Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Ефимова Н.К. Центр изучения проблем здравоохранения

Детская смертность - сложное социально-демографическое яв­ление, обусловленное состоянием здоровья родителей, условиями внутриутробного развития плода, уровнем материального и санитарного благополучия населения, состоянием лечебно-профилактической помощи женщинам и детям, комплексом условий, в которых живет и воспитывается ребенок.

В целях разработки конкретных путей снижения детской смерт­ности организаторы здравоохранения и врачи-специалисты в данной сфере должны проводить подробный анализ причин смерти детей на 1-м году жизни. Однако, не все умеют пользоваться имеющимися материалами по детской смертности, не владеют методикой статистического и клинического анализа. Причинами этого является недостаточная осведомленность врачей и специалистов органов управления здравоохранением о существующих методиках изучения детской смертности.

При изучении детской смертности наиболее важным этапом является правильная организация статистического наблюдения, т.е. полноты учета и достоверности причин смерти.

Статистическая информация о детской смертности основана на текущей регистрации причин смерти в ЗАГСах.

Коэффициент младенческой смертности – смертность детей в возрасте до 1 года. Коэффициенты младенческой смертности по причинам смерти рассчитываются аналогично коэффициентам смертности, но, в отличие от них, вычисляются не на 100 тыс. человек среднегодового населения, а на 10 тыс. родившихся.

Перинатальная (околородовая) смертность – собирательное понятие, объе­ди­ня­ющее смертность жизнеспособных плодов начиная с 28-й недели беременности и до нача­ла родовой деятельности у матери, а также во время родов и смертность детей в течение первых 168 часов (7 суток) жизни. Коэффициент перинатальной смертности вычисляется как отношение суммы мертворожденных и умерших на первой неделе жизни к сумме родившихся в данном году живыми и мертвыми.

Документом первичной регист­рации смертности являются «Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-08) и Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (форма № 106-2/у-08). Обе учетные формы утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 № 782н. Письмом Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178 в органы и учреждения здравоохранения Российской Федерации были направлены Рекомендации по порядку выдачи и заполнения учетной формы N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" и Рекомендации по порядку выдачи и заполнения учетной формы N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти". Указанные методические рекомендации были опубликованы в № 4/2009 нашего журнала.

Правильное пользование международной статистической классифи­кацией болезней, травм и причин смерти МКБ-10 позволяет избежать многих неточностей и неправильного толкования данных об основных причинах смерти. Тем не менее у практических врачей возникают трудности при определении основной причины смерти у умерших, страда­ющих несколькими заболеваниями, каждое из которых могло привести к летальному исходу. В таких случаях, указывая причину смерти, не следует ее подменять симптомом, осложнением или влиянием медицин­ских вмешательств (операция, наркоз и т.п.) вместо первичной бо­лезни, вызвавшей их. Например, в случае смерти от пневмонии посла кори следует назвать как причину смерти "корь" и как ее осложнение - пневмонию.

Статистические материалы по детской смертности позволяют про­вести детальный анализ причин смерти детей на первом году жизни в зави­симости от возрастных периодов первого года жизни, от пола, места жительства (город, село).

Показатели младенческой смертности и младенческой смертности по основным классам причин смерти в Российской Федерации представлены в таблицах 1 и 2 соответственно. Показатели перинатальной смертности представлены в табл. 3.

Таблица 1

Младенческая смертность

Таблица 2

Младенческая смертность по основным классам причин смерти

Таблица 3

Перинатальная смертность

Анализ детской смертности необходимо начинать с вычисления показателя детской смертности, который представляет собой отноше­ние количества умерших к числу родившихся. Вычисление этого пока­зателя осуществляется по общепринятой методике И. Ратса:

В настоящее время при определении коэффициента младенческой смертности (смертности детей в возрасте до 1 года) пользуются более точной и сложной формулой:

,

где M₀^t и M₀^t-1 – умершие в возрасте до 1 года из числа родившихся соответственно в году t и t-1;

N^t и N^t-1 – число родившихся соответственно в году t и t-1.

В целях ежемесячного контроля за детской смертностью вычисляются помесячно ее показатели:

В административных районах, где число новорожденных невелико (показатель детской смертности является статистически достоверным при числе рождений в районе в год 1000 и более) предлагаемые расчеты детской смертности за год и отдельные месяцы имеют большую статистическую ошибку. В этой связи в районах с населением до 20-30 тыс. достоверный показатель детской смертности рекомендуется рассчитывать в среднем за 2-3 календарных года, суммируя число детей, родившихся и умерших до года. Возможно использование методики статистической оценки детской смертности на территориях с малым числом рождений, которое проводится на основе сигмальных отклонений (σ). За основу расчета принимается средне-областной показатель (Р_СМΣ).

Методика расчета: для района рассчитывается ожидаемое число смертей детей в возрасте до 1 года (N_СМ), исходя из средне-областного показателя детской смертности (Р_СМΣ) и районного уровня рождаемости (N_РОД).

Например, в районе фактически умерло 6 детей (N_СМj = 6), роди­лось 300 (N_РОДj = 300), показатель детской смертности (Р_СМj - 20,0 на 1000 родившихся). В области умерло 385 детей (N_СМΣ = 385), ро­дилось 22100 (N_РОДΣ = 22100), показатель детской смертности ра­вен 17,4 на 1000 родившихся.

Рассчитываем вероятность умереть в области (Р_СМΣ ) по следующей формуле:

Ожидаемое число смертей в районе (N_СМj) = N_РОДj × Р_СМΣ = 300 × 0,0174 = 5,22

Сигмальное отклонение (σ) для ожидаемого числа умерших в районе:

Фактическое отклонение числа умерших в районе от ожидаемого составляет (6 – 5,22 = 0,78), фактическое отклонение срав­нивается с величиной σ и выражается в ее частях, т.е. 0,78 : 2,26 = 0,35.

Уровень детской смертности в районе считается средним, если от­клонение районного показателя находится в пределах ±1σ , выше сред­него или ниже среднего при отклонении ±1σ - ±2σ, высоким или низким при отклонении более ±2σ, т.е. в нашем случае показатель детской смертности средний.

Оценку коэффициентов смертности рекомендуется прово­дить в комплексе с другими показателями здоровья населения, сопостав­ляя их между собой. Прежде всего коэффициенты смертности должны сопос­тавляться с коэффициентами рождаемости. Высокая рождаемость, сопровождаемая высокой детской смертностью, свидетельствует о неблагопри­ятном санитарном состоянии населения. Наоборот, менее высокие коэф­фициенты рождаемости, сопровождаемые более низкими коэффициентами смертности, характеризуют благоприятное состояние здоровья населения.

До настоящего времени используется следующая оценка коэффициен­тов естественного движения населения (ВОЗ, 1977):

Особый интерес для органов управления здравоохранением представляет ана­лиз причин смерти детей на 1-м году жизни. Планирование на перспективу мероприятий по снижению уровня детской смертности требует от организаторов здравоохранения детального анализа возрастной структуры, основных причин, распределения по сезо­нам года, времени и месту смерти.

Уровень неонатальной смертности является одним из важнейших критериев оценки качества оказания лечебно-профилактической помощи новорожденным. Расчет этого показателя осуществляется по формуле:

Этот показатель находится в прямой зависимости от частоты преждевременных родов и степени зрелости недоношенных детей. Поэ­тому смертность новорожденных целесообразно исчислять отдельно для доношенных и недоношенных детей, а именно:

В неонатальном периоде выделяют раннюю неонатальную смерт­ность, определяющуюся отношением числа новорожденных, умерших в возрастe до 6 суток 23 час. 59 мин. × 1000 к числу детей, родив­шихся живыми. Колебания величины показателя ранней неонатальной смертности в большей степени связаны с антенатальными и интранатальными факторами риска. Причем, уровни смертности новорожденных в отдельные дни первой недели жизни ребенка имеют большие колебания, поэтому практическую ценность представляет ее анализ по дням жиз­ни новорожденных.

Поздняя неонатальная смертность определяется отношенном числа умерших детей в возрасте от 7 до 27 суток 23 часа 29 мин. к числу детей, родившихся живыми.

В структуре неонатальной смертности в целом, и особенно ранней неонатальной, преобладают такие причины как родовая травма, асфик­сия, различные врожденные аномалии, несовместимые с жизнью, болез­ни гиалиновых мембран, чаще возникающие у детей с малой массой. Возникновение этой патологии обусловлено особенностями приспосо­бительной реакции новорожденных к условиям внутриутробной жизни при сочетании с генитальной и соматической заболеваемостью матери, патологическим течением беременности и родов. Асфиксические сос­тояния новорожденных чаще обусловлены токсикозами беременных, па­тологией пуповины и плаценты, аномалией родовой деятельности. Воз­никновению врожденных аномалий развития новорожденных способствуют острые заболевания матери во время беременности, особенно в первом триместре, а также различные неблагоприятные факторы внешней среды (вредности производства, факторы загрязненности окружающей среды, травмы). Мероприятия по снижению показателя ранней неонатальной смертности должны проводиться в тесном контакте и при содействии родовспомогательных учреждений.

В структуре причин смерти в позднем неонатальном периоде ве­дущее место занимают вирусные болезни органов дыхания и гнойно-септические заболевания. Рост вышеназванных причин смерти в струк­туре неонатальной смертности может указывать на эпидемическое неблагополучие в родильных стационарах, дефекты профилактического наблюдения новорожденных на педиатрических участках. На уровень неонатальной смертности влияют частота иммуноконфликтной беремен­ности, увеличение числа рождений детей с крупной массой тела, отягощенный акушерский анамнез.

Постнатальная смертность (смертность детей в возрасте от 24 дней жизни до 1 года) определяется отношением числа детей, умерших в возрасте от 27 суток до 1 года жизни за год (квартал, месяц) × 1000 к числу детей, родившихся живыми за соответствующий период.

Смертность детей в этом периоде жизни в большей мере обуславливается социально-гигиеническими факторами, т.е. условиями жизни ребенка, характером вскармливания, качеством ухода, а также качеством медицинского обслуживания ребенка в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях, уровнем профилактической работы отделения или каби­нета здорового ребенка.

В структуре причин смерти детей этой возрастной группы ведущи­ми являются болезни органов дыхания (пневмония, грипп), инфекционно-паразитарные заболевания. Повышению смертности детей от вышеназванной патологии в значительной мере способствуют неблагоприятные фоновые состояния (рахит, гипотрофия, анемия, диатез).

Уровень детской смертности в значительной степени определяет перинатальная смертность, т.к. ее основная часть - ранняя неонатальная смертность является и частью детской смертности. Перинатальный период составляет промежуток времени от 20 недель беременности до седьмого дня новорожденного (0-6 суток или 168 часов после рождения).

Перинатальная смертность объединяет мертворожденность и раннюю неонатальную смертность и вычисляется отношенном суммы числа плодов, родившихся мертвыми, числа новорожденных, умерших в возрасте 0-6 дней × 1000 к числу детой, родившихся живыми и мертвыми.

Перинатальная гибель плода и новорожденного обусловлена небла­гоприятным влиянием патологии организма матери. В свидетельство о перинатальной смертности, как правило, основной причиной смерти выставляется патология со стороны беременной и роженицы.

При анализе деятельности отдельных стационаров пользуются по­казателем досуточной летальности, который рассчитывается на количест­во поступивших больных данного возраста. Экспертная оценка каждого случая смерти позволяет выявить не только непосредственную причину смерти, но и факторы риска. Это, как правило, дефекты качества организации помощи детям на догоспитальном этапе, оперативность проведения экстренных лечебных мер в приемном отделении, оснащение палат интенсивной терапии современным оборудованием и медикаментами, уровень ква­лификации врачей-педиатров по вопросам оказания экстренной помощи детям раннего возраста, медицинская активность населения.

Показатель досуточной летальности вычисляется по формуле:

Для анализа тенденций детской смертности за сравниваемые перио­ды вычисляется удельный вес умерших в стационаре до суток с момента поступления к числу всех умерших в стационарах до 1 года жизни детей. Интересен в плане мероприятий по снижению показателя анализ досуточной ле­гальности по отдельным нозологическим формам.

Показателем, характеризующим качество организации медицинской помощи детям амбулаторно-поликлинической службой, является удельный вес детей, умерших на дому в числе всех умерших до 1 года жизни по данному региону. Данный показатель вычисляется по формуле:

Данный показатель может быть вычислен также по каждому заболеванию в отдельности, что позволит конкретизировать меры по его снижению.

Тщательный анализ каждого случая смерти ребенка первого года жизни до суток с момента поступления в стационар и на дому с выявлением конкретных причин и недостатков медико-организацион­ного характера должен завершаться проведением организационных ме­роприятий, направленных на предупреждение досуточной летальности и смертности детей на дому, составляющих потенциальный резерв снижения уровня детской смертности.

Определенный практический интерес имеют сезонные колебания уровней детской смертности. Для этой цели следует рассчитывать среднегодовой, среднемесячный (за каждый месяц) и среднедневной показатель смертности и сопоставлять их. В зави­симости от результатов анализа требуется разрабатывать и принимать необходи­мые профилактические меры.

Размеры детской смертности в различные месяцы неодинаковы. В течение года по данным большинства ис­следователей детская смертность характеризуется двумя подъемами: летне-осенними и зимним, или зимне-весенним. Исключение составляют регионы с ­низким уровнем детской смертности, структуру которых определяют в основном заболевания, зависящие от эндогенных факторов.

Для ряда областей, структуру причин детской смертности которых составляют болезни органов дыхания, инфекционно-паразитарные и же­лудочно-кишечные заболевания, изучение основных сезонных колебаний детской смертности не утратило акту­альности и в наши дни, поскольку вскрывает дополнительные резервы для разработки конкретных мер по профилактике сезонной заболеваемости и смертности.

Кроме того, анализ сезонного распределения уровней детской смертности в определенных регионах может выявить гипердиаг­ностику нозологий (чаще всего это болезни органов дыхания). Для подтверждения этого необходима тщательная ретроспективная экспертная оценка каждого случая смерти, позволяющая установить истинную структуру причин смерти и сопоставление полученных резуль­татов с данными о причинах в свидетельствах о смерти.

Сезонные показатели, вычисленные по данным одного года, являются приблизительными и зависят от случайных причин, которые могли оказать влияние на уровень детской смертности в этом году (особен­ности климата текущего года, вспышки вирусной инфекции, эпидемии). Поэтому целесообразней исчислять их за 5-10 лет.

Существует насколько методик исчисления сезонных показателей детской смертности:

Этот показатель определяет интенсивность смертности по меся­цам, прост в исчислении, удобен для быстрого подсчета основных коле­баний и может быть применен в практическом здравоохранении для помесячного планирования мероприятий. Более точным способом при анализе сезонности является исчисление по календарным месяцам из расчета отношения числа умерших 1 года жизни за данный календарный месяц к среднему числу родившихся за календарный месяц и за 12 пре­дыдущих месяцев на 1000. Эта методика позволяет точно определить уровень исследуемого показателя с учетом рождаемости.

Поскольку сезонные колебания детской смертности зависят, в основном, от таких заболеваний как болезни органов дыхания, инфекционно-паразитарные заболевания (т.е. от причин экзогенного характера), можно отдельно вычислить показатели помесячного колебания смертности детей постнеонатального периода (в возрасте от 28 дней до 1 года) и неонатального (от 0 до 28 дней). Это позволит наметить конкретные мероприятия по профилактике заболеваний органов дыхания и кишечных инфекций, по улучшению диспансерного наблюдения детой 1 года жизни и санитарному просвещению населения.

Инструкция об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода

В целях международной сопоставимости отечественной статистики в области перинатологии и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые Всемирной организацией здравоохранения, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).

1. ЖИВОРОЖДЕНИЕ. Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости оп продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

2. МЕРТВОРОЖДЕНИЕ. Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

3. МАССА ПРИ РОЖДЕНИИ. Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г., считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г. - с очень низкой; до 1000 г. - с экстремально низкой.

4. ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД. Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

5. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни.

6. В органах ЗАГС регистрации подлежат:

- родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г. - при многоплодных родах;

- все новорожденные родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти". Порядок выдачи и заполнения учетной формы N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 № 782н регламентируется одноименными рекомендациями Минздравсоцразвития России (письмо Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178). Плоды, родившиеся с массой тела 500 грамм и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и случаев смерти новорожденных в перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями, которые выдают свидетельство о перинатальной смерти.

7. В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела - 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более).

Литература:

1. Здравоохранение в России. Статистический сборник, 2009.

2. Инструкция об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода. Приложение N 1 к приказу Минздрава Российской Федерации от 4 декабря 1992 года N 318.

3. Методические рекомендации «Методика анализа детской смертности и организационные аспекты ее снижения». Алма-Ата, 1988.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2010/10

• Как рассчитывают повозрастные риски смертности населения
• Смертность как важнейшая медико-демографическая проблема России
• Методика анализа материнской смертности
• Классификации ВОЗ реальных и возможных случаев материнской смертности
• Показатели здоровья и смертности населения
• Шифровка данных о заболеваемости и смертности в соответствии с МКБ-10
• О сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста, долголетии и некоторых современных взглядах на причины преждевременной смертности населения
• Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)
• Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу
• Регистрация лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
• Методические рекомендации по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения
• Порядок сбора статистических данных и формирования форм государственной статистической отчетности по оказанию дерматовенерологической помощи населению
• О кодировании травм, полученных в результате различных способов террористических действий
• Понятие и расчет мощности амбулаторно-поликлинических учреждений
• Регистрация и ведение учета больных злокачественными новообразованиями
• Организация медицинской статистики в Финляндии
• Статистика и медицина: мезальянс или брак по любви?
• Формулировка и кодирование клинического и патологоанатомического диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях в соответствии с требованиями МКБ-10
• Основные требования МКБ-10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
• Медико-социальные аспекты сверхсмертности в России конца ХХ столетия