Методология оценки общественного здоровья - Медицинская статистика - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Медицинская статистика

Методология оценки общественного здоровья

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Гундаров И.А. - руководитель лаборатории функций и методов управления здравоохранением НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова, д.м.н., к.ф.н., профессор

 

Определение «общественного здоровья»

 

Обеспечение высоких показателей здоровья населения является одной из первостепенных задач социального государства. Этому вопросу уделяется большое внимание со стороны научной медицинской общественности и практического здравоохранения [6,9].

Эффективное управление общественным здоровьем невозможно без его количественной оценки в исходном состоянии и при проведении оздоровительных мероприятий. Принято считать, что наиболее распространённым показателем здоровья является заболеваемость [12], и отчеты по здоровью населения сводятся в основном к показателям заболеваемости, инвалидности, смертности. Такой подход противоречит здравому смыслу и научной логике, поскольку измерителем величины явления не может быть его отсутствие. Абсурдно измерять счастье количеством несчастья, а войну считать показателем мира. Здоровье и счастье обладают собственным позитивным содержанием, которое имеет некоторый объём, доступный количественной оценке. Однако современное здравоохранение не располагает адекватными данной задаче технологиями [7].

Для разработки методов измерения общественного здоровья требуется прежде дать ему определение, пригодное к использованию в практическом здравоохранении. С античных времен накоплено более 200 определений здоровья, предпринимались попытки их классификации и анализа [5,8]. При этом большинство дефиниций ориентировано на философские дискуссии, а не на сферу управления здоровьем. В результате возникает разрыв между теорией и практикой. Например, какими индикаторами следует измерять количество здоровья, определяемое как «обработанный культурой продукт жизнедеятельности» [17], являющийся социально-демографической категорией, обозначающей степень удовлетворения потребности общества в обеспечении морфофизиологических и психо-эмоциональных условий, оптимальной реализации жизнедеятельности его членов.

В зарубежной литературе также не существует ориентированной на практику дефиниции «общественного здоровья». Используемые выражения «public health», «community health», «national health» зачастую несут «здравоохраненческое» содержание, включая службу охраны и укрепления здоровья. Например, «public health» определяется как наука и искусство предотвращения болезней, увеличения продолжительности жизни и обеспечения здоровья через организованные усилия общества. Но что в этой фразе понимается под собственно здоровьем, подлежащем обеспечению, не указывается.

Иногда общественное здоровье отождествляется с наукой о здоровье, в которой общественное здоровье – это учебная и научная дисциплина, изучающая здоровье населения или отдельных социальных групп (слоев) и определяющие его факторы: образа жизни, окружающей среды, биологические, здравоохранение [6]. Тем самым, ставится знак равенства между внешними детерминантами здоровья, методами его изучения и собственно здоровьем.

Нередко критерии здоровья трактуются настолько широко, что фактически отождествляются с благополучием в целом. Здоровым в обществе предлагается считать все то, что расценивается как хорошее, а больным – что является плохим. Такое содержание вкладывают в понятие здоровья эксперты ВОЗ, определяя его как «состояния полного физического, психического и социального благополучия». Но разве денежный доход и гражданские свободы – важнейшие показатели социального благополучия, являются показателями здоровья? Богатый человек может быть больным, а бедный человек – здоровым. Попавший в тюрьму преступник резко ограничивается в гражданских правах, но это не означает, что он тут же становится больным. Едва ли правомерно считать более здоровыми тех людей, которые имеют лучшие физические кондиции, например, спортсмен-штангист по сравнению со спортсменом-шахматистом. Страдания матери у постели больного ребенка не обязательно должны трактоваться как нездоровье, хотя её психическое состояние далеко от благополучного. Напротив, ненормальным является нахождение в радостном состоянии при виде мучений близкого человека.

Отсутствие измерителей количества здоровья позволяет уходить от ответственности за неэффективные оздоровительные действия, отчитываясь не степенью приближения к цели, а количеством проведенных мероприятий. Например, в профилактических программах ТАСИС, СИНДИ, в международном проекте «Здоровые города» индикаторами общественного здоровья предлагаются показатели участия в оздоровительном процессе: принятие необходимых законодательных инициатив, осуществление мер экологической защиты, создание необходимой социальной инфраструктуры, организация требуемых конференций, выпуск просветительской литературы и т.д. В результате совершается подмена понятий, и вместо оценки финальной цели (target evaluation) оценивается текущий процесс (process evaluation). Тогда как жителей городов интересует в этой деятельности окончательный результат – как прилагаемые усилия отражаются на их здоровье? Но именно данный вопрос остается без удовлетворительного ответа из-за отсутствия индикаторов самого здоровья.

При разработке практического определения «общественного здоровья» требуется сначала уточнить содержание понятий «общество» и «здоровье». Общество есть множество отдельных индивидов, которые в то же время находятся во взаимодействии между собой, образуя социальное целое. Поэтому, с одной стороны, общество не может быть здоровым, если большинство его граждан по отдельности больны. С другой стороны, даже если все граждане по отдельности здоровы, общество как социальный организм может оказаться больным в случае повреждения внутренних системных связей, объединяющие людей в единое целое. Например, когда население страны состоит на 70% из женщин и на 30% из мужчин, и все они здоровы, такая гендерная структура есть признак репродуктивного нездоровья, лишающего народ возможности биологического выживания. Напротив, существуют и такие ситуации, когда при наличии большого числа больных людей, общество в целом остается здоровым благодаря действию системных компенсаторных механизмов.

Понятие «здоровье» является частью более общего понятия «благополучие» (wellness). Учение об общественном здоровье является той частью учения об общественном благополучии, которая разрабатывается медицинской наукой. Никакая другая дисциплина не компетентна в данном круге вопросов. Остальные аспекты благополучия, включая экономический достаток, культурное развитие, социальную гармонию, рассматриваются другими науками о человеке: политэкономией, социологией, этикой и т.д.

Для поиска индикаторов общественного здоровья рационально воспользоваться двухэтапным способом познания, используя метод исключения. На первом этапе исключаются те характеристики, которые не является собственно здоровьем. Они могут иметь к здоровью непосредственное отношение как его условия или даже детерминанты, но здоровьем не являются. Это облегчит на втором этапе поиск интересующих показателей в зоне суженного смыслового пространства.

К числу детерминант и условий, не являющихся самим здоровьем, относятся следующие факторы:

1) материальное благополучие (доход, жилище, питание и т.д.);

2) экологическая обстановка (воздух, вода, загрязнения и т.д.);

3) уровень культуры (искусство, мораль, право, образование, правопорядок, религия);

4) свобода личности (доступность информации, участие в выборах и т.п.);

5) состояние здравоохранения (количество врачей, доля ВВП на здравоохранение, доступность первичной медицинской помощи и т.п.);

6) вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, избыточное питание, гиподинамия);

7) биологические факторы риска (повышенное кровяное давление, повышенный холестерин плазмы крови, ожирение и др.);

8) болезненность населения (заболеваемость, смертность и т.д.);

9) санитарно-гигиенические условия и др.

Среди оставшихся характеристик к признакам здоровья населения следует отнести те, без которых его существование становится затруднительным:

• во-первых, это способность людей быть живыми в течение необходимой продолжительности лет. Физическая жизнеспособность есть главная функция здоровья, без которой невозможно выполнение любых остальных функций. Необходимая продолжительность жизни позволяет человеку достичь полноценного развития, выполнить намеченные жизненные планы и получить удовлетворение от их реализации;

• во-вторых, это биологическое продолжение рода, обеспечение воспроизводства полноценного потомства;

• в-третьих, это гармоничное психическое состояние, отсутствие страданий от собственной неполноценности;

• в-четвёртых, это способность к достаточной трудовой активности для выполнения социальных обязанностей на работе и в быту.

В результате общественное здоровье определяется как такое состояние и функционирование населения, которое обеспечивает людям необходимую продолжительность жизни, воспроизводство полноценного потомства, психическое благополучие и адекватную трудовую активность.

Приведенное определение общественного здоровья корреспондирует с определением индивидуального здоровья, понимаемым как «такое состояние и функционирование организма, которые обеспечивают человеку дожитие до необходимого возраста, достаточную удовлетворенность своим организмом и адекватную дееспособность на работе и в семейной жизни» [1]. При нормальном значении перечисленных свойств человек считается здоровым вне зависимости от остальных его характеристик: нравственных, профессиональных и т.д.

 

Статистические показатели общественного здоровья

 

Из приведенного определения следует, что при оценке общественного здоровья необходимо в населении измерять следующие параметры:

1) ожидаемую продолжительность жизни,

2) полноценность биологического воспроизводства,

3) степень психического благополучия,

4) уровень социальной дееспособности.

Результаты измерений должны выражаться в статистических показателях, доступных к использованию в практической работе.

 

Показатели ожидаемой продолжительности жизни

В современном здравоохранении для оценки дожития населения используется демографический показатель «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ). Чаще всего он определяется от рождения (ОПЖ-0), но может рассчитываться и от любого другого возрастного рубежа: 10 лет, 45 лет, 65 лет и др. ОПЖ-0 – это условная величина, которая показывает среднюю продолжительность жизни всех новорожденных (допустим, 1000 младенцев) при условии сохранения повозрастной смертности за предыдущий год. ОПЖ-0 рассчитывается на основании повозрастных таблиц дожития по формуле: ОПЖ-0 = Т0 / L0 + 0,5 (лет). Здесь Т0 - число человеко-лет, прожитых всей совокупностью родившихся живыми, при наблюдении за ними в течение 100 лет. L0 - исходная численность родившихся живыми. 0,5 – поправка, предполагающая, что никто из живорожденных не умрёт при рождении, и все они проживут не менее 0,5 года.

При всей значимости демографического ОПЖ-0, ему присущ ряд существенных недостатков, ограничивающих использование для оценки общественного здоровья. Во-первых, при его расчёте учитывается только суммарное количество прожитых населением лет жизни, без учёта качественного распределения этих лет по возрастным группам. Например, если среди 1000 родившихся половина умрёт сразу, а вторая половина доживёт до 100 лет, то ОПЖ-0 будет равна 50 годам. В другом случае, если при рождении никто не умер, и все дожили до 50 лет, то ОПЖ-0 также будет равна 50 годам. Значит, при одинаковой величине ОПЖ-0 её возрастная структура может иметь качественное различие.

Во-вторых, продолжительность жизни детей и взрослых нередко по-разному зависит от одних и тех же факторов. То, что благоприятно для новорождённых, может оказаться неблагоприятным для взрослых людей. Например, младенческая смертность в значительной мере определяется материальным благосостояния семьи и государства: уровнем жизни будущей матери, технической оснащенностью здравоохранения, гигиеническими условиями среды и т.д. В результате, чем выше урбанизация и технический прогресс, тем ОПЖ-0 будет больше.

Зато смертность в трудоспособном возрасте, например ОПЖ-45, сильно зависит от окружающей духовно-эмоциональной атмосферы: ощущения справедливости условий жизни, возможности контроля над ситуацией, наличия социальной поддержки и др. А эти характеристики нередко ухудшаются с ростом урбанизации и технического прогресса. В результате, чем они выше, тем меньше может оказаться ОПЖ-45 из-за увеличения смертности от неинфекционных заболеваний и насильственных причин, определяемых как «болезни цивилизации».

Получается, что повышение экономического потенциала и технического прогресса может по-разному влиять на жизнеспособность детей и взрослых, увеличивая её у первых и уменьшая у вторых. Так, ОПЖ-0 мужского населения России в 1896 г. составляла 29,4 года, а в 1996 г. 59,8 лет, т.е. увеличилась на 30,4 года. Зато достигшие 45-летнего возраста имели в 1996 г. меньшую ОПЖ-45, чем их сверстники сто лет назад, соответственно, 22,4 года и 22,9 лет [10] (табл. 1).

 

Таблица 1

 

Ожидаемая продолжительность жизни (лет) российских мужчин, достигших определенного возраста

 

Возраст

1896 г.

1996 г.

1996 г. минус 1896 г.

0

29,4

59,8

+ 30,4

5

49,7

56,2

+ 6,5

10

48,2

51,4

+ 3,2

15

44,5

46,5

+ 2,1

20

40,6

42,0

+ 1,4

25

37,0

37,8

+ 0,8

30

33,4

33,7

+ 0,3

35

29,8

29,8

0,0

40

26,3

26,0

– 0,3

45

22,9

22,4

– 0,5

50

19,7

19,2

– 0,5

55

16,7

16,3

– 0,4

60

13,9

13,6

– 0,3

65

11,4

11,2

– 0,2

70

9,4

9,0

– 0,6

75

8,0

7,2

– 0,8

80

6,9

5,7

– 1,2

85 и более

6,2

4,4

– 1,8

             

 

Противоположные различия ОПЖ детей и взрослых обнаруживаются так же при сравнении бедных стран и богатых. Например, в 1980 г. ОПЖ-0 мужского населения Армении, Грузии, Белоруссии, Кыргызстана, Таджикистана, Узбекистана была существенно ниже, чем в Великобритании, Германии, Ирландии, Люксембурге и др., соответственно, 65 лет и 70 лет. Зато ОПЖ-65 в бедных странах оказалась выше, чем у богатых, соответственно, 14 лет и 12,7 лет [15] (табл. 2).

 

Таблица 2

 

Ожидаемая продолжительность жизни мужчин от рождения и в возрасте 65 лет среди населения бедных и богатых стран

 

Страны

ОПЖ-0

ОПЖ-65

Бедные страны

Грузия

66,9

13,4

Армения

69,9

15,0

Таджикистан

63,7

15,1

Белоруссия

65,9

13,1

Узбекистан

63,6

14,3

Кыргызстан

61,1

12,9

В среднем:

65,1

14,0

Богатые страны

Великобритания

70,0

12,7

Германия

69,9

13,0

Ирландия

70,1

12,6

Люксембург

70,0

12,6

В среднем:

70,0

12,7

 

Расчёты показывают, что при определении ОПЖ-0 смерть одного младенца равнозначна потере 100 лет, а смерть одного человека в возрасте 50 лет означает потерю 50 лет. Тем самым, влияние на ОПЖ-0 смерти одного младенца равно влиянию смертей двух взрослых 50-летнего возраста. В результате ОПЖ-0 при оценке общественного здоровья затушевывает высокую смертность взрослых за счет низкой смертности детей, искажая тем самым реальную картину популяционного здоровья. Чтобы избежать ошибочных выводов, ОПЖ должна рассчитываться раздельно для разных возрастных страт. По этому поводу в официальной статистике используются градации: 0-1 год, 1-5 лет, от 45 лет, от 65 лет.

К дефектам демографического показателя ОПЖ относится и то, что он не может использоваться с прогностическими целями, поскольку рассчитывается по таблицам повозрастной смертности за предшествующие годы. В нём отражаются закономерности формирования предыдущих смертей, а не будущих. Для истинного прогноза требуются иные технологии, основанные на обследованиях репрезентативных популяционных выборок с использованием физиологических и поведенческих факторов, обладающих предсказательным значением.

 

Показатели воспроизводства населения

Разработке методов оценки воспроизводства населения уделялось большое внимание в демографической науке [3,11,14,16]. К числу наиболее доступных, с целью широкого использования, относятся следующие показатели.

Показатель рождаемости характеризует число родившихся живыми на 1000 жителей. Его величина зависит от фертильности лиц репродуктивного возраста и от количества этих возрастов в населении. Чем больше молодёжи, тем больше, при прочих равных условиях, число рождающихся на 1000 жителей.

Более точную оценку репродуктивной активности даёт коэффициент суммарный рождаемости. Он показывает число детей, рожденных условной женщиной в течение ее репродуктивного возраста. Значения больше 4,0 считаются высокими, меньше 2,15 – низкими.

Ещё точнее характеризует биологическое воспроизводство нетто-коэффициент воспроизводства населения. Он показывает степень замещения материнского поколения дочерним с учетом не только повозрастной рождаемости, но и повозрастной смертности женщин детородного возраста.

К дополнительным показателям репродуктивного здоровья относятся: процент родившихся живыми, процент родившихся с нормальным весом, доля матерей кормящих младенцев грудью до 6-12 месяцев.

Показатель естественного воспроизводства населения отражает разность между рождаемостью и смертностью на 1000 жителей. При отрицательных значениях показателя имеет место уменьшение численности коренного населения.

 

Показатели психического благополучия

В 20-х годах прошлого века в советской статистике активно разрабатывалось направление, получившее название «моральная статистика», характеризующая аспекты социально-психического состояния населения. К её основным параметрам и показателям относятся следующие:

- уровень крайней агрессивности (озлобленности, бесчеловечности) отражается величиной убийств;

- потеря смысла жизни, безысходность проявляются самоубийствами;

- социальный оптимизм, уверенность в завтрашнем дне отражаются количеством браков;

- крепость семейных уз измеряется долей сохранённых семей, а разрушение семейных связей выражается показателем разводимости;

- несправедливого распределения собственности проявляется в кражах, грабежах и разбоях. Учитывая, что кражи имеют большую латентную составляющую, они менее пригодны для анализа;

- степень социального расслоения проявляется через отношение доходов наиболее богатых и наиболее бедных семей (по 10% или по 20% - коэффициент фондов);

- ослабление родительских чувств выражается числом детей-отказников в родильных домах и социальных сирот.

