Источник: журнал «Главный врач».

Сквирская Г.П.[1], Полищук Н.С.[2]

Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Общественное здравоохранение представляет собой комплекс наук, направленных на изучение различных аспектов здоровья, проблем его сохранения и укрепления, потребностей организации и развития систем охраны здоровья и здравоохранения. Решение этих задач включает в себя развитие сети медицинских организаций определенной направленности, профессионального уровня и сервиса, подготовку и организацию работы медицинских и немедицинских кадров и решение иных вопросов, направленных на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию через эффективный и организованный вклад государства, общества и системы здравоохранения.

Исходя из изложенного, подготовка специалистов в области общественного здоровья и управления здравоохранением является сложной и комплексной задачей, включает в себя множество дисциплин, практических и научно-методических методик, которые в настоящее время чаще всего не рассматриваются полностью в рамках стандартных образовательных программ, изучаемых в медицинских ВУЗах.

Основная цель подготовки медицинских кадров – обеспечение системы здравоохранения специалистами, способными на высоком профессиональном уровне решать задачи модернизации здравоохранения, повышения качества медицинской и лекарственной помощи населению.

По мнению министра здравоохранения РФ В.И.Скворцовой, начало реализации модернизационных процессов в здравоохранении показывает, что в настоящее время сложилась острая нехватка квалифицированных управленцев. В связи с этим подготовка таких специалистов в настоящее время становится ключевым фактором успеха программ модернизации.

Подготовка специалистов в области управления здравоохранением является безусловным приоритетом при решении проблем развития и совершенствования системы здравоохранения, так как профессиональное и грамотное применение организационных и управленческих технологий на 85% определяют достижение поставленных задач (правило Джурана), а дефекты управления являются основной причиной повышения затратности и снижения эффективности деятельности отрасли.

Дефекты управления органами и учреждениями здравоохранения, связаны, в значительной мере, с недостаточной подготовкой специалистов в области управления здравоохранением в части практического применения управленческих и организационных технологий, совершенствования качества медицинской помощи населению, что делает очевидной необходимость более системной подготовки специалистов в области управления здравоохранением.

В последние годы выросла роль образования, которая теперь все больше определяет социально-экономический прогресс всей цивилизации.

В Российской Федерации относительно недавно произошли значительные перемены в политической и экономической системах, которые затронули различные стороны, в том числе, и социальной сферы. Но система здравоохранения, помимо реформ в области финансирования и программ модернизации, особых изменений в инфраструктуре или в кадровой политике не претерпела. Хотя цель кадровой политика достаточно однозначна – это подготовка востребованных специалистов достаточной квалификации согласно потребностям государства и отрасли. Основные направления реформирования отрасли здравоохранения определяют потребность в подготовке, в том числе и, управленческого аппарата.

Анализ отечественных и зарубежный публикаций, практической деятельности медицинского менеджмента на всех уровнях свидетельствует о том, что логистические методы исследования в управлении здравоохранения применяются весьма фрагментарно, непоследовательно, что негативным образом сказывается на эффективности деятельности системы здравоохранения, ее отдельных направлений и организаций, формировании рынка медицинских услуг и повышения качества и доступности медицинской помощи.

Изучение ситуации, сложившейся в сфере оказания образовательных услуг для специалистов по управлению здравоохранением, проведенное в НИИ ОЗ и УЗ МГМУ им. И.М. Сеченова свидетельствует о наличии серьезных проблем и нереализованных возможностей в этом направлении. Так, социологическое исследование среди руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений показало, что процент руководителей, получающих специальную постдипломную подготовку по ряду важных дисциплин (менеджмент, включая кризис-менеджмент, организационно-правовые формы медицинских организаций, возможности и риски принимаемых решений, маркетинг и формирование рынка медицинских услуг, экономические методы управления, современные организационные, информационные, образовательные и медицинские технологии в практическом здравоохранении, управление качеством медицинской помощи, управление персоналом, управление закупочной деятельностью, и др.) довольно низок. Всего из 370 респондентов 50,8% имели подготовку по управлению качеством медицинской помощи, по 29,5% по управлению персоналом и проведению закупочной деятельности, 27,9% по менеджменту, 11,5% по маркетингу и 18% по иным современным проблемам управления здравоохранением. При этом 94% респондентов согласны с тем, что им необходимо пройти подготовку по данным дисциплинам.

