Развитие здравоохранения РФ: методы управления государственной программой - Основы охраны здоровья - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Основы охраны здоровья

Развитие здравоохранения РФ: методы управления государственной программой

Результативность и эффективность любой программы зависит от качества ее реализации, поэтому часто целесообразно разбить ее на отдельные составляющие для лучшего управления.

 

В N 4/2013 нашего журнала рассмотрены перспективы развития российского здравоохранения в свете реализации государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 N 2511-p (далее - Программа). Напомним, что целью Программы является обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. Мы также рассмотрели 11 задач Программы:

1) обеспечение приоритета профилактики в сфере охраны здоровья и развития первичной медико-санитарной помощи;

2) повышение эффективности оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации;

3) развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины;

4) повышение эффективности службы родовспоможения и детства;

5) развитие медицинской реабилитации населения и совершенствование системы санаторно-курортного лечения, в том числе детей;

6) обеспечение медицинской помощью неизлечимых больных, в том числе детей;

7) обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными и мотивированными кадрами;

8) повышение роли России в глобальном здравоохранении;

9) повышение эффективности и прозрачности контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья;

10) медико-биологическое обеспечение охраны здоровья населения;

11) обеспечение системности организации охраны здоровья.

Для решения указанных задач в составе Программы выделено соответственно 11 подпрограмм, краткие характеристики которых представлены ниже.

 

Подпрограмма 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи»

Согласно Концепции долгосрочного социально-экономического развития одним из приоритетов государственной политики является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению.

Осуществленные в период 2006-2011 годов инвестиции и реализуемые в настоящее время региональные программы модернизации здравоохранения уже обеспечили значительный качественный сдвиг в области оснащения лечебно-профилактических учреждений современным оборудованием, совершенствования первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи, оказания населению специализированных, в том числе высокотехнологичных видов лечения, а также в области применяемых лекарственных препаратов.

Вместе с тем значительный потенциал дальнейшего повышения качества медицинской помощи будет обеспечиваться принимаемыми мерами по профилактике развития факторов риска хронических неинфекционных заболеваний за счет приверженности населения к здоровому образу жизни, раннему выявлению факторов риска главным образом неинфекционных заболеваний, а также ранней диагностике и лечению самих заболеваний. Без преобразований в сфере культуры здорового образа жизни и профилактики заболеваний не удастся добиться кардинального изменений показателей смертности и заболеваемости населения. Именно поэтому Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» установлен приоритет профилактики в сфере охраны здоровья. Эффективность мер профилактики неинфекционных заболеваний подтверждается позитивным опытом целого ряда стран, добившихся двукратного и более снижения смертности в течение 10-20 лет, главным образом, за счет эффективных и экономически в десятки раз менее затратных, нежели лечение, профилактических мер. Эффективность мер профилактики не только сопоставима с лечебными мерами, но даже превышает их. Позитивный опыт этих стран обобщен в документах ВОЗ и рекомендован к использованию. Неотложная необходимость реализации профилактических мер в РФ обусловлена широкой распространенностью факторов риска неинфекционных заболеваний практически во всех половозрастных группах населения, а также чрезвычайно высоким уровнем смертности от неинфекционных заболеваний, в несколько раз, особенно среди лиц трудоспособного возраста, превышающих уровень смертности в странах Западной Европы и Северной Америки.

По указанным причинам связанный с решением этих задач комплекс мер целесообразно выделить в обособленный элемент управления в сфере охраны здоровья, что в полной мере соответствует мировому тренду обеспечения не только своевременной и эффективной диагностики и лечения заболеваний, но и формирования здорового образа жизни населения посредством повышения его мотивации к этому и обеспечения комфортной среды обитания.

В соответствии с положениями Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» реализация приоритета профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается в том числе путем разработки и реализации федеральными органами государственной власти и органами государственной и муниципальной власти субъектов РФ программ формирования здорового образа жизни, осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению факторов риска неинфекционных заболеваний, их коррекции, а также своевременного выявления неинфекционных заболеваний, в том числе посредством проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения.

Одним из ключевых факторов, влияющих на эффективность реализации мероприятий Подпрограммы, является формирование в обществе понимания и принятия обществом культуры взаимных обязательств. Это понимание должно включать наличие не только обязательств со стороны государства по обеспечению охраны здоровья и государственных гарантий, но и обязательств граждан заботиться о собственном здоровье, соблюдать определенные нормы и правила. Такая культура в значительной мере должна повлиять на улучшение здоровья населения, обеспечив недопущение вреда здоровью или его коррекцию на самых ранних стадиях, что одновременно снизит темпы увеличения нагрузки на звено стационарной медицинской помощи и позволит направить дополнительные финансовые ресурсы на увеличение объема государственных гарантий оказания медицинской помощи в сложных медицинских случаях.

В этой связи формирование здорового образа жизни у граждан, в том числе у детей и подростков, должно быть существенным образом поддержано мероприятиями, направленными на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни и создание условий для ведения здорового образа жизни, снижения уровней факторов риска неинфекционных заболеваний. Здоровый образ жизни предполагает отказ от потребления табака и наркотиков, злоупотребления алкоголем, а также рациональное питание и наличие достаточного уровня физической активности, предотвращающих развитие ожирения. Помимо отказа от активного потребления табака, важно быть защищенным от пассивного курения, оказывающего патологическое действие на организм человека. Ведение здорового образа жизни, то есть отсутствие поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний, является важнейшим условием снижения вероятности развития или уменьшения степени выраженности биологических факторов риска - артериальной гипертонии, повышения уровня холестерина и глюкозы в крови. В свою очередь это будет способствовать снижению вероятности развития или уменьшению степени выраженности заболеваний, связанных с атеросклерозом, являющихся основными причинами сверхвысокой смертности населения, особенно трудоспособного возраста (инсульт, инфаркт миокарда, хронические формы ишемической болезни сердца, осложненные сердечной недостаточностью).