 

Дееспособность

Способность людей удовлетворять трудовым запросам семьи и общества может оцениваться по доле лиц в трудоспособном состоянии среди всех жителей трудоспособного возраста. Выделяют полную и частичную трудоспособность. В первом варианте учитываются люди, не имеющие ограничений в любой сфере деятельности. Во втором варианте учитываются те, кто способен к труду в ограниченном диапазоне аспектов.

Степень дееспособности может измеряться ещё и количеством лет, прожитых в трудоспособном состоянии по отношению к общему числу прожитых лет в трудоспособном возрасте. Аналогичный смысл имеет показатель HALE [15], выражающий продолжительность жизни без болезней.

Исходя из реального спектра публикуемых Росстатом данных, перечисленные четыре блока параметров можно выразить следующим набором статистических показателей (табл. 3).

 
Таблица 3

Показатели общественного здоровья

 

1. Продолжительность жизни

1.1. ОПЖ от рождения

1.2. Дожитие от рождения до года

1.3. Дожитие от года до пяти лет

1.4. ОПЖ в возрасте 45 лет

1.5. ОПЖ в возрасте 65 лет

2. Воспроизводство населения

2.1. Общий показатель рождаемости

2.2. Коэффициент суммарный рождаемости

2.3. Нетто-коэффициент воспроизводства населения

2.4. Естественное воспроизводство населения

3. Психическое благополучие

3.1. Показатель агрессивности – убийства

3.2. Показатель безысходности – самоубийства

3.3. Показатель социального оптимизма – брачность

3.4. Показатель семейной гармонии – доля сохранённых семей

3.5.Ощущения несправедливого распределения собственности – грабежи и разбои

3.6. Поляризация общества – коэффициент фондов

3.7. Ослабление родительских чувств – число детей-отказников и социальных сирот

4. Дееспособность

4.1. Доля полностью трудоспособных лиц на 1000 жителей трудоспособного возраста

4.2. Доля частично трудоспособных лиц на 1000 жителей трудоспособного возраста

4.3. Продолжительность полностью трудоспособной жизни

4.4. Продолжительность ограниченной в трудоспособности жизни

 

Расчёт интегрированного индекса общественного здоровья

 

Для интегрированной оценки общественного здоровья был разработан комплексный показатель [2], включающий семь параметров, широко используемых в официальных публикациях Росстата:

1) продолжительность жизни;

2) суммарная рождаемость;

3) браки;

4) разводы;

5) убийства;

6) самоубийства и несчастные случаи;

7) грабежи и разбои.

Для каждого параметра экспертами установлен диапазон приемлемых вариаций среди регионов РФ: от минимально допустимого (принимаемого за 0 баллов) до максимально допустимого (принимаемого за 100 баллов). Расчёт «стоимости» одной единицы параметра проводился путём деления 100 баллов на выбранный диапазон нормы.

 

Параметры

Диапазон вариаций

Цена деления

Продолжительности жизни (лет)

60 80

5,0

Суммарная рождаемость (на 10 женщин 15-49 лет)

15 35

5,0

Браки (на 1000 жителей)

6 11

20,0

Разводы (на 1000 жителей)

1 5

25,0

Самоубийства и травмы (на 10 000 жителей)

50 - 250

0,5

Убийства (на 100 000 жителей)

4 20

6,25

Грабежи и разбои (на 10 000 жителей)

2,5 - 15

12,5

 

Статистические характеристики параметров в каждом регионе переводятся в баллы (из 100). Данная процедура именуется нормированием, т.е. приведением разноимённых показателей к одной шкале нормы. Для этого у «хороших» параметров (продолжительности жизни, суммарная рождаемость, браки) рассчитывается разница между его натуральным значением и величиной минимальной границы. Разница умножается на цену деления. Например, в Москве в 2007 г. продолжительность жизни равнялась 73 годам. Это соответствует (73-60)×5=65 баллам. В Ингушетии продолжительность жизни равнялась 79 годам, что соответствует (79-60)×5=95 баллам. Если абсолютная величина показателя превышает верхнюю границу нормы, его значение в баллах может быть больше 100.

У «плохих» параметров (убийства, самоубийства, грабежи и разбои, разводы) рассчитывается разница между величиной максимальной «нормы» и его натуральным значением. Например, смертность в 2007 г. равнялась в Москве 11,9 промилле, а в Ингушетии 3,3 промилле. В пересчёте на баллы в Москве это составит (15-11,9)×11,1=34,4 балла. В Ингушетии будет (15-3,3)×11,1=129,9 баллов. Если абсолютная величина показателя оказывается ниже нижней границы нормы, его значение в баллах может быть меньше 0.

Затем определяется средняя величина абсолютных значений нормированных показателей. Логика суммирования такова: чем лучше для населения ситуация по соответствующему показателю, тем больше его влияние на величину индекса. Это есть нормированный индекс общественного здоровья (НИОЗ). Если показатели считаются равноценными, то суммируются их абсолютные величины. Если они не равноценны, то каждому даётся определённый весовой коэффициент. В нашем случае величина НИОЗ равняется среднему арифметическому семи значений:

[(продолжительность жизни - 60) × 5] + [(суммарная рождаемость – 15) × 5] + [(браки – 6) × 20] + [(5 – разводы) × 25] + [(20 – убийства) × 6,25] + [(250 - самоубийства) × 0,5] + [(15 - грабежи и разбои) × 12,5].

 Расчёт НИОЗ позволяет оценивать состояние здоровье по стране в целом и в отдельных регионах, в статике и динамике. В 1990 г. величина индекса общественного здоровья в России равнялась 62,2 баллам из 100 желаемых. Затем произошёл выраженный спад до 25,3 баллов к 1993 г. После этого в течение четырёх лет наблюдалось улучшение здоровья населения, а затем к 2005 г. наступил обвал почти до нуля. Последние годы происходит улучшение общественного здоровья, однако его интегральная величина достигла к 2007 г. всего 18,2 балла.

 

Список использованной литературы:

1. Вялков А.И., Гундаров И.А., Полесский В.А. Методологические проблемы оценки индивидуального здоровья. // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2006,2, с. 3-9.

2. Гундаров И.А. Пробуждение: пути преодоления демографической катастрофы в России. М., 2001.

3. Дарский Л.Е. Рождаемость // Народонаселение. Энциклопедический словарь. М., 1994, С. 389-396.

4. Демографический ежегодник России. Официальное издание. Госкомстат России. М., 1995 г. – М., 2009 г.

5. Калью П.И. Сущностная характеристика понятия «здоровье» и некоторые вопросы перестройки здравоохранения. // Обзорная информация: медицина и здравоохранение. М., ВНИИМИ, 1988.

6. Куценко Г.И., Вялков А.И., Агарков Н.М. и др. Общественное здоровье и здравоохранение. М., 2003.

7. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. – М., 2002.

8. Лищук В.А., Мосткова Е.В. Основы здоровья. Обзор. М., 1994.

9. Лукашев А.М., Прохоров Б.Б., Шиленко Ю.В. Общественное здоровье и управление здравоохранением. М., 2005.

10. Население России за 100 лет. Госкомстат России. М., 1998.

11. Пирожков С.И. Нетто-коэффициент воспроизводства населения // Народонаселение. Энциклопедический словарь. М., 1994, с. 272-274.

12. Полунина Н.В., Попов В.В. Дифференцированный подход к формированию показателей здоровья подрастающего поколения // Общественное здоровье и профилактика заболеваний, 2005, 1, с. 16-20.

13. Регионы России. Социально-экономические показатели. Официальное издание. Федеральная служба государственной статистики. М., 1998 г. – М., 2009 г.

14. Синельников А.Б. Коэффициенты рождаемости // Народонаселение. Энциклопедический словарь. М., 1994, с. 198-200.

15. Тенденции в странах Европы и Северной Америки. Статистический ежегодник. Европейская экономическая комиссия. ООН, Нью-Йорк-Женева, 2004.

16. Урланис Б.Ц. Рождаемость и продолжительность жизни в СССР. – М., 1963.

17. Alderslade R. Public health management in the health-for-all era // World Health Forum. 1990, 1(3), с. 269-273.

 

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2010/07

Другие статьи по теме
Категория: Медицинская статистика | Добавил: zdrav1 (26.08.2017)
Просмотров: 2692 | Теги: Медицинская статистика
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика