Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

В статье рассматриваются медико-социальные аспекты сверхсмертности в России конца ХХ столетия. Публикация подготовлена по материалам действовавшего тогда в Российской Федерации Московского Центра Карнеги.

Проблема влияния социально-экономической дифференциации на уровень смертности волнует правительства, политиков и общественность многих стран. То, что образ жизни, характер деятельности, структура и объемы потребления, а также многие другие экономические и социальные факторы влияют на различия в продолжительности жизни различных социальных групп, мировой демографии и социологии известно давно. Исследования на эту тему в Европе берут начало в XIX в. Между тем бурное социально-экономическое развитие в ХХ веке, особенно во второй его половине, вместе с новыми демографическими реалиями, в частности связанными с глобальным процессом старения населения, ставит целый ряд новых вопросов. Какие из этих факторов имеют приоритетное значение, а какие являются производными? Почему в одних странах эти различия выражены более, а в других менее рельефно? Как на тенденции изменения смертности влияет процесс социального и экономического расслоения общества, особенно в странах трансформационного типа? Возможно или нет нивелировать эти различия методами социальной политики и политики в области здравоохранения?

Для России 90-х годов указанная проблема имеет особую значимость, причем ее обострение вызвано «наступлением с обоих флангов» - как не имеющими мировых аналогов флуктуациями в уровне и динамике смертности российского населения, так и процессом резкого социально-экономического расслоения общества.

Положение в области смертности в России никогда не было благополучным, однако падение средней продолжительности жизни в начале 90-х годов поистине беспрецедентно не только с точки зрения общемировых тенденций, но и для российского демографического развития в послевоенный период. Именно в связи с кризисом 90-х годов в научный оборот вошел термин «сверхсмертность в России».

Наиболее драматическим стал период 1993-1994 гг., когда был отмечен небывалый рост смертности, особенно у мужчин, а продолжительность жизни упала до рекордной для этого периода отметки - 57,5 года для мужчин и 71,1 для женщин (табл. 1). Некоторое улучшение показателей продолжительности жизни в последующие годы - факт, безусловно, отрадный. Однако, во-первых, судя по предварительным данным, в 1999 г. смертность по сравнению с предыдущим годом вновь возросла, а во-вторых, вне зависимости от характера динамики и даже ее положительного тренда продолжительность жизни россиян остается крайне низкой. Скорее всего, рост продолжительности жизни в конце 90-х годов означает не преломление общей тенденции, а лишь возвращение к значениям, достигнутым в начале 80-х.

Таблица 1

Ожидаемая продолжительность жизни в России в 1980-1998 гг., лет

В 90-е годы Московский Центр Карнеги не раз обращался к этой проблеме. В публикации А. Вишневского и В. Школьникова «Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия», вышедшей в 1997 г., были выяснены основные медицинские «смертностные» факторы, играющие главную роль в потерях продолжительности жизни российского населения. Это сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения) и так называемые внешние причины - общий класс причин, интегрирующий несчастные случаи, отравления, травматизм, причины насильственного характера. Не будет, пожалуй, преувеличением утверждение, что благодаря демографической науке мы сегодня знаем, от каких причин преждевременно погибает российское население.

Тем не менее резким флуктуациям в смертности российского населения в 90-х годах, которые не могли не вызвать всеобщие озабоченность и тревогу, до сих пор не найдено исчерпывающего объяснения. К числу наиболее распространенных гипотез относятся незавершенный эпидемиологический переход, влияние антиалкогольной кампании середины 80-х годов, кризис системы здравоохранения, существенное снижение уровня жизни населения и социальный стресс в связи с экономическими реформами 90-х годов.

Социальные деформации, последовавшие за экономическими реформами, наиболее рельефно проявились в существенном падении доходов и потребления населения и резком доходном расслоении общества (табл. 2).

Таблица 2

Показатели дифференциации доходов населения в 1991-1999 гг.

На неблагоприятное развитие тенденций в области здоровья населения и смертности определенное влияние оказывает и состояние системы здравоохранения, причем как институциональные факторы, так и финансово-экономические. Слабое развитие страховой медицины, хронический бюджетный дефицит, сложное финансовое положение внебюджетных социальных фондов, в том числе Фонда обязательного медицинского страхования, и прочие факторы, с которыми столкнулась переходная экономика, привели к тому, что общие расходы государства на здравоохранение постоянно сокращались. В результате население вынуждено компенсировать за счет личных средств сокращение государственных расходов, т.е. происходит процесс переноса расходов на здравоохранение с государства на население.

На фоне общей тенденции сокращения доходов домохозяйств очевидно, что для многих задача поддержания своего здоровья оказывается невыполнимой. Так, согласно результатам социологического исследования бедности, основанного на депривационной модели, почти четверть опрошенных домохозяйств практически не имеют финансовых ресурсов для реализации своих медицинских нужд, причем среди бедных домохозяйств эта доля достигает 40%.

Однако все эти косвенные признаки не должны давать повод для упрощенного понимания проблемы. Глубоких научных исследований, посвященных проблеме дифференциации смертности в зависимости от социальных факторов, к сожалению, нет. Но что означает тот научный вакуум, который сложился в этой сфере? Возник парадокс: мы знаем основные нозологические причины, от которых преждевременно погибает российское население, но вместе с тем не можем ответить на вопросы: какие именно социальные группы находятся в зоне риска, кто эти люди, каков их социально-демографический портрет, носителями каких экономических и социальных стратегий они являются? Именно ответы на эти вопросы помогут объяснить не медицинские, а сущностные причины сверхсмертности в России. Ведь та или иная нозологическая причина является не собственно причиной, а скорее следствием прочих факторов, в том числе социальных, формирующих продолжительность человеческой жизни.

Общие методологические подходы к проблеме

Вряд ли может существовать общество, в котором отсутствуют различия в смертности между группами населения, объединенных по какому-то признаку. Причины этих различий могут быть в определенной мере связаны с биологическими или генетическими факторами (как в случае различий в смертности между мужчинами и женщинами). Однако в демографии биолого-генетические различия рассматриваются как данность, а внимание исследователей концентрируется на различиях в смертности, имеющих социальную природу. Различия эти весьма значительны. Хотя надежные данные о социальной дифференциации смертности до начала XIX в. почти отсутствуют, по-видимому, неравенство перед лицом смерти возникло вместе с социальным расслоением общества. История снижения смертности в Западной Европе и США свидетельствует, что социальная дифференциация смертности значительно усиливается на начальных этапах процесса эпидемиологического перехода, так как различные группы населения извлекают неодинаковую выгоду из тех позитивных изменений в жизни общества, которые порождают общее снижение смертности (например, улучшение питания, гигиенических условий или достижения медицины), и в разной мере страдают от негативных явлений, сопровождающих экономическое развитие.

Затем наступает стадия сокращения социальных различий в смертности, связанная с постепенным преодолением абсолютной бедности, общим улучшением санитарии и питания и появлением универсального доступа к элементарной медицинской помощи для всего населения. Однако в последние десятилетия этот процесс существенно замедлился или вообще остановился во многих экономически развитых странах, где, начиная с 70-х годов, социальные различия в смерт­ности не только не снижаются, но даже увеличиваются.

Уровень смертности в социально-демографической группе определяется степенью контроля входящих в нее индивидов или домохозяйств над своей жизнью включая способность к выбору района проживания, жилища, питания, медицинского обслуживания и других составляющих образа и условий жизни. Социальное неравенство перед лицом смерти в значительной мере определяется неоднородностью, при которой группы населения, характеризующиеся повышенной смертностью, не имеют реальных возможностей для улучшения своего положения или даже лишены объективной информации о нем.

Как известно, выработанная Всемирной организацией здравоохранения стратегия «Здоровье для всех к 2000 году» была направлена в первую очередь на сокращение различий в здоровье населения как между странами, так и внутри стран за счет улучшения здоровья тех, кто находится в худшем положении. Таким образом, сознательно была избрана та политическая парадигма, при которой улучшение здоровья и снижение смертности должно происходить за счет улучшения положения в самых уязвимых группах населения, имеющих наихудшие показатели смертности.

В СССР и затем в России этим вопросам не уделялось практически никакого внимания. Полезно вспомнить, что одним из важнейших идеоло­гических постулатов в СССР был тезис о «социальной однородности советского общества». Поэтому, в частности, исследования в области дифференциальной смертности не приветствовались, а их результаты не публиковались. Отсутствие объективной информации не только способство­вало сохранению или росту различий в смертности, но и объективно превращало их в неравенство.

Опыт прошлых исследований

Изучение социальных и этнических различий в смертности насе­ления было достаточно широко представлено в исследованиях русских социал-гигиенистов, демографов и статистиков конца XIX - начала XX в. и 20-х годов. Так, ведущий русский демограф того времени С. Новосельский провел анализ смертности в зависимости от вероисповедания, основываясь на материалах первой всероссийской переписи 1896 г., а также исследовал связь смертности с экономическими условиями по административным участкам Петербурга в 1909-1912 гг. Позже материалы переписи 1926 г. были им использованы для построения таблиц смертности по социально-профессиональным группам в Ленинграде. М. Птуха в 1927 г. исследовал различия в смертности 11 национальностей Европейской России. Однако с наступлением сталинской эры все исследования такого рода (как, впрочем, и вообще исследования в области смертности) были прекращены.

30-60-е годы были «периодом молчания». В годы, прилежавшие к переписи населения 1970 г., была все-таки предпринята попытка оценки смертности по признаку профессиональной принадлежности, которую инициировали В. Быстрова и А. Роменский, сотрудники Института организации здравоохранения им. Н. А. Семашко. Был организован специальный сбор данных о профессии умерших, однако исследование так и не было завершено и не привело к каким-либо конкретным результатам, возможно, по методологическим причинам, в частности из-за несопоставимости сведений об умерших и данных переписи о профессиональном составе населения.

Первые оценки показателей смертности в зависимости от характера труда, уровня образования и этнического происхождения, приуроченные к пе­реписям 1979 и 1989 гг., были опубликованы лишь в 90-е годы. Обнаружилось, что, несмотря на официально провозглашавшуюся в СССР политику преодоления социальных различий, в смертности отдельных социально-демографических групп в России различия существовали. Они оказались весьма сходными с теми, которые наблюдаются в западных странах и, что самое удивительное, не уступали последним по величине.

Исследования, дающие представление о неравенстве перед ли­цом смерти, в России только начинаются, сегодня известны лишь отдельные характеристики этого неравенства. Идентификация и систематиче­ское описание социально-демографической дифференциации смертности являются крайне актуальными направлениями медико-статистических и демографических исследований.

Общая эволюции смертности в России

В послевоенный период в западных странах смертность непрерывно снижалась, но скорость этого процесса была неодинаковой в раз­личных социально-демографических группах. Исследования показывают, что в последние десятилетия богатые и образованные слои населения из­влекали несколько большую выгоду из общего прогресса. В России, как известно, в последние 30 лет ХХ века преобладающей тенденцией было снижение ожидаемой продолжительности жизни населения, главным образом за счет увеличения коэффициентов смертности взрослого населения от болезней системы кровообращения и от несчастных случаев и насильственных причин. Таким образом, в России в отличие от западных стран речь идет о концентрации смертности в определенных социальных стратах на фоне общего ухудшения ситуации.

Парадоксально, что в 60-90-е годы структура населения России улучшалась в том смысле, что повышался уровень его образования, росла доля городских жителей и доля занятых умственным трудом. Иными словами, население постепенно перетекало из страт относительного повышенного риска в страты меньшего риска. Однако эти позитивные сдвиги, очевидно, не смогли пересилить действие каких-то других, более общих неблаго­приятных факторов.

Не останавливаясь подробно на тенденциях смертности всего населения России, которые достаточно полно рассматривались во многих работах, отметим лишь, что до середины 60-х годов ожидаемая продолжительность жизни российских мужчин постепенно сокращалась (на 3 года в 1965-1980 гг.), а женщин - колебалась при­мерно на одном уровне. После 1984 г. наступил период неожиданных и больших флуктуаций смертности. В 1985-1987 гг. в результате антиалкогольной кампании произошло резкое снижение смертности, при­ведшее к увеличению ожидаемой продолжительности жизни мужчин на 3 года, женщин - на 1,5 года. В 1992-1994 гг. был отмечен беспрецедентный подъем смертности, в результате которого ожидаемая продол­жительность жизни упала на 6 лет у мужчин и на 3 года у женщин. Таким образом, переписи населения России 1970 г. и 1989 г. происходили на фоне относительно низкого уровня смертности, а перепись 1979 г. и микроперепись населения 1994 г. - наоборот, на фоне высокого и экстремально высокого уровней смертности.

Доступные данные и методы анализа

Некоторые важные различия в смертности между группами насе­ления фиксируются государственной рутинной статистикой России на еже­годной основе. К ним относятся различия между мужчинами и женщинами, между городским и сельским населением или между регионами. Не­которые не столь очевидные измерения, например, коэффициенты смертности в когортах сверстников, могут быть получены с помощью несложной трансформации имеющихся статистических данных.

Что касается социальных размерностей, то государственная система статистической информации позволяет изучать дифференциацию смертности по социально-демографическим группам лишь при переписях (или репрезентативных микропереписях) населения. При расчете коэффици­ентов смертности в качестве числителя используются числа умерших, классифицированные по полу, возрасту и какому-либо социально-демографическому признаку (используются сведения из актовых записей о смерти), а в качестве знаменателя - соответствующие им численности насе­ления (поданным переписи населения).

Такой подход к оценке индикаторов смертности по социальным стратам имеет важный недостаток - не гарантируется полная сопоставимость данных о живущих и умерших, так как сведения, полученные от родствен­ников умершего, могут отличаться от ответов на аналогичные вопросы, данные самим человеком во время переписи населения. Можно предположить, что для социально-демографических признаков, которые фиксируются в паспортах (брачный статус и национальность), расхождения между источниками информации встречаются реже, а для других признаков (уровня образования, характера труда) - чаще.

Кроме того, Госкомстат России предоставляет только готовые статистические таблицы, а не исходные актовые записи о смерти. В связи с этим анализ вынужденно ограничивается дифференциацией смертности по отдельным социально-демографическим признакам, в то время как ана­лиз их комбинаций невозможен.

Несмотря на указанные недостатки и ограничения, рутинная статистика, основанная на больших числах наблюдений, позволяет получить достаточно отчетливое представление о различиях в уровне смертности в различных социально-демографических группах.

Для измерения смертности используются такие показатели, как повозрастные и стандартизованные коэффициенты и отношения смертности и ожидаемая продолжительность жизни.

Другим источником информации о неравенстве в смертности являются специальные исследования выборок или эпидемиологических когорт. В отличие от рутинной статистики в рамках этой методики имеется возможность комбинировать данные любыми способами. «Узким местом» анализа индивидуальных данных является относительно небольшое количество наблюдений, заставляющее постоянно контролировать статистическую достоверность получаемых результатов.

Итоги медико-статистического исследования смертности населения РФ во второй половине ХХ века

Анализ показал, что с точки зрения социально-демографической дифференциации смертности в 1970-1980 гг. Россия мало чем отличалась от большинства развитых стран. В то же время следует напомнить, что одной из парадоксальных особенностей общества реального социализма было почти полное отсутствие зависимости между уровнем жизни семьи и уровнем образования ее членов. Более того, многие массовые профессии, предполагающие наличие высшего или среднего специального образования, находились в нижней части распределения по уровню доходов. Пожалуй, наиболее выдающийся пример в этой связи - российские врачи. Как известно, для получения квалификации врача требуется очень сложное многолетнее обучение, занимающее в общей сложности, как минимум, около семи лет. Это больше, чем для любой другой профес­сии. Однако профессия врача в России входила (и входит) в число профессий с относительно низким уровнем заработной платы (нижняя треть распределения)[1].

Поэтому в отличие от большинства развитых стран в ус­ловиях России различия в смертности более образованных и менее образованных слоев общества, между занятыми умственным и физическим трудом определялись не только и не столько имущественным неравенством, сколько факторами социокультурного характера, которые наряду с экономическими, экологическими, природно-климатическими условиями жизни определяют общую ситуацию в области смертности и влияют на дифференциацию в смертности различных групп населения. Образ жизни и культурные традиции как факторы смертности не сводятся лишь к распространенности тех или иных вредных привычек. Влияние уровня образования, характера труда, этнической принадлежности на уровень смертности также было бы ошибочно сводить лишь к различию в распространенности таких факторов, как курение или злоупотребление алкоголем, хотя нельзя отрицать, что для некоторых причин смерти (например, для рака легкого) такое влияние очень велико. Представляется, что весьма серьезными дифференцирующими факторами смертности были условия труда и региональные особен­ности. Отсутствие объективной информации о рисках для здоровья поро­ждало пренебрежение к самосохранительным мотивам при выборе про­фессии, места жительства и т.д.

Важной причиной социальной дифференциации смертности для неко­торых социально-демографических групп были факторы селективной природы. В группу лиц, никогда не состоявших в браке, лиц с самым низ­ким уровнем образования (а значит, преимущественно занятых физиче­ским трудом) входят и те, кто не мог вступить в брак и получить образование в силу своего состояния здоровья (в широком смысле). Однако для различий в смертности массовых групп населения (высокое или относи­тельно низкое образование, умственный или физический труд) такая селективность не могла играть ключевую роль.

Расчет стандартизованных индексов смертности по образованию на основе микропереписи 1994 г. показал, что рост смертности начала 90-х годов в большей мере затронул группы населения с низким уровнем образования. Одно из возможных объяснений состоит в следующем: более низкий уровень общей и гигиенической культуры мог затруднить лицам с более низким уровнем образования процесс адаптации к изменившимся социально-экономическим условиям, связанным с переходом к рыночной экономике, что, в свою очередь, не могло не вызвать более быстрый рост смертности в этой социальной группе. Как показывает большинство социологических исследований, именно лица с низким уровнем образования в постреформенный период потеряли работу или в наибольшей степени рискуют потерять ее, имеют низкую заработную плату и доходы, часто едва покрывающие их витальные потребности. Именно эти люди составляют «ядро российской бедности». Они же выражают негативную оценку происходящих в стране изменений. Но это лишь гипотеза, и науке только предстоит узнать, как изменилась социальная дифференциация смертности в период перехода к рынку.

Наконец, среди социокультурных факторов необходимо указать на такой фундаментальный фактор, как культура отношения к собственному здоровью и состоянию организма. Одни нещадно эксплуатируют его и мало заботятся о нем до тех пор, пока это не приведет к достаточно серьезным проблемам. Другие уделяют здоровью гораздо большее внимание. Можно предположить, что первый тип отношения характерен в большей степени для мужчин, для лиц, не имеющих высшего образования, и для рабочих. Второй тип культуры в большей степени присущ женщинам, лицам с высшим образованием, представителям интеллектуального труда. Именно для этих групп населения во всех экономически раз­витых странах характерна самая низкая смертность и именно эти группы потребляют самые большие объемы медицинских услуг.

Существование огромных различий по показателям смертности внутри российского населения между полами, уровнями образования, родом за­нятий, этническими группами, которые не отличались друг от друга прин­ципиально по материальным условиям жизни (уровню богатства или бедности), но существенно отличались по образу жизни, является важным аргументом в пользу того вывода, что в российской смертности существу­ют огромные ресурсы снижения, прямо не связанные с уровнем жизни. Избыточная смертность во многих социально-демографических группах в большей мере связана с психологическими, культурными и поведенческими аспектами, чем с бедностью или плохой работой медицинских служб. Таким образом, находит подтверждение гипотеза о том, что высокая смертность в России скорее связана с глубинными долгосрочными факторами, действовавшими в течение многих лет. Образовательный уровень ныне живущих поколений формировался в основном несколько десятилетий назад, их культурные и религиозные традиции - продукт еще более дли­тельной исторической эволюции. Социальные деформации и социальный стресс последнего десятилетия могли усугубить, но не породить эти процессы. Опасность скорее в том, что они еще могут проявиться в будущем.

Таким образом, существуют основания для сдержанного оптимизма. Ведь сказанное означает, что политика, направленная на противодействие сверхсмертности, может быть успешной даже при нехватке финансовых и материальных ресурсов и до достижения позитивных сдвигов в об­щей экономической ситуации. Можно не уповать на желаемый экономический рост, реальное и ощутимое начало которого трудно прогнозируется в сложившихся социально-экономических и политических условиях. Более того, гипотетический экономический рост еще не означает, что государство, накопившее в течение десятилетия множество социальных проблем, мгновенно сможет инвестировать в здоровье нации значительные финансовые ресурсы. Уже сегодня требуются усилия для приостановления сверхопасных тенденций в области смертности и сокращения социальной дифференциации перед лицом смерти. В частности, эффективными могут стать меры, направленные на изменение поведения людей в отношении своего здоровья: обучение, информирование о факторах риска, например, через средства массовой информации и/или через сети врачей общей практики, общественные кампании по борьбе с курением и пьянством, меры дифференцированной налоговой политики на алко­гольном и табачном рынке, ограничения торговли алкоголем и табачной продукцией, укрепление законности и правопорядка и другие, не требую­щие значительных финансовых ресурсов меры, которые уже были осуще­ствлены в других странах и привели к ощутимому эффекту.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2014/01

• Как рассчитывают повозрастные риски смертности населения
• Смертность как важнейшая медико-демографическая проблема России
• Методика анализа материнской смертности
• Классификации ВОЗ реальных и возможных случаев материнской смертности
• Методика статистического анализа детской смертности
• Смертность трудоспособного населения
• Показатели здоровья и смертности населения
• Шифровка данных о заболеваемости и смертности в соответствии с МКБ-10
• Почему растет смертность В РФ?
• Анализ динамики смертности в Российской Федерации
• Опыт организации мониторинга и анализа причин смертности населения Москвы
• О медико-организационных причинах материнской смертности после абортов
• Влияние потребления алкоголя на смертность трудоспособного населения в России
• О сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста, долголетии и некоторых современных взглядах на причины преждевременной смертности населения