Источник: журнал «Главный врач».

Многочисленные исследования в США показали, что больницы с большим количеством пациентов с определенным диагнозом или схемой лечения имеют более низкий уровень смертности. В некоторых случаях эти результаты объяснялись тем, что врачи и больничный персонал, имея таких пациентов, развивают более совершенные умения и навыки, и это приводит к лучшим результатам - гипотеза “практика ведет к совершенствованию”. Иное объяснение заключается в том, что врачи и больницы, имеющие лучшие результаты, привлекают больше пациентов - гипотеза “модель избирательных направлений”. Используя данные по 17 категориям больных из 900 отобранных больниц, американские ученые  рассмотрели модели выбранных переменных соотносительно с госпитальной загрузкой. Для проверки достоверности каждой гипотезы использована также модель совместных уравнений для проверки относительной значимости двух толкований по каждому диагнозу или схеме лечения. Результаты показывают, что оба толкования обоснованны, и что относительная значимость объяснений с позиции “практики” или “направлений” отличается по диагнозу или методике лечения, во многих случаях согласующихся с клиническими аспектами различных категорий больных.

Растет число исследований, в которых обращается внимание на взаимосвязь между количеством больных, которым оказывается помощь в связи с определенным диагнозом или проводится лечение в больнице по определенной методике, и клиническими результатами лечения этих больных. Большая часть данных исследований основное внимание уделяет оперативному лечению, такому, как трансплантация при аортокоронарном шунтировании, полная замена тазобедренного сустава и простатэктомия. Некоторые исследования также включают такие диагнозы, как острый инфаркт миокарда, пептическая язва, субарахноидальное кровотечение и ожоги. Во многих исследованиях результаты лечения оцениваются по уровню смертности в период госпитализации, хотя некоторые авторы также учитывают заболеваемость, длительность пребывания в больнице и смертность в течение периода до 60 дней после выписки.

Хотя и сложно сопоставлять результаты всех этих исследований из-за различий в данных, пробах, критериях результатов лечения и методиках, все они показывают, что существует обратная зависимость между большим количеством пациентов и неудовлетворительными результатами лечения, по меньшей мере, по некоторым категориям больных. Авторы и те, кто реализуют данный подход на практике, иногда интерпретировали эти результаты так: большее количество пациентов приводит к лучшим исходам. Данное толкование имеет логическое обоснование. В других сферах деятельности есть данные о кривой обучения, характеризующей процесс постепенного приобретения опыта, в соответствии с которой производство становится экономически более эффективным при наличии большего опыта. Аналогично этому, следует ожидать, что хирургическая бригада, которая проводит по одной операции на открытом сердце в день, приобретает при этом больший опыт и мастерство, чем бригада, которая проводит одну операцию в месяц.

С другой стороны, некоторые специалисты-аналитики доказывают, что данная взаимосвязь может отражать систему направлений (на лечение), при которой большее число пациентов направляется в больницы и к врачам, имеющим лучшие результаты. Вполне вероятно, что система направлений могла бы функционировать и без детальной информации об объективных результатах лечения, известной либо пациентам, либо врачам первичного звена. Может случиться, что врач или больница заработают репутацию “лучшего/ей в районе” по лечению определенного типа заболеваний, основанную на низком уровне осложнений, или общем представлении о том, что у них имеются лучшие результаты лечения больных. И наоборот, некоторые поставщики медицинских услуг могут заработать плохую репутацию среди врачей, направляющих к ним своих пациентов, и, таким образом, потерять клиентов.

Эти две причинные модели имеют существенно различную целевую ориентацию. Если рассматриваемые модели отражают только идею о том, что “практика ведет к совершенствованию”, то в этом случае любая попытка собрать пациентов в определенной выбранной больнице улучшит показатели результатов лечения. Таким образом, программы оказания медицинской помощи “Медикэйд” (Medicaid) или организации-поставщики медицинских услуг, пользующиеся большим предпочтением среди пациентов и покупателей услуг (Preferred Provider Organizations), которые добиваются более низких цен в больницах, т.к. обслуживают большее количество пациентов, обоснованы как с точки зрения экономии, так и качества. С другой стороны, если рассматриваемые модели целиком и полностью обусловлены разумным избирательным подходом при направлении к специалистам, когда пациентов посылают к лучшим поставщикам медицинских услуг, то совершенно не обязательно, что результат лечения в случае заключения контракта на основе цены будет благоприятным для пациентов.

В этой статье будут использованы абстрактные данные о пациентах, для того, чтобы исследовать гипотезы моделей “практика ведет к совершенствованию” и “избирательного направления (на лечение)” как альтернативные, но не взаимно исключающие толкования обратной взаимосвязи между количеством пациентов и результатами лечения. При существенном различии целевых ориентаций двух моделей важно, чтобы наш анализ был как можно более “устойчивым” (к нарушениям исходных предпосылок). Следовательно, мы будем использовать несколько различных типов доказательств в диапазоне от простых таблиц до моделей совместных уравнений. К тому же мы не пытаемся полностью отвергнуть какую-либо из гипотез. Нашей целью является создание убедительной ситуации, для того, чтобы при некоторых диагнозах и методах лечения модель “избирательных направлений” обязательно учитывалась бы наряду с моделью “практика ведет к совершенствованию”.

Альтернативные толкования рассматриваемой взаимосвязи количество - результат лечения

Толкование рассматриваемой взаимосвязи «количество - результат лечения» с позиции идеи о том, что “практика ведет к совершенствованию”, основывается на общем представлении, что накопленный опыт ведет к развитию умений и навыков, а, следовательно, и к лучшим результатам лечения. Данные различных отраслей промышленности показывают, что по мере накопления фирмой опыта производственные затраты на единицу продукции уменьшаются. Это отличается от сферы предоставления медицинских услуг тем, что такие исследования концентрируют свое внимание на накопленном опыте, например, на стоимости создания первого, десятого, сотого и тысячного истребителя-бомбардировщика из блоков, в основном имеющих одну и ту же конструкцию. Когда накопленный опыт соотносится с такой единицей времени, как год, взаимосвязь становится сложной. Совершенно ясно, что хирург, который много оперирует, приобретает опыт значительно быстрее, чем хирург с меньшим объемом работы, но накопленный опыт может в значительной степени отличаться в зависимости от ежегодной рабочей нагрузки. Таким образом, длительный срок представляется решающей переменной при анализе конкретных данных в отношении опыта работы врачей, однако Флад, Скотт и Иви (Flood, Scott and Ewy) не находят связи между результатом лечения и характеристиками хирурга.

Прямая аналогия между производственной “кривой обучения” и развитием определенных умений и навыков оказания медицинской помощи, вероятно, является наиболее обоснованной в том случае, когда методики и схемы лечения все еще находятся на стадии эксперимента. В том и другом случае разработка новых подходов и использование общих навыков и умений происходит применительно к конкретным обстоятельствам. Тем не менее, как только методика освоена, ее легко можно передать другому. Хотя каждый человек имеет индивидуальную кривую обучения, по всей вероятности, горизонтальной частью кривой овладевают за период обучения. Таким образом, опыт, накопленный на протяжении многих лет, не является подходящим объяснением рассматриваемой взаимосвязи.

Еще более очевидно то, что даже при наличии большого опыта отсутствие практики ведет к утрате умений и навыков. При сравнении двух одинаково подготовленных больничных хирургов выясняется, что тот, кто постоянно проводит много хирургических операций, о которых идет речь, сохранит или будет продолжать совершенствовать свое мастерство, в то время как тот, кто проводит немного таких операций, постепенно утратит профессиональные навыки. Эта модель сохранения умений и навыков является состоятельной и способна учитывать другие факторы, которые могут объяснить взаимосвязь количество-результат лечения. Например, медсестры и другой персонал, которые лучше знакомы с определенными категориями пациентов, могут приобрести опыт, сохранить и развить свои профессиональные навыки при работе с ними. Наличие большего числа пациентов также дает возможность больницам приобрести специализированное оборудование для таких пациентов. Подобное объяснение ближе к идее “экономии, обусловленной ростом масштаба производства”, чем к идее о том, что “практика ведет к совершенствованию”, но обе они близки в данном контексте.

К сожалению, модель “практика ведет к совершенствованию” не объясняет, почему некоторые больницы и врачи имеют большое число пациентов определенной категории, а другие - незначительное. Очевидно, размеры больницы предопределяют количество пациентов с определенным диагнозом или методикой лечения, в первую очередь потому, что размер больницы является хорошим показателем, определяющим район охвата медицинским обслуживанием (в пределах которого больница может рассчитывать на спрос населения). При всех прочих равных моментах больница на 400 коек обслужит население, в два раза большее, чем больница на 200 коек, и число людей, нуждающихся в каком-либо хирургическом лечении, таком как простатэктомия, будет в два раза больше. Больницы, имеющие из-за своих размеров большой штат медицинских работников, также могут обслуживать большее количество больных, т.к. группа потенциальных пациентов у них больше. Стоит только один раз осуществить проверку размера больницы, и станет ясно, что у большего штата медицинского персонала пациентов больше. Это предполагает наличие средней нагрузки по количеству пациентов на врача, хотя не обязательно именно в этой больнице, если врачи работают в многочисленных филиалах или у персонала имеются привилегии. При данных обстоятельствах группа потенциальных пациентов с определенными диагнозами увеличится. В больницах, имеющих учебную базу, число пациентов, нуждающихся в специализированных услугах или оборудовании, может быть выше среднего. Больницы могут разрабатывать специальные программы или привлекать те группы населения, которые при определенных условиях наиболее подвержены риску получить то или иное заболевание (травму), например, цирроз в старых районах городов (часто перенаселенных, застроенных старыми домами) и переломы ног в районах массового катания на лыжах. Помимо такого непосредственного прогнозирования объема оказываемых медицинских услуг, надо задаться вопросом, могут ли врачи или больницы, имеющие лучшие результаты, привлечь больше пациентов - гипотеза “избирательных направлений”.

Предположение о том, что пациенты в некоторых случаях могут подыскивать больницу или врача, имеющих лучшие результаты, некоторым исследователям кажется несостоятельным. Флад, Скотт и Иви (Flood, Scott and Ewy) отвергают гипотезу “избирательных направлений” в основном потому, что полагают: колебания в количестве летальных исходов по причине какого-либо заболевания слишком невелики, чтобы оказывать влияние на выбор пациента. Однако если осложнения после болезней связаны с уровнем смертности (что часто случается), различия в результатах лечения могут быть довольно велики, чтобы быть заметными если не больным, то их лечащим врачам, которые выбирают специалистов с тем, чтобы направить к ним своих пациентов. Хотя и трудно выделить отдельную больницу или врача, имеющих значительно более низкий уровень смертности, чем в среднем, модели направлений могут основываться на гораздо более простом наборе правил для принятия решений. Если сначала врачи первичного звена выбирают специалистов произвольно, то затем, после первого же “плохого исхода” переключаются на других специалистов, в конечном итоге пациентов “уводят” от поставщиков услуг, результаты лечения которых действительно ниже среднего. Более того, даже если большинство пациентов обращаются в ближайшую больницу или же принимают решения независимо от известных им результатов лечения, меньшинство, ищущее “лучшего поставщика медицинских услуг в городе” или направленное к нему (или “уведенное” от “поставщиков услуг низкого качества”), в результате придет к модели “избирательных направлений” в отношении конкретных диагнозов и методик лечения. Это может означать, что больницы, имеющие лучшие результаты лечения, будут иметь большее количество пациентов, чем предполагается. Следовательно, вопрос заключается в том, все или лишь некоторые пациенты подвержены влиянию при выборе ими врачей и больниц по относительному уровню выполнения ими их работы.

Принципиальное эмпирическое возражение в адрес гипотезы избирательных направлений заключается в том, что некоторые исследования показывают незначительную взаимосвязь между результатами лечения и теми переменными, которые традиционно рассматриваются в качестве показателей хорошего уровня выполнения работы, таких, как статус больниц как учебной базы или наличие аттестационной комиссии врачей. Поскольку возможно, что такие характеристики могут также ассоциироваться с неизмеряемым ростом факторов риска, такого рода критерии являются довольно грубыми показателями конкретного опыта. Альтернативным объяснением является то, что имеется существенное различие в уровне выполнения работы поставщиками медицинских услуг в пределах подгрупп. Это более обоснованно, поскольку мы пытаемся измерить уровень выполнения работы при определенных диагнозах или методиках лечения. Обычно больница, имеющая учебную базу, выделяется в лечении определенных болезней или в применении определенных методик, например, в сердечно-сосудистой хирургии, и ничем особенно не выделяется в другой области, например, в нейрохирургии.

Если внешне измеряемые переменные не чувствительны к различиям в результатах лечения, которые оказывают влияние на направление к специалистам, то объем медицинских услуг, оказываемых в связи с определенным диагнозом или методикой лечения, выше ожидаемого может фактически явиться лучшим показателем исключительно хороших результатов лечения. Если это так, то, по крайней мере, имеется причинная связь между результатами лечения и количеством пациентов. В качестве аналогии рассмотрим ситуацию с приезжим в городе. Путеводитель ресторана отеля дает описание местного выбора, включая особенности кухни, диапазон цен и уровень подготовки шеф-повара. Это каким-то образом может помочь в поисках лучшего ресторана, но наш гость, скорее всего, все равно будет пребывать в состоянии неопределенности. Лучшим показателем относительного качества может быть число постоянных посетителей в каждом заведении. Наш гость, вероятно, будет достаточно умен, чтобы избегать мест, которые почти пусты, и если он не спешит, то длинная очередь может явиться для него не только критерием популярности, но, возможно, единственным и лучшим показателем наличия хорошей кухни при данном уровне цен. Тем не менее, не стоит делать вывод о высоком качестве кухни на основании того, что очередь длинная. Конечно, пример ресторана поднимает много других вопросов, на кого-то скорее произведет впечатление заведение, заполненное местными посетителями, а не приезжими, или бойкое место, находящееся где-нибудь на окраине.

Попытаемся провести более четкие различия между моделями “практика ведет к совершенствованию” и “избирательных направлений”; первая из них говорит о том, что хотя большие объемы медицинских услуг ассоциируются с лучшими результатами лечения, нет причины предполагать, что количество пациентов связано с факторами риска у пациентов или числом больных, переведенных в больницу. Гипотеза “избирательных направлений”, с другой стороны, непосредственно означает, что медицинские учреждения, оказывающие большой объем услуг, должны привлекать пациентов из других больниц и иметь большее число больных с определенным диагнозом или методикой лечения, чем рассчитывалось на основе таких показателей, как размер больницы. Кроме того, мы полагаем, что “избирательное направление” более важно не тогда, когда больной нуждается в неотложной помощи, а при обстоятельствах, когда состояние больного связано с риском, особенно в случаях, когда нужна помощь специалистов, а не врачей первичного звена.

При наличии данных большой выборки больниц США достоверность объяснений в отношении рассматриваемого соотношения между количеством и результатом лечения может быть проверена при помощи одного из двух эмпирических подходов. Первый заключается в изучении того, меняются ли в зависимости от объема оказываемых услуг определенные характеристики, такие, как число больных, переведенных в больницу или из нее, в моделях, соответствующих какой-либо из гипотез. Второй основывается на методике совместных уравнений для проверки относительной значимости результатов моделей “избирательных направлений” и “практика ведет к совершенствованию”, оставляя при этом характеристики пациента и больницы постоянными.

Модель двух уравнений

Гипотеза “практика ведет к совершенствованию” предсказывает, что результатом возросшего опыта будут более развитые навыки и умения, а соответственно и лучшие результаты лечения. И все же этот аргумент может основываться на либо накопленном опыте (который еще никто до сих пор не измерил), либо на объеме медицинских услуг, оказываемых за единицу времени, обычно за год. При рассмотрении второй гипотезы, вероятно, значение имеет объем медицинских услуг, оказываемый больницей или бригадой врачей за длительный период времени, а не малые отклонения по случайным причинам. Таким образом, если можно конкретизировать уравнение, которое объясняет большинство внутрибольничных изменений объемов медицинских услуг в зависимости от размера больницы, специализированного оснащения и других факторов, то результаты такого уравнения представляют уровни объема медицинских услуг “за длительный период” и должны быть тесно связаны с наблюдаемыми последствиями лечения. С другой стороны, остаточные варианты или разница между фактическими и предполагаемыми объемами, должны иметь небольшое влияние на результаты лечения, если количество опыта, накопленного за длительный период времени, это то, что учитывается гипотезой “практика ведет к совершенствованию”. Таким образом, в уравнении, объясняющем результаты лечения, на самом деле наряду с характеристиками больницы и пациентов, предположительно влияющими на результаты лечения, в качестве независимой переменной надо использовать количество опыта, накопленного в течение длительного периода, или количество предполагаемого опыта.

Если мы переставим перспективы и дадим возможность проинтерпретировать остаточные варианты в качестве других, но не случайных вариантов относительно объемов медицинских услуг на протяжении длительного периода времени, одной из очевидных интерпретаций является модель “избирательных направлений”. Больницы с большим, чем предполагалось, числом пациентов при их размере, статусе учебной базы и других факторах, имеют больше пациентов по причине избирательных направлений в эти больницы, вероятно потому, что они известны благодаря своим хорошим результатам лечения. И наоборот, в больницах может быть меньше, чем предполагается, число пациентов, потому что их избегают из-за неудовлетворительных результатов лечения. Таким образом, уравнение предсказывающее объем пациентов, в качестве одной из независимых переменных должно использовать такой показатель, как результат лечения, и эта независимая переменная должна “подобрать” (определить) некоторые из оставшихся вариантов.

Заключение

Так как в более ранних публикациях при изучении взаимосвязи между числом пациентов и результатами лечения использовались аналогии зависимости “кривой обучения”, взятые из самолетостроительной отрасли, стало легко рассматривать данные с той позиции, что большое количество приводит к лучшим результатам. Такого рода взаимосвязь имела сильный политический подтекст в пользу регионализации, которая может вызвать и другие причины, такие, как более низкие затраты (цены). Однако можно задать вопрос: если вместо этого в начале обсуждения при доказательстве, что большое количество клиентов - это показатель хорошего качества, использовалась аналогия с рестораном, может ли гипотеза “избирательных направлений” стать доминирующей? Эта вторая гипотеза, также совместима с идеей регионализации, но для этого необходимо тщательно выбирать больницы для того, чтобы они стали центрами, куда можно было направить пациентов.

Если модель “избирательных направлений” является важным объяснением взаимосвязи между числом пациентов и результатами лечения, избирательное заключение контрактов, основанное только на цене, совсем не обязательно направит пациентов в лучшие больницы, также не обязательно, что результаты лечения улучшатся. На самом деле они могут заметно ухудшиться, если исключить медицинские учреждения, предоставляющие услуги более высокого качества и если увеличившееся число пациентов в выбранных больницах не улучшит в достаточной мере результаты лечения, для того, чтобы компенсировать утрату лучших поставщиков услуг. Более того, если некоторые врачи явно ощущают, что разница в качестве оказывает влияние на направление их больных к специалистам, может быть оказано сопротивление по отношению к ограничениям наличного выбора, и такого рода ограничения могут стать факторами возбуждения исков по поводу преступной небрежности врача. Эти соображения приводят к выводу, что усилия, направленные на сосредоточение больных в отдельных выбранных больницах, должны учитывать возможность того, что не выявленные, но, тем не менее, важные врачебные или госпитальные факторы окажут влияние на результаты лечения и что имеющиеся модели направления к специалистам могут уже отражать такие факторы. Те, кто осуществляют политику в области здравоохранения, и страховые компании должны также проявлять осторожность, поскольку полученные результаты указывают на то, что роль практики, направления к специалистам и других факторов варьируется в зависимости от диагнозов и методик лечения.

Литература

1. Luft H. S., Hunt S. S., Maerki S. C.The volume-outcome relationship: Practice-makes-perfect or selective-referral patterns? Hospital Research and Educational Trust. Health Services Research. 1987 June. V. 22. No. 2. P. 157-182.1 North Franklin, Chicago, IL 60606

Источник: журнал «Главный врач» 2017/04