Источник: «Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения»

Гущин Г.В.  Центр изучения проблем здравоохранения

Инфекционная заболеваемость медицинских работников, связанная с профессиональной деятельностью, не имеет тенденции к снижению, поэтому защита персонала медицинских организаций от заражения инфекционными болезнями в процессе их трудовой деятельности является в настоящее время важнейшей задачей управления здравоохранением.

Ведущим вредным производственным фактором, оказывающим влияние на здоровье медицинского персонала, является биологический, действие которого в отличие от других (физического, химического, эргономического), имеет обратную корреляционную зависимость от стажа работы, т.е. чем меньше стаж, тем выше заболеваемость. Основная масса инфекционных заболеваний регистрируется в первые 5-8 лет трудовой деятельности. Это положение справедливо как для "классических" инфекций, так и для инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами.

Инфекционная заболеваемость медицинских работников – важнейшая составляющая проблемы внутрибольничных инфекций (ВБИ). В настоящее время в научной литературе, публикациях ВОЗ и нормативно-правовых документах большинства стран мира вместо привычного термина ВБИ стали употреблять термин «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (ИСМП). Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.).

Статистические данные показывают, что заболеваемость работников учреждений здравоохранения инфекционными болезнями существенно превышает таковую во многих отраслях промышленности и в значительной степени определяется спецификой профессиональной деятельности. Это связано с наличием в учреждениях здравоохранения большого числа источников возбудителей инфекции (больных и носителей среди пациентов), необходимостью проведения множества инвазивных диагностических и лечебных процедур, своеобразием микробного пейзажа, спецификой путей передачи возбудителей инфекций. Имеет значение широкое применение в организациях здравоохранения антимикробных препаратов (антибиотиков, дезинфектантов, антисептиков), цитостатиков, изменяющих биоценоз слизистых оболочек и кожного покрова персонала и открывающих "входные ворота" для других микроорганизмов. Заражение медицинских работников различными микроорганизмами, в том числе полирезистентными штаммами, может являться причиной заболеваний и инвалидизации.

Целью профилактической работы среди медицинских работников является снижение риска заражения и заболевания медицинских работников инфекционными болезнями в процессе их профессиональной деятельности.

Основными направлениями профилактики ИСМП являются:

- определение ведущих путей и факторов инфицирования медицинских работников;

- внедрение системы динамического наблюдения за состоянием здоровья медицинских работников;

- усовершенствование системы эпидемиологического надзора за заболеваемостью медицинских работников инфекционными болезнями;

- внедрение системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимых по предупреждению инфицирования медицинских работников в процессе профессиональной деятельности.

Оптимизация принципов профилактики ИСМП медицинского персонала предполагает:

- организацию медицинских осмотров при приеме на работу и периодических осмотров медицинского персонала;

- выявление и учет случаев инфекционного заболевания, состояния носительства, интоксикации, сенсибилизации организма, травм (микротравм), аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые, организацию диспансерного наблюдения, в том числе за носителями маркеров гемоконтактных инфекций;

- наличие санитарно-бытовых помещений, организацию питания персонала;

- организацию экстренной и плановой специфической и неспецифической профилактики инфекционных заболеваний среди медицинского персонала;

- соблюдение гигиенических требований по обработке рук;

- обеспечение в соответствии с расчетной потребностью и обучение использованию средств индивидуальной защиты при уходе за больными;

- разработку и применение эпидемиологически безопасных технологий выполнения лечебных и диагностических процедур;

- обучение медицинских работников эпидемиологии и профилактике ИСМП в разных типах организаций здравоохранения.

Реализация направления предусматривает:

- совершенствование подходов к оценке негативного влияния факторов больничной среды на здоровье медицинского персонала;

- разработку методик оценки потерь здоровья медицинского персонала в связи с профессиональной деятельностью;

- разработку программ диспансеризации медицинского персонала и программ оздоровительных мероприятий;

- совершенствование мер профилактики ИСМП медицинского персонала;

- разработку программ лечения и реабилитации, социальной защиты медицинского персонала отделений высокого риска;

- совершенствование правового обеспечения случаев профессионального инфицирования медицинских работников;

- разработку программ обучения медицинского персонала по проблемам биологической безопасности в разных типах учреждений здравоохранения.

Механизмы, пути и факторы инфицирования медицинских работников

Внутрибольничным инфекциям свойственна множественность механизмов передачи с интенсивно действующими типами (естественный и артифициальный), подтипами и вариантами.

К естественным механизмам передачи, обеспечивающим сохранение возбудителя как биологического вида, помимо воздушно-капельного, фекально-орального, контактно-бытового и трансмиссивного (гемотрансмиссивного) следует отнести вертикальный (заражение плода от матери во время внутриутробного развития (краснуха, токсоплазмоз, сифилис, ВИЧ-инфекция) и заражение при родах (гонорея, ВИЧ-инфекция, парентеральные вирусные гепатиты)).

В современных условиях исключительно важное значение приобретает новый мощный артифициальный (от лат. artifitiale – искусственный), созданный искусственно медициной механизм передачи. Именно интенсификация артифициального механизма создала остроту проблемы ИСМП, возникающих у медицинских работников и пациентов в связи с оказанием медицинской помощи в стационарах, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому.

Артифициальный механизм передачи включает широкий спектр вариантов, большей частью связанных с инвазивными диагностическими и инвазивными лечебными процедурами, реже – с неинвазивными манипуляциями. Число инвазивных процедур и значимость артифициального механизма передачи растет в связи с технизацией медицины, увеличением числа сложных диагностических и лечебных процедур и трудностью обеззараживания некоторых видов аппаратуры.

Заражение гепатитами B, C, ВИЧ-инфекцией возможно при таких элементарных манипуляциях как взятие крови, проведение инъекций, более сложных манипуляциях – венесекциях и катетеризации сосудов и таких ответственных процедурах, как получение биоптатов органов и тканей, трансплантации тканей, органов, костного мозга. Опасность заражения существует при трансфузиях крови и ее компонентов.

Эндоскопические методы обследования и лечения, несмотря на высокую информативность, эффективность и малую травматичность могут приводить к заражению хеликобактериозом, туберкулезом, гепатитами B, C, D, G (скрытую кровь удавалось обнаруживать азопирамовой пробой на наружной поверхности эндоскопической техники при отсутствии видимой травматизации слизистых оболочек и контакта с кровью).

Использование аппарата искусственной вентиляции легких, подчас спасая жизнь, увеличивает число ИСМП, особенно пневмоний. Артифициальный и естественный механизм передачи нередко сочетаются.

При проведении мероприятий по разрыву механизма передачи важно предусмотреть меры по пресечению различных подтипов и вариантов как естественного, так и артифициального механизма передачи.

Каждому механизму передачи свойственны определенные факторы передачи и их совокупность – пути передачи.

Характеризуя естественные механизмы передачи, следует отметить исключительную легкость свершения воздушно-капельного механизма передачи, где фактором передачи является универсальная среда – воздух, содержащий мельчайшие капли слизи дыхательных путей и частицы высохшего аэрозоля, а пути передачи – воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Прервать воздушно-капельный механизм передачи медицинский персонал может, одевая маски и правильно ими пользуясь, используя средства экстренной и специфической иммунопрофилактики.

Более широкий круг факторов передачи действует при фекально-оральном механизме передачи: руки, пищевые продукты, вода, предметы бытовой обстановки, обихода; соответственно пути передачи: контактно-бытовой, пищевой, водный. Соблюдение медицинским персоналом санитарно-гигиенических мер создает "заслон" на пути распространения кишечных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи.

При контактно-бытовом механизме передачи заразное начало передается через руки, предметы обихода, ухода за больным; пути передачи контактно-бытовой и половой; и здесь выполнение санитарно-гигиенических требований и здоровый образ жизни позволяют нейтрализовать действие факторов и путей передачи.

При трансмиссивном механизме передачи фактором передачи служат членистоногие. Применительно к ВБИ и многим внебольничным инфекциям корректней говорить о гемотрансмиссивном механизме передачи, где фактором передачи являются объекты, содержащие частицы крови в результате микротравм, порезов, кровоточащих десен и др.

При артифициальном механизме передачи факторами передачи могут быть различные медицинские инструменты, медикаменты, материалы, лекарственные формы, кровь и ее компоненты, трансплантаты органов и тканей.

Следует подчеркнуть, что руки, контаминированные различными возбудителями, действуют как фактор передачи при большинстве механизмов передачи, обеспечивая передачу кишечных инфекций, инфекций наружных покровов, кровяных инфекций.

Руки медицинских работников способствуют интенсификации артифициального механизма передачи. Недостаточно промытые и должным образом обработанные руки, незащищенные чистыми перчатками, способствуют передаче гнойно-воспалительных ИСМП при осмотре пациентов, пальпации оперированных участков тела, при проведении инвазивных диагностических и лечебных процедур. Тщательная обработка рук, нейтрализация действия различных факторов передачи при естественных и артифициальном механизме передачи будут способствовать более успешной профилактике ИСМП у медицинского персонала и пациентов.

Система динамического наблюдения за состоянием здоровья медицинских работников

Вредные и (или) опасные производственные факторы и работы, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок их проведения определены приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н. Данным документом утверждены:

1) перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) (приложение N 1 к приказу);

2) перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников (приложение N 2 к приказу);

3) Порядок проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (приложение N 3 к приказу).

Целью предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу является определение соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе. В отношении медицинских работников предварительные медицинские осмотры при приеме на работу призваны не допустить к работе лиц, являющихся источниками инфекции (больные или носители).

Периодические медицинские осмотры проводятся в процессе трудовой деятельности для решения следующих задач:

- определения соответствия состояния здоровья выполняемой работе;

- динамического наблюдения за состоянием здоровья медицинского работника в условиях воздействия профессиональной вредности;

- своевременного выявления внутрибольничных инфекционных, в том числе профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирования групп риска;

- выявления общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными производственными факторами.

Обследование на ВИЧ-инфекцию проводится:

- при наличии клинических показаний в ходе предварительных и периодических медицинских осмотров любой категории персонала;

- по желанию медицинского персонала;

- медицинский персонал, являющийся донором крови или других биологических жидкостей (ежегодно);

- по эпидемическим показаниям (вследствие аварийных ситуаций).

Администрация любого медицинского учреждения независимо от форм собственности в соответствии с санитарным законодательством несет ответственность за условия труда и здоровье работающих, а также за проведение периодических медицинских осмотров.

Медицинские осмотры медицинских работников по эпидемиологическим показаниям назначаются с целью установления возможного источника инфекции во внутрибольничном очаге, определения границ очага, определения эффективности противоэпидемических мероприятий.

Диспансеризация – это профилактические медицинские осмотры, позволяющие выявлять заболевания в ранней стадии и проводить эффективное лечение, продлевать продолжительность жизни, а также удлинять сроки комфортного физического самочувствия.

Диспансеризация предполагает более широкое (по числу специалистов и лабораторно-инструментальному исследованию) медицинское обследование персонала с целью выявления не только инфекционных, но и общесоматических, онкологических и других заболеваний.

В карте диспансерного больного указываются сведения о вредных производственных факторах, отмечаются жалобы медицинского работника, перенесенные заболевания, возникшие в период работы, обострения хронических заболеваний.

Карты ежегодно анализируются с целью раннего выявления инфекционной и соматической патологии у обследуемых медицинских работников.

На основании полученных данных составляется заключение о состоянии заболеваемости в конкретном ЛПУ. Материалы представляются руководителю учреждения, которое несет юридическую ответственность за здоровье своих работников. На основе мониторинга заболеваемости и условий труда в ЛПУ разрабатываются конкретные профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Организация эпидемиологического надзора за заболеваемостью медицинских работников инфекционными болезнями

Организация эпидемиологического надзора за заболеваемостью медицинских работников инфекционными болезнями представляет собой систему мероприятий, направленных на слежение за состоянием здоровья медицинского персонала и внутрибольничной среды, с целью сохранения здоровья медицинского персонала. Эта система состоит из следующих блоков:

1. Мониторинг состояния здоровья: учет и регистрация случаев заболеваемости; анализ карт диспансерного учета (пол, возраст, стаж работы, профессия, жалобы, диагноз); результатов предварительных и периодических медицинских осмотров, слежение за результатами клинико-диагностических исследований (микробиологических, в том числе серологических, иммунологических), вакцинацией сотрудников.

2. Микробиологический мониторинг производственной среды: слежение за микробным пейзажем отделения (предметы внутрибольничной среды, воздух, результаты обследования пациентов).

3. Анализ условий проведения лечебно-диагностического процесса (гигиенических параметров производственной среды): объемно-планировачные решения, санитарно-техническое состояние помещений, систем коммуникаций, эффективность работы вентиляционной системы, организация питания сотрудников, система утилизации медицинских отходов, использование новых медицинских технологий, их безопасность, обеспеченность медицинских работников средствами индивидуальной защиты (маски, перчатки, спецодежда и пр.), их качество.

На основании обобщения перечисленного составляется эпидемиологический прогноз и разрабатываются профилактические и противоэпидемические мероприятия, которые доводятся до сведения руководителя медицинской организации и вышестоящего органа управления здравоохранением.

Эпидемиологический надзор за заболеваемостью медицинского персонала базируется на организации учета и регистрации. Каждый случай выявления какой-либо клинической нозологической формы инфекционного заболевания у медицинского работника лечебно-профилактического учреждения подлежит индивидуальному учету. Эта информация вносится в журнал, в котором регистрируются все случаи инфекционных болезней, заражение которыми связано с данным лечебно-профилактическим учреждением, в т.ч. инфекционные заболевания (носительство) пациента или персонала.

Информация о случае инфекционного заболевания медицинского персонала передается ЛПУ, установившим диагноз, в отдел регистрации и учета инфекционных болезней. Далее информацию передают в территориальные отделы Роспотребнадзора по месту жительства больного и месту расположения ЛПУ, в котором работает заболевший медицинский работник.

Эпидемиологическое расследование проводится по месту предполагаемого заражения, т.е. по месту работы.

Ежемесячные отчеты об инфекционной заболеваемости медицинского персонала (дифтерия, туберкулез, вирусные гепатиты B и C) представляются в профильный отдел ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в ходе ежемесячных сверок и в виде карт эпидемиологического расследования на каждый вновь выявленный случай инфекционного заболевания медицинского работника. Ежегодно (или чаще – по запросу) ЛПУ области представляют сведения о результатах обследования медицинских работников на маркеры инфицирования вирусами гепатитов B и C в территориальные отделы Роспотребнадзора.

Эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости медицинских работников проводится по основным нозологическим формам внутрибольничных инфекций (дифтерия, туберкулез, вирусные гепатиты B и C) и факторным признакам (полу, возрасту, стажу и месту работы, профессии).

Получение извещения о выявлении случая заболевания медицинского работника является для специалистов территориального органа Роспотребнадзора основанием для проведения расследования с заполнением карты эпидемиологического расследования и составлением санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника.

В случае установления связи заболевания с профессиональной деятельностью, помимо карты составляется Акт о случае профессионального заболевания и санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника.

Установление предварительного диагноза инфекционного и паразитарного заболевания, связанного с профессиональной деятельностью, проводится с участием врача-инфекциониста и врача-эпидемиолога. Подтверждение связи заболевания с профессией проводится в специализированной медицинской организации – Центре профессиональной патологии. При этом карта эпидемиологического обследования является основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения.

При составлении карты эпидемиологического обследования, следует четко обосновывать связь заболевания медицинского работника с профессиональной деятельностью, в том числе, указывать: какого числа (за какой период времени) и с больным каким инфекционным заболеванием, имелся профессиональный контакт, или какого числа была получена микротравма в ходе оперативного вмешательства (проведения процедуры, инъекции), проводимого пациенту, носителю возбудителей гемоконтактных инфекций и т.д.

Санитарно-гигиеническая характеристика составляется по форме N 362/у-01, подписывается специалистами, ее составившими, утверждается руководителем территориального органа Роспотребнадзора. Копии санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника направляются в:

- ЛПУ, установившее предварительный диагноз профессионального заболевания и направившее извещение;

- главному врачу ЛПУ, где выявлен случай профессионального заболевания.

- один экземпляр санитарно-гигиенической характеристики выдается заболевшему медицинскому работнику под роспись,

- один экземпляр характеристики хранится в территориальном органе Роспотребнадзора.

ЛПУ, установившее предварительный диагноз профессионального заболевания (отравления), в месячный срок, обязано направить больного на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное ЛПУ (Центр профессиональной патологии) с представлением следующих документов:

- выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;

- сведения о результатах предварительного и периодического медицинских осмотров;

- санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;

- копия трудовой книжки.

Специализированное ЛПУ (Центр профессиональной патологии) на основании клинических данных состояния здоровья работника и вышеперечисленных документов, устанавливает заключительный диагноз как острого, так и хронического профессионального (в том числе инфекционного) заболевания, составляет медицинское заключение и в течение 3 дней направляет соответствующие извещения:

- в территориальный отдел Роспотребнадзора по месту работы заболевшего;

- учреждение, где выявлено профессиональное заболевание медицинского работника;

- в ЛПУ, направившего больного (часто на практике ЛПУ, где выявлено профессиональное заболевание медицинского работника, и направившее больного может быть одним и тем же учреждением);

- в территориальное отделение Фонда социального страхования от несчастных случаев и профессиональных заболеваний.

Руководитель ЛПУ, в котором было выявлено профессиональное заболевание (работодатель), в течение 10 дней (с даты получения извещения об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания), обязан организовать комиссию по расследованию данного случая профессионального заболевания.

Территориальный отдел Роспотребнадзора, осуществляющий надзор за ЛПУ, в котором выявлен случай профессионального заболевания (в том числе инфекционного), направляет для работы в составе вышеуказанной комиссии соответствующих специалистов.

После установления причин и обстоятельств возникновения профессионального заболевания (отравления) медицинского работника, комиссия составляет акт о случае профессионального заболевания в соответствии с Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утв. Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 и приказом Минздрава РФ «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ» от 28.05.2001 N 176.

Акт о случае профессионального заболевания составляется в пяти экземплярах и представляется в Управление Роспотребнадзора субъекта РФ для согласования. После указанного согласования акт является основанием для учета конкретного случая профессионального заболевания медицинского работника.

На основании акта о случае профессионального заболевания, главный врач ЛПУ (работодатель), в котором выявлено данное заболевание (в том числе инфекционное), в месячный срок после завершения расследования, должен издать приказ о конкретных мерах по предупреждению профессиональных заболеваний. Подготовка такого приказа и выполнение перечисленных в нем мероприятий по предупреждению профессиональных (в том числе инфекционных) заболеваний берется на контроль территориальным отделом Роспотребнадзора, осуществляющим надзор за данным ЛПУ.

Литература:

1. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011).

2. МР 2.2.9.2242-07. 2.2.9. Состояние здоровья работающих в связи с состоянием производственной среды. Гигиенические и эпидемиологические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных заболеваний. Методические рекомендации (утв. 16.08.2007 Главным государственным санитарным врачом РФ).

3. Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 28.11.2006 N 450 "Об утверждении клинико-организационного руководства по обеспечению биологической безопасности в лечебно-профилактических учреждениях".

Источник: «Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения» 2016/10

• Примерный план организационно-технических мероприятий по устранению нарушений пожарной безопасности в учреждениях здравоохранения
• Пожар в интернате под Воронежем унес жизни 23 пациентов
• Правила противопожарной безопасности при хранении лекарственных средств
• Хронология наиболее крупных пожаров с человеческими жертвами в медицинских организациях Российской Федерации
• Обучение работников медицинских организаций мерам пожарной безопасности
• Ответственность за отсутствие дымовых пожарных извещателей в коридоре
• Тушение пожаров в лечебных учреждениях
• Рекомендации по оснащению объектов образования, здравоохранения и социальной защиты комплексными системами пожарной безопасности
• Единые нормы и требования по обеспечению антитеррористической защищенности и безопасности учреждений здравоохранения г. Москвы
• Правила противопожарного режима при проведении новогодних праздников
• Задачи и организация работы комиссии органа управления здравоохранением по предупреждению и ликвидации ЧС и обеспечению пожарной безопасности
• Правила пожарной безопасности для учреждений здравоохранения
• Подготовка к проведению эвакуации при пожаре в учреждениях здравоохранения
• Обеспечение безопасной эксплуатации лифтов в медицинских учреждениях
• Чем должны заниматься руководитель службы охраны труда и специалисты по охране труда?
• Организация безопасной работы с медицинскими отходами
• Охрана труда работников АХЧ медицинской организации (часть 2)
• Охрана труда работников АХЧ медицинской организации (часть 1)
• Профилактика внутрибольничных инфекций медицинского персонала
• Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда медицинского персонала