Главная » Статьи » Медицинская статистика |
Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения». Мартынчик Е.А. НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Изучение заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) имеет социально значимый характер и является важнейшей составляющей совершенствования кардиологической службы.
Актуальность проблемы обусловлена необходимостью совершенствования медицинской документации и унификации подходов к оформлению клинических диагнозов БСК, а также соблюдения единых (международных) правил формулировки, кодирования и сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов. Систематическая статистическая регистрация данных о госпитальной заболеваемости БСК, их стандартизация, в первую очередь, требуют организации работ по изучению структуры случаев госпитализации и унификации кодирования диагностических заключений по нозологическим единицам. Большое значение имеет стандартная формулировка и кодирование заключительного диагноза, оформляемого на момент выписки больного из стационара, или врачебного заключения о сущности болезни и состоянии пациента, основанного на всестороннем изучении больного. Процедура унификации врачебного заключения при БСК, с учетом нозологических форм[1] и синдромов[2], обеспечивается на основе правил формулировки и кодирования, основанные на стандартах МКБ-10, а также требований к рубрификации диагноза [2]. Известно, что диагностика и лечение – основополагающие элементы врачебной деятельности, важная составляющая квалификационной характеристики врача, показатель клинического мышления. Диагноз (распознавание) – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, а стандартизация - основа управления качеством медицинской помощи. Диагноз - обязательная составная часть медицинской документации: карт стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия – медицинских, юридических и статистических документов. Наиболее частые врачебные ошибки при формулировке диагноза: - нерубрифицированные и/или неполные (не развернутые) диагнозы; - использование в диагнозе терминов, не соответствующих номенклатуре и классификации заболеваний; - сопоставление клинического и патологоанатомических диагнозов только по первой нозологической единице в составе комбинированного основного заболевания (или по рубрике осложнения основного заболевания). Правильно оформленный диагноз должен быть: - фактически и логически обоснованным; - структурно оформленным в виде унифицированных рубрик; - нозологическим, соответствовать требованиям МКБ-10 и номенклатуры болезней; - развернутым, патогенетическим; - своевременным (не позднее, чем через 3 суток от момента поступления больного в стационар; для острых заболеваний срок индивидуален, может быть равен нескольким часам). Формулировка диагноза основано на принципе рубрификации диагноза (рис.1) [2].
Как представлено на рис. 1, в настоящее время в соответствии со стандартом, утвержденным в Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз расценивается как неверно оформленный. Нерубрифицированные клинический и патологоанатомический диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов). В рубриках диагноза должна стоять нозологическая единица-заболевание или если невозможно, - синдром, имеющая код в МКБ-10. После указания нозологической единицы, всегда должно следовать уточнение ее формы, особенностей патогенеза, морфогенеза и танатогенеза (при летальном исходе) указываются ее проявления в соответствии с современными классификациями. При написании диагноза для обозначения степени патологического процесса принято использовать арабские цифры, а его стадии – римские. «Основное заболевание» – это одна или несколько нозологических единиц (заболеваний, реже синдромов), по поводу которых проводилось обследование и лечение во время текущего эпизода обращения к врачу, госпитализации и проведения лечебно-диагностических мероприятий, в случае неблагоприятного исхода заболевания, приведшего к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим диагноз основного заболевания в процессе лечения больного может меняться, причем неоднократно. В случаях, когда основное заболевание представлено двумя нозологическими единицами (бипатия), при оформлении клинического или патологоанатомического диагнозов первую рубрику оформляют как «комбинированное основное заболевание». Далее указывают: конкурирующее заболевание, или сочетанные заболевания, или основное и фоновое заболевание. Определение терминов и понятия «комбинированное основное заболевание» представлено на рис. 2.
При бипатиях перечисляют нозологические формы под номерами – цифрами 1, 2, 3 и т.д. Наиболее часто в качестве фонового заболевания для нозологических единиц из групп БСК включается гипертоническая болезнь или сахарный диабет. На первое место в составе «комбинированного основного заболевания» выставляется нозологическая форма: - более тяжелая по характеру, осложнениям с высокой вероятностью летального исхода; - социально-опасная и социально-значимая по характеру, потребовавшая больших экономических затрат. Все нозологические формы комбинированного заболевания расцениваются как равноправные, однако принципиальное значение имеет то, какая из них выставлена на первом месте. При этом в статистическом отчете учитывается и кодируется та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте. БСК (класс IX) объединяет большое число групповых (родовых) понятий и нозологических единиц. К групповым (родовым понятиям БСК относятся: ишемические болезни сердца и цереброваскулярные болезни и нозологические единицы, выделенные на основании этиологии и патогенеза, медико-социальных критериев. Как самостоятельные нозологические формы выделены гипертоническая болезнь и атеросклероз. Многие нозологические единицы класса БСК представляю собой по сути осложнения атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Групповыми понятиями БСК являются ишемические болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ), каждое из которых включает ряд нозологических форм, наделенных специфическими кодами МКБ-10. Как самостоятельные нозологические формы со своими кодами выделенные гипертоническая болезнь и атеросклероз. В медицинской документации клинический и патологоанатомический диагнозы БСК должны быть максимально развернутыми. При этом в диагнозах не используются групповые и/или неутонченные патологические состояния, синдромы и симптомы.
I. Артериальная гипертензия (АГ) – групповое понятие класса БСК, включающее в себя первичные (эссенциальные или гипертоническая болезнь) и вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии. Для АГ (фонового заболевания для многих нозологических единиц класса БСК, реже – основного или сопутствующего заболевания) в диагнозе указывается ее вид (для вторичных АГ), степень тяжести (степень повышения артериального давления), стадия и степень (категория) риска сердечно-сосудистых осложнений. При определении степени тяжести АГ (уровня артериального давления) и стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при оформлении клинического диагноза рекомендуется использовать классификацию ВОЗ-МОГ, Стадии эссенциальной АГ или гипертонической болезни (ГБ) выделяются по классификации, предложенной А.Л. Мясниковым, в основе которой лежат наличие/отсутствие признаков поражения органов-мишений и их клинических проявлений, обусловленных АГ. Диагноз ГБ как нозологической единицы (сердечная или почечные формы) классифицируется как ГБ с наличием/отсутствием сердечной недостаточности и/или почечной недостаточности. Диагноз ГБ как основного заболевания ставится методом исключения в случаях, когда отсутствуют признаки ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, а также других ишемических поражений органов и вторичных (симптоматических) АГ. Диагноз ГБ как фонового заболевания ставится при наличии нозологической единицы из групп ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней или вторичных АГ. Клинический диагноз основного заболевания – ГБ должен быть сформулирован следующим образом. Основное заболевание: ГБ 2 степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериолонефросклероз (I11.0). Патологоанатомический диагноз основного заболевания - эссенциальной АГ должен быть оформлен следующим образом: Основное заболевание: ГБ с преимущественным поражением сердца и почек (стадия III, риск 4). Эксцентрическая гипертрофия миокарда. Нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Артериолосклеротический нефросклероз с исходом в первично сморщенные почки (I13.1).
II. Ишемические болезни сердца (ИБС) - это групповое (родовое) понятие класса БСК, включающее патологические процессы (нозологические формы) при острой или хронической ишемии миокарда, обусловленное спазмом, сужением или обструкцией коронарных артерий и их исходы при атеросклерозе коронарных артерий. Острый коронарный синдром – это родовое понятие (тромбоз или окклюзия коронарной артерии при нестабильной стенокардии/ ишемической стадии ИМ, или «острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда»). В клинических диагнозах формулировка ИБС, начинающая рубрику основного заболевания, допустима только при наличии уточнения нозологической единицы с двоеточием. В патологоанатомическом диагнозе формулировка ИБС недопустима, так как трактуется как неутонченная первоначальная причина смерти. В «комбинированном основном заболевании» нозологические единицы из группы ИБС имеют как медико-социальный, так и танатогенетический приоритет и выставляются на первое место. В патологоанатомической практике применяется морфологическая классификация ИБС, согласно которой выделяют острые и хронические ИБС. Основные нозологические единицы группы острых ИБС, предусмотренных в МКБ-10, приведены на рис. 3.
Нозологические единицы из группы ИБС исключают, если выявленные ишемические повреждения миокарда и их исходы обусловлены не атеросклерозом коронарных артерий, а другими заболеваниями (васкулиты, миокардиты, тромбоэмболические осложнения др. заболеваний, пороки развития коронарных артерий, травматические повреждения сосудов сердца, травмы и опухоли или метастазы, системные заболевания, заболевания крови и др.). В клиническом диагнозе выделяют стабильную и нестабильную стенокардию и их варианты: ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ: - впервые возникшая (в течение месяца, из группы нестабильной стенокардии); - недавно начавшаяся (2-3 месяца); - ранняя (до 1 года). ПО ТЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ: - неосложненная (устойчиво стабильная, прогрессирующая с вариабельным порогом нагрузки); - осложненная (спонтанная, нестабильная стенокардия, внезапная коронарная смерть). В патологоанатомическом диагнозе отсутствует диагноз стенокардия, ее морфологическим субстратом являются разнообразные острые и хронические ее проявления при атеросклерозе коронарных артерий: диффузный мелкоочаговый или крупноочаговый кардиосклероз, мелкоочаговый инфаркт миокарда. В клинической практике врача кардиолога получили распространение классификации стабильной, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда и их осложнений – кардиогенного шока и острой левожелудочковой недостаточности (Канадское общество кардиологов, 1976; Braunwald E., 2005; Killip T, Kimball J., 1967) и их коды, предусмотренные в МКБ-10 [2]. Нозологические единицы группы хронических ИБС представлены на рис. 4.
Как видно на рис.4, к группе хронических ИБС в настоящее время добавлена «ишемическая кардиомиопатия» как проявление длительной хронической ишемии миокарда с его диффузным поражением при отсутствии в анамнезе форм острой ИБС. К требованиям к формулировке диагноза ИБС относят следующие. В клиническом диагнозе недопустимо при наличии стенокардии, безболевой ишемии, ишемической кардиомиопатии ограничиваться диагнозом «атеросклеротический» или «постинфарктный» кардиосклероз. В патологоанатомическом диагнозе помимо указания на морфологический субстрат стенокардии или безболевой формы ишемии миокарда целесообразно дополнить диагноз (до и после слов: «по клиническим данным») уточнением клинической формы ишемии миокарда. Клинический и патологоанатомические диагнозы должны быть развернутыми, содержать полную характеристику (оперативные вмешательства и др.). Клинический диагноз основного заболевания – инфаркта миокарда должен быть сформулирован следующим образом. Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (дата) (I21.0). Патологоанатомический диагноз основного заболевания – инфаркта миокарда должен быть сформулирован следующим образом. Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (давностью около 5 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень, II стадия, стеноз до 70%) (I21.0).
III. Цереброваскулярные болезни – это групповое понятие класса БСК, включающее в себя кровоизлияния и инфаркты головного мозга, развившиеся вследствие аневризм или мальформаций сосудов головного мозга, если поражение сосудов обусловлено атеросклерозом артерий головного мозга, а не васкулитами, тромбоэмболическими осложнениями, травмой, опухолью или ее метастазами, системными заболеваниями и др. Требования МКБ-10 к формулировке и кодированию нозологических форм из группы ЦВБ близки к требованиям, предъявляемым для ИБС. Основные нозологические формы и групповые понятия, входящие в ЦВБ с кодами МКБ представлены на рис. 5.
Согласно требованиям МКБ-10, термин «инсульт» не может быть представлен как в клиническом, так и в патологоантомическом диагнозе, так как требуется указать конкретную нозологическую единицу: ишемический инфаркт, кровоизлияние в ткань или оболочки головного мозга, с их детальной характеристикой. Термин «геморрагический инсульт» создает неясность: имеется в виду кровоизлияние в головной мозг или его оболочки (гематома) или геморрагическое пропитывание участки ишемического инфаркта головного мозга (геморрагический инфаркт). Ниже представлены примеры формулировки клинического и патологоанатомического диагнозов при ЦВБ. Согласно требованиям МКБ-10, клинический диагноз основного заболевания – внутримозгового кровоизлияния должен быть сформулирован следующим образом. Основное заболевание: Внутримозговое кровоизлияние в область подкорковых ядер правого полушария головного мозга: сопор, левосторонняя гемиплегия, птоз и мидриаз слева (I61.0). Патологоанатомический диагноз основного заболевания – внутримозгового кровоизлияния должен быть оформлен следующим образом. Основное заболевание: Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Атеросклероз артерий головного мозга (стеноз до 30%) (I61.0). В заключение следует отметить следующее. Единые требования МКБ-10 к формулировке клинического и патологоанатомического диагнозов, основанных на стандартах, утвержденных в Соблюдение правил формулировки, кодирования клинического и патологоанатомического диагнозов позволяет: - унифицировать подходы к оформлению диагнозов; - повысить качество учета и оформления статистической медицинской документации; - обобщать и сравнивать данные медико-статистического анализа заболеваемости и деятельности больниц; - распространять современные методы планирования и управления ресурсами.
Список литературы: 1. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка. Классификация. Практическое руководство / Под редакцией И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 2. О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский. Справочник. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. – М.: МИА, 2008.
Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» № 8/2008.
[1] Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание [2]. [2] Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, инструментальных диагностических признаков, позволяющих: а) его идентифицировать б) отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, которые зависят и от заболеваний, лежащих в основе синдрома [2].
| |
Категория: Медицинская статистика | Добавил: relleu11 (25.08.2017) | |
Просмотров: 6904 | |
Всего комментариев: 0 | |