Информирование населения о факторах риска для здоровья и формирование мотивации к ведению здорового образа жизни должны осуществляться через средства массовой информации (телевидение, интернет, радио, печатные издания), наружную рекламу, произведения искусства (кино, театр, книги), учебники и учебные пособия. Особое место в этом процессе занимает социальная реклама, демонстрирующаяся в прайм-тайм на федеральных каналах телевидения. Информирование населения о факторах риска и мотивирование к ведению здорового образа жизни должны осуществляться с учетом специфики групп населения, различающихся по возрасту, полу, образованию, социальному статусу. Большое значение имеет не только пропаганда позитивного поведения, но и минимизация демонстрации на телевидении, в других средствах массовой информации, а также в произведениях искусства примеров нездорового образа жизни.

Одним из наиболее важных факторов для формирования здорового образа жизни является забота о здоровом питании. Комплекс мероприятий по обеспечению здорового питания и его профилактической роли сформулирован в Основах государственной политики РФ в обрасти здорового питания населения на период до 2020 года. В этом направлении предполагается сосредоточить усилия на мероприятиях, формирующих мотивацию к здоровому питанию на индивидуальном и популяционном уровне как через планируемый к созданию федеральный консультативно-диагностический центр «Здоровое питание», сеть консультативно-диагностических центров здорового питания в федеральных округах, так и через центры здоровья, кабинеты/отделения медицинской профилактики поликлиник, стационаров, санаторно-курортных учреждений. Также будет обращено особое внимание на регламентирование и контроль за соблюдением режима здорового питания в учреждениях дошкольного и общего образования.

Особое внимание в реализации программы по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни должно уделяться трудоспособному населению по причине высокой распространенности факторов риска и высокого уровня смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний.

Формирование здорового образа жизни у детей, подростков, молодежи и студентов в настоящее время имеет также особое значение, что обусловлено очень большой распространенностью среди них такого поведенческого фактора риска, как курение, а также высокой частотой выявления нерационального питания, избыточной массы тела и ожирения, низкой физической активности. Отдельного внимания заслуживает наркомания.

В настоящее время распространенность поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний не оказывает большого влияния на смертность непосредственно среди этих категорий населения. Однако в ближайшие 10-20 лет это приведет к выраженному возрастанию смертности от неинфекционных заболеваний среди лиц в возрасте 35 лет и старше. Необходимо также сосредоточить усилия на регламентировании и ужесточении контроля за соблюдением режима здорового питания в учреждениях дошкольного и общего образования, а также повышении мер ответственности за его несоблюдение.

Процесс повышения мотивации населения, в том числе детей и подростков, к ведению здорового образа жизни и созданию соответствующих для этого условий в соответствии с резолюцией Первой глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям (апрель 2011 года) и резолюцией Генеральной ассамблеи ООН (сентябрь 2011 года) может быть обеспечен только на основе межведомственного многоуровневого взаимодействия с привлечением общественных структур при наличии определяющей роли у Министерства здравоохранения РФ. Межведомственное взаимодействие предполагает привлечение к реализации Подпрограммы федеральных министерств, служб и агентств, участвующих в информировании населения о факторах риска неинфекционных заболеваний и зависимостей, создании мотивации к ведению здорового образа жизни и обеспечению для этого соответствующих условий, а также осуществлении контроля за всеми этими процессами через проведение мониторинга. Кроме того, к реализации Подпрограммы могут быть привлечены различные общественные и религиозные организации. Многоуровневое взаимодействие, в первую очередь, предполагает кооперацию с настоящей Подпрограммой целевых программ профилактики заболеваний субъектов РФ, которые они должны разрабатывать в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Важнейшим условием эффективности мер по формированию здорового образа жизни населения является наличие функционально взаимосвязанной системы по диагностике и коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний в рамках не только первичной медико-санитарной помощи, но и специализированной медицинской помощи, включая помощь в санаторно-курортных организациях. В основе этой системы должна быть полноценная инфраструктура, включающая в себя центры медицинской профилактики, центры здоровья, центры медицинской реабилитации, кабинеты/отделения медицинской профилактики, медицинской реабилитации поликлиник и стационаров, обслуживающих городское и сельское население, а также санаториев.

Необходимым компонентом Подпрограммы является мониторинг за состоянием питания и здоровья населения, который обеспечит возможность оценить масштабы нарушения принципов здорового питания, а также их связь с основными неинфекционными заболеваниями.

Подпрограмма предусматривает совершенствование системы мер по снижению количества лиц, зараженных инфекционными заболеваниями, включая:

- реализацию Национального календаря прививок;

- профилактику ВИЧ, вирусных гепатитов В и С.

Одними из наиболее важных задач в рамках развития медицинской профилактики и диспансеризации населения являются задачи по выявлению злокачественных новообразований на I-II стадиях заболевания, а также организации дифференцированных скрининговых исследований в субъектах РФ в зависимости от уровня распространенности туберкулеза.

Подпрограмма также предусматривает совершенствование существующих механизмов обеспечения качественными и безопасными лекарственными препаратами значительной части населения, вместе с тем, безусловно, особое внимание будет уделяться отдельным категориям граждан.

Одним из возможных направлений повышения доступности медицинской помощи является проведение с 2014 года пилотных проектов в отдельных регионах с целью определения возможностей оптимизации медицинской помощи в амбулаторных условиях и повышения доступности для пациентов необходимых лекарственных препаратов. На основе результатов пилотных проектов в нескольких субъектах РФ возможно принятие объективных и взвешенных решений о дальнейшем совершенствовании системы лекарственного обеспечения.

Данные преобразования будут отражены в Стратегии лекарственного обеспечения граждан до 2025 года.

В первый период реализации Подпрограммы до 2015 г. должно быть осуществлено внедрение порядков и стандартов медицинской помощи.

Во второй период (2016-2020 годы) будет осуществляться поэтапное внедрение экономически обоснованной саморегулируемой системы управления качеством медицинской помощи.

 

Подпрограмма 2. «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации»

Одним из основных приоритетных направлений государственной политики в сфере здравоохранения, совместно с сохранением и укреплением здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни, является повышение доступности и качества медицинской помощи за счет повышения эффективности функционирования системы здравоохранения. База для совершенствования системы оказания медицинской помощи населению была заложена в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)».

С учетом продления реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» до 2015 г. федеральные инвестиции в развитие системы оказания медицинской помощи при сохранении общей идеологии будут осуществляться в виде соответствующих мероприятий данной Подпрограммы и других Подпрограмм в необходимых объемах.

В первый период реализации Подпрограммы до 2015 года должно быть осуществлено внедрение порядков и стандартов медицинской помощи, выработаны индикаторы качества оказания медицинской помощи, осуществлена унификация оснащения медицинских организаций, оптимизирована этапность оказания медицинской помощи, обеспечивающая оптимальную маршрутизацию потока пациентов, создана система, способствующая хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения и ориентированности на результат и качество оказания стационарной медицинской помощи.

Внедрение единых стандартов медицинской помощи позволит определить затраты на реализацию государственных и территориальных программ медицинской помощи населению, рассчитать необходимое лекарственное обеспечение этих программ (перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов), обосновать подушевые нормативы финансирования, использовать правильный алгоритм взаимодействия учреждений здравоохранения и социального обеспечения, обеспечить преемственность в ведении больного на всех этапах, что значительно повысит качество медицинской помощи населению. При этом порядки и стандарты оказания отдельных видов медицинской помощи должны стать основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, соответствующих современному уровню развития медицины.

Также, с учетом активного внедрения стационар замещающих технологий, в этот период должна быть проведена оптимизация структуры коечного фонда медицинских учреждений государственной системы здравоохранения, обеспечивающая оптимальный баланс между потребностью в оказании медицинской помощи в стационарных условиях и экономической целесообразностью.

Во второй период (2016-2020 годы) будет осуществляться поэтапное внедрение экономически обоснованной саморегулируемой системы управления качеством медицинской помощи. Также получат свое развитие инновационно-технологические виды медицинской помощи, которые будут оказываться в отдельных федеральных учреждениях, обладающих необходимыми медицинскими кадрами и медицинской аппаратурой, с дальнейшим их тиражированием и погружением в систему обязательного медицинского страхования.

 

Подпрограмма 3. «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины»

В современных условиях уровень развития медицинской науки должен обеспечивать эффективность и независимость отечественного здравоохранения. Без развития сферы медицинской науки невозможен переход на инновационный путь развития в здравоохранении и, как следствие, обеспечение устойчивого социального развития общества

Эффективность и качество медицинской помощи больным сегодня напрямую зависит от уровня и результативности высокотехнологичной медицинской науки, внедрения в медицинскую практику современных методов диагностики и лечения. Развивающееся направление «трансляционная медицина» представляет собой единую систему получения новых результатов, объектов, технологий и оперативное внедрение их в медицинскую практику в качестве лекарственных препаратов, диагностических систем, аппаратурных комплексов. Анализ мировых тенденций развития науки позволяет сделать вывод о превращении ее в производственную область, генерирующую инновационные продукты для клинической практики.

Лидерство в современном мире принадлежит странам, создающим технологии и обладающим технологиями. В основе инновационного развития здравоохранения лежит комплексное развитие биомедицины, биотехнологий, укрепление инфраструктуры медицинской науки, создание инновационных потоков «лаборатория-производство-клиника», повышение качества и актуализация научных исследований. Все это должно привести к появлению принципиально новых продуктов для медицины с высоким содержанием интеллектуальной составляющей, снижению зависимости здравоохранения и медицинской науки от импортных продуктов и технологий, повышению составляющей российской медицинской науки в мировом научном пространстве, повышению качества специалистов здравоохранения и науки.

Необходимой базой развития научно-инновационной деятельности является необходимость ликвидации отставания в развитии соответствующей инфраструктуры. Сегодня развитие современной биомедицины, с учетом требований, предъявляемых международными регламентами к такой деятельности (качественная лабораторная практика GLP, качественная клиническая практика GCP, качественная производственная практика GMP), системно не обеспечено, что сказывается на уровне исследований и разработок. Доклинические, биоинформационные исследования, моделирование новых биологически активных молекул, создание реестров физиологически активных веществ, создание коллекций биоматериалов, развитие фармакогенетики, специальных моделей патологических процессов на животных, поиск биологических маркеров не инфекционных заболеваний (в т.ч. онкологических) с целью диагностики, все это и многое другое требует создания специальных условий для исследователей и врачей.

Результатом деятельности должно стать создание инфраструктурных центров современных научных исследований, функционирующих на базе существующих учреждений науки, высших учебных заведений. К таким инфраструктурным центрам относятся центры доклинических трансляционных исследований, центры биоинформатики, центры коллективного пользования на базе высших учебных заведений. Планируется создание в этих структурах условий, соответствующим мировым требованиям, и насыщение их современным дорогостоящим научным оборудованием. Создание таких структур обеспечит условия для роста качества научных исследований, вовлечения молодежи в инновационные процессы, защиты интересов государства при разработке и испытаниях отечественных лекарственных средств, диагностических систем, биомедицинских клеточных продуктов и др.

Одновременно на базе одного из учреждений предполагается создание национального центра стратегических биомедицинских технологий и биобезопасности. Он призван стать центром лидерства в области современных биомедицинских технологий, обеспечить опережающее развитие некоторых стратегически значимых областей биомедицины.

Важнейшим направлением является развитие регенеративной биомедицины, технологий клеточной и тканевой инженерии, трансплантологии органов, которые позволят уже в ближайшем будущем одержать победу над некоторыми социально значимыми заболеваниями.

Для реализации Подпрограммы требуется совершенствование нормативной базы в области применения продуктов биомедицинских технологий.

Современные исследования в биомедицине носят в большинстве случаев междисциплинарный характер. Координация проектов проводится на основе

 Комплексной программы развития биотехнологий в РФ на период до 2020 года. (Программы БИО-2020).

Целью Подпрограммы является повышение эффективности сектора генерации знаний (фундаментальной и прикладной науки) в области медицины.

В ходе реализации Подпрограммы будут решены задачи преодоления фрагментарности инновационной инфраструктуры, актуализирована и приведена в соответствие с мировыми тенденциями деятельность всего инновационного сектора здравоохранения.

Задачи развития медицинской науки структурированы по четырнадцати научным медицинским платформам, определяющим тематические рамки исследований и их связь с потребностями практической медицины. Такое структурирование будет положено в основу организации управления процессом инновационного развития в медицине.

Медицинская научная платформа - комплекс методологических, экспертных, информационных, организационных инструментов, позволяющих обеспечить развитие приоритетного направления, осуществлять целевое планирование и внедрение результатов научной деятельности.

Для каждой научной платформы формируется программа развития, включающая проработку таких разделов, как продуктовая стратегия, эпидемиологические и эконометрические модели, многоуровневое развитие инфраструктуры. Содержательное и инфраструктурное наполнение каждой платформы (в соответствии с которыми структурированы мероприятия Подпрограммы) может быть детализовано до программы развития отдельного научного учреждения - участника платформы. Программа развития предполагает системное планирование видов научной деятельности и соотнесена с формированием государственного задания. Программы развития и показатели государственного задания напрямую связаны с системой мотивации руководства и персонала института.

На первом этапе реализации Подпрограммы будет проведен ряд институциональных преобразований. В частности, создается Научный совет Министерства здравоохранения РФ как ключевой экспертный орган по оценке проектов в области медицинской науки, обеспечивающий поддержку принятия решений и реализацию роли Министерства как заказчика инновационной продукции. В составе Научного совета будет действовать 14 секций в соответствии с числом медицинских научных платформ. Целью данных преобразований является повышение актуализации планирования и анализа результатов, повышение уровня требовательности к качеству выполнения государственных заданий, повышение значимости профессиональной экспертизы.

Изменения коснутся подходов к оценке результативности деятельности учреждений, осуществляющих научно-исследовательскую деятельность в сфере охраны здоровья. В новой системе в полной мере будут применимы такие количественные показатели, как цитируемость научных публикаций, количество объектов интеллектуальной собственности, а в дальнейшем также и рыночная (инвестиционная) оценка результатов исследований.

Эффективное государственное управление результатами интеллектуальной деятельности является нерешенной проблемой инновационного сектора всей страны. Отсутствие эффективных механизмов управления результатами интеллектуальной деятельности сдерживает развитие инновационных процессов и не приводит к возврату средств от внедрения государству. Следует отметить, что уровень патентной активности в научных и образовательных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения РФ довольно высок. В 2011 году учреждениями было получено 634 патентов РФ. Построение системы анализа и управления результатами интеллектуальной деятельности превращается на настоящем этапе в актуальнейшую проблему инновационного развития здравоохранения.

Целью данных преобразований является сокращение административных барьеров для старта и развития инновационных процессов, создание условий по передаче малому и среднему инновационному бизнесу полномочий по внедрению и продвижению результатов научно-инновационной деятельности. Возможности создания малых предприятий в научно-технической сфере в соответствии с Федеральным законом «О науке и государственной научно-технической деятельности» позволяют обеспечить внедрение результатов интеллектуальной деятельности и сформировать вокруг научных учреждений «инновационное облако» с привлечение на рабочие места научной и учащейся молодежи.

К важнейшим инновационным направлениям, эффективно функционирующим в Европе и США, следует отнести и ядерную медицину, высокотехнологичную область, позволяющую оказывать диагностическую и лечебную помощь больным злокачественными новообразованиями, сердечно­сосудистыми и другими социально значимыми заболеваниями. В настоящее время доля использования радионуклидной диагностики и лучевой терапии имеет тенденцию интенсивного роста. Использование этих методов позволяет обеспечить повышение продолжительности жизни населения, повысить эффективность стационарного и амбулаторного лечения.

В настоящее время эти методы диагностики и терапии еще недостаточно широко используются в отечественной системе здравоохранения. Отделения лучевой терапии зачастую оснащены морально и физически устаревшим оборудованием. Медленно осуществляется внедрение в клиническую практику ПЭТ-диагностики, не хватает должным образом подготовленных кадров. В настоящее время Россия в области ядерной медицины значительно отстает по уровню оснащенности оборудованием от стран с развитой инфраструктурой.

Важной задачей, решаемой с помощью инновационных технологий, является реализация комплекса организационных, технологических и финансовых мероприятий, обеспечивающих оказание медицинской помощи дистанционно (вне медицинских организаций).

Оказание медицинской помощи дистанционно (телемедицина) позволит сократить время пребывания пациентов в стационаре путем перевода пациентов на дневной стационар или амбулаторно-поликлиническое обследование. Внедрение методов телемедицины обеспечит высококвалифицированную дифференциальную диагностику пациентов, в т.ч. в первичном звене, снизит вероятность появления ошибочных диагнозов и позволит оптимизировать схемы лечения.

Одновременно оказание медицинским работником консультации (диагностики) удаленно, с использованием информационно телекоммуникационных технологий, включая телемедицинские технологии, позволит в режиме реального времени оценить состояние здоровья пациента и оказать экстренную помощь в критической ситуации, которую пациент может недооценить.

 

Подпрограмма 4. «Охрана здоровья матери и ребенка»

Вопросы охраны здоровья матери и ребенка названы в качестве приоритетных во всех основополагающих документах о развитии здравоохранения. Развитие человеческого потенциала в значительной степени связано с актуализацией и повышением внимания государства к вопросам заботы о здоровье детей.

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» органы государственной власти РФ, органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют программы, направленные на предупреждение, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни, принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями; создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них детей, в том числе детей-инвалидов, и возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья.

В рамках реализации Подпрограммы будет продолжено создание и развитие службы родовспоможения и детства, совершенствование специализированной медицинской помощи матерям и детям, в том числе развитие практики применения фетальной и неонатальной хирургии, системы коррекции врожденных пороков у детей, вспомогательных репродуктивных технологий, развитие специализированной помощи детям, разработка и внедрение в педиатрическую практику инновационных достижений.

Особенностью мероприятий Подпрограммы будет применение комплексного подхода к решению актуальных проблем материнства и детства, который будет заключаться не только в строительстве (реконструкции) учреждений или закупках оборудования, но и во включении новых учреждений и технологических процессов в трехуровневую, эффективную и логичную сеть, которая обеспечит высокую как клиническую, так и экономическую эффективность. Во всех мероприятиях Подпрограммы предусмотрен мониторинг клинических результатов не только в конечных точках, но и на всем протяжении периода выполнения Подпрограммы. Так, развитие сети перинатальных центров позволит завершить формирование трехуровневой системы перинатальной помощи, обеспечить условия для полноценной маршрутизации беременных и новорожденных. При этом индикаторами эффективности всей системы, помимо снижения показателей материнской и младенческой смертности, будет концентрация преждевременных родов и беременных высокого риска в перинатальных центрах.

 

Подпрограмма 5. «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей»

Анализ организации медицинской реабилитации в европейских странах показал, что система реабилитации предполагает наличие в ней в равной степени полноправных составных частей: медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Проведение реабилитации возможно амбулаторно и стационарно. Основной упор должен делаться на стационарную форму лечения. При этом медицинская реабилитация должна начинаться уже при попадании пациента в реанимацию или палату и продолжаться весь период лечения пациента в стационаре. После острого периода заболевания и интенсивного курса лечения в стационаре пациенты могут быть переведены в реабилитационные центры, где реабилитационные мероприятия будут продолжены после выписки из стационара, по возможности без перерыва.

По окончании курса реабилитационного лечения в стационаре или реабилитационном центре при необходимости должно быть организовано продолжение реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства пациента.

В связи с этим реализация мероприятий по медицинской реабилитации будет включать:

разработку и внедрение эффективных реабилитационных и экспертных технологий в соответствии с требованиями Международной Классификации Функционирования;

стандартизованное переоснащение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по медицинской реабилитации, современным информационным и медицинским оборудованием и аппаратурой для диагностики, терапии и управления реабилитационным процессом в соответствии с утвержденными технологиями;

создание отделений реабилитации в медицинских организациях, оказывающих специализированную, в т.ч. неотложную стационарную, медицинскую помощь в каждом субъекте РФ из расчета 1 реабилитационная койка на 15 коек по профилю оказываемой помощи (неврологических, травматологических, ортопедических, кардиологических, онкологических) для взрослых и детей соответственно;

создание крупных межрегиональных специализированных центров медицинской реабилитации по профилю оказываемой помощи на базе существующих медицинских организаций из расчета 30 коек на 600 тыс. населения;

создание отделений (кабинетов) реабилитации в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь в каждом субъекте РФ на базе каждой из существующих медицинских организаций.

В общегосударственной системе здравоохранения страны важное место отводится санаторно-курортному лечению, позволяющему целенаправленно и высокоэффективно осуществлять оздоровление населения и проводить медицинскую реабилитацию пациентов. В основу санаторно-курортного лечения положены наиболее гуманные, социально и научно обоснованные прогрессивные принципы: предупредительной и реабилитационная направленность, преемственность между амбулаторно-диагностическими, стационарными и санаторно-курортными учреждениями, высокая квалификация и специализация оказываемой помощи. Значимость санаторно-курортного лечения обусловлена сохранением неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья населения и той ролью в их преодолении, которая отводится курортному делу в современной концепции развития российской системы здравоохранения.

Санаторно-курортное дело в России традиционно является составной частью государственной политики и важным разделом национальной системы здравоохранения.

Внимание к проблемам организации санаторно-курортного лечения населения во многом обусловлено многообразием и богатством природных лечебных ресурсов России. Курорты России располагают практически всеми известными в мире типами лечебных минеральных вод, лечебных грязей и других природных лечебных факторов, ресурсы которых обеспечивают существующую потребность и перспективу развития курортного комплекса страны.

Санаторно-курортное лечение является важным звеном оказания третьего этапа помощи по медицинской реабилитации, особенно в лечении ряда хронических заболеваний, таких как туберкулез, врожденные и приобретенные дефекты опорно-двигательного аппарата, заболевания желудочно-кишечного тракта и другие. Наиболее эффективно пребывание в санаторно-курортных условиях сказывается на результатах лечения и реабилитации детей.

После санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации пациентов с инфарктом миокарда, нарушениями мозгового кровообращения, после операций на сердце, крупных сосудах и других значительно сокращаются сроки временной нетрудоспособности, существенно снижается уровень инвалидизации, резко увеличивается доля пациентов, вернувшихся после тяжелого недуга к труду и активной жизни.

Научными исследованиями доказано, что в условиях санатория достигаются наилучшие показатели в реабилитации лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, в оздоровлении часто болеющих детей и лиц, проживающих в экологически неблагоприятных регионах.

Пребывание населения в санаториях с целью оздоровления и профилактики способствует увеличению продолжительности жизни и повышению производительности труда работающих граждан, снижению повторных случаев основного заболевания, частоты осложнений и последствий заболевания, являющимися самостоятельными нозологическими формами.

Расширение сети санаторно-курортных учреждений, совершенствование научно-методического обеспечения, маркетингового и информационного оснащения санаторно-курортного лечения позволят увеличить качество лечебного и реабилитационного процесса, доступность и эффективность использования природных лечебных факторов РФ.

В рамках мероприятий по совершенствованию организации и оказания санаторно-курортного лечения предполагается провести актуализацию профилей санаториев в соответствии с профилем города-курорта, на территории которого расположен тот или иной санаторий, реконструкцию и модернизацию санаториев с учетом особенностей ландшафтно-климатических условий, профиля курорта, профилизации учреждений, потребности населения в санаторно-курортном лечении, преемственности в оказании медицинской реабилитации с медицинскими организациями, оказывающими стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь, улучшить материально-техническую базу санаториев для обеспечения организации оказания в полном объеме санаторно-курортного лечения согласно порядкам и стандартам оказания санаторно-курортного лечения, обеспечить оказание услуг по санаторно-курортному лечению в соответствии с современными представлениями о методологии лечения, менеджменте и маркетинге, обеспечивающих повышение качества услуг по оздоровлению и лечению, разработать систему аудита эффективности работы санаторно-курортной сферы.

В результате реализации мероприятий Подпрограммы снизится заболеваемость населения, особенно у часто и длительно болеющих детей и подростков, пациентов с хроническим течением заболеваний сердечно-сосудистой системы, болезней органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, увеличиться продолжительность трудоспособного возраста.

 

Подпрограмма 6. «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям»

Развитие данного направления характеризует в целом уровень гуманитарного развития общества, обеспечивает соответствие РФ высоким стандартам гарантии прав человека.

Развитие системы паллиативной помощи населению организационно затруднено в рамках других направлений и требует специализированного подхода.

Создание отделений и учреждений паллиативной помощи является оптимальным вариантом организации паллиативной медицинской помощи больным с онкологическими и другими социально значимыми заболеваниями, в том числе тяжелыми хроническими психическими заболеваниями.

Основными направлениями деятельности учреждений паллиативной медицинской помощи является организация паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, создание и развитие выездной службы паллиативной помощи больным, отработка моделей оптимальной организации поддерживающей помощи на всех этапах ее оказания.

С целью создания оптимальных условий для детей, страдающих неизлечимыми, ограничивающими продолжительность жизни заболеваниями, а также помощи членом их семей, планируется развитие сети медико-социальных учреждений, специализирующихся на оказании паллиативной помощи детям в РФ (открытие отделений и коек паллиативной помощи детям в многопрофильных больницах и самостоятельных учреждений-хосписов). Создание отделений паллиативной помощи позволит снизить нагрузку на дорогостоящие койки, на которых оказывается реанимационно-интенсивная помощь.

 

Подпрограмма 7. « Кадровое обеспечение системы здравоохранения»

Данная Подпрограмма является критически важной для достижения итоговых результатов Программы в целом к 2020 году.

Вызовом десятилетия является необходимость существенного пересмотра идеологии и подходов к организации кадрового обеспечения отрасли здравоохранения квалифицированным персоналом. В этом направлении планируется выйти за рамки совершенствования образовательного процесса.

Внешние факторы, связанные с ускорением процесса вывода на рынок новых продуктов и технологий, сокращением их жизненного цикла, сказываются на необходимости смены парадигм подготовки медицинских и фармацевтических работников, кардинальной перестройки режима обучения, перехода на модель непрерывного профессионального образования.

Такая модель требует существенного изменения доступности новой информации, выстраивания модели повышения квалификации с минимальным отрывом от основной деятельности.

Для реализации обоснованной кадровой политики необходимо создание образовательно-кадрово-производственного континуума, в котором объемы государственных заданий на оказание государственных услуг по реализации программ среднего, высшего, послевузовского и дополнительного профессионального образования будут определяться потребностью в соответствующих кадрах в каждом регионе страны.

Важными элементами такого подхода должны стать:

повышение качества профессиональной подготовки медицинских и фармацевтических работников в системе профессионального образования;

создание системы мотивации медицинских работников к самообразованию, установление зависимости размера заработной платы от уровня квалификации;

разработка профессиональных стандартов, позволяющих установить согласованные требования к качеству труда посредством влияния на производительность.

Одновременно, в условиях начавшейся с 2011/2012 учебного года подготовки медицинских и фармацевтических специалистов по программам среднего и высшего профессионального образования в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами третьего поколения, отличительной особенностью которых является увеличение доли практической подготовки в процессе обучения, требуется разработка к 2016 году новой формы допуска специалистов к медицинской и фармацевтической деятельности - аккредитации.

Также, с учетом предусматриваемого новыми стандартами установления компетентностного подхода, усиление практической подготовки обучающихся требуется создание новой инфраструктуры для практической подготовки медицинских и фармацевтических специалистов, включая развитие существующих клинических структурных подразделений, центров практических навыков и симуляционных центров в образовательных учреждениях, а также создание новых обучающих симуляционных центров и экспериментальных операционных с использованием животных.

В период до 2018 года необходимо полностью решить проблему низкого уровня оплаты труда врачей, работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг), среднего медицинского (фармацевтического) персонала, младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг), доведя заработную плату до эффективного уровня.

В сфере здравоохранения особенно остро ощущается нехватка профессиональных управляющих. В этой связи мероприятия Подпрограммы направлены не только на обеспечение отрасли высококвалифицированными специалистами, непосредственно занятыми в оказании медицинской помощи, но и на формирование профессиональных компетенций руководителей медицинских организаций.

 

Подпрограмма 8. «Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья»

Современный мир переживает фундаментальные и динамичные изменения, глубоко затрагивающие интересы РФ и ее граждан. На передний план в качестве главных факторов влияния государств на международную политику, наряду с военной мощью, выдвигаются экономические, научно-технические, экологические, демографические и информационные. В связи с этим особую роль в международных отношениях играют вопросы здравоохранения, как одного из элементов «мягкой» силы.

Международные отношения в сфере охраны здоровья реализуются Министерством совместно с МИД России и иными заинтересованными федеральными органами исполнительной власти. Международные отношения в сфере охраны здоровья, реализуемые Минздравом России, носят многосторонний и двухсторонний характер.

В части многосторонних отношений Минздрав России в установленном порядке взаимодействует и будет взаимодействовать с организациями, входящими в систему Организации Объединенных Наций (ООН), среди которых приоритетными являются - Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЕЙДС), Программа развития ООН (ПРОООН), Международной федерацией обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, а также с партнерами в рамках СНГ, ЕврАзЭС, БРИКС, АТЭС, ШОС и другими партнерами и международными организациями.

В рамках двусторонних отношений одними из приоритетных партнеров по международному диалогу в сфере охраны здоровья являются страны Группы восьми и Группы двадцати - США, ФРГ, Франция, Великобритания, Бразилия, Индия, Китай, Япония, Южно-Африканская Республика. Необходимо также активизировать отношения со странами Восточной Европы, Латинской Америки, Ближнего, Среднего и Дальнего Востока, Африки, Азии.

При диверсификации по целям сотрудничества следует развивать сотрудничество с государствами - технологическими лидерами - для получения необходимых компетенций и государствами, которые могут являться потенциальными потребителями, в целях обеспечения выведения

высокотехнологичной и иной российской продукции на внешние рынки. Принципиально важным является равноправное сотрудничество в области медицинской науки и практического здравоохранения, которое необходимо развивать в интересах РФ. Такие отношения должны реализовываться Министерством здравоохранения РФ в рамках утвержденной им стратегии.

Необходимо популяризовать за рубежом отечественное здравоохранение, повышая конкурентоспособность РФ на этом рынке, а также формируя имидж России как полноправного участника правоотношений в данной сфере.

 

Подпрограмма 9. «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья»

Набор функций и задач, определяемых данной Подпрограммой, является важной составляющей соблюдения целостности системы охраны здоровья граждан. Осуществление контроля и надзора относится к компетенции федеральных органов исполнительной власти.

Цели и задачи государственной Программы диктуют необходимость значительного пересмотра контрольно-надзорных функций, реализуемых соответствующими службами и агентством в настоящее время. Развитие системы порядков оказания медицинской помощи, их повсеместное обязательное внедрение и применение обусловливает необходимость контроля их соблюдения всеми без исключения медицинскими организациями.

Кроме того, активное развитие частной медицины, где в ближайшие годы медицинские организации будут характеризоваться небольшими масштабами при одновременном росте общего числа организаций, требует существенного пересмотра механизма осуществления контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья и пересмотра подходов к оценке качества и удовлетворенности населения медицинской помощью. В связи с этим появляется необходимость создания системы независимой медицинской экспертизы, которая позволит давать независимую оценку деятельности медицинских организаций.

В настоящее время состояние системы государственных судебно-медицинских учреждений, осуществляющих судебно-медицинские и судебно-психиатрические экспертизы характеризуется недостаточным уровнем аппаратно-технического оснащения, на фоне возрастающих требований правоохранительных органов к соблюдению сроков проведения судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз, повышению их качества.

 

Подпрограмма 10. «Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан»

Федеральные государственные учреждения здравоохранения ФМБА России обеспечивают медицинской помощью работников предприятий, труд которых протекает в неблагоприятных условиях, характеризующихся комплексным воздействием вредных производственных факторов различной природы и интенсивности, а также населения, проживающего вблизи промышленных объектов с вредными и опасными производственными факторами. Важнейшей задачей в указанной сфере деятельности является осуществление профессионального отбора работников, высокое качество которого гарантирует медицинскую составляющую безопасности производства, и профилактика развития заболеваний специфической этиологии как у работников предприятий, так и населения. При этом здоровье работников определяет возможность допуска их к работе во вредных и опасных условиях труда.

В настоящее медицинская помощь указанной категории граждан осуществляется в объемах, превышающих объемы, утвержденные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Однако, с учетом развития производственных мощностей и появления новых технологий производства, оказываемые виды медицинской помощи не соответствуют современному уровню диагностики и не позволяют в период проведения углубленных осмотров отдельных категорий граждан своевременно выявлять заболевания, препятствующие работе в неблагоприятных условиях труда, а при выявлении заболеваний, в том числе специфической этиологии, осуществлять адекватные виды лечения и реабилитации. Кроме того, необходимо наблюдение за состоянием здоровья населения на предмет предупреждение развития заболеваний, и выявления возможного воздействия вредных факторов различной этиологии на население.

Назрела настоятельная необходимость внедрения скрининговых и углубленных методов обследования, направленных на раннюю диагностику, своевременное и адекватное лечение, реабилитацию и рациональное трудоустройство работников, что обеспечит высокое качество профотбора и сохранение кадрового потенциала стратегических отраслей производства.

Разработка и реализация мероприятий в рамках медико-санитарного обеспечения отдельных категорий граждан продиктована современной медико-демографической ситуацией на территориях, где осуществляют свою деятельность предприятия с особо опасными условиями труда.

Несмотря на наличие агрессивных факторов производства, основные демографические показатели на обслуживаемых отдельных территориях аналогичны показателям по РФ в целом. Высокий по сравнению с показателями по РФ уровень заболеваемости обусловлен высокой доступностью медицинской помощи и, соответственно, высокой выявляемостью, что также говорит о качественной работе профилактических служб. Однако сегодня сохранение и улучшение достигнутых результатов деятельности медицинских учреждений ФМБА России, расположенных на отдельных территориях, особенно в закрытых административно-территориальных образованиях, находится под угрозой, которая обусловлена объективными причинами, такими как:

ежегодное увеличение среднего возраста работников (на многих предприятиях он составляет 42-44 года при том, что по списку N 1 предусмотрен выход на пенсию у женщин в возрасте 45 лет, у мужчин - в возрасте 50 лет);

увеличение среднего возраста населения отдельных территорий из-за закрытости территорий, географической удаленности промышленных объектов из-за специфических технологий производства, ограничения выезда за пределы РФ.

Принимая во внимание ведущую роль человеческого фактора в возникновении аварийных ситуаций на предприятиях опасных производств необходимо совершенствование медицинской помощи в направлении изучения психического здоровья и реабилитации работников. Необходимость анализа психического здоровья и качественного решения вопроса допуска персонала к объектам использования атомной энергии и к работам в условиях воздействия вредных и опасных производственных факторов диктуют необходимость разработки поэтапной организации и ведения мониторинга психического здоровья работников ядерно-энергетических и оборонных объектов.

Мероприятия подпрограммы «Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан» носят социальный характер, результаты ее реализации будут оказывать влияние на обороноспособность и энергообеспечение государства и общества на протяжении длительного времени. Выполнение программных мероприятий позволит сохранить здоровье, продлить активный трудовой потенциал и жизнь работникам предприятий. Снижение инвалидности приведет к снижению нагрузки бюджета, направляемого на социальные программы для этой категории граждан. Наряду с этим одним из результатов реализации подпрограммы станет прогнозируемое снижение уровня общей смертности на обслуживаемых территориях.

Совершенствование медико-санитарного обеспечение спортсменов сборных команд РФ является одной из приоритетных задач и может быть обеспечено лишь при использовании программно-целевого метода.

Основные задачи в сфере медицинского и медико-биологического обеспечения спортсменов сборных команд РФ:

Формирование инфраструктуры лечебно-профилактического назначения, территориально интегрированной с базами подготовки спортивных сборных команд РФ, позволяющей обеспечить 100 %-й охват кандидатов в спортивные сборные команды РФ по видам спорта всеми видами медицинской помощи в ходе тренировочно-соревновательной деятельности;

обеспечение квалифицированными медицинскими кадрами спортивных сборных команд РФ;

реализация медико-биологических технологий, обеспечивающих тренировочно-соревновательный уровень подготовки кандидатов в спортивные сборные команды РФ по видам спорта;

поддержание физического состояния и здоровья спортсменов во время проведения спортивных мероприятий, повышение функциональных возможностей организма спортсменов.

 

Подпрограмма 11. «Управление развитием отрасли»

Необходимым элементом оптимизации государственной политики в сфере охраны здоровья граждан является создание эффективной модели управления деятельностью в сфере охраны здоровья. В качестве компонентов данная модель должна предусматривать стратегический, тактический и исполнительный уровни, а также сформированную обратную связь.

На стратегическом уровне такая модель должна включать в себя формирование нишевых перспективных стратегий по отдельным профилям медицинской деятельности как составных частей стратегии развития здравоохранения в целом. Инструментом реализации стратегии развития здравоохранения должна выступать Программа.

На тактическом уровне должны быть четко определены и формализованы государственные гарантии в сфере охраны здоровья граждан, которые будут обеспечены за счет финансовых (тарифы) и правовых (нормативное регулирование) инструментов.

Обратная связь будет обеспечиваться, с одной стороны, за счет независимых информационных потоков (статистическая информация), с другой стороны - за счет результатов государственного контроля и надзора, мониторинга, информации, представляемой общественностью. При этом информационные контуры должны быть независимыми, то есть стратегический уровень управления системой здравоохранения должен быть независим от тактического в части обеспечения необходимыми для функционирования сведениями.

На основании данных обратной связи по мере своей реализации стратегические и тактические подходы должны претерпевать динамические изменения соответственно изменениям в системе здравоохранения страны.

При реализации Программы целесообразно применение проектного подхода к управлению, с выделением в отдельные мероприятия действий, направленных на создание и поддержку функционирования специализированных инструментов управления в здравоохранении.

Основополагающее значение имеют системность соответствующих мероприятий, их нормативно-правовое, материально-техническое, информационно-аналитическое, технологическое, а также научное обеспечение.

Реализация цели создания системы качественного и доступного здравоохранения эффективно достигается только при применении программно-целевого подхода и внедрения системы сбалансированных показателей для оценки эффективности процессо-ориентированного управления организацией в сфере здравоохранения.

Одним из важнейших факторов успешной реализации мероприятий Программы является создание эффективной системы информационно-аналитического обеспечения принятия решений, что позволит оперативно реагировать на изменение ситуации, максимально сократить сроки получения информации о ходе реализации Программы. С этой целью предусмотрено совершенствование механизмов статистического наблюдения в сфере здравоохранения.

Неизбежно будет обновляться кадровый состав государственных органов за счет привлечения квалифицированных специалистов в области проектного управления, эффективно применяющих новые технологические решения.

В перспективе будущего десятилетия система государственного управления должна быть адаптирована к международным формам ведения бизнеса, механизмам глобальной кооперации.

Должны быть пересмотрены механизмы межведомственного взаимодействия, выстроена эффективная система координации федеральных и региональных органов исполнительной власти, органов местного самоуправления.

Управление развитием отрасли, помимо штатных функций сотрудников Минздрава России, требует привлечения специалистов в области проектного управления, экономического и структурного анализа, экспертизы, математического моделирования, администрирования, учета поступающих данных и т.п.

 

 

Источник: журнал «Главный врач» № 5/2013

 

Другие статьи по теме
Категория: Основы охраны здоровья | Добавил: zdrav1 (02.02.2016)
Просмотров: 2604 | Теги: Развитие здравоохранения РФ
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика