятия решений, касающихся государственной политики в отношении систем здравоохранения и ХНИБ.

Второй подход будет заключаться в совместной организации со странами межсекторальных форумов, посвященных политике контроля потребления табака, профилактике злоупотребления алкоголем, стратегиям питания и использования пищевых продуктов для профилактики ожирения и ХНИБ, вмешательствам по увеличению регулярных физических нагрузок. Стратегия межсекторальной оценки препятствий к улучшению состояния здоровья при необходимости будет адаптирована для этих целей. Этот подход будет способствовать развитию доверия между официальными представителями страны, сотрудниками Банка и агентствами-партнерами, и может стимулировать запрос страны на кредитование.

Кроме того, Всемирный банк также играет ключевую роль в обеспечении аналитических и консультативных услуг с целью гарантирования устойчивости систем здравоохранения, финансирования за счет разумного определения страховых пакетов, поддержки необходимых реформ с целью сдерживания затрат, проведения оценки медицинских технологий здравоохранения, обеспечения физической и финансовой доступности медикаментов и др. при необходимости.

По запросу Банк будет рассматривать возможность увеличения поддержки тем странам, которые прилагают усилия для профилактики и контроля ХНИБ. Эта поддержка будет осуществляться в рамках как системы здравоохранения, так и межсекторальных программ, которые влияют на исходы ХНИБ. В этой связи поэтапная стратегия вмешательств, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения, является рациональной базой построения программы действий. Что касается финансирования проводимых в стране программ, то Банк будет поддерживать те программы, которые согласованы и гармонизированы с операциями внутри страны: это будут программы, интегрированные в стратегию развития страны и имеющие предсказуемое и стабильное финансирование.

Результаты данного доклада могут повлиять на кредитные операции Всемирного банка, по крайней мере, тремя способами. Первый – это включение ХНИБ в межсекторальные программы, которые содержат показатели и исходы профилактики и контроля ХНИБ. Второй – операции, которые помогут стране подготовиться к давлению растущего бремени ХНИБ, обусловленного старением популяции. Третий подход – специальные программы по ХНИБ, особенно в тех странах, где они особенно значимы, и правительство запрашивает помощи в этой области. Подходы будут варьировать в зависимости от страны.

Каковы затраты и преимущества лечения ХНИБ? Что такое провалы рынка и как с ними справляться? Не помогает ли государственное финансирование услуг по лечению в системе общественного здравоохранения скорее богатым, чем бедным? Это основополагающие вопросы, ответ на которые необходим для дальнейшего контроля ХНИБ, но их трудно получить. Деятельность по генерированию новых знаний может помочь найти ответы. Здесь у Всемирного банка два основных приоритета: (а) долгосрочный мониторинг домохозяйств, (б) мониторинг и оценка эффективности крупномасштабных программ по контролю и профилактике ХНИБ. В сотрудничестве с агентствами-партнерами и другими финансирующими организациями Банк будет изучать возможность проведения таких исследований.

Рациональные действия правительств могут позволить сократить бремя ХНИБ насколько это возможно, за счет, в частности, совершенствования медицинской помощи и вмешательств в сфере общественного здравоохранения. В то же время правительства подготовятся к возрастанию нагрузки на систему здравоохранения и росту затрат вследствие увеличения бремени ХНИБ из-за изменений демографической структуры общества. Политики должны осознавать обе эти проблемы. Исключительное фокусирование на профилактике может привести к нереальным ожиданиям будущего без болезней и, следовательно, низкой готовности решать возникающие проблемы. Избыточная концентрация на проблемах старения, напротив, может сформировать ошибочное представление, что государство ничего не может сделать. Всемирный банк и его клиенты считают необходимыми действия по обоим направлениям.

Публикация подготовлена по материалам доклада Всемирного банка.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2017/08

• Европейский индекс потребителя медицинских услуг
• Некоторые аспекты процесса управления здравоохранением на примере США
• Диспансеризация по-американски
• Организация медицинской статистики в Финляндии
• Опыт США по правовому регулированию ответственности врача за нанесение вреда здоровью пациента вследствие халатности
• Управление здравоохранением в условиях экономического кризиса
• Почему растет стоимость медицинского обслуживания в США?
• Врачебные ошибки – третья причина смертей в США