Основными причинами дефектов в управлении здравоохранением, связанными с недостаточной подготовкой специалистов в этой области, являются следующие:

- отсутствие системного подхода к решению актуальных задач – мозаичность, фрагментарность и непоследовательность принимаемых решений;

- неумение построения приоритетов при постановке задач;

- недостаточное и неполное изучение возможных рисков от принятия и реализации некоторых управленческих решений;

- недостаточный уровень знаний и умений процессного управления отраслью и отдельными медицинскими службами и организациями;

- осутствие современной эффективной методологии и технологии принятия и реализации управленческих решений, все еще доминирование административных методов управления над профессиональными.

Все изложенное свидетельствует о необходимости изменения системы последипломной подготовки специалистов в области управления здравоохранением и применения новых, более современных и совершенных методик и технологий в этой работе.

После присоединения России в 2003 г. к государствам, подписавшими Болонскую декларацию 1999 года, началась эпоха глубоких преобразований системы образования. Основные направления преобразований – это обеспечение и развитие дистанционного и непрерывного образования, основная цель которого – возможность продолжения обучения на протяжении всей жизни, а также ориентированность обучения на рынок труда. Это все направлено на повышение конкурентоспособности специалистов, получающих высшее образование.

Для подготовки высококвалифицированных профессионалов в области управления здравоохранением необходима модернизация системы образования таким образом, чтобы сформировалось тесное взаимодействие и взаимосвязь академических кругов и практикующих учреждений здравоохранения, для применения полученных теоретических знаний на практике.

Основные принципы отечественного здравоохранения, которые были заложены в начале ХХ века: бесплатность оказания медицинской помощи, доступность, тесная связь практики и науки, принципы деонтологии и т.п., стали основополагающими направлениями формирования и развития отечественного медицинского образования .

В настоящее время российские медицинские ВУЗы активно осуществляют подготовку достаточно большого числа студентов-медиков, зачастую формируя определенный переизбыток специализированных медицинских кадров с высшим образованием, не всегда ориентированных на решение практических задач здравоохранения и отвечающих реальной потребности государства в тех или иных специалистах. Что же касается подготовки специалистов в области общественного здоровья и управления здравоохранением, то, к сожалению, зачастую, несмотря на развитие в последние десятилетия специальных программ в области менеджмента здравоохранения, во многих случаях эта подготовка представляет собой беглое ознакомление с общими вопросами и проблемами отрасли, без углубленного изучения и анализа существующих проблем, технологий и методологии принятия решений, прогноза дальнейшего развития, связанного с принятием этих решений, расчета возможных рисков и т.д.

Начальный этап подготовки специалистов в области общественного здоровья и управления здравоохранением осуществляется по общим принципам обучения в высшей медицинской школе - базовое образование. Затем чаще всего избирается путь последипломной подготовки по какой либо клинической специальности в рамках первичной переподготовки, либо в ординатуре, возможно аспирантуре. Далее следуют практический клинический опыт работы, специализация и усовершенствование, которое обязан проходить каждый специалист в области практического здравоохранения, имеющий высшее медицинское образование через каждые 5 лет. Осуществляется, чаще всего, на факультетах усовершенствования врачей при медицинских ВУЗах. При этом кроме вузовского контроля полученных знаний в системе практического здравоохранения существуют также система аттестации для получения квалификационной категории и иные формы контроля знаний, умений и навыков. И только на каком-то этапе профессиональной карьеры такой сложившийся специалист-клиницист, назначаемый на должность руководителя, получает первичную переподготовку по общественному здоровью и управлению здравоохранением, и далее по принятой схеме тематического усовершенствования один раз в пять лет, которое по существу является, в основном, информационным.

Такой путь наиболее распространен. Но существует и иной вариант развития кадров в области управления здравоохранением. После получения базового высшего медицинского образования может быть ординатура по общественному здоровью и управлению здравоохранением, аспирантура, а также магистратура, которая предусматривает возможность подготовки в указанном направлении как для специалистов с медицинским, так и немедицинским базовым образованием.

