Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Ермолин Д.Н. Научный консультант журнала

Одним из важных моментов в изучении состояния здоровья населения, в частности, таких его разделов, как заболеваемость и смертность, наряду с единством методов и способов сбора и обработки первичных медицинских данных о заболеваниях и причинах смерти, является применение единой классификации болезней, травм и причин смерти, которая обеспечивает сопоставляемость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности органов и учреждений здравоохранения как в пределах нашей страны, так и в международном масштабе.

Классификация и номенклатура болезней, травм и причин смерти, разработанная с учетом последних достижений медицинской науки и практики здравоохранения, является необходимым условием проведения различных социально-гигиенических и медико-демографических исследований, она способствует научно обоснованному углубленному изучению состояния здоровья населения и его отдельных групп, с ее помощью может быть осуществлена научная группировка и сводка материалов о заболеваемости и смертности населения, проведено сопоставление результатов, полученных разными исследователями в разное время.

Однако при работе с классификацией болезней, травм и причин смерти необходимо помнить, что стремление повысить гибкость классификации и возможность использования ее для составления больничных индексов и проведения исследований множественных причин смерти привело к включению в классификацию некоторых состояний, синдромов и даже отдельных болезненных проявлений. Поэтому классификация должна с большой осторожностью восприниматься как перечень диагнозов; в известной степени этому удовлетворяют лишь начальные рубрики в группах болезней или первые рубрики в пределах трехзначных рубрик. Все остальные категории классификации - это вынужденная статистическая операция, при которой группируются менее значимые для здравоохранения болезни и состояния, недостаточно уточненные в диагностическом отношении. Их не следует употреблять в записях клинического характера, даже если они в последующем подвергаются лишь статистической разработке.

Краткий очерк истории развития номенклатуры и классификации болезней

Первые попытки создания номенклатуры болезней и их классификации относятся к далекой древности. Еще задолго до нашей эры лица, занимающиеся врачеванием, стремились найти общий язык в обозначении отдельных болезненных форм и состояний. Известно, что такие попытки имели место в Ассирии и Вавилонии (XVIII век до нашей эры), в Индии и Древней Греции (VI век до нашей эры). В письменных памятниках того времени сохранилась обширная анатомическая номенклатура, уже тогда пытались группировать заболевания по их внутренним связям и вызывающим их причинам. Особо выделялись тифоидные болезни, или болезни от ветров, и болезни нервно-душевные. Большую группу составляли половые болезни. Упоминаются болезни от укусов ядовитых змей, заболевания, похожие на трахому, тропические язвы, слоновость, разные формы проказы.

Номенклатура и классификация болезней, созданная во II веке римским врачом Клавдием Галеном (131-201), содержащая три раздела: болезни однородных частей, болезни разнородных частей и общие болезни, сохраняла свое практическое и теоретическое значение на протяжении 13 столетий.

В XVI веке появилась номенклатура и классификация болезней, созданная Платером на основе симптоматологического признака. Еще через два столетия почти одновременно появились две новые номенклатуры и классификации болезней. Одна из них была создана Бернардо Рамаццини (1633-1714), который явился инициатором группировки болезней на основании их связи с условиями трудовой деятельности больных, другая - Джованни Батиста Морганьи (1682-1771), была построена по чисто локалистическому (анатомическому) признаку группировки. В течение 60 лет упорного труда Морганьи выработал регистр, т.е. по существу классификацию болезней как причин смерти. Его труд "О местонахождении и причинах болезней, обнаруженных анатомом" состоял из четырех книг, три из которых представляли собой группировку болезней по отдельным системам и органам, расположенным по сегментам человеческого тела, и в специальном четвертом томе автор выделил две группы заболеваний, не охватываемых локализацией по отдельным системам или органам. Это, по его терминологии, лихорадки и хирургические заболевания. Классификация Морганьи была первой классификацией, основанной на современных, для того периода, прогрессивных научных воззрениях, она способствовала дальнейшему развитию отдельных клинических и теоретических дисциплин.

Франсуа Босье де Лакруа (1706-1767), более известный под именем Соважа, также предпринял попытку расположить болезни систематически; его довольно обширный труд вышел под названием "Методика нозологии". Современником Соважа был выдающийся естествоиспытатель-систематизатор Карл Линей (1707-1778), один из трудов которого был посвящен разработке номенклатуры и классификации болезней и назывался "Роды болезней". В начале XIX века наиболее широко применялась номенклатура и классификация болезней Вильяма Куллена (1710-1790) из Эдинбурга, которая была опубликована в 1785 г. под названием "Краткий обзор методики нозологии".

Известный английский санитарный статистик, врач по образованию Вильям Фарр (1807-1883) был человеком, который работал в Управлении записи актов гражданского состояния Англии и Уэльса, смог не только наилучшим образом использовать несовершенные в то время классификации болезней, но и стремился разработать улучшенные их варианты и добиться международного единообразия в их применении. Как номенклатура, так и статистическая классификация болезней постоянно изучались и рассматривались Фарром в его ежегодных "Письмах" руководителю Управления, публиковавшихся в годовых отчетах последнего. Необходимость единой классификации причин смерти сознавалась в то время настолько остро, что Первый международный конгресс статистиков, состоявшийся в Брюсселе в 1853 г., поручил Вильяму Фарру и Марку д'Эспин (Женева) подготовить единую номенклатуру причин смерти, применимую для всех стран. На следующем конгрессе, проходившем в Париже в 1855 г., Фарр и д'Эспин представили два отдельных списка, основанных на совершенно разных принципах. Классификация Фарра была основана на сочетании двух принципов: этиологического и локалистического и содержала пять классов: I - эпидемические (заразные) болезни, II - конституциональные болезни, III - местные болезни, IV - болезни, связанные с развитием человеческого организма, и V - болезни, являющиеся прямым следствием насилия (вызванные внешними причинами). Д'Эспин сгруппировал болезни по характеру их проявления (подагрические, герпетические и гематические и т.д.). Конгресс принял компромиссный список, состоявший из 138 рубрик. В 1864 г. эта классификация была пересмотрена в Париже "по образцу классификации, предложенной В. Фарром", следующие пересмотры ее состоялись в 1874, 1880 и 1886 гг. Хотя эта классификация и не получила всеобщего признания, основные принципы ее построения, в том числе принцип группировки болезней по анатомической локализации, предложенный В. Фарром, выдержали испытание временем и легли в основу Международного перечня причин смерти. В. Фарр в целях упорядочивания статистики смертности первый установил положение, остающееся правильным и в настоящее время, о необходимости выделять при статистической разработке материалов смертности основное заболевание, не смешивая его с осложнениями.

Развитие международных связей во второй половине XIX века вызвало необходимость создания единой международной номенклатуры и классификации болезней и причин смерти населения. Международный статистический институт, преемник Международного статистического конгресса, на своей сессии, состоявшейся в Вене в 1891 г., поручил комитету под председательством Жака Бертильона (старшего) (1851 - 1922), врача по образованию, статистика по специальности, директора статистического бюро Парижа по должности, подготовку классификации причин смерти. Ж. Бертильон представил отчет этого комитета Международному статистическому институту, который и принял его на сессии в Чикаго в 1893 г. Классификация, подготовленная Ж. Бертильоном, основывалась на классификации причин смерти, которая использовалась в Париже и которая после ее пересмотра в 1885 г. представляла собой синтез английского, немецкого и швейцарского вариантов. Эта классификация была основана на принципе, принятом В. Фарром и заключающемся в подразделении болезней на системные и относящиеся к определенному органу или анатомической локализации. В соответствии с инструкциями Венского конгресса, выработанными по предложению Л. Гийсма, директора Федерального статистического бюро Швейцарии, Ж. Бертильон подготовил три классификации: первую - сокращенную, состоящую из 44 рубрик, вторую - из 99 рубрик и третью - содержащую 161 рубрику.

Классификация причин смерти Бертильона, как ее сначала назвали, получила общее признание и была принята для использования несколькими странами и многими городами. На сессии Международного статистического института, состоявшейся в Христиании в 1899 г., Бертильон представил отчет о работе над классификацией, включив в него рекомендацию Американской ассоциации общественного здравоохранения о пересмотре классификации каждые 10 лет. Французское правительство созвало в августе 1900 г. в Париже первую Международную конференцию по пересмотру классификации Ж. Бертильона, или Международной классификации причин смерти. Эта конференция, на которой присутствовали делегаты 26 стран, 21 августа 1900 г. приняла подробную классификацию причин смерти, состоявшую из 179 рубрик, и сокращенную классификацию из 35 рубрик. Предложение о пересмотре классификации каждые 10 лет получило одобрение, и было принято решение просить французское правительство созвать следующую конференцию в 1910 г. Фактически она состоялась в 1909 г., а последующие конференции правительство Франции созывало в 1920, 1929 и 1938 гг.

Пересмотры 1909 и 1920 гг. не внесли существенной (организационной и принципиальной) перестройки в Бертильоновскую номенклатуру. Основы ее сохранились незыблемыми до 1929 г., когда на 4-м очередном международном пересмотре был поставлен вопрос о необходимости коренной ее переработки. До этого момента развитие ее идет по преимуществу в следующем направлении: а) расширение понятия об инфекции, б) сокращение неопределенных категорий заболеваемости (общие болезни, вирулентные и т.п.), в) распад неопределенных больших групп на меньшие и специфические. Из других номенклатур, не вышедших за пределы местного применения, следует упомянуть о фундаментальной английской (1896), представлявшей образец академической полноты (1146 рубрик) и построенной по принципу анатомической локализации; о Вирховской берлинской номенклатуре (1888) - 138 рубрик и о занимавшей среднее место Венской номенклатуре, исходившей из этиологического принципа.

В 1948 г. на конференции по шестой ревизии, проводимой впервые под покровительством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), классификация была расширена внесением диагностических данных для кодирования показателей как заболеваемости, так и смертности. Международная конференция по шестому пересмотру открыла новую эру в области международной демографической и санитарной статистики. Помимо одобрения обширного перечня для статистики заболеваемости и смертности и согласования международных правил выбора основной причины смерти, конференция рекомендовала принять всестороннюю программу международного сотрудничества в области демографической и санитарной статистике, а также создать национальные комитеты по демографической и санитарной статистики, координирующие деятельность в этой области в данной стране и являющиеся связующим звеном между национальными статистическими организациями и Всемирной организацией здравоохранения. В 1955 г. имела место следующая седьмая ревизия, однако были сделаны лишь незначительные изменения, исправлены ошибки и устранены несоответствия. Основной целью седьмой ревизии являлись небольшие дополнения к классификации и изменение сроков ревизии с тем, чтобы производить каждые 10 лет очередные пересмотры международной классификации в середине десятилетия, т.е. в годы, оканчивающиеся на "5", чтобы вводить их в действие в годы, оканчивающиеся на "8". Такой порядок позволяет использовать для расчетов уровней и динамики заболеваемости и смертности населения материалы переписей, которые в большинстве стран проводятся в годы, оканчивающиеся на "0" или "5". Конференция по восьмому пересмотру международной классификации, созванная ВОЗ, проходила в июле 1965 г. в Женеве. Этот пересмотр носил более радикальный характер, чем седьмой, но оставил нетронутой основную структуру классификации и общий порядок и подход к группировке болезней преимущественно в соответствии с их этиологией, а не конкретными проявлениями. Международная конференция по девятому пересмотру международной классификации болезней состоялась в Женеве в 1975 г. На конференции присутствовали делегаты 46 государств. Общий порядок предложений по девятому пересмотру, рассмотренных конференцией, был в основном тот же, что и по восьмому пересмотру, хотя и имеется много дополнительных деталей. Были приняты меры, чтобы обеспечить значимость рубрик на трехзначном уровне. Имеются и отдельные нововведения, перечисленные ниже.

а) В некоторых местах классификации предусмотрены необязательные пятые знаки, например для способа постановки диагноза при туберкулезе, для метода ведения родов в классе XI, для анатомической локализации при костно-мышечных расстройствах и для определения места несчастного случая в коде Е.

б) Для классификации гистологических разновидностей новообразований предусмотрена независимая четырехзначная система кодов, перед которыми ставится буква М (морфология), а за ней пятый знак, указывающий на характер новообразования: злокачественный или доброкачественный. Этот код не предназначен для обязательного употребления в дополнение к обычному коду, указывающему на топографию.

в) Изменилась роль кода Е для внешних причин. В шестом, седьмом и восьмом пересмотрах класс XVII состоял из двух альтернативных классификаций: одной - в соответствии с характером повреждения (код Н) и другой - в соответствии с внешней причиной (код Е). В девятом пересмотре предлагается опустить обозначение Н перед кодом повреждения и рассматривать характер повреждения как часть основной классификации. Код Е становится дополнительной классификацией, используемой, как это целесообразно, в сочетании с кодами из любой другой части классификации. Однако в статистике смертности при определении основной причины смерти, если указывается лишь одна причина, предпочтение отдается коду Е, а не классу XVII.

г) Предложения по девятому пересмотру включали двойное классифицирование некоторых диагностических формулировок. В результате в настоящее время предлагается "традиционные" этиологические коды, помеченные значком "+", считать первичными, а новые коды, помещенные в рубрики классификации в соответствии с проявлением болезни и помеченные звездочкой "*", рассматривать как вторичные и использовать в областях, связанных с планированием и оценкой медицинской помощи. Эта система применима только к тем диагностическим формулировкам, которые содержат информацию об этиологии и о проявлении болезни, и в тех случаях, когда последняя информация имеет существенное значение.

Двадцать девятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, состоявшаяся в Женеве в 1976 г., утвердила текст девятого пересмотра международной классификации болезней, который вошел в действие в 1979 г. и принят в настоящее время и в СССР.

Развитие номенклатуры и классификации болезней в России связано с историей земской медицины, отражавшей своеобразие царской России конца XIX века - периода борьбы отгнивающих помещичье-феодальных отношений с бурно растущим капитализмом. Русские дореволюционные классификации болезней, создававшиеся исключительно общественно-санитарными организациями без содействия правительственных органов, нередко в противовес ведомственным классификациям, с самого начала выдвигали на первый план принцип этиологии и обслуживание потребностей практического здравоохранения. Особой комиссией из врачей московского земства под руководством Е.А. Осипова был составлен "Проект номенклатуры болезней для земской медицинской практики", который получил в 1876 г. санкцию губернского съезда врачей. Номенклатура московского земства 1876 г. состояла из пяти классов и 274 рубрик. В последующие годы эта номенклатура и классификация болезней, пересмотренная и расширенная, получила распространение и по другим губерниям земской России под названием "московской". В расширенном втором издании (1886) московская номенклатура состояла из 10 классов, 22 групп, распадающихся на 318 рубрик.

В середине 90-х годов статистическая организация Пироговского общества врачей поставила вопрос о согласовании санитарно-статистических исследований земской России в целях создания общерусской номенклатуры болезней и причин смерти. К работе были привлечены научные врачебные общества, университеты, врачебные съезды, бюро санитарной статистики, отдельные специалисты. Использованы были главнейшие иностранные материалы (номенклатура Бертильона, Вирхова, английская, австрийская). Доклад комиссии, работавшей под руководством П.И. Куркина, был представлен VII съезду врачей (Казань, 1899), на котором эта первая общерусская, так называемая Пироговская, номенклатура была утверждена для применения в течение ближайших десяти лет (до пересмотра). Пироговская номенклатура и классификация болезней в отношении принципов и содержания исходила из программы Московского земства, отличаясь от последней большей стройностью и систематичностью, тщательной разработкой деталей и решительным переходом к терминологии живого языка. Она вошла в практику русских общественных санитарно-статистических учреждений, но в одном существенном направлении цели не достигла: вследствие сопротивления государственного аппарата проведение ее в официальную отчетность не осуществилось. При построении этой классификации было принято разделение болезней на 6 отделов, в основе которых лежали паразитизм растительный и животный, внешние воздействия на организм - физические, электрические и химические, развитие новообразований, общие расстройства питания и обмена, пороки развития и преимущественное поражение (неустойчивость) отдельных органов и систем (местные болезни). С этих точек зрения весь список болезней был систематизирован в виде 20 классов болезней, в составе 458 рубрик отдельных форм.

Все дальнейшие работы в России по пересмотру номенклатуры и классификации болезней велись на основе этой Пироговской классификации. В это время в России применялась, кроме Пироговской, официальная номенклатура и классификация болезней, которая стояла на чрезвычайно низком уровне. VII съезд врачей, принявший проект комиссии П.И. Куркина, ходатайствовал перед Медицинским департаментом об объединении Пироговской и официальной номенклатуры и классификации болезней. Комиссия по объединению была возглавлена Н.В. Склифосовским. Проект, представленный этой комиссией, основанный на Пироговской классификации, Медицинский департамент утвердил в 1902 г. как "обязательную для врачей всех ведомств" после внесения некоторых, довольно существенных изменений. Таким образом, в России фактически существовали две номенклатуры и классификации болезней - официальная и Пироговская.

Пироговская номенклатура 1900 г. функционировала более 20 лет; очередной ее пересмотр был задержан Первой мировой войной. Подготовительные работы шли в направлении дополнительной разработки ее деталей на основании накопившихся поправок и замечаний. После Великой Октябрьской социалистической революции официальная номенклатура болезней и причин смерти, утвержденная Медицинским департаментом, была отменена (1918) и временно сохранена Пироговская классификация. В это время началась работа над созданием советского проекта, в основу которого была положена Пироговская номенклатура и вместе с тем учтена необходимость сближения ее с международной, закончившаяся утверждением первой советской номенклатуры и классификации болезней и причин смерти в 1924 г. В историческом смысле это была первая русская государственная классификация болезней.

Очередной четвертый пересмотр международной номенклатуры и классификации причин смерти происходил в 1929 г. Представители Советского Союза участвовали в работе над ней, однако Советский Союз не присоединился к международному документу. Советская номенклатура была повторно пересмотрена и утверждена в 1930 г. В ней было отражено стремление к выделению этиологического фактора как единственной основы классификации и имелось четыре отдела: в 1-м были собраны болезни и состояния, связанные с процессом воспроизводства населения, во 2-м - болезни с установленной этиологией, в 3-м - болезни, этиология которых недостаточно установлена (сюда вошло большинство заболеваний), и в 4-м - недостаточно определенные болезни и причины смерти.

Однако опыт работы показал, что этиологический принцип группировки болезней и причин смерти в современных условиях трактовки патогенеза, профилактики и лечения заболеваний непригоден как единственная основа группировки. Поэтому при последующих пересмотрах (1939 и 1952) классификация была построена снова на принципах, приближающихся к международным классификациям, сочетающим принцип этиологии и локализации.

Номенклатура болезней 1939 г. состояла из 26 классов, в которых только несколько первых соответствовали этиологическому принципу классификации, а ряд болезней, этиология которых достаточно известна, были сгруппированы по анатомо-физиологическому принципу. Так, например, хотя инфекционная природа крупозной пневмонии несомненна, определяющим при ней является нарушение функции пораженного органа. В связи с этим крупозная пневмония была включена в класс болезней органов дыхания.

Последняя (IV пересмотра) советская номенклатура болезней была утверждена в 1952 г., она содержала 28 классов, 51 группу и 338 рубрик. Первые 5 классов этой классификации (I - инфекционные болезни, II - паразитарные болезни, III - травмы, IV - отравления и V - производственные и профессиональные болезни) были построены по этиологическому принципу. Последующие 5 классов (VI - болезни витаминной недостаточности, VII - ревматизм, VIII - болезни обмена веществ и аллергические расстройства, IX - новообразования и X - болезни эндокринной системы), а также XX класс (врожденные пороки развития) объединяли болезни с недостаточно ясной этиологией. Два класса (XXVI - болезни беременности, патологии родов и послеродового периода и XXVII - болезни новорожденных в течение первого месяца жизни) объединяли болезни, связанные с определенными состояниями. Последний XXVIII класс (болезни, не вошедшие в номенклатуру и неточно обозначенные) был введен из организационно-технических соображений. Болезни остальных 14 классов были сгруппированы по органам и системам.

В 1965 г. в нашей стране в связи с широким развитием международных связей и необходимостью сопоставления советских статистических данных о заболеваемости и смертности с аналогичными зарубежными материалами был введен адаптированный вариант VII пересмотра международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. Этот вариант содержал краткую трехзначную десятичную классификацию, дополнительные рубрики для классификации мертворожденных, промежуточный список из 150 рубрик для классификации болезней, травм и причин смерти (список А), краткий список из 50 рубрик для классификации причин смерти (список В) и краткий алфавитный список важнейших заболеваний, травм и причин смерти с указанием номера рубрики подробного (трехзначного) списка. Он состоял из 17 классов и 999 рубрик. Классы VII пересмотра в основном соответствовали классам IV советского пересмотра (1952), в нем отсутствовал лишь класс "Производственные и профессиональные болезни". Болезни, входившие в этот класс, были распределены в классификации VII пересмотра по рубрикам других классов и сохраняли указание на профессиональный характер заболеваний. Кроме этого, в VII пересмотре XVII класс, в отличие от советской классификации, имел двойную кодировку: по причинам травм (код Е) и по видам травм (код Н), которые были независимы друг от друга и их можно было применять раздельно или вместе. Необходимо также отметить, что в советской номенклатуре (IV пересмотра) отсутствовали дополнительные рубрики и сокращенные списки болезней.

Международная классификация болезней, травм и причин смерти VIII пересмотра

Международная классификация болезней, травм и причин смерти VIII пересмотра также имела 17 классов и 999 рубрик, в каждой из которых 10 подрубрик. Единого принципа, на основе которого болезни были бы объединены в эти классы, в этой классификации нет, так же как и в предыдущих. В ее основу был положен ряд принципов: этиологии (I и XVIII классы), патогенеза (II и III классы), локализации (IV - X, XII и XIII классы), особых возрастных или физиологических состояний (XI, XIV и XV классы) и к XVI классу были отнесены все неточно обозначенные состояния и отдельные симптомы. По сравнению с классификацией VII пересмотра в данной классификации основным изменениям подверглись разделы, касающиеся инфекционных и паразитарных болезней. В классе новообразований больших изменений не было, однако были внесены более детальные данные в специфически анатомические вопросы. Список психических расстройств стал отличаться от списка VII пересмотра как в деталях, так и в классификации. В него были внесены заболевания, доказывающие связь психозов и расстройств психики с соматическими проявлениями, и подотделы, указывающие патогенез психической отсталости. В класс болезней системы кровообращения были внесены цереброваскулярные болезни, перенесенные сюда из раздела болезней нервной системы и органов чувств. Отдельно были выделены такие болезни, как закупорка артерий мозга, тромбоз сосудов мозга, эмболия мозга и преходящая ишемия мозга. Больше внимания стало уделяться гипертонии и ее проявлениям. Для удовлетворения специфических потребностей стоматологии была значительно расширена классификация болезней полости рта, слюнных желез и челюсти. Раздел, касающийся различных болезней раннего детства с классификацией мертворождаемости, был объединен с новым разделом о перинатальной заболеваемости и смертности. Классификация недоношенности, объединенная в VII пересмотре, была отделена от них. Раздел об этиологии травматизма был расширен для более детального установления отрицательного влияния лекарств и прочих веществ. Классификация внешних причин травматизма (код Е) стала уделять больше внимания обстоятельствам, повлекшим за собой случайное падение и ожоги. Для большего удобства пользования кодом "Е" количество категорий транспортного травматизма было сокращено с 70 до 50. Помимо основного списка трехзначных рубрик, в международной классификации VIII пересмотра имелись дополнительные списки для разработки материалов в более сокращенном виде: список А - для заболеваемости и смертности на 150 групп, список В - для смертности на 50 групп, список С - для заболеваемости на 70 групп, список Д - на 300 групп для госпитальной заболеваемости и список Р - на 100 групп перинатальных состояний.

Международная статистическая классификация IX пересмотра

Международная статистическая классификация IX пересмотра в целом принципиально не отличается от предыдущего, хотя в некоторые разделы и внесены значительные изменения, например в разделы болезней нервной системы и органов чувств, в группировку осложнений беременности, родов и послеродового периода, в разделы болезней перинатального периода, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. Новое название "Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде" указывает на включение в этот раздел таких болезней, которые обычно возникают в перинатальном периоде, но могут стать причиной болезни или смерти в течение последующей жизни. Применявшиеся прежде цифры комбинированных состояний матери и плода теперь исключены, и болезни каждого рассматриваются отдельно. Кровоизлияния у плода и новорожденного, которые теперь больше связывают с внутриутробной асфиксией, чем с родовой травмой, имеют самостоятельную рубрику. Новые направления в клинике болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани были причиной перегруппировки и в этом классе. Выделены артропатии и родственные состояния, болезни спины и позвоночника, приобретенные костно-мышечные деформации и пр.

Изменилось назначение группировки травм по внешним причинам, т.е. по обстоятельствам их получения (код Е). Эта классификация стала дополнительной ко всей классификации болезней; она должна использоваться при углубленных разработках в сочетании с диагнозами из любого раздела классификации, а не только с травмами. Но в статистике смертности основной причиной смерти считают обстоятельства получения травмы, а не ее характер или клиническое проявление, когда речь идет о разработке по одной причине смерти.

Более существенное значение для развития исследований в области статистики здравоохранения имеет разработка ряда дополнительных классификаций, которые либо вошли в состав общего руководства, либо имеют сравнительно самостоятельное значение. Их ценность прежде всего заключается в обеспечение методического единства разработок в области заболеваемости населения в комплексе со статистическими разработками, характеризующими различные виды медицинской помощи отдельным группам населения и больных. Классификация еще в большей степени становится основой планово-нормативных исследований, обеспечивающих пропорциональность развития здравоохранения в отдельных районах страны с учетом особенностей здоровья населения, демографических характеристик и состояния здравоохранения в этих регионах.

Для контактов с медико-социальными службами разработаны классификации процедур в медицине (лечебные, диагностические, профилактические) и физических нарушений и недостатков (для организаций, обеспечивающих социальную помощь и реабилитацию). Классификация IX пересмотра включает правила отбора одной причины для статистики заболеваемости на основе состояния, по поводу которого проводится лечение или исследование в течение соответствующего периода больничного или другого обслуживания. Классификация болезней и впредь остается в основном документом для глубокого изучения заболеваемости и смертности населения. Вместе с тем для проведения обобщенных комплексных работ, связанных с нуждами здравоохранения, в классификацию включено несколько кратких стандартных разработочных списков болезней; с этой целью в руководство включена классификация нелечебных видов деятельности учреждений здравоохранения. Прежде имелось несколько жестко определенных списков для разработки материалов о госпитализации, заболеваемости, смертности и др. Они не могли достаточно полно отражать особенности заболеваемости населения различных стран. Поэтому в IX пересмотре принят один основной более гибкий разработанный перечень из 367 дву- и трехзначных рубрик, который предназначен для замены прежних перечней А и Д и на основе которого затем формируются перечни любой степени подробности. Предлагаются такие два новых перечня (по 50 рубрик) для разработки данных смертности и заболеваемости, которые заменяют прежние перечни В и С. Этот принцип свободного формирования перечней для статистических группировок особенно необходим при организации множества специализированных, смешанных и планово-нормативных обследований. Условия формирования списков таковы: из укрупненных узлов типа "кишечные инфекции", "болезни нервной системы", мимо которых не проходит ни одно обследование, можно отбирать лишь нужные в данной работе стандартные подразделения типа "амебиаз", "рассеянный склероз" и др. Эти детальные подразделения сокращенного списка будут отражать наиболее частые формы болезней данной группы. Более подробные группировки практически не используются из-за существенного нарастания объема материала, необходимого для обеспечения достаточности наблюдений в комплексной работе с множеством других группировок, в частности группировок состава больных и видов деятельности учреждений здравоохранения.

