Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Статистическая классификация болезней создавалась и использовалась преимущественно как средство оценки сдвигов в здоровье населения, состояния медицинской помощи и формирования на этой основе данных о заболеваемости и причинах смерти населения, что необходимо для целей эффективного планирования здравоохранения.

Международная статистическая классификация болезней (МКБ) является основным инструментом статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. Она обеспечивает методическое единство и сопоставимость результатов изучения заболеваемости населения, причин смерти и поводов обращения в медицинские учреждения, как в пределах страны, так и между странами. Периодический пересмотр МКБ - одна из уставных обязанностей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и наша страна принимает активное участие в совершенствовании этого международного статистического документа и внедрении его в деятельность медицинских учреждений.

В настоящее время действует Десятый пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), введенный ВОЗ с января 1993 г.

Соответствующий Указ Президента РФ и приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.01.1998 N 3 создали правовую основу для введения с 1999 года этого международного нормативного документа в практику здравоохранения РФ.

Классификация позволяет переводить словесное выражение диагноза болезней и других проблем здоровья в алфавитно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство сбора, хранения, извлечения и анализа данных. С использованием МКБ-10 могут быть классифицированы не только заболевания, имеющие четко сформулированный диагноз, но и другие проблемы, связанные со здоровьем, зарегистрированные в различных типах медицинской документации. То есть имеется возможность получения и анализа данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут регистрироваться в медицинской документации.

Построение классификации

В отличие от международной номенклатуры болезней в основу статистической классификации (МКБ-10) положен иерархический принцип группировки болезней с присвоением каждой нозологии (или нарушению) статистического кода с буквой английского алфавита в качестве первого знака и цифрами во втором, третьем и четвертом знаках кода.

Первые три знака кода составляют рубрику, которая в основном идентифицирует какое-либо заболевание, имеющее особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность. Рубрики составляют "сердцевину" классификации и на их уровне ведется представление данных в ВОЗ о причинах смерти и распространенности ряда болезней, для проведения основных международных сопоставлений. Четвертый знак статистического кода следует за десятичной точкой, детализируя содержание рубрики. Четырехзначный код определяется как подрубрика.

Четырехзначные подрубрики составляют неотъемлемую часть МКБ и на их уровне производится кодирование причин смерти и заболеваемости для представления в органы государственной статистики, проведения межрегиональных сопоставлений и углубленных статистических разработок в конкретных областях медицины.

МКБ-10 состоит из трех томов.

1 том классификации (представленный издательством "Медицина" в 2-х частях) включает в себя полный перечень рубрик и подрубрик, кодовые номера которых простираются от А00.0 до Z99.9

Включенные в него болезни подразделены на 21 класс, каждый из которых в свою очередь подразделяется на "блоки" однородных трехзначные рубрик, связанных между собой общими характеристиками. Выделенные блоки рубрик дают представление о приоритетах отдельных групп болезней в оценках здоровья населения и деятельности здравоохранения.

Иерархический принцип построения классификации (класс, блоки, рубрики, подрубрики) дает возможность производить статистическую разработку на различных уровнях детализации собранных данных.

2 том классификации представляет собой инструктивное руководство по использованию МКБ-10.

3 том включает в себя Алфавитный указатель к полному перечню рубрик (том 1) и является существенным к нему дополнением, так как содержит большое число диагнозов и менее уточненных состояний, представленных в томе 1. Таким образом, Алфавитный указатель включает в себя практически все диагностические термины, используемые в настоящее время в медицинской практике.

Как уже говорилось выше, сердцевиной классификации является 1 том, который в десятом пересмотре включил в себя 21 класс. Первые семнадцать из них (A00-Q99) относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям 18-й класс (R00-R99) охватывает симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не сформулирован диагноз, который можно было бы отнести к какому-либо из первых семнадцати классов. В этот класс включен так же блок рубрик (R95-R99), предназначенных для кодирования неточно обозначенных и неизвестных причин смерти.

19-й класс (S00-T98) включает в себя рубрики, идентифицирующие различные виды травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, в том числе и рубрики, предназначенные для идентификации ряда осложнений хирургических и терапевтических вмешательств.

20-й и 21-й классы, которые раньше рассматривались как дополнение к основной классификации, теперь с введением десятого пересмотра получили равноценный с другими классами статус.

20-й класс "Внешние причины заболеваемости и смертности" (V01-Y98) преимущественно используется для классификации происшествий (условий и мест их возникновения, обстоятельств), послуживших причиной травм, отравлений и других неблагоприятных воздействий, классифицированных в девятнадцатом классе, и в случаях смерти от этих состояний в статистической разработке предпочтение должно быть отдано рубрикам двадцатого класса.

21-й класс (Z00-Z99) дает возможность учесть и классифицировать факторы, влияющие на здоровье и побуждающие человека, который не обязательно является больным, обращаться в учреждение здравоохранения (например, для профилактической вакцинации или обследования, получения совета по имеющейся проблеме, влияющей на здоровье и т.д.).

Правила работы с классификацией подробно изложены во 2-м томе МКБ-10. Тем не менее, в процессе ее практического использования медицинскими работниками были отмечены трудности в применении ряда ее положений, условных обозначений, толковании значений некоторых четвертых знаков кодов, трудности в использовании двойной системы кодирования и т.д., что потребовало дополнительно обратить на это внимание.

Кодирование заболеваемости

Данные о заболеваемости все чаще используются при разработке программ и политики в области здравоохранения. На их основе проводится мониторинг и оценка здоровья населения, при эпидемиологических исследованиях выявляются группы населения, подверженные повышенному риску, изучается частота и распространенность отдельных болезней.

В нашей стране статистика заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях основана на учете всех имеющихся у пациента заболеваний, поэтому каждое из них подлежит кодированию.

Статистика госпитализированной заболеваемости в противовес амбулаторно-поликлинической основана на анализе заболеваемости по единичной причине. То есть, статистическому учету на государственном уровне подлежит основное болезненное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода пребывания пациента в стационаре. Основное состояние определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого больному в основном проводилось лечение или исследование, и на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Помимо основного состояния в статистическом документе необходимо перечислять другие состояния или проблемы, которые имели место в течение данного эпизода медицинской помощи. Это дает возможность при необходимости проводить анализ заболеваемости по множественным причинам. Но такой анализ проводится периодически по сопоставимым в международной и отечественной практике методикам, с их адаптацией к конкретным условиям работы, так как общих правил его проведения пока не существует.

Регистрация в статистической карте выбывшего из стационара не только "основного состояния", но и сопутствующих состояний и осложнений, помогает также лицу, проводящему кодирование, выбирать для основного состояния наиболее адекватный код МКБ.

Каждая диагностическая формулировка должна быть как можно более информативной. Недопустимо формулировать диагноз таким образом, чтобы терялась информация, позволяющая максимально точно идентифицировать болезненное состояние.

Например, формулировка диагноза "Аллергическая реакция на пищевой продукт" не дает возможность использовать код, адекватный имевшемуся состоянию. Здесь необходимо уточнить, в чем конкретно проявилась эта реакция, так как коды для ее обозначения могут быть использованы даже из разных классов болезней:

анафилактический шок - Т78.0

отек Квинке - Т78.3

другое проявление - Т78.1

дерматит, вызванный съеденной пищей - L27.2

аллергический контактный дерматит, вызванный попаданием пищевого продукта на кожу - L23.6

Если обращение за медицинской помощью связано с лечением или обследованием по поводу остаточных явлений (последствий) болезни, которая в настоящее время отсутствует, необходимо подробно описать в чем выражается это последствие, четко отметив при этом, что первоначальное заболевание в настоящее время отсутствует. Хотя, как уже говорилось выше, в МКБ-10 предусмотрен ряд рубрик для кодирования "последствий...", в статистике заболеваемости в отличие от статистики смертности в качестве кода "основного состояния" должен использоваться код природы самого последствия. Например, левосторонний паралич нижней конечности, как результат перенесенного полтора года назад инфаркта мозга. Код G83.1

Рубрики, предусмотренные для кодирования "последствий..." могут использоваться в тех случаях, когда имеет место ряд различных специфичных проявлений последствий и ни одно из них не доминирует по тяжести и по использованию ресурсов на лечение. Например, диагноз "остаточные явления инсульта", выставленный больному в случае, когда имеют место множественные остаточные явления болезни, а лечение или обследования не проводятся преимущественно по поводу одного из них, кодируется рубрикой I69.4.

Если у больного, страдающего хроническим заболеванием, возникает резкое обострение имеющегося состояния, что стало причиной его срочной госпитализации, в качестве "основного" заболевания выбирается код острого состояния данной нозологии, если только в МКБ не имеется специальная рубрика, предназначенная для комбинации этих состояний.

Например: Острый холецистит (потребовавший оперативного вмешательства) у больного хроническим холециститом.

Кодируют острый холецистит - К81.0 - как "основное состояние".

Код, предназначенный для хронического холецистита (К81.1), может быть использован в качестве необязательного добавочного кода.

Например: Обострение хронического обструктивного бронхита.

Кодируют хроническое обструктивное заболевание легких с обострением - J44.1 - как "основное состояние", поскольку МКБ-10 предусматривает соответствующий код для такой комбинации.

Клинический диагноз, установленный больному при выписке из стационара, также как и в случае смерти, о чем говорилось выше, должен быть четко рубрифицирован, а именно представлен в виде четких трех разделов: основное заболевание, осложнения (основного заболевания), сопутствующие заболевания. По аналогии с разделами клинического диагноза, статистическая карта выбывшего из стационара также представлена тремя ячейками. Однако будучи чисто статистическим документом она не предусмотрена для копирования в нее всего клинического диагноза. То есть, записи в ней должны носить информативный, направленный характер в соответствии с задачами последующей разработки первичного материала.

В силу этого в графе "основное заболевание" врач должен указать основное состояние, по поводу которого в течение данного эпизода медицинской помощи главным образом и проводились лечебные и диагностические процедуры, т.е. основное состояние, которое подлежит кодированию. Однако на практике этого часто не происходит, особенно когда диагноз включает в себя не одну, а несколько нозологических единиц, составляющих единое групповое понятие.

ПРИМЕР 1

Первое слово этого диагноза - ИБС. Так называется блок болезней, кодируемых рубриками I20-I25. При переводе названия блока была допущена ошибка и в английском оригинале он называется не ишемическая болезнь сердца, а ишемические болезни сердца, что отлично от МКБ-9. Таким образом, ишемическая болезнь сердца уже стала групповым понятием, как, к примеру, и цереброваскулярная болезнь, и в соответствии с МКБ-10 формулировку диагноза следует начинать с конкретной нозологической единицы. В данном случае это хроническая аневризма сердца - I25.3 и данный диагноз должен быть записан в статистической карте выбывшего из стационара следующим образом:

Запись в статистической карте выбывшего из стационара не должна быть перегружена информацией о заболеваниях, имеющихся у больного, но не связанных с данным эпизодом медицинской помощи.

Недопустимо заполнять статистический документ как показано на примере 2.

ПРИМЕР 2

Заполненная таким образом статистическая карта выбывшего из стационара не должна приниматься к разработке. Медицинский статистик в отличие от лечащего врача не может самостоятельно определить основное заболевание, по поводу которого проводилось лечение или обследование и на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов, то есть отобрать заболевание для кодирования по единичной причине.

Статистик лишь может присвоить (или перепроверить) код, адекватный состоянию, которое определено лечащим врачом как основное. В данном случае это нестабильная стенокардия I20.0, и в карте выбывшего из стационара диагноз следовало записать следующим образом:

Различные типы нарушения ритма сердца не кодируются, так как являются проявлениями ишемических болезней сердца.

Гипертоническая болезнь при наличия ИБС преимущественно выступает в качестве фонового заболевания. В случае смерти она всегда должна быть указана лишь во II-й части медицинского свидетельства о смерти. В случае эпизода стационарного лечения может использоваться как основной диагноз, если послужила основной причиной госпитализации.

ПРИМЕР 3

Код основного заболевания I13.2.

Острый инфаркт миокарда продолжительностью 4 недели (28 дней) или менее, произошедший впервые в жизни больного, кодируется I21.

Повторный в жизни больного острый инфаркт миокарда, независимо от продолжительности периода, прошедшего после первого заболевания, кодируется I22.

Запись заключительного диагноза в статистической карте выбывшего из стационара не должна начинаться с группового понятия типа Дорсопатия, так как оно не подлежит кодированию, поскольку охватывает собой целый блок трехзначных рубрик М40 - М54. По этой же причине неверным является использование в статистических учетных документах группового понятия ОПГ - гестоз, так как он охватывает собой блок трехзначных рубрик O10-O16. Диагноз должен четко указывать на конкретную нозологическую форму, подлежащую кодированию.