Как отмечается в проекте Концепции подготовки специалистов управления здравоохранением, подготовленном специалистами Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в настоящее время медицинскими организациями руководят специалисты, которые сформировались как врачи-клиницисты и достигли в своем профессиональном развитии руководящей должности. Врачи-клиницисты как руководители медицинских организаций имеют преимущества в системе клинического управления перед менеджерами по следующим причинам:

- проблемы управления медицинской организацией являются большей частью проблемами клинического управления, поэтому ресурсы направляются в первую очередь на эффективные решения клинических проблем;

- управление медицинским персоналом осуществляется в интересах пациентов, что снижает риски при принятии решений;

- управление качеством медицинской помощи является центральным аспектом в управлении медицинской организацией;

- любые управленческие решения не снижают качество оказания медицинской помощи и уровень безопасности пациента, принятие решений осуществляется с учетом мнения врачей-клиницистов.

Однако в большинстве случаях врачи-руководители не имеют достаточных специальных знаний для профессионального управления.

Существует и еще весьма актуальная проблема. Понятие «специалист управления здравоохранением» относится к лицам, непосредственно ответственным за организацию и качество медицинской помощи (главные врачи и их заместители), а также к служащим государственных органов управления здравоохранением на муниципальном, региональном и федеральном уровнях. Вместе с тем в этот круг специалистов не включены заведующие отделениями медицинских организаций, которые фактически являются специалистами первого уровня по управлению здравоохранением.

Важным направлением для организации обеспечения населения качественными, доступными и безопасными медицинскими услугами должна стать стратегия предварительного отбора, обучения и последующего распределения специалистов в области управления здравоохранением. Эффективное функционирование различных систем здравоохранения, в том числе и зарубежных, напрямую связано с уровнем подготовке специалистов в области управления здравоохранением, врачей и среднего медицинского персонала.

В современных социально-экономических условиях, включая реформы системы здравоохранения, очень трудно преодолеть кризисные явления в отрасли без развития профессиональных управленческих кадров. Сегодня в России, как и во многих зарубежных странах, медицинские учреждения превращаются в сложные и взаимосвязанные системы, для успешного руководства которыми необходимы умелые руководители.

Однако в большинстве случаях врачи-руководители не имеют достаточных специальных знаний для профессионального управления. В связи с этим возникает необходимость подготовки руководителей медицинских организаций и специалистов органов управления здравоохранением по программам менеджмента, что требует принципиальных изменений существующей системы подготовки и повышения квалификации управленческих кадров здравоохранения.

Опыт зарубежных стран свидетельствует о том, что в вопросах совершенствования подготовки кадров в области управления здравоохранением, в настоящее время все отчетливее проявляются новые тенденции, которые представляют значительный интерес для отечественною здравоохранения.

Основные методы, которые используются в реализации кадровой политики в США и Европе в области управления здравоохранением – это планирование замен (replacement planning) и планирование преемственности (succession planning). В первом случае это целенаправленная подготовительная работа с кандидатом на ключевую руководящую должность (это сходно с отечественной системой подготовки кадрового резерва, но в несколько более продвинутом варианте), а во втором случае это работа с кадрами, где основополагающим требованием является оценка компетенций талантливых менеджеров с высокими потенциалом к дальнейшему развитию. Имеется достаточно много публикаций, в которых описывается опыт западных стран по подготовке кадров и планированию преемственности среди организаторов здравоохранения

Перед здравоохранением Америки и Европы стоят такие же проблемы, как и перед отраслью в России: подготовка кадров в области управления здравоохранением, притом, что там гораздо раньше начали применять новые методики подготовки кадров и привлекать к управлению системой специально отобранных и подготовленных менеджеров.

Известное американское агентство American Management Association провело исследование на тему внезапной потери ключевых руководителей. Среди основных результатов фигурировали следующие данные: отбор преемников на руководящую должность в медицинские организации осуществляется только исходя из профессиональных способностей кандидата в медицинской сфере, и редко учитывается лидерские или организаторские качества.

Стандартной схемой в США является назначение на должность администратора здравоохранения врача после многолетней клинической практики, но более 10 лет назад была введена специальность «Управление здравоохранением». Получение сертификата по данной специальности предполагает изучение основ финансового микро- и макроэкономического анализа, основ менеджмента, стратегического планирования, теории принятия управленческих решений, тайм-менеджмента, административного управления и др. Также не решена проблема назначения на должность администратора клиники управленцев – медиков или менеджеров в области управления здравоохранением с немедицинским образованием. Труд управленцев является очень престижным и высоко оплачиваемым.

Повышение по службе руководителей здравоохранения США строго регулируется федеральным законом о гражданской службе и осуществляется только путем экзамена. К экзамену допускают лучших кандидатов, имеющих наивысшие ежегодные оценки по итогам работы за год. Государственные службы разделены на большое количество автономий по административно-территориальному принципу. В каждой больнице автономии есть свой собственной план продвижения по службе. Если в больнице нет кандидата соответствующего всем необходимым требованиям, то объявляется открытый конкурс для привлечения претендентов либо из других муниципальных медицинских учреждений, либо из других автономий. Для нарушителей принципов системы заслуг и продвижения по карьерной лестнице существует определенный круг дисциплинарных мер.

В Великобритании существует независимый регулятор для организаторов здравоохранения (UK Public Health Register), который занимается разработкой стандартов и контролем деятельности руководителей муниципальных медицинских учреждений. Среди прочего были разработаны стандарты навыков и компетенций, которыми должен обладать претендент для назначения на любую руководящую должность, а также для последующего продвижения по службе. На сегодняшний день многие авторы отмечают нехватку специалистов, обладающих выраженными лидерскими качествами, что естественно сказывается на эффективности управления. По мнению исследователей, спрос на специалистов отрасли в несколько раз превышает предложение.

Подготовка кадров в области управления здравоохранением в Великобритании отличается от Америки, так как в Британии процесс осуществляется поэтапно и зависит от уровня управления, а пройти обучение по специальности «организация здравоохранения» может любой желающий, даже не имеющий медицинского образования. Обусловлено это тем, что в течение карьерного роста происходит смена основных видов деятельности от оперативного до стратегического планирования и непосредственно до руководства, тем самым и определяя разные требования к подготовке. Важное место в подготовке будущих преемников руководящих должностей лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения занимает ротация кадров, а также наставничество.

Обучение менеджеров с немедицинским образованием осуществляется на факультете организации здравоохранения по стандартной пятилетней программе, которую составляет и утверждает Главный Медицинский Совет (General Medical Council (GMC)). В программу обучения среди прочих теоретических дисциплин немалую часть времени отводится на практику с обязательной ротацией и тестированием, проводимым в специализированных центрах по оценке компетенций (assessment). Исходя из результатов теста претендента, составляется индивидуальный план подготовки и развития необходимых качеств.

Но, несмотря на это в большинстве медицинских учреждений отдают предпочтение врачам-клиницистам, прошедшим дополнительное обучение по организации здравоохранения, при назначении на управленческие должности. Отсюда возникла проблема оттока кадров менеджеров и руководителей с немедицинским образованием, так как они признаются, что их работа не престижна и очень часто возникают конфликты интересов между ними и клиницистами, занимающими руководящие должности, которые называют их некомпетентными.

В Германии еще несколько лет назад медицинскими организациями руководили так называемые «исполнительные комитеты учреждений», в состав которых входили врачи, медсестры, администраторы и руководил ими медицинский директор. На сегодняшний день руководит только директор. При назначении на должность директора раньше приоритет отдавался врачам, сейчас на эту должность может претендовать менеджер, не имеющий медицинского образования, прошедший магистратуру и аспирантуру по специальности «Общественное здоровье». Помимо этого есть руководители по управлению качеством в медицине. Для выдвижения, которое является добровольным, и назначения на управленческие должности, кандидат обязан соответствовать строгим требованиям желаемой должности, а его трудовая деятельность на данном посту постоянно контролируется саморегулируемыми профессиональными ассоциациями. Также многие больницы развивают стратегию кадровых ресурсов. В состав стратегии входят: поддержание непрерывного образования, карьеры, развитие менеджера и иных специалистов области управления здравоохранения.

Продвижение чиновников органов управления здравоохранением Германии по карьерной лестнице регламентируется федеральными законами. Принципами перехода на более высокую должность являются повышение квалификации и постепенный переход от одной административной должности к другой. Понятия «резервиста» государственного служащего не существует, но основной задачей данной системы является подготовка и построение карьерного пути с дальнейшими перспективами на занятие вышестоящей административной должности.

Во Франции система продвижения по службе руководителей всех уровней аналогична системе Германии, после конкурсного отбора претенденты на государственную службу проходят стажировку в новой должности, что немного напоминает подготовку кадрового резерва на управленческие должности.

В Норвегии и Польше назначение на административные должности в государственной системе здравоохранения также происходит после конкурсного отбора, но претендент обязан иметь документ, подтверждающий прохождение магистратуры по организации здравоохранения. Стоит уделить внимание и способам мотивировки руководителей системы здравоохранения Польши. Ежегодно там проводится конкурс «Менеджер года», победитель получает премию или возможность прохождения стажировки за рубежом.

В Испании существует «Национальная комиссия по развитию человеческих ресурсов», созданная законодательно и занимающаяся подготовкой кадров только по специальности «организация здравоохранения», а также способствует дальнейшему профессиональному росту и развитию специалистов данной области. Но профессии организатор здравоохранения в Испании нет, поэтому должность менеджера медицинской организации может занимать специалист как с медицинским, так и не с медицинским образованием, например с экономическим или юридическим образованием. Большое распространение получила система назначения на руководящие должности муниципального здравоохранения людей политически лояльных или приближенных к местной власти, при этом не оценивается их профессиональная квалификация. Руководят медицинских организаций, чаще всего, два директора - медицинский и госпитальный менеджер. Медицинский директор имеет медицинское образование, руководит медицинским персоналом и лечебным процессом. Госпитальный менеджер - это управленец с немедицинским образованием, занимающийся оперативным управлением клиникой, в подчинении у него есть заместитель по финансам, развитию и управлению качеством.

Таким образом, в зарубежных странах система подготовки специалистов по организации здравоохранения имеет разнонаправленный характер, но при этом все сходятся в едином мнении о необходимости специальной подготовки кадров для назначения на руководящую должность, совершенствовании существующих методов и форм обучения.

Обучение специалистов обусловлено уровнем управления, задачами, которые необходимо будет решать в процессе работы, функциями управления здравоохранением в зависимости от действующих в странах законах и концепциях оказания медицинской помощи и регулирующих работу руководителя. Остается спорным и не до конца проработанным вопрос назначения на управленческие должности менеджеров с немедицинским образованием.

В заключение следует отметить, что изучение отечественного и зарубежного опыта подготовки кадров в области управлением здравоохранением, потребностей развития и модернизации Российского здравоохранения должно быть использовано при формировании компетентностной модели и современной системы подготовки специалистов в области управления здравоохранением.

Литература

1. Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку. - Пер. с англ. Иерусалим, 1999. с. 1019-1020.

2. Стратегия – 2020: Новая модель роста – новая социальная политика М. 2013. с. 409-411.

3. Решетников В.А., Сквирская Г.П., Сырцова Л.Е, Косаговская И.И., Боярский С.Г. Концептуальные подходы к подготовке специалистов в области управления здравоохранением // Здравоохранение Российской Федерации. 2013. № 6. с. 6-14.

4. American Managment Association. Survey Sees Looming Crisis for Health – care Leadership. February 16, 2011. http://www.amanet.org/news/4997.aspx

5. European Commission. Directive 2005/36/EC on the recognition of professional qualifications of 30 september 2005 // Official Journal of the European Communities.-2005.-Vol. 255.- h. 22-143.

6. UK Public Health Register (2008). Development of practitioner regulation. UKPHR, London. http://www.publichealthregister.org.uk/

Источник: журнал «Главный врач» 2014/08