Источник: журнал «Главный врач».

Качество медицинской помощи (КМП) может быть определено как выполнение профессиональных медицинских стандартов и соответствие оказанной медицинской помощи ожиданиям пациента и других заинтересованных сторон (страховые медицинские компании, фонды ОМС, органы управления здравоохранением, общественные организации по защите прав пациентов, родственники больного, работодатели и др.). Эксперты обычно различают несколько основных характеристик КМП, важность которых меняется в зависимости от контекста:

1. профессиональная компетенция;

2. доступность;

3. результативность;

4. межличностные взаимоотношения;

5. эффективность;

6. непрерывность;

7. безопасность;

8. удобство.

Восемь характеристик, представленные здесь, были выведены на основе анализа литературы по данной теме и синтеза идей экспертов по обеспечению качества. Каждая из этих характеристик должна рассматриваться в свете специфической программы и в местном контексте. Все они имеют отношение как к клиническому и организационному аспектам оказания медицинской помощи, так и к работе вспомогательных служб.

1. Профессиональная компетенция

Профессиональная компетенция подразумевает наличие навыков, знаний и непосредственную работу медработников, а также вспомогательного персонала. Т.е. для обеспечения профессиональной медицинской помощи медработник должен иметь навыки, знания для последовательного и аккуратного выполнения определенных задач. Профессиональная компетенция относится к тому, насколько хорошо медработники следуют клиническим протоколам и стандартам в плане надежности, аккуратности, последовательности. Для медработников это включает клинические навыки диагностики, лечения и профилактики заболеваний, а также врачебные знания, навыки и искусство поставить диагноз, вылечить больного. Если говорить о компетенции руководящего работника то это, прежде всего, относится к навыкам обучения решению стоящих проблем. Набор навыков вспомогательного персонала зависит от индивидуальной должности. Например, компетентный регистратор в поликлинике должен быть способен дать необходимую информацию в ответ на поступивший запрос.

Недостаток профессиональной компетенции может выражаться, начиная с небольших отклонений от стандарта до грубых ошибок, снижающих эффективность лечения или даже ставящих под угрозу здоровье и жизнь пациента.

2. Доступность здравоохранения

Доступность означает, что доступ к службам здравоохранения не зависит от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

Географический доступ измеряется наличием транспорта, расстоянием, временем в пути и другими трудностями, которые могут препятствовать пациенту получить необходимую помощь. Экономический же доступ определяется возможностью оплатить необходимую помощь. Социальный или культурный доступ относится к восприятию медицинской помощи в свете культурных ценностей пациента, его веры и т.д. Например, служба планирования семьи может быть не принята пациентами, если она предлагается в виде, неприемлемом для их культуры. Организационный доступ подразумевает степень удобства организации работы медицинских служб, таких как часы работы поликлиники, время ожидания в очереди и т.д. Например, недостаточное количество вечерних приемов в поликлинике снижает доступность для тех людей, которые работают в течение дня. Языковый доступ имеет отношение к использованию в работе медицинских служб языка пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

3. Результативность

Качество работы служб здравоохранения зависит от результативности существующих норм и клинических протоколов. При оценке результативности требуется ответить на вопросы:

1. Приведет ли назначенное лечение к желаемым результатам?

2. Является ли назначенное лечение наилучшим в данных условиях?

Результативность является очень важной характеристикой качества на центральном уровне, где устанавливаются нормы. Вопросы результативности должны учитываться и на местном уровне, где местные руководящие работники здравоохранения решают, как следовать этим нормам, и как адаптировать их к местным условиям. При установлении стандартов необходимо учитывать фактор риска.

4. Межличностные взаимоотношения

Эта характеристика относится к взаимоотношениям между медперсоналом и пациентами, медработниками и их руководством, службой здравоохранения и населением в целом. Хорошие взаимоотношения создают атмосферу доверия и взаимного уважения, конфиденциальности, вежливости, отзывчивости и эмпатии. Умение слушать и коммуникация очень важны. Прежде всего, это способствует позитивному настрою пациента по отношению к проводимому лечению.

5. Эффективность

Эффективность – это отношение полученных результатов к затраченным ресурсам. Эффективность всегда относительна, а анализ эффективности производится для сравнения альтернативных решений.

Важность этой характеристики определяется тем, что ресурсы здравоохранения обычно ограничены. При этом эффективное здравоохранение обеспечивает оптимальную (при имеющихся ресурсах), а не максимальную медицинскую помощь. Эффективность требует оказания всего комплекса необходимой медицинской помощи. Все то, что является результатом неэффективных норм или плохой организации обычно отнимает много времени и средств, должно быть сведено до минимума, а возможно и ликвидировано. Таким образом, качество можно улучшить при одновременном снижении затрат. Нельзя, однако, думать, что улучшение качества никогда не требует дополнительных средств. Однако, анализируя эффективность, можно выбрать наиболее экономичный метод.

6. Непрерывность

Этот термин означает, что пациент получает всю необходимую медицинскую помощь без задержки и перерывов, ненужных повторов в процессе диагностики и лечения. Помощь должна быть доступна в любое время и на непрерывной основе. Пациенту необходимо иметь возможность быть проконсультированным узкими специалистами или же повторно осмотренным лечащим врачом, когда это необходимо. Обычно соблюдение этого принципа обеспечивается тем, что пациента ведет один и тот же врач, ведением аккуратных записей в медицинских документах, четкой организацией преемственности между уровнями и службами. Несоблюдение этого принципа влияет на эффективность, снижает эффективность и ухудшает межличностные взаимоотношения.

7. Безопасность

Как одна из характеристик качества, безопасность означает сведение к минимуму риска возможных травм, инфекций, побочных эффектов лечения и других нежелательных последствий в процессе оказания медицинской помощи. Это относится как к медработнику, так и к пациенту. Например, переливание крови требует большой осторожности, особенно в связи с появлением риска быть ВИЧ инфицированным. И пациенты, и медработники должны быть защищены от риска инфицирования через переливаемую кровь и используемые медицинские инструменты. Дополнительные меры безопасности включают соблюдение асептики и правильную технику переливания. Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализированной, но и первичной медицинской помощи. Например, в ожидании приема врача, пациенты могут инфицироваться от других пациентов, если не приняты необходимые меры.

8. Удобство

Под этой характеристикой подразумевается внешний вид медицинских учреждений, персонала и материальных объектов, а также комфорт, чистота, конфиденциальная обстановка. Речь может также идти о таких вещах как наличие приятной музыки, телевидения, периодики.

Качество с различных точек зрения.

Описанные выше определения и характеристики качества включают в себя почти все аспекты функционирования системы здравоохранения. Важность этих характеристик становится ясна при необходимости для пациентов и медработников определить КМП со своей точки зрения. В чем заключается различие в качестве оказываемой медицинской помощи с точки зрения пациента и с точки зрения медработника?

Пациент

Когда речь идет о пациенте, имеется в виду он сам, его семья, родственники и все те, кто имеет к нему непосредственное отношение. Для пациентов, обслуживаемых в каком-то конкретном медицинском учреждении, КМП определяется тем, насколько она отвечает их нуждам, является своевременной и насколько вежлив, внимателен медперсонал, оказывающий эту помощь. В целом, пациенту необходимо, чтобы симптомы болезни были ликвидированы, а сама болезнь предотвращена или прекращена. Мнение его очень важно, так как удовлетворенные пациенты лучше следуют предписанию врача. Таким образом, характеристики качества, касающиеся удовлетворенности клиента непосредственно влияют на здоровье населения.

Пациенты чаще всего обращают внимание на результативность и доступность во взаимоотношениях между ними и медперсоналом, а также на непрерывность медицинской помощи как наиболее важные характеристики качества. Однако, необходимо отметить, что пациенты не в полной мере осознают все, в чем они нуждаются в плане служб здравоохранения (особенно-профилактических служб) и в конце концов не могут адекватно оценить профессиональную компетенцию. Медработники должны изучать состояние здоровья населения и его потребности в здравоохранении, а также обеспечивать пациентов необходимой информацией, и, что очень важно, вовлекать их в процесс обсуждения КМП. Какие решения должны быть приняты профессионалами, а какие – пациентами? Это достаточно субъективный и очень непростой вопрос, так что ответ на него требует взаимопонимания и обмена информацией с обеих сторон.

Медицинский работник

Медработники обычно обращают больше внимания на профессиональную компетенцию, эффективность и безопасность. С их точки зрения, КМП подразумевает наличие у медработника навыков, ресурсов и условий, необходимых для улучшения здоровья пациентов, знаний и умения выполнять профессиональные обязанности. Основными вопросами для медработника могут быть: Сколько пациентов в час принимают врачи? Какие лабораторные службы имеются, насколько они надежны и эффективны? Куда можно направить пациента, если необходима консультация узкого специалиста или требуется более сложное обследование? Каковы условия работы? Обеспечивает ли аптека все необходимые медикаменты? Имеется ли возможность для дальнейшего профессионального усовершенствования?

Система здравоохранения должна обязательно отвечать нуждам и требованиям медработников так же, как ожиданиям и требованиям пациентов. Медработникам необходимы эффективные профессиональные, административные и вспомогательные службы в процессе оказания медицинской помощи.

Что такое “обеспечение качества”?

По мере развития знаний в этой области появлялись различные определения концепции обеспечения качества. Донабедиан определяет ее как “всю деятельность, направленную на обеспечение, поддержание и улучшение КМП”. Руелас и Френк определяют ее как “систематический процесс ликвидации несоответствия между получаемыми и желаемыми исходами”. Согласно определению Палмера, американского специалиста по обеспечению качества в оказании амбулаторной медицинской помощи, это “процесс измерения качества, анализа вскрытых недостатков и принятия мер по улучшению работы с последующим повторным измерением качества для того, чтобы определить было ли достигнуто улучшение. Это систематическая, циклическая деятельность с использованием стандартов”. Американский врач Бервик работает над применением принципов непрерывного улучшения качества в службе здравоохранения. Этот подход к обеспечению качества является интегрированным организационным подходом по удовлетворению потребностей и ожиданий пациента, включающий и персонал, и руководство учреждения в процесс улучшения работы различных служб при использовании количественных и других аналитических методов. Согласно Бервику это “систематический подход к трансформации управления организацией в соответствии с происходящими изменениями, текущей рабочей ситуацией и напряжением, вызванным изменениями”.

Все эти определения имеют несколько общих характеристик. Например, каждое описывает систематический, продолжающийся процесс, который ориентирован на улучшение и использование информации в процессе работы, прямо или косвенно. В сущности, обеспечение качества - это деятельность, направленная на установление стандартов, мониторинг и улучшение качества работы таким образом, чтобы оказываемая медицинская помощь являлась наиболее эффективной и безопасной.

Виды деятельности по обеспечению качества

Обеспечение качества состоит из трех основных видов деятельности: дизайн качества, улучшение качества и контроль качества. Сюда входят все виды деятельности, направленные на создание системы качества, повышение качества существующей системы, наблюдение за качеством (установление стандартов, аудит, решение проблем, система мониторинга, самооценка, обратная связь, действия менеджмента, оценка качества, процесс (ре)дизайна).

Дизайн качества – это деятельность по целенаправленному созданию системы для достижения лучшего качества.

Улучшение качества – это деятельность, направленная на усовершенствование существующей системы.

Контроль качества – это деятельность по измерению и наблюдению за качеством.

Таблица 1

Описание деятельности по обеспечению качества

Опыт работы показывает, что улучшение качества может быть достигнуто различными путями. Однако, некоторые основные принципы и теоретические предпосылки важны для достижения лучшего качества в целом. Эти принципы и предпосылки соотносятся с различными методологическими подходами к улучшению качества.[1] Вот некоторые из основных принципов и предпосылок:

• системный подход;

• работа в команде;

• сосредоточение на нуждах потребителя;

• использование научной методологии;

• понимание концепции вариабельности;

• учет в работе психологических факторов;

• роль руководства в улучшении качества.

Иногда термин “процесс” в сфере оказания медицинской помощи понимают чрезвычайно узко и ограничиваются клиническим решением, принимаемым врачом. В других областях рядовые сотрудники и руководители пришли к пониманию процесса как сложного и часто междисциплинарного комплекса видов деятельности, в результате которого достигается определенный важный результат. Применяя данное понимание термина к сфере оказания медицинской помощи, мы включаем в процесс врачей, медсестер, технический персонал, администрацию, обслуживающий персонал и необходимое оборудование, которые все вместе образуют систему оказания медицинской помощи.

Оказание необходимых услуг потребителю – это ряд определенных процессов. Потребителем является лицо, которое получает промежуточные или конечные результаты процесса (конечная или промежуточная отдача) и полагается на этот же процесс. Потребителем может быть лицо внешнее по отношению к процессу (пациент; лицо, оплачивающее медицинскую помощь и т.д.) или внутреннее по отношению к нему (врачи, медсестры, технический персонал и т.д.). На разных этапах процесса (или в разных процессах) один и тот же потребитель может выступать в роли внешнего или внутреннего потребителя. Учет психологии потребителя и постоянное совершенствование отношений между внутренним или внешним потребителем и лицом, обеспечивающим услуги, чрезвычайно важно для улучшения качества. Когда предоставитель услуг постоянно стремится понять потребности и нужды потребителя, соответствовать им, процесс проходит с минимальными осложнениями, потерями, затратами и риском.

Другим чрезвычайно важным моментом в улучшении качества является учет вариабельности процесса. Вариабельность существует повсюду. В реальности существуют сотни факторов, оказывающих влияние на развитие даже рутинных процессов. Это может быть комплекс факторов, действующих в каждый данный момент, и который постоянно меняется. Это ведет к вариабельности в развитии процесса и результатов. К сожалению, многие традиционные методы “хорошего управления” не являются эффективными, а иногда даже могут мешать продуктивному развитию процессов. Это чаще всего бывает, когда речь идет о вариабельности и связанных с ней проблемах. Для того чтобы справиться с подобного рода проблемами и достигнуть постоянного уровня качества, руководителям и их сотрудникам, работающим в данной области, необходимо понимание некоторых основных принципов прикладной статистики.

Улучшая КМП, мы преследуем цель постоянного улучшения качества процессов. Для достижения этой цели специалисты в сфере оказания медицинской помощи традиционно использовали научную методологию. Тот же самый подход (использование баз данных, поиск скрытых причин и т.д.) может быть использован для достижения успеха в реализации процессов, для значительного уменьшения сложности процесса и потерь в ходе его развития, и повышения качества помощи, оказываемой пациенту.

Глубокое знание процесса, которое требуется для достижения успеха в реализации процесса, необходимо каждодневным его участникам - врачам, медсестрам, техническому персоналу, работникам хозяйственной части и другим категориям лиц. Чрезвычайная важность подобного знания для улучшения качества требует нового подхода к знанию, мотивации и намерениям участников процесса, а также по-настоящему партнерских отношений между руководителями и сотрудниками организации.

Эти принципы обеспечения качества часто отличаются от многих существующих «традиционных» принципов работы и управления. Поэтому необходимы организационные преобразования с внедрением новой культуры труда со своей системой ценностей.

Понимание системы и процесса

Исторически понимание термина “процесс” в сфере оказания медицинской помощи чрезвычайно узко и ограничивается клиническим решением, принимаемым врачом. В целях достижение значительного улучшения качества современным руководителям необходимо расширить это понятие и включить в него все виды деятельности, начиная от клинической работы и заканчивая административной, в том числе вспомогательной.

Любой вид деятельности может быть представлен в форме процесса. Он, в свою очередь, может быть определен как совокупность этапов, которые трансформируют исходные вложения, имеющиеся у лиц, оказывающих услуги, в конечную отдачу, получаемую потребителями. Работая в качестве сотрудников организации, оказывающей медицинскую помощь, мы являемся частью сложного комплекса процессов, результатом которых является оказание качественной медицинской помощи. В течение дня, однако, наши роли неоднократно изменяются, от предоставителя услуг к потребителю услуг и обратно, и что чрезвычайно важно, все сотрудники должны понимать зависимость качества их совместной деятельности от каждой конкретно из ролей.

Фактически мы рассматриваем процесс как сложный и часто междисциплинарный комплекс видов деятельности, в результате которого достигается определенный результат. Применяя данное понимание к оказанию медицинской помощи, мы связываем изменения в процессе с улучшением результатов, а также с ролями участников работы по оказанию медицинской помощи в этом изменении. Сумма же всех процессов - представляет систему для этого комплекса видов деятельности.

В медицинской помощи различаются следующие типы потоков: поток пациентов, информации, материалов, процесса оказания клинической помощи или любая другая комбинация этих потоков.

Качество результата во многом зависит от качества процесса, который предопределяет данный результат. Поэтому, процесс должен быть постоянно в центре нашего внимания в течение работы по улучшению качества.

Чтобы достигнуть нового уровня в качестве нашей деятельности, мы должны рассматривать процесс с нескольких точек зрения. Сейчас почти любой процесс в медицинской помощи является намного более сложным, чем это необходимо. Из этого следует, что ненужные этапы процесса и избыточные виды деятельности являются причинами неудовлетворительных результатов и больших затрат. Множество серьезных проблем качества возникает в “промежутках” между этапами процесса, различными функциями процесса или во взаимоотношениях между различными подразделениями, принимающими в нем участие.

Все недостатки процесса дают в конечном счете дополнительные затраты, которые не улучшают качества услуг, получаемых потребителем. Это, так называемые, “затраты на плохое качество”. Деятельность по улучшению качества может одновременно сократить и потери, и улучшить качество.

Прогресс в улучшении качества зависит от понимания и действия в системах. Главное в том, что все результаты (“исходы”, “качество”, “стоимость”, “удовлетворенность пациента”, “процент осложнений”, “ошибки” и т.д.) принадлежат системе. Системное мышление – это основной ключ к улучшению качества. Эта точка зрения имеет три следствия:

1. Улучшение качества требует изменения системы. Но не все изменения являются улучшениями, и не все улучшения являются изменениями.

2. Улучшение качества требует изменения не только частей и элементов системы, но и изменения их взаимодействия. Совершенствования только частей системы бывает часто недостаточно. Важны также изменения в кооперации, координации, взаимодействии и взаимозависимости.

3. Простого указания на необходимость улучшения качества обычно недостаточно. Нужно понимать, что необходимо изменить систему, а не действовать методами вознаграждения, наказания, инспектирования и т.д., которые не могут повлиять на положение вещей. В частности, измерение само по себе не может улучшить систему, и только изменение в ней приводит к улучшению качества.

Динамические диаграммы (флоучарты).

Динамическая диаграмма (флоучарт) есть графическое преставление процесса. Она показывает последовательность этапов, совершаемых в данном процессе, и в результате которых исходные вложения предоставителя услуг трансформируются в конечную отдачу, получаемую потребителем.

 Динамическая диаграмма помогает очень наглядно представить процессы и возможности их улучшения. Графическое представление границ и структур процессов помогает нам достаточно легко определить ключевые элементы процесса.

Построение динамической диаграммы всегда помогает ясно представить сам процесс, и что самое главное облегчает обсуждение этого процесса с другими людьми. Кроме того, динамическая диаграмма используется для установления количества необходимых членов команды, работающей в данном процессе. Динамическая диаграмма показывает, кто и кому предоставляет исходные вложения или ресурсы. В результате анализа устанавливаются участки процесса, которые очень важны для мониторинга и сбора данных. И, наконец, он помогает определить участки, требующие улучшения для повышения эффективности, выработать гипотезу относительно причин недостатков. Динамические диаграмм могут быть использованы для представления всех видов потоков: потока пациентов, информации, материалов, процесса оказания клинической помощи или для любой комбинации этих потоков.

Существуют обобщенные динамические диаграммы и детальные динамические диаграммы.

Обобщенные динамические диаграммы показывают основные этапы процесса. Такая диаграмма обычно используется для получения общей картины процесса и для установления изменений, происходящих в процессе. Этот тип диаграммы чрезвычайно полезен для определения необходимого состава группы, принимающей участие в процессе, и для выработки показателей мониторинга процесса благодаря тому, что она фиксирует промежуточные результаты.

Детальные диаграммы показывают шаги или типы деятельности в процессе и включают такие элементы как точки принятия решения, периоды ожидания, задачи, которые часто приходится в период работы переделывать, а также петли обратной связи. Этот тип диаграмм очень полезен для детального анализа участков процесса в связи необходимостью выяснения существующих проблем или зон недостаточной эффективности.

Детальные диаграммы, которые адекватно отражают реальное течение процесса, могут быть действенным инструментом необходимых изменений. Тщательный анализ практически всегда дает возможность найти места для изменений в процессе, которые приведут к значительному улучшению качества, увеличению эффективности и сокращению расходов.

Публикация подготовлена по материалам международного семинара “Тренинг тренеров по обеспечению качества”. Разработчик: Р. Масуд.

Источник: журнал «Главный врач» 2012/01