| Главная » Статьи » Качество медицинской помощи |
Источник: журнал «Главный врач». Карпова О.В. Заместитель директора по лечебной работе ООО «Про-Дента-Люкс» (г. Калуга) Целью внутреннего контроля качества является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества стоматологической помощи в соответствии с установленными порядками оказания и стандартами стоматологической помощи.
Основными задачами внутреннего контроля качества медицинской помощи являются: 1) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания стоматологической помощи, и установление причин их возникновения; 2) выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании стоматологической помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской стоматологической организации, в том числе кадровых и материально-технических средств; 3) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности лечебно-диагностического процесса и условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий, расходных материалов и их утилизации; 4) предупреждение, выявление и пресечение нарушений медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями медицинских организаций Порядок организации внутреннего контроля в медицинской стоматологической организации утверждается приказом ее руководителя с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания. Порядок содержит и регламентирует: 1) перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской стоматологической организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля; 2) уровни проведения контроля качества; 3) сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля; 4) объемы проведения внутреннего контроля; 5) случаи оказания стоматологической помощи, подлежащие внутреннему контролю, в том числе в обязательном порядке; 6) порядок регистрации результатов внутреннего контроля; 7) порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля, мониторинга показателей качества стоматологической помощи; 8) принятие мер по управлению качеством стоматологической помощи. Внутренний контроль осуществляется: 1) руководителем медицинской стоматологической организации; 2) врачебной комиссией медицинской стоматологической организации; 3) заместителями руководителя медицинской стоматологической организации в соответствии с распределением полномочий и должностными обязанностями; 4) руководителями структурных подразделений медицинской стоматологической организации в пределах установленных полномочий; 5) иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской стоматологической организации, сформированными, в том числе, на функциональной основе. Приказом руководителя медицинской стоматологической организации из числа его заместителей назначается работник, ответственный за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской стоматологической организации. Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты вышестоящего органа управления здравоохранением, работники образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования, научно-исследовательских институтов, других медицинских организаций. Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Ответственность за организацию и состояние внутреннего контроля несет руководитель медицинской стоматологической организации. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: - оценки соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации; - определения показателей качества деятельности медицинских организаций; - соблюдения объема, сроков и условий оказания стоматологической помощи, - конструктивного взаимодействия с фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и общественными организациями в области контроля качества стоматологической помощи; - создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг; - создания информационных систем в сфере здравоохранения, отвечающих требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. Контроль работы медицинского персонала включает: - анализ медицинской документации; - оценку использования лекарственных средств; - разбор случаев хирургического вмешательства; - анализ хода терапевтического лечения; При анализе качества медицинской помощи (КМП) традиционно исследуют три компонента: - профессиональные качества медицинского персонала, обеспеченность медицинским оборудованием, условия пребывания пациента в организации и финансирование (оценка структуры); - анализ медицинских технологий (оценка процесса); - анализ результатов (оценка результатов). Система контроля качества стоматологической помощи включает следующие элементы: - оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинской стоматологической организации; - соблюдение медицинскими организациями порядков оказания стоматологической помощи и стандартов стоматологической помощи; - экспертизу процесса оказания стоматологической помощи конкретным пациентам; - изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; - расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность стоматологической помощи; - выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности стоматологической помощи; - соблюдение медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации; - соблюдение руководителями медицинских организаций, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности; - подготовку рекомендаций для руководителей медицинских организаций и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности стоматологической помощи; - координация деятельности медицинских организаций в вопросах контроля качества и безопасности медицинской деятельности; - выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих воздействий; - контроль за реализацией управленческих решений и оценка их результативности.
Организация внутреннего контроля качества и безопасности стоматологической помощи Целью внутреннего контроля качества и безопасности стоматологической медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение стоматологической помощи необходимого объема и надлежащего качества в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на основе стандартов стоматологической помощи, установленных требований к оказанию стоматологической помощи, а также требований, обычно предъявляемых к стоматологической помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий. Задачами контроля качества и безопасности стоматологической помощи являются: - проведение контроля качества стоматологической помощи, оказанной конкретным пациентам; - выявление дефектов стоматологической помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов; - регистрация результатов проведенного контроля качества стоматологической помощи; - оценка выводов о качестве стоматологической помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля; - оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинской стоматологической организации; - оценка организационных технологий оказания стоматологической помощи; изучение удовлетворенности граждан оказанной стоматологической помощью; - анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества стоматологической помощи в медицинской стоматологической организации; - подготовка предложений для руководителя медицинской стоматологической организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов стоматологической помощи, повышение качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи. По итогам проведенного контроля качества стоматологической помощи организацией здравоохранения разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством стоматологической помощи: - принятие руководителем медицинской стоматологической организации (или заместителем руководителя медицинской стоматологической организации) управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов стоматологической помощи, повышение качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, совершенствование организационных технологий оказания стоматологической помощи; - планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов стоматологической помощи, повышение качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, совершенствование организационных технологий оказания стоматологической помощи; - осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий. На уровне медицинских организаций экспертиза качества стоматологической помощи является функцией руководителей структурных подразделений (первый уровень экспертизы), заместителей руководителя организации по экспертизе временной нетрудоспособности, медицинской части, амбулаторно-поликлинической помощи (второй уровень экспертизы), Врачебной комиссией (третий уровень экспертизы). Заместитель руководителя стоматологической организации по медицинской части проводит экспертизу при осуществлении контроля качества и эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий и оценке обоснованности назначения лекарственных средств. Врачебная комиссия медицинской стоматологической организации проводит экспертизу при осуществлении контроля качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств, а также при рассмотрении обращений граждан по вопросам качества стоматологической помощи, экспертизы временной нетрудоспособности более 15 дней, ошибках в оформлении листов временной нетрудоспособности. Экспертиза качества стоматологической помощи – это исследование случая (случаев) оказания стоматологической помощи, выполняемое экспертом по качеству стоматологической помощи, основными задачами которого являются: выявление врачебных ошибок, описание ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, обоснование рекомендаций по их предотвращению в будущем. Экспертиза качества стоматологической помощи включает исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования ресурсов, степени риска возникновения осложнения, удовлетворенности пациента. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.). Экспертизы КМП подразделяются на: - первичные; - повторные; - выборочные; - текущие; - тематические; - проспективные; - ретроспективные. Первичная экспертиза – это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями стоматологической помощи надлежащего качества. Повторная экспертиза КМП, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим специалистом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций (метаэкспертиза). В процессе метаэкспертизы проводится сопоставление мнения специалистов о принципах лечения и диагностики с целью выработки согласованного между экспертами мнения о врачебных ошибках и их следствиях. Повторная экспертиза КМП проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. При назначении повторного исследования КМП эксперту вновь задаются вопросы, по которым уже имеются первичное заключение, выводы и рекомендации. Выборочная экспертиза КМП – это экспертиза, проводимая на основании результатов каких-либо действий пациентов и врачей (жалобы на оказание или результаты помощи, неудовлетворенность использованием ресурсов, претензии к объективности оценки профессиональной деятельности, оплате труда и др.). Выборочный контроль осуществляется соответствующими руководителями или комиссиями на основании статистического метода случайной выборки. Текущие и тематические экспертизы относятся к превентивным мероприятиям по управлению КМП, соблюдению его гарантий и должны учитываться при оценке эффективности деятельности экспертных групп. Для достижения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов, получавших и/или получающих медицинскую помощь в данной медицинской стоматологической организации, ее подразделении или у конкретного врача. Отбор медицинских технологических документов, т.е. документов, отражающих процесс стоматологической помощи на определенном этапе, осуществляется случайным образом. Тематическая экспертиза – это исследование совокупности случаев оказания стоматологической помощи, имеющей какой-либо общий признак: нозологическую форму, вид осложнений, особенности течения заболевания, выявленные ранее случаи ненадлежащего КМП, оказанной определенным врачом. Целевой экспертизой является экспертиза, проводимая в случаях: а) необходимости подтверждения надлежащего объема и качества стоматологической помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле; б) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; в) повторного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – для оказания амбулаторно-поликлинической помощи; г) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленных стандартом стоматологической помощи или средне сложившегося для всех пациентов в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт стоматологической помощи; д) расхождения диагнозов; е) получения письменных жалоб от гражданина или его законных представителей, а также родственников на доступность и качество стоматологической помощи в медицинской стоматологической организации; ж) запросов по обращениям граждан с жалобами на ненадлежащее качество стоматологической помощи от комитета по охране населения области, правоохранительных органов, ДМС, ОМС, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина в получении стоматологической помощи надлежащего качества и гарантированного объема; з) необходимости подтверждения качества стоматологической помощи по случаям, отобранным при медико-экономической экспертизе, проводимой страховыми медицинскими организациями. Проспективная экспертиза проводится с целью контроля обеспечения гарантий КМП в процессе оказания стоматологической помощи или необходимости активно ограничить влияние врачебных ошибок на КМП до момента ее завершения конкретным больным. Ретроспективная экспертиза имеет задачей оценить использование организацией ее возможностей для оказания стоматологической помощи надлежащего качества и определить условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем. По численности и составу исполнителей экспертиза КМП подразделяется на: - единоличную; - комиссионную; - комплексную. Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП при анализе совокупности технологических медицинских документов, когда каждому члену группы, экспертов КМП предоставляется определенное их количество. Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания стоматологической помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности. Комплексная экспертиза КМП – экспертиза с привлечением в комиссию к врачам-экспертам специалистов немедицинских специальностей (юристов, экономистов, инженеров по медицинскому оборудованию и т.п.) с целью подготовки обоснованного заключения, выводов и рекомендаций. Обязательному внутреннему контролю качества стоматологической помощи подлежат: - случаи развития внутрибольничных инфекций; - случаи повторной обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения лечения в клинику; - случаи заболеваний с удлиненными или укороченными (свыше 30%) сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных); - случаи с расхождением диагнозов; - случаи с длительной или стойкой утратой трудоспособности; - пропущенные случаи онкологических заболеваний; - случаи ятрогений, в том числе ятрогенного инфицирования ВИЧ; - случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей; - иные нормативно определенные случаи. Контроль качества стоматологической помощи осуществляется: 1) работниками, назначенными приказом руководителя медицинской стоматологической организации ответственными за проведение контроля качества стоматологической помощи; 2) на трех уровнях контроля: первый уровень – заведующие отделениями (руководители структурных подразделений) организации; второй уровень – заместители руководителя медицинской стоматологической организации; третий уровень – врачебная комиссия медицинской стоматологической организации. В случае наличия в медицинской стоматологической организации структурного подразделения – службы контроля качества стоматологической помощи или невозможности по объективным причинам проведения контроля качества стоматологической помощи на трех уровнях, контроль качества стоматологической помощи осуществляется в соответствии со структурой и штатным расписанием медицинской стоматологической организации. Контроль качества стоматологической помощи не может проводиться ответственными за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными за проведение контроля. Организацией здравоохранения обеспечивается прохождение ответственными за проведение контроля из числа заместителей руководителя тематического повышения квалификации по контролю качества стоматологической помощи с установленной периодичностью. Ответственные за проведение контроля отвечают за объективность оценки качества оказанной стоматологической помощи при проведении контроля качества стоматологической помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями. В организациях здравоохранения, имеющих трехуровневую систему контроля качества стоматологической помощи, приказом руководителя назначается работник, ответственный за организацию контроля качества стоматологической помощи, преимущественно из числа заместителей руководителя медицинской стоматологической организации. В необходимых случаях для проведения контроля качества стоматологической помощи могут привлекаться (по согласованию) в качестве экспертов: работники медицинских вузов, работники медицинских научно-исследовательских институтов, работники здравоохранения. В необходимых случаях при проведении контроля качества стоматологической помощи может проводиться осмотр пациента. В медицинской стоматологической организации разрабатывается внутреннее положение о контроле качества стоматологической помощи, регламентирующее с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности медицинской стоматологической организации: - уровни контроля качества стоматологической помощи, функционирующие в медицинской стоматологической организации; - перечень подразделений (отделений, должностей медицинских работников) медицинской стоматологической организации, обязанности по контролю качества стоматологической помощи в отношении которых закреплены за конкретными ответственными за проведение контроля; - объемы проведения контроля качества стоматологической помощи на каждом уровне контроля; - случаи, подлежащие контролю качества стоматологической помощи в обязательном порядке; - обязанности ответственного за организацию контроля качества стоматологической помощи (при его наличии); - обязанности ответственных за проведение контроля; - порядок регистрации и анализа результатов контроля качества стоматологической помощи; - порядок использования результатов проведенного контроля качества стоматологической помощи в целях совершенствования качества оказания стоматологической помощи; - порядок сбора, анализа и использования показателей для проведения мониторинга качества стоматологической помощи, в целях совершенствования качества оказания стоматологической помощи; - порядок и периодичность оценки выводов, сделанных на нижестоящих уровнях контроля. Контроль качества стоматологической помощи проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного иной медицинской документации, содержащей информацию о стоматологической помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае). Отбор случаев для проведения проверки осуществляется с охватом всех подразделений (отделений, должностей медицинских работников) медицинской стоматологической организации, в соответствии с закреплением обязанностей по контролю качества стоматологической помощи за конкретными ответственными за проведение контроля. В случае