Формулировка заключительного клинического диагноза с акцентом на этиологию возникновения нарушения приводит к тому, что в статистику госпитализированной заболеваемости попадают не конкретные состояния, явившиеся основной причиной стационарного лечения и обследования, а этиологическая причина возникновения этих нарушений.

ПРИМЕР 4

Основное заболевание: Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L5-S1 с обострением хронического пояснично-крестцового радикулита.

При такой некорректной формулировке диагноза в статистической карте выбывшего из стационара, заполненной на больного, находившегося на стационарном лечении в неврологическом отделении, в статистическую разработку может попасть код - М42.1, что не верно, так как больной получал лечение по поводу обострения хронического пояснично-крестцового радикулита.

Правильная формулировка диагноза:

Пояснично - крестцовый радикулит на фоне остеохондроза. Код - М54.1

ПРИМЕР 5

Основное заболевание: Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с болевым синдромом. Ишиалгия. Люмбализация.

Правильная формулировка диагноза:

Люмбаго с ишиасом на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Люмбализация. Код - M54.4

Таким образом, первым условием для улучшения качества статистической информации является правильное заполнение врачами статистических учетных документов. Процесс выбора нозологической единицы для кодирования заболеваемости и смертности требует экспертной оценки, и решить его нужно совместно с лечащим врачом.

Особенности использования классификации болезней для первичной помощи за рубежом

В ряде европейских стран врачи первичной помощи используют не МКБ-10, а специально для них созданную МКБ для первичной помощи. Они полагают, что МКБ-10 слишком усложнена для использования на уровне первичной медицинской помощи и отнимает массу времени. Более того, для надлежащего подтверждения диагноза она требует дополнительных процедур типа высевания бактериальных культур или патогистологической биопсии. Эти средства обычно недоступны врачу общей практики, да и не нужны на его уровне. И наконец, большая часть категорий МКБ-10 (около 10 тыс.) никогда и не наблюдались на уровне первичной медицинской помощи.

Международная классификация для первичной медицинской помощи содержит только заболевания, распространенность которых составляет более одного случая на 2000 контактов врача с пациентами в год. Она также принимает во внимание Причину Встречи, т.е. причину того, почему пациент посещает врача.

Даже если у врача нет возможности поставить конкретный диагноз, он все равно будет способен зарегистрировать то, как пациент представляет свою личную проблему или жалобу. Также регистрируется и вид вмешательства на уровне первичной медицинской помощи.

Структура кода международной классификации для первичной медицинской помощи состоит из одной буквы, за которой следуют две цифры. Каждая из семнадцати букв латинского алфавита соотнесена с определенной локализацией:

A. Общие и неспецифические.

B. Кровь.

D. Пищеварительные.

F. Глазные.

H. Ушные.

K. Циркуляторные.

L. Скелетно-мышечные.

N. Неврологические.

P. Психологические.

R. Дыхательные.

S. Кожные.

T. Эндокринные/метаболические/пищевые.

U. Урологические.

W. Беременность/планирование семьи.

X. Женская половая система.

Y. Мужская половая система.

Z. Социальные проблемы.

Цифры соотнесены со следующими компонентами:

01-29 симптомы/жалобы;

30-49 диагностика/профилактические службы;

50-59 медикаменты/лечение/терапевтические службы;

60-61 результаты;

62 административные службы;

63-69 направления и другие причины для посещения;

70-79 диагноз/болезнь;

Примеры:

A60 железодефицитная анемия;

B67 направление на вторичный уровень;

D36 анализ кала;

F71 аллергический конъюнктивит;

H01 ушная боль;

P06 нарушения сна;

S50 рецепт;

U71 цистит;

Z12 проблемы.

Следует признать, что большая часть патологии, с которой имеют дело врачи первичной медицинской помощи, полностью еще не развилась. Она начинается с легких жалоб ("усталость", "отсутствие аппетита") и лишь через какое-то время жалоба или проблема становится более выраженной и за время последующих встреч пациента с врачом развивается в конкретную диагностическую категорию. Поэтому международная классификация для первичной медицинской помощи ориентирована на случай. Только спустя три месяца или тогда, когда проблема или жалоба выкристаллизовалась в конкретный диагноз, регистрируется заключительный диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10). Такой мониторинг, ориентированный на эпизод, приводит к значительному расширению знаний о естественной истории болезней, что имеет последствия для профилактической деятельности.

Международная классификация для первичной медицинской помощи была введена во многих западноевропейских странах.

В ходе приема, лечения и выписки пациентов с психическими проблемами, психиатры и психологи-клиницисты многих европейских стран пользуются четвертым изданием Международного учебника по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV). Эта система классификации современной психиатрии многомерна и строится на пяти осях, каждая из которых принимает во внимание различное измерение этиологии и представления психического расстройства. Прошлые системы классификации, которые обычно основывались на одномерной медицинской модели и игнорировали часто сопровождающуюся осложнениями и полипричинную этиологию психических расстройств, сегодня просто устарели.

Ось 1. Описание клинических процессов.

Ось 2. Описание расстройств личности.

Ось 3. Физические (соматические) расстройства.

Ось 4. Психосоциальные стрессоры, например, травматизирующие события жизни.

Ось 5. Уровень (социальной) адаптивной функциональности.

Пример диагноза по упомянутой выше классификации у гипотетического пациента

Ось 1. Алкогольная зависимость.

Ось 2. Расстройство личности.

Ось 3. Сахарный диабет, тип 2.

Ось 4. Сильный стрессор: потеря работы.

Ось 5. Пониженная функциональность: социальная изоляция.

Для каждого из определений кодировка классификации дает выраженные определения для включения или исключения.

Преимущества классификации лежат в том, что развитие психического расстройства можно наблюдать во времени, оценивая воздействие терапии. Более того, она позволяет провести анализ взаимосвязей между такими событиями личной жизни, как травмы, личностные характеристики и клинические синдромы.

Акушерки и гинекологи в европейских странах часто используют стандартизованную форму мониторинга, которая называется "поголовная акушерская регистрация". Сведения обрабатываются с сохранением анонимности и содержат информацию о матери, беременности, родах, послеродовом периоде и о новорожденном. После обработки появляется много весьма полезных сведений по таким вопросам, как, например, распространенность гепатита В, курение как материнский фактор риска, доля родов с наложением щипцов, средний вес новорожденного и т.п.

Информация, собранная по приведенным выше рубрикам, делает возможность анализировать спектр патологии, с которым имеют дело врачи первичной помощи.

Регистрация поводов к обращению в виде жалоб позволяет врачу иметь важную информацию для дальнейших диагностических размышлений. Так, российский врач, столкнувшись с жалобой больного на усталость, или выпишет огромный перечень в большинстве случаев ненужных исследований, или, поставив заключение "Практически здоров", забудет о больном. Европейский врач, использующий МКБ для первичной помощи, как правило, уже знает, что лишь 85% пожаловавшихся на усталость, нездоровы. Тем не менее, он зарегистрирует всех, кто имел такую жалобу, и опросит их через 1 месяц, назначит обследование тем, кто повторно упомянул об усталости. Этот метод называется методом обследования эпизода (эпизод - жалоба на усталость). Он позволяет выявить пациентов с серьезной патологией. Так, статистикой Голландии доказано, что из всех больных, прошедших по программе расследования эпизода усталости, 3% оказались больны сахарным диабетом, 5% страдали депрессией, 3% имели начальные признаки сердечной недостаточности.

Использованная литература:

1. Информационно-методическое письмо «Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины», утв. Департаментом организации и развития медицинской помощи населения Минздрава РФ (2002).

2. МКБ для первичной помощи // Качество медицинской помощи № 4/2004.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2011/05

• Регистрация и ведение учета больных злокачественными новообразованиями
• Формулировка и кодирование клинического и патологоанатомического диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях в соответствии с требованиями МКБ-10
• Основные требования МКБ-10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
• Международная классификация функционирования и ограничений жизнедеятельности и здоровья
• Разработка новой международной классификации болезней 11-пересмотра
• Об особенностях кодирования травм при дорожно-транспортных происшествиях в соответствии с МКБ-10
• Общие принципы классификации болезней МКБ
• Шифровка данных о заболеваемости и смертности в соответствии с МКБ-10
• История принятия международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ
• Международная классификация онкологических заболеваний
• Международная классификация болезней в вопросах и ответах МКБ-10
• Исторические предпосылки, содержание и этапы развития международной классификации болезней МКБ (часть 1)
• Исторические предпосылки, содержание и этапы развития международной классификации болезней МКБ (часть 2)
• Кодирование заболеваемости в практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения МКБ-10
• Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10
• Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
• Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)
• Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу
• Регистрация лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
• Методические рекомендации по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения