Статистика и некоторые медико-социальные аспекты самоубийств - Медицинская статистика - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Медицинская статистика

Статистика и некоторые медико-социальные аспекты самоубийств

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Лаврова О.В. Научный консультант редакции журнала

Психиатры говорят, что инстинкт самосохранения у человека самый сильный из инстинктов. Он должен быть существенно поражен, чтобы человек предпринял суицидальную попытку. И тем не менее, по их прогнозам, к 2020 году количество самоубийств в мире может вырасти до 1,5 млн в год.

 

Наша страна занимает третье место в мире по количеству самоубийств на душу населения, а уровень суицида ВОЗ оценивается как критический. Ежегодно покончить с собой удается 30 тыс. россиян, причем каждый третий погибает, находясь под действием наркотиков (см. табл. 1). А ведь к этому еще надо добавить тех, кого удалось спасти. К 2020 году, по прогнозам ученых, число самоубийств в мире составит более 1,5 млн. ежегодно.

 

Таблица 1

 

Структура умерших от внешних причин смерти в Российской Федерации

 

 

2000

2005

2010

2011

2012

2013

2014

Тысяч человек

от внешних причин смерти

318,7

315,9

216,9

199,4

193,8

185,4

186,8

из них:

 

 

 

 

 

 

 

от случайных отравлений алкоголем (X45)

37,2

40,9

19,1

16,3

15,2

14,5

15,4

от всех видов транспортных несчастных случаев (V01-V99)

39,6

40,2

28,6

29,7

30,2

29,2

28,8

от самоубийств (X60-X84)

56,9

46,1

33,5

31,1

29,7

28,8

26,6

от убийств (X85-Y09)

41,1

35,6

19,0

16,8

15,4

14,4

12,9

На 100 000 человек населения

от внешних причин смерти

219,0

220,1

151,8

139,4

135,3

129,2

129,9

из них:

 

 

 

 

 

 

 

от случайных отравлений алкоголем (X45)

25,6

28,5

13,4

11,4

10,6

10,1

10,7

от всех видов транспортных несчастных случаев (V01-V99)

27,2

28,0

20,0

20,7

21,1

20,3

20,0

от самоубийств (X60-X84)

39,1

32,1

23,4

21,8

20,8

20,1

18,5

от убийств (X85-Y09)

28,2

24,8

13,3

11,7

10,8

10,1

9,0

 

В Советском Союзе данные по самоубийствам были засекречены, Госкомстат опубликовал их только в 1989 году. Скрывать было что – в 1984 году страна занимала по числу самоубийств второе место, уступая только Венгрии. Затем ситуация несколько улучшилась, но с 1988 года началось обратное движение, и в 1994-м количество самоубийств возросло чуть ли не вдвое – 2,7 % всех умерших были самоубийцами. В середине 1990-х Россия вышла на второе место в Европе после Литвы. Другие места в первой пятерке также принадлежали бывшим советским республикам – Латвии, Эстонии, Казахстану. В 2003 году наша страна стала первой в Европе по числу самоубийств на 100 тыс. населения. Статистические данные вновь показывают улучшение: 26,5 случая на 100 тыс. человек (за 2009 год) по сравнению с 42,1 – в 1994 году. Но это цифры относительные, а в абсолютном исчислении (учитывая большое население) Россия по-прежнему в числе лидеров в скорбной статистике.

Каждые 40 секунд в мире один человек добровольно расстается с жизнью, и ежедневно совершают самоубийства около 3 тыс. человек. За год число самоубийц приближается к миллиону. Суициды находятся на восьмом месте в списке причин смерти и на первом месте среди насильственных смертей. Количество не отраженных в статистике неудачных попыток ухода из жизни может в 20 раз превышать число успешных. Нередко истинной причиной смерти от несчастного случая – например, передозировки лекарственных препаратов, падения с высоты, ДТП, – на самом деле является суицид.

На частоту суицидов влияют разные факторы, и уровень развития экономики, благосостояния и т.п. здесь далеко не главное. Характерная для государств с высоким уровнем жизни урбанизация, напротив, увеличивает число самоубийств, поскольку больше разобщенность людей. Там, где живут большими семьями, к примеру, в закавказских республиках, нет страха одиночества, меньше одиноких стариков, детей-сирот, меньше и суицидов. К сожалению, часто психически больные люди попадают к специалистам поздно, когда у них уже сформирована тяжелая депрессия, которая чаще всего и бывает причиной суицидальных попыток.

Традиционно меньше самоубийц среди женщин. Вопреки утвердившемуся мнению о меньшей эмоциональности мужчин у них бывает больше психогенных срывов. Для женщины важнее семья, ее проблемы. У мужчин интересы шире, политические и социально-экономические причины оказывают на них большее влияние, их устойчивость, толерантность к общей ситуации ниже. Впрочем, если «успешных» самоубийств мужчины совершают в среднем в четыре раза больше, то вот покончить с собой в четыре раза чаще пытаются женщины. А значит – женщины просто выбирают более «щадящие» способы, которые реже приводят к смерти.

Достоверных данных о связи суицидов с возрастом нет, но известно, что большая доля их приходится на подростковый период.

Самоубийства входят в первую тройку причин смерти среди людей в возрасте от 15 до 44 лет, тогда как в общей статистике смертности занимает 13-е место. А вот причиной суицидов у стариков чаще всего выступает социальный вакуум. Государственные службы должны решать для стариков вопросы досуга не так формально, как сейчас, нужно активное вовлечение людей во взаимопомощь, и это будет профилактикой депрессий, поскольку основа депрессии, толкающей к суициду, – ощущение ненужности.

Есть данные и о связи этнических факторов с количеством суицидов у населения. У финно-угорских народов (удмуртов, марийцев и др.) число суицидов выше, чем у представителей других народностей. У малых народов российского Севера суицидов существенно больше, чем в популяции. Причины кроются в религиозно-культуральных особенностях населения. У ряда народностей отношение к жизни и смерти таково, что порой запрет на суицид оказывается стертым. Если, к примеру, у христиан в убеждениях есть некий психологический блок, подтверждающий греховность самоубийств, то у малых народностей Севера вера в жизнь после смерти и отсутствие греховности в акте самоубийства дают такой грустный эффект как большее количество суицидов.

Среди профессий наиболее высок риск суицида у ветеринаров, врачей, медсестер и фермеров, поскольку им легче достать вещества, которые могут привести к самоубийству. До 90% самоубийств обусловлены психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией. Покончить с собой нередко пытаются и люди, пережившие серьезный стресс.

ВОЗ называет 80 основных причин самоубийств. Среди них наибольший процент составляют страх перед наказанием – 19%, психические заболевания – 18%, бытовые причины – 18%. Люди, страдающие тяжелыми заболеваниями, такими как судорожные припадки, ВИЧ, эндокринные нарушения и др., склонны высказывать суицидальные намерения. Лечение антидепрессантами также способно спровоцировать самоубийство. Немаловажным эксперты считают стимулирование неуверенности в завтрашнем дне, тревожности, стрессов со стороны современной массовой культуры и СМИ. Также выявлена прямая зависимость между суицидом и потерей социального статуса человека. Высок уровень самоубийств среди демобилизованных офицеров, молодых солдат, людей, взятых под стражу, недавних пенсионеров.

 

Уход по собственному желанию: Россия впереди планеты всей

По собственному желанию из жизни ежегодно уходит десятки тысяч россиян (см. табл. 1). Это больше, чем число разбившихся в автокатастрофах, и больше, чем отравившихся паленой водкой. Много больше, чем убитых. Если бы не самоубийства, разрыв между смертностью и рождаемостью был бы меньше на 10%, стране не грозил бы дефицит рабочей силы. По данным ВОЗ Россия находится на втором месте «самоубийственного рейтинга» – первое вот уже почти 15 лет занимает Литва. Но в последнее время в Вильнюсе оспаривают собственное лидерство: в Литве резко сократилось количество самоубийств, а в России – нет. В Литве уже действует антисуицидальная госпрограмма. Предыдущим лидерам по самоубийствам – Венгрии и Финляндии – удалось снизить коэффициент смертности от самоубийств благодаря национальным программам. В России такой программы нет. Есть самодеятельность на местах, а рядом – виртуальные клубы самоубийц. Самоубийцы собираются на сайтах, чтобы обсудить между собой, как лучше наложить на себя руки, и в этих разговорах вязнут. Если говорить с самоубийцами о том, что им интересно, то можно затянуть в беседу, а им интересны способы самоубийств! Большинство пытается покончить с собой из-за разных проблем: девушка ушла, родители не понимают, денег нет и не предвидится. Но есть и особая статья: настоящие философы и эстеты, их немного, но они задают моду – как именно хлопнуть дверью. У юных самоубийц все как у настоящего сообщества: есть свой жаргон, своя иерархия ценностей (эстетически красивый уход из жизни, красивое прощание, идейное объяснение самоубийства), свои авторитеты: Ницше, Мисима, Мэрилин Мэнсон. Чаще всего это образованные молодые люди, они конфликтуют с родственниками, слушают депрессивную музыку, читают брутальные книги о радости смерти. Героизация и сакрализация самоубийств в бывшем СССР – вовсе не изобретение нынешнего поколения. Литва потому и вышла на первое место в мире, что имела полувековую традицию суицидов как формы протеста: во время войны и сразу после нее в республике существовал настоящий культ самоубийства как альтернативы безысходной жизни между молотом и наковальней воюющих держав. Но, несмотря на участившиеся эстетские суициды молодежи, самоубийца в России – это мужчина 45 лет, с брючным ремнем на шее, безработный, женатый, пьющий, семья живет довольно бедно, в этом он винит себя, в карьере его обошли более удачливые коллеги. Он пишет записку о том, что «в моей смерти прошу никого не винить» и вешается на пустой кухне, пока жена на работе, а дети в школе.

 

Определения

Все самоубийства можно условно разделить на два класса – истинные и демонстративные (так называемый парасуицид или псевдосуицид). Как правило, псевдосуицид совершается в состоянии аффекта и является не столько попыткой лишить себя жизни, сколько «криком о помощи», попыткой обратить на себя и свои проблемы внимание окружающих. Эти действия также называют «демонстративной попыткой суицида». В противовес псевдосуициду, истинный суицид – это, как правило, хорошо спланированное мероприятие, цель которого – любой ценой лишить себя жизни вне зависимости от мнения и реакции родных, близких, друзей и т.д. В некоторых случаях несамостоятельное лишение себя жизни тоже считается самоубийством, особенно если самоубийца был физически не в состоянии сделать это. Примером самоубийства с использованием других людей может быть так называемое самоубийство с помощью полицейского.

Поведение, обычно не приводящее к немедленной смерти, но являющееся опасным и/или сокращающее жизнь (пьянство, курение, отказ от медицинской помощи при серьезных заболеваниях, нарочитое пренебрежение ПДД или техникой безопасности, экстремальный спорт без надлежащей тренировки и экипировки, пренебрежение опасностью во время боевых действий), при том, что совершающий понимает его опасность, но возможный риск ему безразличен, называется саморазрушающим поведением. Некоторыми исследователями такое поведение выделяется в третий класс самоубийств – скрытый суицид.

Попытка убить себя, которая не удалась, называется попыткой самоубийства. Попытка самоубийства называется серьезной, если она могла привести к смерти с большой вероятностью. Попытки суицида, в зависимости от выбранного способа самоубийства, способны повредить здоровье человека, совершившего этот акт.

У неудавшихся самоубийц существует очень высокая вероятность повторной попытки самоубийства.

Препятствием для совершения суицида могут являться антисуицидальные факторы личности, обесценивающие самоубийство как способ разрешения проблем и формирующие антисуицидальный барьер. Как правило, такими факторами являются нереализованные творческие планы, осознание бессмысленности самоубийства, боязнь причинить душевную боль родным и близким, неуверенность в надежности выбранного способа самоубийства, а также религиозные и социальные табу, связанные с проблемой смерти и самоубийства. Для некоторых личностей сам акт самоубийства как символ (или просто как неудавшийся акт) может быть символом слабости.

 

Причины самоубийств

Среди причин самоубийств выделяют следующие:

1) Проблемы в личной жизни:

- неудачная любовь;

- смерть близкого человека;

- одиночество, непонимание окружающими;

- хронические или затяжные психотравмирующие ситуации в сфере межличностных, чаще всего внутрисемейных отношений;

- проблемы на работе, финансовые проблемы;

- неудачный социальный опыт (например, выпадение из социальной группы или крах предпринимательства);

- потеря работы, крах карьеры;

- аутинг (публичное разглашение личной информации о сексуальной ориентации против его желания и согласия);

- тяжелое соматическое заболевание или обезображивающий дефект;

- отсутствие психотерапевтической и паллиативной помощи больным в терминальных стадиях;

- тяжелая депрессия (по данным ВОЗ, до 15% депрессий завершаются самоубийством).

2) Доведение до самоубийства:

- целенаправленная травля, клевета, угрозы, унижения;

- изнасилование, физическое издевательство, побои.

3) Потеря интереса к жизни, усталость от жизни; потеря смысла жизни.

4) Религиозный фанатизм, ритуальное самоубийство.

5) Идеологические (политические, неприятие ценностей социума в целом).

6) Вынужденное самоубийство (по приговору суда, под угрозой мучительной смерти или расправы с близкими родственниками).

7) Боязнь наказания (страх осуждения со стороны родных или общества у разоблаченных преступников).

8) Самоубийство для сохранения чести (например, харакири).

9) Подражательное самоубийство (после аналогичных смертей известных личностей или литературных персонажей).

10) Желание начать жизнь заново (для верящих в реинкарнацию).

 

Факторы риска

Молодые люди и подростки совершают самоубийство чаще взрослых, мужчины в 4 раза чаще женщин (хотя женщины совершают в 4 раза больше попыток самоубийства). У безработных, а также у неквалифицированных работников склонность к самоубийству повышена. Врачи, в особенности женщины, также подвержены повышенному риску: метаанализ 25 источников показал, что женщины-врачи совершают в 2,3 раза больше самоубийств, чем в среднем по популяции, а мужчины – в 1,4 раза.

Те, кто никогда не состоял в браке, чаще всего совершают самоубийства. Далее в порядке снижения риска следуют овдовевшие, разведенные, и женатые, но не имеющие детей. Проживание в одиночестве также увеличивает риск. Повышают риск самоубийства и неурядицы в семье.

Плохое обращение и другие виды негативного опыта в детстве увеличивают склонность к суициду во взрослом возрасте, по меньшей мере через такие промежуточные факторы, тесно связанные с негативными переживаниями в детстве, как злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также склонность к депрессии.

Заболевания, в особенности сопровождающиеся хроническими болями, хронические заболевания вообще, а также недавно перенесенные хирургические вмешательства повышают риск самоубийства. Следует отметить, что ВИЧ-инфекция, как таковая, не увеличивает риска.

Наличие близких родственников, совершивших суицид, увеличивает риск в шесть раз. Наследственный фактор суицида составляет от 30 до 50%, но не выяснено, что является основной причиной этого – генетические причины (включая наследование психических заболеваний) либо сам факт самоубийства близких родственников.

При большой депрессии вероятность самоубийства увеличивается в 20 раз по сравнению со среднестатистической вероятностью для общей группы. Около 60% самоубийц страдали этим заболеванием, при котором вероятность осуществления самоубийства составляет 8%. Коморбидные расстройства увеличивают этот риск, так при сопутствующем паническом расстройстве эта вероятность повышается до 25%, а при посттравматических стрессовых расстройствах (ПТСР)[1] – до 38%. Вообще, при сочетании нескольких психических заболеваний риск самоубийства выше, чем при неосложненной депрессии или тревожном расстройстве. Наиболее опасными заболеваниями с точки зрения суицидального риска являются депрессии, биполярные расстройства, алкоголизм и другие наркомании, шизофрения, тревожные (включая паническое) и личностные расстройства, посттравматические стрессовые расстройства и делирий.

При всех аффективных расстройствах лечение препаратами лития достоверно снижает частоту самоубийств, это было подтверждено мета-анализом рандомизированных исследований. Это происходит не только за счет лечения заболевания, но также и потому, что литий снижает агрессивность и, возможно, импульсивность. Кроме того, при лечении литием частота самоубийств снижается по сравнению с лечением другими препаратами, снижается также и общая смертность. Риск самоубийства при применении лития снижается пятикратно.

Импульсивность увеличивает вероятность реализации суицидальных мыслей, при этом сочетание импульсивности, алкоголизма (либо наркотической зависимости) и отчаяния особенно опасно. Такая комбинация наиболее часто встречается у подростков.

Однако самоубийства совершаются не только людьми с психическими расстройствами. По некоторым данным, на долю психически здоровых лиц приходится до 12-15% случаев самоубийств. От 20 до 25% самоубийств совершаются в состоянии алкогольного либо наркотического опьянения.

 

Подростковые самоубийства

Причиной подростковых самоубийств чаще всего являются бедность, отношения в семье и со сверстниками, алкоголь и наркотики, неприятности с учебой, неразделенная любовь, пережитое в детстве насилие, социальная изоляция, неизлечимые болезни. Повышенный риск самоубийства имеют гомосексуальные подростки[2], которые совершают попытки суицида от двух до шести раз чаще своих гетеросексуальных сверстников.

 

Защитные (антисуицидальные) факторы

Прочные семейные и социальные связи снижают вероятность суицида. Наличие детей, особенно для женщин, а также беременность являются сильными факторами снижения риска. Религиозные убеждения и, в особенности, участие в религиозной деятельности, гиперответственность, наличие творческих планов, а также боязнь физического страдания часто снижают вероятность совершения акта самоубийства.

 

Профилактические меры

Ранняя идентификация и соответствующее лечение расстройств психики – важная часть стратегии профилактики. Основными критериями лечения и профилактики самоубийств является формирование антисуицидальных факторов личности, которые впоследствии препятствуют развитию суицидального поведения или реализации суицидальных действий.

Несмотря на то, что антидепрессанты при неправильном применении могут спровоцировать самоубийство, это не является поводом отказываться от их применения. За 1998-2003 годы количество антидепрессантов, назначаемых в США выросло на 91%, что сопровождалось снижением количества самоубийств на 33%. В Нидерландах наблюдалась схожая картина (120 и 31% соответственно).

Предупреждения о возможной связи использования антидепрессантов с самоубийствами были опубликованы FDA и некоторыми европейскими регуляторами в 2003 году. Это привело к снижению назначений антидепрессантов группы СИОЗС детям и подросткам на 22%, что сопровождалось увеличением числа самоубийств в этой группе на 14% в США и на 49% в Нидерландах (в течение 2003-2005 годов).

Следует отметить, что при наличии чувства безнадежности особенно полезны бывают немедикаментозные методы – бихевиористическая и когнитивная психотерапия. Кроме того, эффективными по-прежнему считаются телефоны доверия и центры по оказанию психологической помощи, находящиеся в том числе в учебных заведениях.

 

Совершение самоубийства

При истинном суициде намерение покончить с собой развивается в течение длительного времени – подготовка к нему может занимать от нескольких дней до нескольких лет. Суицидент долго анализирует причины и возможные последствия самоубийства, рассматривает различные способы и оценивает их эффективность и надежность, планирует наиболее надежный сценарий суицидального действия.

Непосредственно перед актом самоубийства у суицидента может проявиться так называемое терминальное поведение – человек как бы «приводит в порядок» свою жизнь: отдает долги, закрывает счет в банке, просит прощения у давних врагов, затевает генеральную уборку в квартире, совершает прощальные визиты к знакомым, раздает друзьям и родственникам свои вещи, подарки на память и т.п. Подростки иногда дарят любимые игрушки.

Очень часто самоубийцы пишут предсмертные записки (прощальные, с объяснением своего поступка, обвиняющие и т.п.).

Также нередки случаи, когда при планировании самоубийства суицидент совершает некоторые действия, направленные на уменьшение негативных последствий его суицида для окружающих. Примером может являться предварительная дефекация, мочеиспускание, мытье тела. Психологически это может означать извинение за причиненные неудобства.

Варианты осуществления самоубийства весьма разнообразны: повешение; удушение; утопление; отравление (ядами, снотворным, наркотическими веществами); самосожжение; с помощью колющих предметов; при помощи огнестрельного оружия; с помощью электрического тока; с помощью использования движущегося транспорта или движущихся частей механизмов; преднамеренные авиакатастрофы, устроенные пилотами воздушного судна; падение с высоты (прыжок с естественных и искусственных возвышений); прекращение приема пищи; переохлаждение.

Наиболее часто используемыми методами самоубийства в США: самоубийство с помощью огнестрельного оружия – 52,1%; повешение и удушение – 22,2%; отравление – 17,6% и прочие методы – 8,1%. При этом мужчины существенно чаще женщин использовали огнестрельное оружие (57,6% и 31% соответственно), а женщины чаще мужчин прибегали к отравлению (39,1% и 12%).

 

Религия и самоубийство

В авраамических религиях (иудаизме, христианстве и исламе) самоубийство в большинстве случаев считается греховным. Существует, однако, ряд исключений и частных случаев.

Православное христианство считает самоубийство одним из тяжелейших грехов по той причине, что человек совершает двойной грех – убийства и отчаяния, в которых уже нельзя покаяться. Совершившие самоубийство лишаются отпевания перед погребением. Единственным исключением являются сумасшедшие, покончившие с жизнью в состоянии помутнения рассудка. Самоубийцу отпевают лишь в том случае, если священнослужитель признает покойного безумным, что чаще всего выражается в предъявлении родственниками самоубийцы соответствующей медицинской справки. Ранее самоубийц хоронили вне кладбища. Подобная практика сохранялась до 1950-х годов, а местами встречается и сегодня, в форме запрета на захоронение на церковном кладбище.

Если же человек, сознательно лишающий себя жизни, имеет своей целью спасти другого человека или группу людей, то такой поступок классифицируется не как самоубийство, а как самопожертвование. Например, английский богослов Джон Донн классифицировал как самоубийства гибель ветхозаветного Самсона и самого Христа «чудесным и сознательным излучением души» на кресте. Противники того, чтобы считать жизнь, добровольно отданную за других, самоубийством, основываются на словах Христа: «Нет больше той любви, как если кто положит душу свою за друзей своих».

Коран также запрещает самоубийство (4:29). В одном из хадисов пророк Мухаммед говорит: «Убивший себя железом будет до скончания века таскать на себе в аду орудие преступления. Отравившийся будет вечно пить свою отраву. Спрыгнувший с высоты будет вновь и вновь падать в самую бездну преисподней». Составитель одного из шести проверенных сборников суннитских хадисов Абу Дауд (X век) повествует о том, как Мухаммед отказал в погребальных почестях самоубийце.

При этом запрета на самоубийство нет в большинстве древних языческих религий.

В буддизме считается, что только для престарелого архата возможно кармически нейтральное лишение себя жизни, либо самопожертвование. В остальных случаях самоубийство расценивается в качестве «неблагого действия», причинами которого являются невежество и отвращение человека к жизни. Такое действие самоубийцы приостанавливает до следующей жизни возможность получения им «благоприятной религиозной перспективы».

В джайнизме самоубийство или саллекхана при помощи голодовки считается «одним из восьми дополнительных дисциплинарных обетов». Обет самоубийства джайн дает, если его тело слишком старое или подвержено неизлечимому заболеванию. В таком случае саллекхана является благоприятной духовной практикой, очищающей карму в следующей жизни.

В синтоизме самоубийство не только не запрещено, но и прямо поощряется в варианте харакири, или сэппуку. Эта форма самоубийства совершалась либо по приговору, как наказание, либо добровольно, в тех случаях, когда была затронута честь самурая, в знак верности самурая своему сюзерену и т.д.

У древних майя были распространены ритуальные самоубийства, которые приравнивались к принесению себя в жертву богам; таких самоубийц очень уважали.

Официальные религиозные объединения, призывающие к массовому самоубийству или совершившие массовое самоубийство, в большинстве стран преследуются в судебном порядке и квалифицируются соответствующими компетентными органами как деструктивные с последующим их устранением.

 

Самоубийство и закон

В большинстве стран самоубийство как таковое в наши дни преступлением не является (однако попытка самоубийства может служить основанием для принудительного помещения в психиатрическую больницу). В то же время пособничество при самоубийстве, подстрекательство к самоубийству, доведение до самоубийства и неоказание медицинской помощи при самоубийстве может повлечь за собой правовую ответственность.

В России в настоящий момент предусматривается ответственность по ст. 110 Уголовного кодекса за доведение «до самоубийства или до покушения на самоубийство путем угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства потерпевшего». Любая другая помощь в самоубийстве не является наказуемой уголовным законом (например, передача человеку, близкому к самоубийству, информации о способах самоубийства, предоставление веревки для повешения, яда для отравления и т.п.), однако Федеральный закон N 139-ФЗ от 28.07.2012 предусматривает возможность запрещения распространения на территории РФ «информации о способах совершения самоубийства, а также призывов к совершению самоубийства». Неоказание медицинской помощи или первой помощи при самоубийстве может повлечь ответственность по ст. 124 УК РФ (если лицо, не оказавшее помощь, было обязано это сделать).

Артикул воинский Петра I предусматривал ответственность как за попытку самоубийства, так и за совершение его (глава 19, статья 164). Название главы, в котором находится данная статья, говорит о том, что самоубийство приравнивалось к убийству.

В Индии до настоящего времени действует закон, согласно которому попытка самоубийства наказывается лишением свободы на срок до 1 года и/или штрафом. Ранее в индийской традиции было принято самосожжение вдов.

В Сингапуре попытка самоубийства также наказуема заключением на срок до 1 года.

В законодательстве Великобритании с XIII века до 1961 года самоубийство являлось криминальным деянием и приводило к тюремному заключению, если самоубийца выживал, а имущество семьи покойного, если суицид удавался, могло быть конфисковано в пользу монарха. В Ирландии самоубийство считалось уголовным преступлением до 1993 года.

В нацистских концлагерях попытка самоубийства наказывалась смертной казнью. Помещения для узников были устроены так, чтобы нигде нельзя было повеситься.

 

Самоубийство и психиатрия

Согласно законодательству, лицо, страдающее тяжелым психическим расстройством и совершившее попытку самоубийства, может быть недобровольно госпитализировано в психиатрический стационар. В российском законодательстве порядок и условия такой госпитализации обозначены в Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»: лицо госпитализируется в психиатрическую больницу, если его психическое расстройство является тяжелым и обусловливает (пункт а статьи 29) «его непосредственную опасность для себя или окружающих».

Сходные критерии существуют и в законодательстве других стран. Например, согласно законодательству штата Массачусетс, человек с психическим расстройством может быть госпитализирован в недобровольном порядке, если по причине его болезни возникла «вероятность серьезного вреда», понимаемая как «существенный риск физического вреда самому человеку, проявляющийся свидетельствами угрозы или попытки самоубийства или серьезного телесного повреждения».

Специальное юридическое определение психического расстройства в законодательстве РФ отсутствует, соответственно возникает ситуация правовой неопределенности, когда врач и юрист должны сами решать, действительно ли пациент страдает от тяжелого психического расстройства или же для его госпитализации следует руководствоваться какими-либо другими нормами. Согласно приказу Минздрава РФ «О скорой психиатрической помощи», основанием для недобровольной госпитализации могут служить «депрессии (тревожные, тоскливые, с идеями самообвинения) и другие состояния аффективного спектра с активными мыслями, тенденциями, аутоагрессивными действиями, представляющими опасность для жизни пациентов или серьезную угрозу для их здоровья», указание на психотический уровень расстройства при этом отсутствует.

В отделении психиатрического стационара за пациентами с тенденциями к самоубийству, самоповреждению устанавливается специальный надзор: такие пациенты помещаются в наблюдательную палату, где они находятся на виду у обслуживающего персонала и за ними обеспечивается непрерывное круглосуточное наблюдение. Ограничивается свобода их передвижения: они не могут покидать наблюдательную палату без ведома или сопровождения персонала.

Высказывались разные, порой полярно противоположные точки зрения по поводу соотношения самоубийства и психической патологии. Так, основоположники клинической психиатрии в XIX веке выдвигали тезис о тождестве самоубийства и безумия, рассматривая самоубийство как продукт болезненно измененной психики. В СССР в течение длительного времени изучение феномена самоубийства сводилось к рассмотрению его в рамках психической патологии: более широкое рассмотрение этого феномена нарушало бы безоблачную картину советской действительности.

В настоящее время проблема суицида как западными, так и российскими исследователями рассматривается значительно шире Согласно статистическим данным, лишь часть людей, совершающих попытку самоубийства, страдает психическими нарушениями.

 

Международная ассоциация по предотвращению самоубийств

Международная ассоциация по предотвращению самоубийств (МАПС)[3] – интернациональная организация, ставящая своей главной целью предотвращение суицида по всей планете. Основателями Международной ассоциации по предотвращению самоубийств являются Эрвин Рингел и Норман Фарбер, которые, по роду своей деятельности, были знакомы со статистическими данными, согласно которым от самоубийств погибает больше людей, чем из-за всех войн и насильственных убийств вместе взятых. Эрвин и Норман решили, что назрела настоятельная необходимость привлечь внимание властей и мировой общественности к проблеме суицида, который уносит ежегодно сотни тысяч жизней, преимущественно молодых людей и, в 1960 году учредили Международную ассоциацию по предотвращению самоубийств.

Международная ассоциация по предотвращению самоубийств тесно сотрудничает с ВОЗ, и призвана предупредить суицидальное поведение. Помимо этого, организация служит своеобразным форумом для стабилизации психического кризиса у людей находящихся в состоянии стресса. Сотрудники ассоциации оказывают посильную помощь выжившим при попытке суицида, а также людям, так или иначе пострадавшим от суицидального поведения. За полвека своего существования, организация накопила бесценный опыт в этой области и в настоящее время, Международная ассоциация по предотвращению самоубийств состоит из профессионалов, добровольцев и волонтеров из более чем пятидесяти стран мира.

По инициативе Международной ассоциации по предотвращению самоубийств, под патронажем ВОЗ, с 2003 года ежегодно, 10 сентября, отмечается Всемирный день предотвращения самоубийств[4].

 

Международная статистика самоубийств

По официальной статистике, в мире каждый год кончают жизнь самоубийством более 1 млн. человек. Среди них: 300 тысяч китайцев, 160 тысяч индийцев, 37 тысяч американцев, 30 тысяч россиян, 30 тысяч японцев, 16 тысяч французов, 10 тысяч украинцев (см. табл. 2). Согласно приводимой ВОЗ статистике, в третьем тысячелетии от суицида погибает больше людей, чем из-за всех войн и насильственных убийств вместе взятых. Всемирный день предотвращения суицида, по замыслу представителей Международной ассоциации по предотвращению самоубийств, призван привлечь внимание властей и общественности к этой проблеме.

 

Таблица 2

 

Статистика самоубийств по странам

(на 100 000 человек населения)

 

Страна

Год

Всего

Мужчины

Женщины

Австралия

2009

9.7

14.9

4.5

Австрия

2009

15.2

23.8

7.1

Азербайджан

2007

0.6

1.0

0.3

Албания

2003

4.0

4.7

3.3

Антигуа и Барбуда

1995

0.0

0.0

0.0

Аргентина

1998

7.7

12.6

3.0

Армения

2008

1.9

2.8

1.1

Багамы

2005

1.2

1.9

0.6

Барбадос

2006

3.5

7.3

0.0

Бахрейн

2006

3.8

4.0

3.5

Белиз

2008

3.7

6.6

0.7

Белоруссия

2010

25.3

н/д

н/д

Бельгия

2009

17.6

26.5

9.3

Болгария

2008

12.3

18.8

6.2

Босния и Герцеговина

1991

11.8

20.3

3.3

Бразилия

2008

4.8

7.7

2.0

Великобритания

2009

6.9

10.9

3.0

Венгрия

2009

24.6

40.0

10.9

Венесуэла

2007

3.2

5.3

1.2

Гаити

2003

0.0

0.0

0.0

Гайана

2006

26.4

39.0

13.4

Гватемала

2008

3.6

5.6

1.7

Германия

2009

9.5

15.1

4.4

Гондурас

1978

0.0

0.0

0.0

Гонконг

2009

14.6

19.0

10.7

Греция

2009

3.5

6.1

1.0

Грузия

2009

4.3

7.1

1.7

Дания

2006

11.9

17.5

6.4

Доминиканская республика

2009

2.3

3.9

0.7

Египет

2009

0.1

0.1

0.0

Зимбабве

1990

7.9

10.6

5.2

Израиль

2007

5.8

9.9

2.1

Индия

2009

10.5

13.0

7.8

Иордания

2009

1.1

0.0

0.0

Иран

2001

6.4

7.6

5.1

Ирландия

2009

11.8

19.0

4.7

Исландия

2009

11.3

17.9

4.5

Испания

2008

7.6

11.9

3.4

Италия

2007

6.3

10.0

2.8

Казахстан

2008

25.6

43.0

9.4

Канада

2004

11.3

17.3

5.4

Китай

2010

22.23

н/д

н/д

Колумбия

2007

4.9

7.9

2.0

Коста-Рика

2009

6.1

10.2

1.9

Куба

2008

12.3

19.0

5.5

Кувейт

2009

1.8

1.9

1.7

Кыргызстан

2009

8.8

14.1

3.6

Латвия

2009

22.9

40.0

8.2

Литва

2009

34.1

61.3

10.4

Люксембург

2008

7.8

13.2

2.9

Маврикий

2008

6.8

11.8

1.9

Македония

2009

8.0

12.6

3.9

Мальта

2008

3.4

5.9

1.0

Мексика

2008

4.0

6.8

1.3

Нидерланды

2009

8.5

12.0

5.0

Никарагуа

2006

5.8

9.0

2.6

Новая Зеландия

2008

13.2

20.3

6.5

Норвегия

2009

11.9

17.3

6.5

Панама

2008

5.5

9.0

1.9

Парагвай

2008

3.6

5.1

2.0

Перу

2000

0.9

1.1

0.6

Польша

2008

14.9

26.4

4.1

Португалия

2008

7.9

13.2

3.4

Пуэрто-Рико

2005

7.4

13.2

2.0

Республика Корея

2010

31.2

41.4

21.0

Республика Молдова

2008

17.4

30.1

5.6

Россия

2011

21.4

н/д

н/д

Румыния

2009

12.0

21.0

3.5

Сальвадор

2008

8.0

12.9

3.6

Сан Томе и Принсипи

1987

0.9

0.0

1.8

Сент-Винсент и Гренадины

2008

3.7

5.4

1.9

Сент-Киттс и Невис

1995

0.0

0.0

0.0

Сент-Люсия

2005

2.4

4.9

0.0

Сербия

2006

19.5

28.4

11.1

Сингапур

2006

10.3

12.9

7.7

Сирия

1985

0.1

0.2

0.0

Словакия

2009

10.3

19.8

1.9

Словения

2009

21.9

34.6

9.4

США

2008

11.8

19.0

4.9

Суринам

2005

14.4

23.9

4.8

Таджикистан

2001

2.6

2.9

2.3

Таиланд

2002

7.8

12.0

3.8

Тринидад и Тобаго

2006

10.7

17.9

3.8

Туркменистан

1998

8.6

13.8

3.5

Узбекистан

2005

4.7

7.0

2.3

Украина

2009

21.2

37.0

7.0

Уругвай

2004

15.8

26.0

6.3

Филиппины

1993

2.1

2.5

1.7

Финляндия

2010

17.6

27.2

8.6

Франция

2007

16.3

24.7

8.5

Хорватия

2009

17.8

28.9

7.5

Чехия

2009

14.0

23.9

4.4

Чили

2007

11.1

18.2

4.2

Швейцария

2007

18.0

24.8

11.4

Швеция

2008

12.7

18.7

6.8

Шри-Ланка

1996

21.6

н/д

н/д

Эквадор

2009

7.1

10.5

3.6

Эстония

2008

18.1

20.6

7.3

Ямайка

1990

0.1

0.3

0.0

Япония

2011

23.8

33.5

14.6

 

В официальную статистику самоубийств попадают только явные случаи суицида, поэтому число реальных самоубийств значительно превосходит официальные цифры – считается, что ежегодно в мире кончают с собой более 4 млн. человек. По мнению судебных экспертов, причиной большинства так называемых "смертей от несчастного случая" (передозировка лекарственных препаратов, аварии на дорогах, падение с высоты и т.д.) на самом деле являются суициды.

19 млн. человек ежегодно совершают неудачные попытки самоубийства..

Только один из четырех (24%) тех, кто совершил попытку самоубийства и остался жив, соприкасается с профессиональной системой здравоохранения.

Число законченных самоубийств среди мужчин в среднем в 4 раза больше, чем женщин – этот показатель может сильно отличаться в разных странах (см. табл. 2). С возрастом (65-85 лет) это соотношение увеличивается до 6-9. С другой стороны – женщины пытаются покончить с собой в 4 раза чаще, чем мужчины, но выбирают "щадящие" способы, которые значительно реже приводят к смерти.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) делит все страны по показателю суицида на три группы (табл. 3).

 

Таблица 3

 

Разделение стран по уровню самоубийств

 

Высокий и очень высокий уровень самоубийств (свыше 20 человек на 100 тыс. населения)

 Литва

31.5

 Республика Корея

31.2

 Гайана

26.4

 Казахстан

30.0

 Белоруссия

25.3

 Венгрия

24.6

 Япония

23.8

 Латвия

22.9

 Китай

22.2

 Словения

21.9

 Шри-Ланка

21.6

 Россия

21.4

 Украина

21.2

Средний уровень самоубийств (от 10 до 20 человек на 100 тысяч населения)

Финляндия

19.3

 Эстония

18.1

 Франция

16.3

 Молдова

17.4

 Польша

14.9

 Куба

12.3

 Канада

11.3

 США

11.8

Низкий уровень самоубийств (до 10 человек в год на 100 тысяч населения)

Австралия

9.7

 Германия

9.5

 Италия

6.3

 Англия

6.9

 Израиль

5.8

 Грузия

4.3

 Греция

3.5

 Армения

1.9

 Азербайджан

0.6

 

Меньше всего суицидов совершается в Египте, на Гаити и Ямайке – в этих странах уровень самоубийств близок к нулю.

 

Таблица 4

 

Число самоубийств на 100 тысяч населения в бывших союзных республиках

 

Страна

Всего

Мужчины

Женщины

Азербайджан

0.6

1.0

0.3

Армения

1.9

2.8

1.1

Белоруссия

25.3

н/д

н/д

Грузия

4.3

7.1

1.7

Казахстан

25.6

43.0

9.4

Кыргызстан

8.8

14.1

3.6

Латвия

22.9

44.0

8.2

Литва

34.1

61.3

10.4

Республика Молдова

17.4

30.1

5.6

Россия

21.4

н/д

н/д

Таджикистан

2.6

2.9

2.3

Туркменистан

8.6

13.8

3.5

Узбекистан

4.7

7.0

2.3

Украина

21.2

37.8

7.0

Эстония

18.1

20.6

7.3

 

Любое государство стремится скрыть цифры статистики самоубийств от своих граждан. Например, в странах социалистического лагеря статистика самоубийств была вообще засекречена.

 

Динамика суицидальной кривой в бывшем Советском Союзе

Вся цифры по самоубийствам в Советском Союзе были засекречены – Госкомстат опубликовал их только в 1989 году. Ему действительно было что скрывать – если царскую Россию можно было отнести к странам с невысоким уровнем самоубийств, то после октябрьской революции и гражданской войны число суицидов резко возросло. Так, в 1926 году в Москве и Питере уровень самоубийств на 100 тысяч составлял 42 среди мужчин и 20 среди женщин (и это только по официальной статистике). Далее – высокий уровень самоубийств был отмечен в 1937-м и в 1947-м. Затем последовал некоторый спад во время хрущевской "оттепели", с последующим ростом вплоть до 1984 года (39 человека на 100 тысяч), когда страна занимала по числу самоубийств второе место, уступая только Венгрии. Во время перестройки уровень самоубийств резко упал (до 23 человек на 100 тыс.), но, начиная с 1988 года, вновь стал расти, и в 1994-м количество самоубийств возросло чуть ли не вдвое.

 

Самоубийства в России

В России за последние 20 лет покончили жизнь самоубийством 830 тысяч человек. За это время уровень самоубийств снизился практически вдвое (с 39.2 – в 1990 до 21.4 – в 2011). В Москве суицидальный показатель составляет 11, в Питере – 18. В некоторых районах России (Волго-Вятском, Западно-Сибирском, Восточно-Сибирском, Дальневосточном, Уральском) этот показатель достигает 65-80, в Корякии – 133, Коми – 110, на Алтае – 102, в Удмуртии – 101 на 100 тыс. населения.

 

Самоубийства среди молодежи

За последнее десятилетие число самоубийств среди молодежи выросло в 3 раза. Основные причины суицида: неразделенная любовь, конфликты с родителями и сверстниками, страх перед будущим, одиночество. Ежегодно, каждый двенадцатый подросток в возрасте 15-19 лет пытается совершить попытку самоубийства. В России показатель суицида среди молодежи на 100 тыс. составляет 20, что превышает средний мировой показатель в 2,7 раза.

60% всех суицидов приходится на лето и весну. Может быть потому, что именно в этот период особенно заметен контраст между расцветом природы и неизменностью внутреннего состояния.

 

И снова о причинах самоубийств

Считается, что болезнью самоубийц является депрессия – до 70% депрессивных больных обнаруживают суицидальные тенденции, а 15% из них совершают самоубийства. Поэтому проблема самоубийств – это во многом проблема депрессий.

Психиатрия прошлого полагала, что практически все самоубийцы – люди психически ненормальные. Сейчас данные о психической ненормальности покончивших с собой неоднозначны. Во время одного исследования (Гарвард, США) врачам раздали истории болезни людей, которые покончили с собой и попросили поставить диагноз. Врачи не знали о том, что некоторые истории, отобранные случайным образом, были отредактированы – в них отсутствовала информация о том, что человек покончил с собой, все остальное оставалось без изменения. Результаты диагностики сильно отличались: тем, в чьих историях было написано про самоубийство, диагноз о психическом заболевании был поставлен в 90% случаев, а в отредактированных историях – всего лишь в 22%.

Причины самоубийство сильно отличаются в разных возрастных группах – так, суициды из-за неразделенной любви у подростков до 16 лет составляют практически половину от общего числа самоубийств, а после 25 лет по этой причине кончают с собой гораздо реже.

ВОЗ насчитывает 80 основных способов ухода из жизни. Предпочтительные способы самоубийств могут сильно отличаться, в зависимости от региона. Так, в индийском штате Пенджаб более половины самоубийц умирает под колесами поездов, в Шри-Ланке 91% самоубийств совершаются с применением инсектицидов.

Повешение: именно этот способ ухода из жизни выбирает большинство самоубийц.

Огнестрельное оружие: в США, где оружие легкодоступно, 60% самоубийц умирает именно от пули. В Канаде, где оружие менее доступно, с его использованием происходит 30% суицидов. А в Австрии, где торговля оружием запрещена – всего 4%.

Отравление: от передозировки лекарственных средств погибает 15-18% самоубийц. В Китае, большой процент самоубийц кончает с собой с помощью пестицидов, где они легкодоступны.

Также считается, что большой процент фатальных ДТП с единственной жертвой – фактически суициды.

Труднодоступность потенциальных орудий самоубийства снижает уровень суицидов. Так, когда в Англии перешли с ядовитого коксового газа на менее токсичный природный, уровень самоубийств снизился на треть, а число самоубийств с помощью газа упало с 2368 до 11 за год.

Время: первая половина дня – 32%; вторая половина – 44%; ночь – 24%.

Существуют этнические группы, предрасположенные к суициду. К примеру, среди угро-финской группы (будь то жители Удмуртии, Венгрии или Финляндии, неважно) очень высокий уровень самоубийств.

Суицидальный риск для различных профессий (оцениваемый в баллах от 1 до 10) выглядит так: на первом месте музыкант (8,5 балла), далее следуют медсестра (8,2); зубной врач (8,2); финансист (7,2); психиатр (7,2). Замыкают список библиотекарь (3,2) и продавец (2,1).

Семейное положение: по статистике состоящие в браке кончают с собой значительно реже, нежели холостые или разведенные. Высокий уровень самоубийств у тех, кто потерял партнера – они кончают с собой в три раза чаще, чем семейные.

Группы риска: существует прямая зависимость между суицидом и потерей социального статуса – то, что называют "комплексом короля Лира". Так, высокий уровень самоубийств среди демобилизованных офицеров, молодых солдат, людей, взятых под стражу, недавних пенсионеров. Самые высокие показатели самоубийств отмечены среди наркоманов, инвалидов, психически больных, а также хронических алкоголиков. Алкоголики совершают около трети всех законченных самоубийств и четверть всех попыток всех самоубийств.

Прощальные записки оставляют 44% самоубийц. Они адресованы: «всем» – 20%; близким – 12%; начальникам – 8%; никому – 4%.

Алкоголь при жизни употребляло 60% самоубийц, хотя непосредственно перед самоубийством алкоголь употребляется только в 8% случаев, наркотики – в 4%.

Материальное положение: удовлетворительное – 44%; неудовлетворительное – 56%. Уровень жизни и количество самоубийств не связаны между собой – так одна из самых высокоразвитых и богатых стран Европы – Швеция на протяжении десяти лет была лидеров по числу суицидов.

Сексуальная ориентация: по данным исследований, которые проводились в США, геи совершают попытки самоубийства в 7 раз чаще, чем натуралы.

Образование: люди с высоким уровнем образования менее склонны к суициду. Самая опасная группа – люди с неполным средним образованием.

Общественные катаклизмы оказывают непосредственное влияние на число суицидов. Например, после возведения Берлинской стены уровень самоубийств в восточном секторе увеличился в 25 (!) раз. Экономические кризисы влияют не только на материальное, но и на психическое состояние. В этой ситуации будущее кажется крайне неопределенным, а самоубийство – единственным приемлемым решением.

Около 80% самоубийц предварительно дают знать о своих намерениях окружающим, хотя способы сообщения об этом могут быть завуалированы.

У 6% покончивших с собой один из родителей был самоубийцей.

12% после неудачной попытки суицида в течение двух лет повторяют ее и достигают желаемого. 80% покончивших с собой, пытались сделать это в прошлом, по крайней мере, однажды.

В окружении каждого человека, покончившего с собой, в среднем остается 6 человек, для которых его самоубийство является тяжелой душевной травмой.

С начала 19 века наблюдается постоянное и равномерное возрастание статистики самоубийств во всех странах мира. По прогнозу ВОЗ к 2020 ежегодно будут кончать самоубийством 1,5 млн. человек.

 

Публикация подготовлена по материалам сайтов http://ru.wikipedia.org, http://www.lossofsoul.com, lenta.ru, статьи О. Зайцевой «Нежить» (газета «Наша версия» N 35/2011) и статистического сборника «Здравоохранение в России» (2013).

 

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2014/10

 

[1] Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, «вьетнамский синдром», «афганский синдром», и т.п.) - тяжёлое психическое состояние, которое возникает в результате единичной или повторяющихся психотравмирующих ситуаций, как, например, военные действия, тяжёлая физическая травма, сексуальное насилие, либо угроза смерти. При ПТСР группа характерных симптомов, таких как психопатологические переживания, избегание либо выпадение памяти о травмирующих событиях и высокий уровень тревожности сохраняется на протяжении более месяца после психологической травмы

[2] Согласно исследованиям, от 20 до 30% американских юношей-геев совершали попытки самоубийства, это гораздо больше, чем в любой другой социально-возрастной группе. В бывшей ГДР 36% опрошенных гомосексуалов сказали, что думали о самоубийстве, а 13% пытались его осуществить. Исследования Департамента здравоохранения США, опубликованные в 1989 году, также показали, что гомосексуальные подростки в 2-3 раза чаще совершают попытки самоубийства, чем их гетеросексуальные сверстники. Ежегодно 30% из всех самоубийств среди молодых людей совершаются молодыми геями и лесбиянками, а самоубийство стоит первым в списке причин их смерти. Например, процент самоубийств и попыток самоубийств среди гомосексуальных подростков в США значительно превышает цифры, характерные для их гетеросексуальных сверстников. Согласно исследованиям, примерно одна пятая часть гомосексуальных подростков пытались покончить жизнь самоубийством. По данным Колумбийского университета, среди гетеросексуальных подростков число попыток самоубийства как минимум в 10 раз ниже (около 2%). Столь высокий процент суицидов среди девушек-лесбиянок и парней-геев исследователи связывают с недоброжелательной социальной атмосферой.

[3] Англ. - International Association for Suicide Prevention (IASP).

[4] Всемирный день предотвращения самоубийств или Всемирный день предотвращения суицида (англ. World Suicide Prevention Day) - международная дата, которая отмечается по всей планете ежегодно 10 сентября, начиная с 2003 года. Всемирный день предотвращения самоубийств проводится по инициативе Международной ассоциации по предотвращению самоубийств (МАПС) при активной поддержке ВОЗ и под патронажем ООН.

Другие статьи по теме
Категория: Медицинская статистика | Добавил: zdrav1 (28.08.2017)
Просмотров: 362 | Теги: Медицинская статистика
Всего комментариев: 0
вверх Яндекс.Метрика