необходимости может быть проведена проверка совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку. Из случаев, подлежащих контролю качества стоматологической помощи в обязательном порядке, врачебной комиссией медицинской стоматологической организации (или подкомиссией врачебной комиссии) рассматриваются случаи: - сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания стоматологической помощи; - сопровождающиеся ятрогенными осложнениями; - иные в соответствии с положением о деятельности врачебной комиссии. Объемы работы врачебной комиссии медицинской стоматологической организации (далее – ВК) по проведению контроля качества стоматологической помощи определяются функциями в обеспечении контроля качества стоматологической помощи, возложенными на ВК действующими нормативными правовыми документами и распорядительными документами медицинской стоматологической организации. В целях своевременного устранения причин дефектов стоматологической помощи и обеспечения эффективной обратной связи с исполнителями медицинских услуг рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества стоматологической помощи в текущем режиме (не реже чем 1 раз в неделю). Проведение контроля качества стоматологической помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам стоматологической помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным или обычно предъявляемым в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий, проведению медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования, оформлению медицинской документации с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания стоматологической помощи. При проведении контроля качества стоматологической помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами стоматологической помощи, региональными стандартами стоматологической помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики. Контроль качества стоматологической помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания стоматологической помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания стоматологической помощи с учетом его клинических особенностей: - сбор жалоб и анамнеза; - проведение диагностических мероприятий; - оформление диагноза; - проведение лечебных мероприятий; - проведение профилактических мероприятий; - проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования; - оформление медицинской документации. При проведении контроля качества стоматологической помощи используются критерии: - своевременности оказания стоматологической помощи – отражает своевременность оказанной стоматологической помощи объективным потребностям конкретного пациента; - объемов оказания стоматологической помощи – отражает соответствие объемов оказанной стоматологической помощи объективным потребностям конкретного пациента; - преемственности оказания стоматологической помощи – отражает соблюдение преемственности при оказании стоматологической помощи подразделениями (отделениями; медицинскими работниками) медицинской стоматологической организации; - соблюдения медицинских технологий – отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания стоматологической помощи; - безопасности оказания стоматологической помощи – отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании стоматологической помощи с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в подразделениях (отделениях) правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов; - эффективности оказания стоматологической помощи – отражает достижение целевых результатов оказания стоматологической помощи конкретному пациенту. Результаты проверки каждого случая оказания стоматологической помощи регистрируются в журналах контроля качества стоматологической помощи, которые ведутся каждым ответственным за проведение контроля на первом и втором уровнях контроля. Учет результатов контроля качества стоматологической помощи, проведенного ВК, осуществляется в соответствии с действующими нормативными правовыми документами Российской Федерации, вышестоящего органа управления здравоохранением и распорядительными документами медицинской стоматологической организации. Учет результатов контроля качества стоматологической помощи может вестись в медицинской стоматологической организации в электронном виде с ежемесячной распечаткой и заверением результатов подписью ответственного за проведение контроля. По результатам проверки каждого случая оказания стоматологической помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют в журналах контроля качества стоматологической помощи дефекты стоматологической помощи, выявленные по каждой составляющей случая оказания стоматологической помощи, а также итоговое заключение о качестве стоматологической помощи в каждом конкретном проверенном случае оказания стоматологической помощи: - качественно оказанная медицинская помощь; - качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами стоматологической помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента; - некачественно оказанная медицинская помощь. В случаях выявления дефектов стоматологической помощи или некачественно оказанной стоматологической помощи информация о результатах проведенного контроля качества стоматологической помощи доводится до сведения медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь в конкретном проверенном случае, при необходимости – под роспись. Ответственными за проведение контроля по результатам контроля качества стоматологической помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов стоматологической помощи, в случаях если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя медицинской стоматологической организации. В случаях, требующих проведения детальной экспертной оценки (например ятрогенных осложнений, жалоб пациентов и других), результаты проведенного контроля качества стоматологической помощи могут быть оформлены на отдельном листе с регистрацией в журнале контроля качества стоматологической помощи. Результаты проведенного контроля качества стоматологической помощи учитываются в медицинской стоматологической организации в форме отчетов ежемесячно, ежеквартально и по итогам прошедшего года на каждом уровне контроля качества стоматологической помощи, и по медицинской стоматологической организации в целом. По результатам проведенного контроля качества стоматологической помощи в медицинской стоматологической организации планируются и реализуются направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов стоматологической помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи мероприятия: - организационные – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания стоматологической помощи и др.; - образовательные – проведение клинических разборов, конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через Интернет) и др.; - дисциплинарные – принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников; - экономические – применение материальных взысканий; - по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской стоматологической организации; - по совершенствованию укомплектованности медицинской стоматологической организации медицинскими работниками. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством стоматологической помощи обеспечивается руководителем медицинской стоматологической организации или работниками, назначенными приказом руководителя медицинской стоматологической организации. В целях обеспечения динамического контроля за результатами деятельности медицинской стоматологической организации (или ее подразделений) по итогам прошедшего квартала в медицинской стоматологической организации рассчитываются и анализируются показатели мониторинга качества стоматологической помощи, отражающие объемы, доступность, качество и эффективность оказываемой стоматологической помощи. По результатам анализа мониторинга показателей качества стоматологической помощи при отклонении показателей от целевых значений или при выявлении отрицательной динамики показателей в медицинской стоматологической организации разрабатываются и проводятся мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших снижение качества, доступности или эффективности оказываемой стоматологической помощи. Обеспечение организациями здравоохранения внутреннего контроля качества стоматологической помощи контролируется в пределах имеющихся полномочий вышестоящим органом управления здравоохранением. Организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями организаций. В течение месяца заведующий отделением (первый уровень экспертизы) проводит экспертизу качества стоматологической помощи всех законченных случаев в объеме не менее 30-50 экспертиз в течение месяца. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта экспертной оценки качества стоматологической помощи, оказанной больному в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения". Заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением в течение месяца обязан провести контроль не менее 30% законченных и 10% незаконченных случаев, в том числе случаев выписки лекарственных средств, с оформлением результатов в Журнале учета клинико-экспертной работы амбулаторно-поликлинического отделения. Выявленные недостатки в оказании стоматологической помощи анализируются и докладываются с предложениями в виде служебных записок ежемесячно курирующему заместителю главного врача (при отсутствии – главному врачу) для принятия управленческого решения. Заведующий отделением осуществляет контроль на первом уровне в соответствии с приказом руководителя медицинской стоматологической организации и должностной инструкцией. Методом контроля КМП является экспертиза случаев оказания стоматологической помощи с количественной оценкой выявленных случаев нарушений по отдельным врачам, группам заболеваний, отделениям, организации в целом с указанием выявленных дефектов при: - постановке диагноза; - проведении диагностических мероприятий; - назначении лечебных мероприятий; - оценке конечного результата при оказании стоматологической помощи; - оформлении первичной медицинской документации; - проведении экспертной работы. При оценке постановки диагноза учитывается: - своевременность постановки клинического диагноза; - соответствие установленного диагноза общепринятой клинической классификации с указанием стадии заболевания, характера течения, имеющихся функциональных нарушений; - соответствие установленного диагноза клинико-диагностическим данным. При оценке проведения диагностических мероприятий учитывается: - соответствие назначенных и проведенных диагностических мероприятий состоянию здоровья пациента, Стандартам оказания стоматологической помощи, Порядкам, Протоколам ведения больных, принятым методикам; - обоснованность назначения и проведения диагностических мероприятий, не входящих в Стандарты (протоколы) оказания стоматологической помощи; - своевременность проведения диагностических исследований. При оценке назначения лечебных мероприятий (лекарственной терапии, ФТЛ и т.д.) учитывается: - назначение лечебных мероприятий в соответствии с состоянием здоровья пациента, Стандартами (протоколами) оказания стоматологической помощи при лечении основного заболевания, его осложнений, а также сопутствующего заболевания в случае, если оно является неблагоприятным фоном для течения основного заболевания или влияет на развитие осложнений; - своевременность назначения лечебных мероприятий, при необходимости – своевременная их коррекция; - наличие в записях лечащего врача оценки эффективности проводимых мероприятий; - наличие в записях врача названия лекарственного препарата на латинском языке, дозы, способа и кратности введения, даты отмены. При оценке конечного результата лечения учитывается: - динамика клинической симптоматики; - достоверность и адекватность оценки лечащим врачом клинического и трудового прогноза; - влияние несвоевременно установленного диагноза и не проведенных необходимых лечебно-диагностических мероприятий на исход заболевания. При оценке соответствия оказанной стоматологической помощи Порядкам оказания стоматологической помощи учитывается: - наличие материально-технической базы, кадрового потенциала, позволяющего оказать медицинскую помощь в соответствии с соответствующим Порядком; - соответствие (несоответствие) оказанной стоматологической помощи установленному Порядку с указанием конкретных дефектов (несвоевременность, отсутствие регламентированных консультаций специалистов, обследований, несоблюдение этапности и т.д.). Проводится оценка адекватности примененной разрешенной медицинской технологии, правильности выбранной методики при проведении оперативного вмешательства, анестезиологического пособия. Проводится оценка соблюдения прав пациента, регламентированных действующими нормативными документами (информированное добровольное согласие, конфиденциальность информации и т.д.). При оценке оформления первичной медицинской документации учитывается соответствие требованиям нормативных документов, регламентирующих порядок оформления медицинской документации. Оценка экспертизы временной нетрудоспособности проводится в соответствии с действующими нормативными правовыми актами. Результаты контроля качества и безопасности стоматологической помощи анализируются на всех уровнях контроля. На первом уровне контроля ежемесячно проводится анализ количества, характера выявленных дефектов, их структуры и влияния на исход заболевания, их причин по отдельным врачам, нозологическим единицам. На первом уровне контроля, по результатам анализа дефектов, разрабатываются показатели качества и эффективности стоматологической помощи по отдельным категориям пациентов, нозологическим единицам, в соответствии с которыми на второй уровень контроля подаются предложения по оптимизации процесса оказания стоматологической помощи.
Алгоритм проведения экспертизы качества стоматологической помощи КМП проводится согласно действующей на территории методике и порядкам и стандартам оказания стоматологической помощи по схемам экспертной оценки качества стоматологической помощи. Эксперт оценивает: - достаточность и своевременность назначения и проведения диагностических мероприятий; - правильность и своевременность постановки диагноза, - адекватность лечебных мероприятий поставленному диагнозу и/или имевшейся у больного симптоматике; - соблюдение стандартов оказания стоматологической помощи или принятых технологий лечения больных при отдельных нозологических формах; - соответствие оформления медицинской документации утвержденным нормам и правилам; - соблюдение прав пациента. Эксперт выявляет дефекты, устанавливает их причины, устно или в письменном виде дает рекомендации лечащим врачам и/или руководителям медицинских организаций по устранению и предупреждению выявленных недостатков. Особое внимание эксперт должен уделять выявлению и профилактике возникновения систематических ошибок. КМП начинается с оценки первичного обращения больного при амбулаторном лечении. Оцениваются собранные врачом, принимавшим больного, жалобы, данные анамнеза, объективного статуса, установленный предварительный диагноз, сопутствующий диагноз, оказанная помощь и ее соответствие установленному диагнозу. Полученные данные оцениваются исходя из их влияния на последующую тактику ведения больного, установление правильного клинического диагноза, течение и исход заболевания, возникновение предотвратимых осложнений. Эксперт оценивает каждую диагностическую процедуру (лабораторное, инструментальное обследование, консультации специалистов) с точки зрения необходимости и своевременности проведения данной процедуры для установления диагноза, правильности интерпретации ее результатов, необходимости повторных исследований. При установлении неприемлемости сроков выполнения или неправильной интерпретации результатов любой диагностической процедуры эксперт оценивает, как это повлияло на установление диагноза, выбор тактики и сроки лечения, исход заболевания. Также оцениваются своевременность установления, обоснованность и соответствие принятым классификациям заключительного диагноза. В случае неправильно установленного диагноза экспертом должен быть сделан вывод о его влиянии на тактику, сроки лечения и исход заболевания. При этом эксперт должен учитывать наличие объективных возможностей для установления правильного диагноза. При оценке определяются его соответствие установленному диагнозу, правильность и своевременность назначения лекарственных препаратов, их дозировки (суточной и курсовой) и кратности применения. Для этого применяется метод сравнения с действующими стандартами оказания стоматологической помощи и принятыми правилами лечения отдельных нозологических форм. Недостаточность или избыточность лечебных мероприятий оцениваются экспертом с точки зрения их влияния на сроки, затратность лечения и исход заболевания. Экспертиза анестезиологического пособия включает оценку показаний, противопоказаний и адекватности выбранного метода анестезии. Неадекватность анестезиологического пособия оценивается с учетом его влияния на проведение оперативного вмешательства и развитие осложнений во время или после него. Качество оформления медицинской документации оценивается экспертом с точки зрения ее соответствия установленным требованиям. Соблюдение прав пациента, предусмотренных Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст.ст. 5, 13, 19-22, 24-26) , устанавливается по медицинской документации, где должно быть зафиксировано добровольное информированное согласие гражданина на медицинское вмешательство или отказ от него, эффективное обезболивание при медицинских вмешательствах, разрешение на использование персональных данных и передачу информации о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, прогнозе и т.д. Выводы – комплексное заключение эксперта по качеству оказанной стоматологической помощи, включающее анализ ведения медицинской документации, правильности и своевременности установления диагноза, назначения и проведения лечебных и диагностических мероприятий, проведения экспертизы временной нетрудоспособности, соблюдения прав пациента. В заключении должны быть обобщены выявленные недостатки и ошибки, которые повлияли на установление диагноза, тактику ведения больного, сроки лечения и исход заболевания. Указывается, со ссылкой на действующие стандарты и/ или порядки ведения больных, а при их отсутствии на методические рекомендации, монографии и учебники, какие дополнительные методы диагностики должны были использоваться для установления диагноза, какое недостающее лечение должно было быть проведено. На каждый случай экспертизы определяется показатель качества стоматологической помощи – уровень качества стоматологической помощи (далее – УКМП) и заносится в первичную медицинскую документацию. Показатели уровня качества стоматологической помощи по данным экспертизы амбулаторной карты, статистического талона пациента, акт медицинской экспертизы качества стоматологической помощи являются «входными» документами для расчета показателей, характеризующих качество и эффективность стоматологической помощи в учреждениях здравоохранения. Показатели результатов экспертизы качества стоматологической помощи 1-го уровня ежемесячно до 10 числа, следующего за отчетным предоставляются заместителям руководителя организации (по медицинской части, по клинико-экспертной работе). Заместители руководителя медицинской стоматологической организации по экспертизе временной нетрудоспособности, медицинской части, амбулаторно-поликлинической помощи, хирургии, терапии, ортопедии (второй уровень экспертизы) проводят – не менее 30-50 экспертиз в течение квартала, они так же заполняют Карту экспертной оценки на каждый случай проверки. Проводят разбор итогов в отделениях и на врачебных конференциях. Оценивается работа заведующих отделений. По данным, полученным от заведующих отделений, заполняется Журнал учета клинико-экспертной работы амбулаторно-поликлинического отделения. Заместители главного врача по амбулаторно-поликлинической помощи при осуществлении контроля стоматологической помощи оценивают качество проведения предварительных и периодических медицинских осмотров, диспансерного наблюдения, а также другие направления по курируемому разделу работы. Заместители главного врача по медицинской части оценивают обоснованность и рациональность назначения лекарственных препаратов, качество стоматологической помощи пациентам, случаи с расхождением диагнозов, осложнениями. Заместители главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности оценивают качество стоматологической помощи в поликлинике, преимущественно оказанной пациентам с выдачей листков нетрудоспособности. Оценивают обоснованность и рациональность назначения лекарственных препаратов, качество стоматологической помощи пациентам, сроков пребывания на боллисте согласно стандартам или укорочения срока пребывания, сроков пребывания на боллисте превышающий срок лечения согласно стандартам или укорочения срока пребывания на боллистке, случаи с расхождением диагнозов, осложнениями. На каждый случай проверки заполняют Карту экспертной оценки. Обобщенные данные по экспертизе временной нетрудоспособности заносятся в Журнал В конце года заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности делает отчет по Анализу заболеваемости с временной утратой трудоспособности по нозологиям. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности проводится раз в год по форме 16 ВН. В случае испорченного листа нетрудоспособности выдача дубликата производится через врачебную комиссию с оформлением протокола, а заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности заполняет журнал записей заключений экспертиз. Заместитель руководителя медицинской стоматологической организации по медицинской части (клинико-экспертной работе, иные заместители, определенные руководителем организации) осуществляют контроль на втором уровне контроля в соответствии с приказом руководителя медицинской стоматологической организации и должностной инструкцией. Заместитель руководителя медицинской стоматологической организации проводит контроль не менее 50% экспертиз законченных случаев в течение квартала с оформлением результатов в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения. На втором уровне контроля, с учетом данных контроля на первом уровне, ежеквартально и ежегодно проводится анализ: - количества, характера выявленных дефектов, их структуры и влияния на исход заболевания, причин дефектов по отдельным врачам, нозологическим единицам, отделениям или всей организации; - динамики числа и структуры дефектов по подразделениям. Проводится изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью методом социологического опроса. Опросы, обработка результатов и хранение заполненных анкет организуются ответственными лицами медицинских организаций. Количество опрошенных в течение года должно быть не менее 1,0% обратившихся за амбулаторной помощью. Дважды в год (за 6 мес.; за 12 мес.) формировать сводную информацию по результатам оценки удовлетворенности населения медицинской помощью. По результатам сводной информации руководителем медицинской стоматологической организации принимаются управленческие решения по оптимизации направлений работы, по которым выявлено наибольшее количество обращений (жалоб) граждан. При обращениях граждан по вопросам оказания стоматологической помощи, заместитель руководителя медицинской стоматологической организации (определенный приказом руководителя медицинской стоматологической организации) заполняется Журнал сведения о работе с обращениями граждан по вопросам оказания стоматологической помощи. На втором уровне контроля ежеквартально и ежегодно обобщенные результаты контроля и предложения по оптимизации работы по подразделениям подаются руководителю медицинской стоматологической организации в виде служебной аналитической записки. При наличии по данным контроля на первой ступени негативных тенденций на втором и третьем уровне контроля возможно проведение целевых проверок качества оказания стоматологической помощи (по отдельным нозологическим единицам, врачам, отделениям и т.д.). Показатели результатов экспертизы качества стоматологической помощи 1-го (свод) и 2-го уровней ежемесячно до 15 числа, следующего за отчетным, заместителями руководителя медицинской стоматологической организации области (по медицинской части, по профильным направлениям работы) предоставляются руководителю учреждения или его заместителю по клинико-экспертной работе.
Алгоритм проведения контроля качества стоматологической помощи Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются: - медицинская эффективность услуги; - соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению. Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии. Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы: - качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии); - правильную постановку и обоснование диагноза; - качественно выполненные лечебные мероприятия. Кроме этого эксперт вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия "качественная медицинская услуга". Ведущая роль при экспертизе качества стоматологической помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая. Эксперт – аккредитованное лицо, обладающее специальными знаниями, которое привлекается для проведения экспертизы в целях получения квалифицированного заключения. Экспертиза качества стоматологической помощи проводится в медицинских организациях экспертами или экспертными организациями, имеющими соответствующую квалификацию и имеющими свидетельство об аккредитации. Врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по определенной врачебной специальности и имеющий стаж работы по данной врачебной специальности не менее 5 лет, а также дополнительную специализацию по вопросам проведения экспертизы качества стоматологической помощи и имеющим свидетельство об аккредитации. Штатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по общественному здоровью и медицинской стоматологической организации. На время проведения экспертизы медицинская организация обязана предоставить эксперту необходимую документацию, в том числе из архива, на срок до 10 дней. Эксперт имеет право по согласованию с руководством организации осуществить обход подразделений с целью осмотра пациентов и анализа условий их пребывания в организации. Эксперт не имеет права: - создавать препятствия основной деятельности медицинской стоматологической организации; - принимать участие в экспертизе лечения пациента, если он сам принимал участие в его лечении. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса: - оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; - выявляет дефекты и устанавливает их причины; - готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков. В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность стоматологической помощи. Для оценки амбулаторной помощи используются: - частота совпадения поликлинического и больничных диагнозов; - восстановление трудоспособности; - уровень госпитализации; - выявляемость заболеваний на ранних стадиях; - частота выявления заболеваний в поздних стадиях; - время ожидания приема врача в поликлинике; - способность врачей обеспечить медицинские услуги в соответствии с установленным временем; - количество случаев отмены приема у врача; - удовлетворенность пациента результатом лечения; - отношение медицинского персонала к пациенту (внимание, дружелюбие); - условия пребывания в медицинской стоматологической организации и др. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности стоматологической помощи, доводится до сведения руководителей медицинской стоматологической организации и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников. Алгоритм экспертизы качества представляет собой последовательность действий с описанием результатов анализа каждого этапа ее проведения. Основные процедуры анализа качества стоматологической помощи: - оценка анамнеза и диагностических процедур; - оценка диагноза; - оценка консультаций специалистов; - оценка набора лечебных мероприятий; - оценка достигнутого результата; Независимо от видов и предназначения экспертиз КМП, метода их проведения они должны завершаться экспертным заключением. Заключение подписывается экспертом и лицом, уполномоченным руководством организации. При несогласии медицинской стоматологической организации с результатами экспертизы оформляется протокол разногласий в течение 10 дней. При несогласии медицинской стоматологической организации с окончательными результатами экспертизы они могут быть обжалованы в суде, в том числе с помощью повторной экспертизы. Структура экспертного заключения имеет три части: вводную, основную и завершающую. В вводную часть заключения переносятся процессуальные основания ее проведения, а также: - краткие обстоятельства дела, по которому назначена экспертиза; - описание обстоятельств дела, имеющих отношение к исследованию; - сведения о лице, назначившем экспертизу, правовых основаниях для назначения экспертизы, исходные данные о лице (или лицах), производящем экспертизу (фамилия, имя, отчество, экспертная квалификация, вид экспертизы и др.); - описание материалов экспертизы; - вопросы, вынесенные на разрешение эксперта (без каких-либо изменений их формулировок); - указание на вид экспертизы (основная, дополнительная, повторная, комплексная, комиссионная и др.); - дата экспертизы; наименование организации и подразделения, где оказана помощь; Ф.И.О. пациента, N медицинской документации; Ф.И.О. лечащего врача; клинический диагноз; анализируемые документы и их номера; время и место лечения; исход стоматологической помощи; Ф.И.О. эксперта. В основной части заключения описывается состояние представленных на экспертизу материалов, излагается процесс исследования с описанием его методики, дается научное, логически обоснованное объяснение выявленных диагностических и идентификационных признаков. Если экспертиза была комплексная, то она завершается синтезирующей частью, где эксперты (специалисты в разных родах или методах экспертизы) обобщают раздельно полученную информацию для формулировки общих ответов на поставленные вопросы. При невозможности ответа на вопрос эксперт в основной части заключения должен указать причины отказа. В заключении отражается: - своевременность и полнота диагностических мероприятий (качество сбора жалоб пациента, анамнеза заболевания, описания объективного статуса, лабораторных исследований, функциональных и инструментальных исследований и т.п.); - оценка лечащим врачом и заведующим отделением полученных данных; - своевременность и обоснованность проведения консультаций и консилиумов; - правильность и точность установленного диагноза, соответствие его МКБ-10; - полнота и своевременность оказания стоматологической помощи (время начала лечения с момента обращения пациента, назначение адекватность лечения, интенсивность лечения, документальное подтверждение получения пациентом всех назначений врача, обоснованность и возможность использования других лечебно-диагностических технологий, в том числе малоинвазивных, степень достижения результатов по окончанию лечения и т.п.); - оценка качества ведения медицинской документации; - оценка деятельности врача по экспертизе временной нетрудоспособности; - предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их устранению. В основной части заключения выделяются наиболее значимые врачебные ошибки и перечисляются их следствия, указываются необеспеченные гарантии надлежащего КМП и их причины. Завершающую часть заключения составляют экспертные выводы и рекомендации. Экспертные выводы оформляются в виде ответов экспертов на поставленные вопросы, базирующиеся на данных в основной части заключения и не допускающие неоднозначного толкования. Экспертные рекомендации – предложения экспертов по устранению врачебных ошибок, их причин и следствий, т.е. мотивированные предложения по обеспечению гарантий надлежащего КМП. Если при исследовании КМП эксперт установит обстоятельства, имеющее отношение к обеспечению медицинской помощью надлежащего качества, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении. Выводы, которые эксперт приводит по своей инициативе, излагаются в конце заключения. Экспертное заключение может быть иллюстрировано таблицами, диаграммами и другими наглядными материалами, которые должны рассматриваться составными частями заключения. Текст заключения, выводы и рекомендации подписываются экспертом, выполнившим экспертизу, а также организатором экспертизы КМП. При производстве комиссионных и комплексных экспертиз КМП, если члены экспертной группы пришли к общему выводу, то они подписывают его все. При разногласиях между экспертами каждый эксперт дает свое заключение. Выводы могут быть сгруппированы в четыре вида: - категорический; - вероятный; - условный (несколько возможных выводов в зависимости от того, какие фактические данные использованы); - отказ от вывода. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: - соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации; - определения показателей качества деятельности медицинских организаций; - соблюдения объема, сроков и условий оказания стоматологической помощи, контроля качества стоматологической помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; - создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг; - создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности. При осуществлении контроля качества и безопасности медицинской деятельности выполняются: - проведение проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания стоматологической помощи и стандартов стоматологической помощи; - получение и анализ сведений о соблюдении стандартов стоматологической помощи; - сбор и сводный анализ обращений граждан и организаций с жалобами на несоблюдение стандартов стоматологической помощи.
Список использованных нормативно-правовых актов: 1. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 2. Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области (утв. приказом Минздрава Московской области от 10.02.2014 N 134). 3. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 5. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».
Источник: журнал «Главный врач» 2014/09 Другие статьи по теме | |
| Категория: Качество медицинской помощи | Добавил: zdrav1 (28.08.2017) | |
| Просмотров: 9146 | |
| Всего комментариев: 0 | |