Источник: журнал «Главный врач».

Управление в области здравоохранения усложняется по мере развития самой системы предоставления медицинских услуг. Для того чтобы преуспевать на своих постах, администраторы должны стать творческими руководителями и быть хорошо подготовлены в практике управления.

Существуют некоторые фундаментальные принципы управления и определенная административная практика, которые остаются неизменными: умение мыслить критически; брать на себя смелость принятия решений и учиться на собственном опыте; человеколюбие; уважение к тем, с кем и для кого мы работаем; понимание разницы между важным и срочным; стремление к высокому качеству. В то же время руководитель должен быть способен реагировать на изменения, вызванные быстрым техническим прогрессом, сложностью новых экономических структур, смещением профессиональных функций врачей, медицинских сестер и других медицинских работников, влиянием окружающей среды, в т.ч. социальной, на здоровье.

Поскольку услуги в сфере медицины постоянно дорожают, в обществе возникает сопротивление этому. Одновременно усиливаются конкуренция между больницами и влияние пациентов на рынок медицинских услуг. Чтобы повысить эффективность своей деятельности и просто выжить в условиях сильной конкуренции, больницы и клиники объединяются в крупные системы по предоставлению медицинских услуг. На всей территории США предпринимаются шаги по переходу к управляемому механизму медицинского обслуживания, основанному на подушевом финансировании.

Причины заболеваний и сам процесс течения болезней претерпевают изменения. Инфекционные заболевания, которые, как полагали, в США находятся под контролем, вдруг вновь заявляют о себе в таких формах, как СПИД; возвращаются некоторые детские болезни, считавшиеся побежденными благодаря иммунизации. Поистине удивительно, что в век, когда новые технологии предоставляют большие, чем когда-либо, возможности для лечения, происходит возрождение болезней, традиционных для области так называемого «общественного здравоохранения», причинами которых являются низкое качество жилья и воды, недостаточная доступность медицинского обслуживания и другие проблемы, с которыми, казалось, было покончено еще в начале двадцатого столетия. Все это является свидетельством растущей экологической угрозы и социальных стрессов, создаваемых нашей стремительно развивающейся цивилизацией.

Исследования показали: значительное число болезней является результатом того, что люди сохраняют приверженность вредным привычкам и ведут рискованный образ жизни. Так, например, доказано, что курение имеет связь с возникновением сердечных заболеваний и рака. С сокращением потребления табака уменьшается количество людей, у которых развиваются эти разрушительные болезни, требующие дорогостоящего лечения. Злоупотребление алкоголем и переедание (ожирение) представляют собой дополнительны факторы риска, вызывающие инсульты и сердечные заболевания. Число этих болезней можно снизить, сокращая употребление алкоголя и увеличивая физические нагрузки.

Исследования по профилактике заболеваний и стимулированию здорового образа жизни предлагают разнообразные стратегии улучшения здоровья людей. Так, повышение качества пищи, воды и жилья ведет к росту уровня здоровья общества. А медико-санитарное просвещение, направленное, к примеру, на борьбу с курением, оказалось весьма эффективным и позволило улучшить состояние здоровья многих людей.

Работа руководителя в здравоохранении становится очень сложной и охватывает сейчас широкий круг обязанностей, связанных с общественным и частным здравоохранением. Методы, которыми пользуются администраторы здравоохранения, меняются. Вместо директивных указаний и контроля деятельности в иерархической структуре руководители скорее содействуют обсуждениям и способствуют выработке единых решений через систему многоотраслевых профессиональных групп. Эти группы обычно включают в себя врачей и (или) других медицинских работников, а также администраторов организации. Еще одним новым обстоятельством в управленческой практике является растущее влияние пациентов на предоставление медицинских услуг.

Работа руководителя

Современные руководители постигают новый тип «разделенного» (или «совместного») руководства, состоящий в том, что при определении перспектив и осуществлении целей организации они могут и должны привлекать к работе своих коллег и сотрудников, вместо того, чтобы брать всю ответственность на себя.

Руководитель должен подавать пример каждому члену организации. Если он побуждает других к участию в планировании и выполнении работы, признает их вклад, обращается уважительно с каждым членом коллектива, то и все сотрудники будут относиться к своим коллегам с уважением и добиваться наилучших результатов. Подчиненные будут доверять сильному, эффективному руководителю, зная, что он отвечает за свои решения и всегда поделится информацией, необходимой для успешной совместной работы.

Первой задачей руководителя является определение главных принципов деятельности организации, под которыми имеются в виду ценности и принципы, формирующие основу видения деятельности организации и ее важнейшие направления. Так, например, больницы часто заявляют в качестве основных принципов своей деятельности такие, как важность удовлетворения нужд пациентов; поощрение здорового образа жизни: создание рабочей среды, способствующей высокому качеству лечения; эффективное управление ресурсами. Несмотря на то, что стоящий во главе организации человек осуществляет общее руководство во всех упомянутых направлениях, он привлекает к этой работе менеджеров и других работников. Во-вторых, руководитель должен работать с целой командой администраторов, разрабатывая политику, стратегии и структуры организации. Ранее определение общей стратегии и деловой политики считалось делом администрации лишь высшего уровня. Сегодня в этом, как и в определении организационных структур, влияющих на ход работы и ее результаты, принимают участие административные работники всех уровней. Это является важным принципом ОКК (общего контроля качества) – вида управления, принятого во многих странах и требующего создания творческих групп из представителей всех уровней организации для осуществления ее деятельности. Те, кто использует методику ОКК, убеждены, что она поможет им повысить качество и снизить цены.

Сегодня постепенно формируется представление о руководителе как учителе, наставнике, помощнике. Уже не считается, что ему подобает быть «авторитетом» и диктовать каждому, как именно надо «правильно» работать. Когда начальник избирает такой «авторитарный» способ руководства, он гасит у сотрудников стремление к творческим решениям, новым идеям и разделению с ним ответственности за осуществление целей организации. Администраторы и другие работники способны выполнять свою работу наилучшим образом, когда от них требуют принять на себя ответственность и участвовать в принятии решений. Тогда у них появляется возможность учиться и расти вместе с организацией. Руководитель должен искать для других возможности принимать на себя ответственность за решение сложных задач и направлять тех, кто стремится делать это.

Эти новые концепции руководства требуют от его представителей в области здравоохранения новых разнообразных умений.

Сегодняшний руководитель должен быть способен как создать новое видение, понимание целей деятельности организации, так и передать его другим. Он должен уметь облегчить участие других в принятии решений и поощрять желание врачей, сестер и других медицинских работников учиться и развиваться профессионально. Руководитель должен быть способен видеть «общую картину», сознавать место своей больницы или клиники в системе здравоохранения в целом и оценивать направления предоставления медицинских услуг. Здравоохранение в США сейчас становится «системным», и многие руководители изучают теорию систем, осваивают системный анализ и умение принимать решения. Для них важно сознавать, как именно изменения, происходящие вокруг, влияют на их больницу или клинику, понимать стратегию развития и на основе такого «стратегического мышления», уметь создать будущее для своего учреждения.

Область практического управления

Эта сфера включает в себя управление человеческими, финансовыми и информационными ресурсами организации: планирование и осуществление контроля за всеми ее службами и деятельностью в целом; оценку качества и эффективности услуг и всех видов работ. Большинство организаций здравоохранения имеет в штате менеджеров высшего и среднего уровней. Менеджеры среднего уровня обычно отвечают за определенные сферы клинической и административной деятельности в больнице или клинике, контролируют работу определенного отдела и координируют ее с работой других отделов. Старшие менеджеры следят за работой менеджеров среднего уровня. Обычно в больницах существует несколько уровней управления, хотя число менеджеров среднего уровня быстро сокращается, так как больницы борются за снижение расходов и повышение экономической эффективности. Как правило, до сих пор деятельность менеджеров была концептуальной, гуманитарной и технической. Концептуальная сторона означает способность понимать общие цели больницы или клиники и быть уверенным, что каждый отдел функционирует во имя этих целей. Здесь подразумеваются процессы планирования, координации и подготовительной работы. Гуманитарный аспект, в свою очередь, связан со способностью продуктивно работать с другими людьми, контролировать их деятельность и умением создать в коллективе атмосферу сотрудничества. Сегодня в большинстве медицинских учреждений США эта задача решается путем создания рабочих команд и управления ими. Технические умения требуют понимания методов и процессов, с помощью которых ведется работа. В медицинском контексте это означает понимание процесса лечения, а также знание таких канцелярских видов работ, как ведение историй болезни пациентов, составление смет, списков больных, планирование приема или процедур и другие аналогичные виды деятельности.

Роль врача в управлении

Формирование рабочих команд меняет роли и взаимоотношения между менеджерами, врачами и другими медицинскими работниками. Много лет назад больницы США возглавляли врачи. Но так как управление больницами в организационном и финансовом смысле усложнилось, их заменили профессионально подготовленные менеджеры. Врачи же взяли на себя руководство медицинским персоналом, представляя своих коллег при принятии решений, касающихся больницы в целом. Медицинский персонал мог выбрать врача из своего состава в качестве лидера, руководителя, часто имевшего звание медицинского директора, подотчетного главному администратору больницы (не врачу!) или работающего с ним совместно, но не подчиняющегося этому администратору непосредственно. Медицинский директор в этом случае занимался только собственно медицинскими проблемами больницы, лечебной работой, не контролируя работу других врачей, а служа связующим звеном между медицинским персоналом и главным администратором. Эти отношения часто были довольно сложными.

В последнее время в системе здравоохранения США возродилась практика, когда врачи занимают официальные административные посты. Это стало происходить, когда в национальной системе здравоохранения предпочтение начали отдавать управляемому лечению и подушевому финансированию. При системе здравоохранения, основанной на внесении платы за обслуживание, врачи имели возможность вести независимую практику. При тенденции к созданию интегрированных систем здравоохранения и переходу к подушевым выплатам вместо платы за обслуживание многие врачи становятся служащими в системе здравоохранения. Такая перемена лишает многих врачей автономии, и они испытывают разочарование. Ранее врач, которого не устраивала работа, мог просто перейти из одной больницы в другую. Сегодня это гораздо сложнее. Многие врачи, недовольные своим положением, пытаются его изменить и восстановить контроль над своей практикой, принимая участие в управлении.

Еще один фактор, побуждающий врачей проникать в сферу управления, – это значение, которое придается измерению качества медицинских услуг, и связь результатов лечения с финансовыми показателями больницы или системы здравоохранения. Роль врачей уникальна, поскольку, будучи специалистами в медицине, они могут отстаивать интересы пациентов. Кроме того, их профессиональная подготовка обеспечивает понимание ими научных основ управления в этой области.

Тенденции в практике управления сферой здравоохранения

Быстрое развитие информационных технологий создает для менеджеров как новые возможности, так и новые проблемы. Чтобы работать эффективно, менеджеры нуждаются в своевременных данных о состоянии здоровья той части населения, которую они обслуживают, о расходах на лечение и его результатах, В настоящее время в здравоохранении США наблюдается тенденция к интегрированию информационных систем, объединению финансовых, оперативных и клинических данных. Многие больницы еще только начинают этот переход, поэтому их информационные базы часто плохо приспособлены для предоставления интегрированных клинических и оперативных данных.

Достижения в области технологии коммуникаций помогают администраторам разрабатывать подходы, основанные на методе создания специальных рабочих групп, посредством чего улучшаются коммуникации и координация в каждом медицинском учреждении, являющемся частью интегрированной системы, и во всей системе в целом. Внутри отдельных учреждений такие команды составляются из медицинского и административного персонала всех уровней. Управленческие команды, отвечающие за координацию в интегрированной системе предоставления услуг; обычно включают старших менеджеров и главных врачей из каждой больницы или клиники, входящей в эту систему.

В поисках путей сокращения расходов, улучшения качества лечения и удовлетворения потребностей пациентов многие администраторы медицинских учреждений для перестройки их работы пользуются методами контроля качества.

Подобная перестройка требует изменения самого подхода к работе, того, каким образом люди берут на себя те или иные задачи, связанные с выполнением их работы. Выбор принципов перестройки деятельности учреждения основывается на определении той области медицинской практики, на которой следует сконцентрировать внимание, на формировании рабочих групп («команд»), анализе работы и выяснении необходимости в новых технологиях и оборудовании с целью достичь более высоких результатов.

Общий контроль качества (ОКК) – это философия контроля за качеством, в основе которой лежит убеждение, что главная цель организации – удовлетворение нужд потребителей. Во многих случаях практика управления базируется на социологической или же психологической научной основе. В качестве научной основы ОКК выступает статистика. Создатели ОКК работали преимущественно в промышленности и в правительстве и пришли в сферу управления как специалисты в области инженерного искусства и физики.

ОКК – это методика управления, первоначально разработанная в США, но до того, как ею стали широко пользоваться в Америке, она нашла применение в Японии и других странах. Благодаря этому обстоятельству ОКК впитала в себя американские технические и аналитические навыки, японский опыт организации и выполнения работ, европейские и азиатские традиции мастерства и цельности.

В ОКК используется статистический контроль, включая выборочный и дисперсионный анализ. В своем основном применении статистический контроль просто определяет, когда продукция или другие результаты работы выходят за границы «приемлемого качества». ОКК же расширяет функции статистического контроля, используя его как инструмент для анализа изменений в производстве и качестве и последующей перестройки рабочих процессов в соответствии с этой информацией.

Как управленческий подход ОКК включает в работу по повышению качества менеджеров, врачей и других медицинских работников больниц и клиник. В конечном счете, это направление совпадает с интересами пациентов. Результаты ОКК могут быть весьма значительными, и в США есть много свидетельств улучшения с его помощью результатов деятельности и снижения затрат.

В сфере здравоохранения ОКК стал применяться относительно недавно. Одним из примеров может служить использование методов ОКК в перестройке системы лечения больных. В поисках путей снижения затрат при сохранении высокой производительности многие администраторы пришли к выводу, что они не могут просто заставлять врачей, сестер и другой медицинский персонал работать еще больше. Скорее, следует изменить способ выполнения той или иной работы с тем, чтобы сократить количество выполняющих ее людей, не жертвуя при этом качеством лечения. Начало этому процессу должно быть положено созданием группы заинтересованных и ответственных людей, которая сконцентрируется на каком-то одном направлении, например, кардиологии. В такую группу необходимо включить менеджеров высшего и среднего уровня, врачей, медсестер и тех административных работников, которые связаны с оформлением документов по лечению пациентов, таких как истории болезни и пр. Другими словами, команда должна отражать все уровни и виды деятельности в рамках организации.

Возглавляют команду обычно главный менеджер, врач или медсестра. Команда решает, в каком виде данных и другой информации она нуждается для полного изучения процесса предоставления медицинских услуг в определенной области. Если речь идет о сердечных заболеваниях, то команда будет изучать все аспекты обслуживания пациентов, страдающих от этих заболеваний. Она будет исследовать политику ведения больного, предписанные процедуры и любые имеющиеся данные о качестве лечения и затратах. Кроме того, команда будет решать, нуждается ли она в дополнительной помощи, такой как, например, специальная подготовка по методике ОКК. В процессе сбора информации и ее анализа команде нужно будет периодически оценивать свои успехи и, возможно, делиться информацией с коллегами в больнице, чтобы лучше понять, как результаты ее исследований влияют на работу других. Это может привести к изменению курсов лечения и процедур и связанной с этим переподготовке персонала. Команда также определит критерии, по которым будут оцениваться результаты вводимых перемен. После осуществления нововведений команда будет продолжать собираться для их непрерывной оценки и внесения при необходимости поправок.

Кажущееся довольно простым при описании, осуществление ОКК требует принятия на себя определенных обязательств со стороны руководства больницы или клиники, обучения персонала всех уровней методам ОКК и времени (иногда нескольких лет), достаточного для его полной реализации. Кроме того, руководители команды должны иметь навыки эффективного руководства группой людей такого рода.

Управление в масштабах населения

Управление предоставлением медицинских услуг населению в целом или большой группе людей требует стратегий, отличных от тех, которые пригодны для обслуживания отдельных людей, одного больного за другим. При подушевом финансировании больница или система здравоохранения заключают контракт на предоставление медицинского обслуживания группе людей, входящих в зону страхования. Определенная сумма выплачивается страховщиком больнице или целой системе за каждого застрахованного в качестве пациента. Эти выплаты осуществляются заранее с целью покрыть возможные в будущем расходы на лечение, если это окажется необходимым в течение определенного периода времени. При таком методе предварительной оплаты администраторам здравоохранения нужно уметь оценить заранее вероятность возникновения у пациентов необходимости в тех или иных медицинских услугах и затраты, которых эти услуги потребуют. Без этого нельзя вести переговоры о ценах и выплатах на каждого пациента. Если в оценках будет допущена ошибка, то реальные затраты могут оказаться больше, чем получит больница. В то же время при завышении цен медицинское учреждение проиграет в конкуренции с другими.

При системе оплаты за обслуживание администратор должен быть уверен в наличии соответствующих ресурсов для обслуживания пациентов, за которых врач несет ответственность. Ему следует убедиться, что плата достаточно высока, чтобы покрыть расходы на эти услуги.

Когда услуги финансируются на подушевой основе, администратор должен выработать стратегию снижения стоимости предлагаемого лечения и избежать оказания излишних услуг. Чтобы быть в состоянии это сделать, администратор должен разбираться в процессах лечения, а врач, в свою очередь, понимать значение расходов на лечение. И, что еще важнее, они должны сотрудничать в разработке курсов высококачественного лечения за приемлемую цену.

С помощью методов массового управления команды врачей и менеджеров вместе оценивают состояние здоровья той части общества, в которую входят их пациенты. Работая с эпидемиологами, команды используют их данные для анализа и оценки таких индикаторов здоровья общества, как демографические показатели, данные наблюдения за беременными, о рождаемости, несчастных случаях и травмах и пр. С помощью этих данных можно определить, какие группы пациентов появятся в будущем и что им потребуется. Например, при большом числе женщин детородного возраста общество будет нуждаться в услугах, связанных с охраной беременности и материнства. Престарелым понадобятся долгосрочные услуги. Нужна также информация о том, кто и где будет предоставлять такие услуги. Команды могут также отслеживать стоимость и качество услуг Обычно государственные и частные страховщики контролировали работу медицинских учреждений, применяя критерии стоимости и результативности лечения.

Университеты и интегрированные системы предоставления медицинских услуг США провели крупное исследование для определения результатов конкретных клинических процедур и разработки методов измерения или оценки этих результатов. Стоимость лечения, необходимого для достижения определенных результатов, также может быть измерена с помощью аналитической модели, известной как анализ дисперсии малой площади. Затем стоимость и качество каждого вида лечения можно сравнить в пределах одной больницы или по разным больницам и клиникам.

Больницы и интегрированные системы в стране разрабатывают руководства для клиник, используя данные методики оценки результатов и расходов, хотя это сравнительно новый процесс. С помощью метода ОКК, описанного выше, команды менеджеров, врачей и других медицинских и административных работников подготавливают протоколы лечения для использования их во всей больнице или клинике. Эта важная управленческая инициатива требует всестороннего сотрудничества между персоналом клиники и администрацией.

Способность дать количественную оценку и отчет по этому типу информации становится сейчас особенно важной, так как приняты национальные стандарты и компенсации или платежи в здравоохранении стали еще более тесно связаны с этим типом отчетности.

Национальные организации, такие как Национальный комитет гарантии качества (NCQA), уже разрабатывают критерии оценки результатов лечения, и эти критерии используются в процессе аккредитации. Получение одобрения данной национальной организации через аккредитацию определит, сможет ли больница или система здравоохранения получать выплаты (компенсации) и от правительства, и от частных страховщиков. Готовясь к этому, лечебные учреждения все в большей степени стараются дать количественную оценку результатов своей деятельности.

Заключение

Управление в области здравоохранения усложняется по мере развития самой системы предоставления медицинских услуг. Для того чтобы преуспевать на своих постах, администраторы должны стать творческими руководителями и быть хорошо подготовлены в практике управления. Более того, они должны быть результативными «игроками» в команде. Выживание больниц и клиник в меняющейся среде будет во многом зависеть от способности администраторов понять будущее направление развития здравоохранения и желания откликнуться на те проблемы, которые стоят перед ним сегодня.

Публикация подготовлена по материалам статьи Мэри Ричардсон «Задачи управления в области здравоохранения».

Источник: журнал «Главный врач» № 11/2012.

• Европейский индекс потребителя медицинских услуг
• Диспансеризация по-американски
• Организация медицинской статистики в Финляндии
• Опыт США по правовому регулированию ответственности врача за нанесение вреда здоровью пациента вследствие халатности
• Управление здравоохранением в условиях экономического кризиса
• Почему растет стоимость медицинского обслуживания в США?
• Проблема хронических неинфекционных болезней: точка зрения Всемирного Банка
• Врачебные ошибки – третья причина смертей в США