В статистической разработке материалов медицинской помощи населению существенную помощь окажет доработанная и расширенная в IX пересмотре классификация нелечебных видов деятельности: ее можно использовать в тех случаях, когда собственно классификация болезней неприменима, активный процесс болезни и ее лечения закончились. Эта классификация выделяет помощь, оказанную в связи с профилактикой инфекционных болезней, осмотры лиц с отягощенным семейным анамнезом, посещения в связи с репродуктивной функцией женщины, наблюдением за развитием здорового ребенка, в связи с уходом за больными и последующей их реабилитацией после выздоровления. В ней имеется обширный раздел индивидуальных и групповых медицинских осмотров здоровых лиц, классификация различных по направленности скринингов, обследований в порядке диспансерного наблюдения, а также виды работы медицинских учреждений, носящие преимущественно социальный характер.

В целом же следует отметить, что хотя в некоторые классы международной классификации IX пересмотра и были внесены некоторые изменения, она построена на тех же принципах, что и международная классификация VIII пересмотра.

Учитывая, что в проводившихся за последние три десятилетия исследованиях, посвященных изучению состояния здоровья населения, были использованы различные классификации болезней, травм и причин смерти (адаптированный вариант международной классификации VII пересмотра и классификация VIII пересмотра) и в настоящее время используется международная статистическая классификация IX пересмотра, при анамнезе и сопоставлении результатов исследований необходимо учитывать различия в составе отдельных классов, групп и рубрик и в соответствии с ними вносить поправки.

Ниже приводится сопоставление классов болезней, отдельных групп и трехзначных рубрик по трем классификациям, а также приводится сопоставление дополнительных классификаций внешних причин травм и отравлений (код Е) и факторов, влияющих на состояние здоровья населения и обращаемость в учреждения здравоохранения, дается классификация несчастных случаев по виду травмирующего агента и специальные перечни для сводных статистических разработок.

К сожалению, в научных журналах и сборниках все еще встречаются публикации, в которых авторы, приводя данные о числе различных заболеваний, не указывают рубрики и классы используемой ими классификации болезней, а только приводят названия заболеваний и их групп, зачастую произвольно их объясняя, в результате чего создается несопоставимость материалов и утрачивается их научная ценность.

Кроме того, при анализе показателей заболеваемости и смертности, полученных разными авторами, необходимо помнить о достоверности и адекватности сравниваемых материалов, которые зависят не только от классификации болезней, но и от различий в качестве медицинского обслуживания и диагностики, от правильности заполнения медицинских документов.

Международная статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра[1]

В настоящем разделе рассказывается, как разрабатывалась МКБ-10. Напомним, что классификацию болезней можно определить как систему рубрик, в которую отдельные патологические состояния включены в соответствии с определенными установленными критериями. Существует много возможных осей для построения классификации, и выбор позиции зависит от того, для какой цели должны быть собраны статистические данные. Статистическая классификация болезней должна вместить широкий спектр патологических состояний в определенное число рубрик.

Десятый пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, является последним в серии пересмотров классификации, которая была формализована в 1893 г. как Классификация Бертильона, или Международный перечень причин смерти. После того как название Классификации стало отражать ее содержание и цели, а также позволило прогрессивно расширять ее рамки, включая не только болезни и травмы, была принята известная сейчас аббревиатура - МКБ. В современной классификации патологические состояния должны группироваться таким образом, чтобы обеспечить ее максимальную приемлемость при использовании для общих эпидемиологических целей и для оценки качества медико-санитарной помощи.

Работа по Десятому пересмотру МКБ началась в сентябре 1983 г., когда в Женеве состоялось подготовительное совещание по МКБ-10. Программу работы определяли регулярные встречи центров по классификации болезней. Руководство работой обеспечивали несколько специальных совещаний, включая совещания Комитета экспертов по МКБ (10-й пересмотр) в 1984 и 1987 гг.

Помимо технического вклада многих групп специалистов и отдельных экспертов, получено большое количество замечаний и предложений от государств - членов ВОЗ и региональных бюро, поскольку проектные предложения по пересмотру были широко распространены во всех регионах мира в 1984 и 1986 годах. Полученные замечания свидетельствовали о том, что многие пользователи классификации считают целесообразным включение в МКБ не только обычной «диагностической информации» (в широком смысле этого термина), но и других видов данных. Для удовлетворения различных потребностей пользователей создана концепция «семьи» классификаций, в центре которой находится традиционная МКБ с присущими ей формами и структурами. Таким образом, сама МКБ должна удовлетворять потребности в диагностической информации для общих целей, а различные другие (дополнительные) классификации могли бы использоваться в сочетании с ней и иметь дело с разными подходами к той же самой информации или с другой информацией (особенно той, которая касается терапевтических или хирургических процедур и инвалидности).

Следуя предложениям, поступившим при разработке и усовершенствовании Девятого пересмотра классификации, для создания различных базисных структур, которые могли бы наилучшим образом удовлетворять потребности многих и разных пользователей, была проведена оценка нескольких альтернативных моделей. Однако выяснилось, что традиционная модель классификации с единственным переменным критерием и другие аспекты ее структуры, придававшие особое значение часто встречающимся состояниям, представляющим важность для общественного здравоохранения и требующим значительных финансовых вложений, выдержали проверку временем и что многих пользователей классификации не устроило бы принятие других моделей, предложенных в качестве возможной замены.

Таким образом, при изучении Десятого пересмотра можно видеть, что традиционная структура МКБ сохранена, но введена алфавитно-цифровая система кодирования, заменившая цифровую. Это позволяет расширить рамки классификации и проводить дальнейший ее пересмотр без разрушения целостности цифровой системы (как это было в предыдущих пересмотрах).

Для обеспечения оптимального использования емкости классификации некоторые нарушения иммунного механизма включены в класс «Болезни крови и кроветворных органов» (класс III). Образованы новые классы для болезней глаза и его придаточного аппарата, а также для болезней уха и сосцевидного отростка. Прежние дополнительные классификации внешних причин и факторов, влияющих на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения, в настоящее время формируют основную классификацию.

Введенная в Девятом пересмотре система двойного кодирования, использующая специальный знак (+) и звездочку (*) для некоторых диагностических положений, сохранена и расширена, причем ось по «звездочке» содержится в однородных рубриках на трехзначном уровне.

Содержание трех томов МКБ-10

Форма представления классификации была изменена, и ныне она составляет три тома.

Том 1. Специальный перечень для статистической разработки. Здесь представлены отчет о Международной конференции по Десятому пересмотру, собственно классификация на уровне трех- и четырехзначных рубрик, классификация морфологии новообразований, специальные табулированные перечни для разработки данных заболеваемости и смертности, определения и номенклатурные положения.

Том 2. Сборник инструкций. Здесь собраны в значительной степени обновленные предписания по оформлению медицинских свидетельств и классификации, ранее содержавшиеся в т. 1, инструктивные материалы и рекомендации по использованию т. 1, по табулированным перечням и планированию использования МКБ. В этот том также включены исторические материалы, ранее содержавшиеся в т. 1.

Том. 3. Алфавитный указатель. Этот том содержит сам указатель, снабженный введением и подробной инструкцией по его использованию.

Классификация была одобрена Международной конференцией по Десятому пересмотру Международной классификации болезней (далее по тексту – конференция) в 1989 г. и принята Сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения.

• Регистрация и ведение учета больных злокачественными новообразованиями
• Формулировка и кодирование клинического и патологоанатомического диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях в соответствии с требованиями МКБ-10
• Основные требования МКБ-10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
• О некоторых особенностях использования МКБ-10 в практическом здравоохранении
• Международная классификация функционирования и ограничений жизнедеятельности и здоровья
• Разработка новой международной классификации болезней 11-пересмотра
• Об особенностях кодирования травм при дорожно-транспортных происшествиях в соответствии с МКБ-10
• Общие принципы классификации болезней МКБ
• Шифровка данных о заболеваемости и смертности в соответствии с МКБ-10
• История принятия международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ
• Международная классификация онкологических заболеваний
• Международная классификация болезней в вопросах и ответах МКБ-10
• Исторические предпосылки, содержание и этапы развития международной классификации болезней МКБ (часть 2)
• Кодирование заболеваемости в практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения МКБ-10
• Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10
• Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
• Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)
• Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу
• Регистрация лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
• Методические рекомендации по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения