Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Мартынчик Е.А. НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Изучение заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) имеет социально значимый характер и является важнейшей составляющей совершенствования кардиологической службы.

Актуальность проблемы обусловлена необходимостью совершенствования медицинской документации и унификации подходов к оформлению клинических диагнозов БСК, а также соблюдения единых (международных) правил формулировки, кодирования и сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов.

 Систематическая статистическая регистрация данных о госпитальной заболеваемости БСК, их стандартизация, в первую очередь, требуют организации работ по изучению структуры случаев госпитализации и унификации кодирования диагностических заключений по нозологическим единицам.

Большое значение имеет стандартная формулировка и кодирование заключительного диагноза, оформляемого на момент выписки больного из стационара, или врачебного заключения о сущности болезни и состоянии пациента, основанного на всестороннем изучении больного.

Процедура унификации врачебного заключения при БСК, с учетом нозологических форм[1] и синдромов[2], обеспечивается на основе правил формулировки и кодирования, основанные на стандартах МКБ-10, а также требований к рубрификации диагноза [2].

Известно, что диагностика и лечение – основополагающие элементы врачебной деятельности, важная составляющая квалификационной характеристики врача, показатель клинического мышления.

Диагноз (распознавание) – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, а стандартизация - основа управления качеством медицинской помощи.

Диагноз - обязательная составная часть медицинской документации: карт стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия – медицинских, юридических и статистических документов.

Наиболее частые врачебные ошибки при формулировке диагноза:

- нерубрифицированные и/или неполные (не развернутые) диагнозы;

- использование в диагнозе терминов, не соответствующих номенклатуре и классификации заболеваний;

- сопоставление клинического и патологоанатомических диагнозов только по первой нозологической единице в составе комбинированного основного заболевания (или по рубрике осложнения основного заболевания).

Правильно оформленный диагноз должен быть:

- фактически и логически обоснованным;

- структурно оформленным в виде унифицированных рубрик;

- нозологическим, соответствовать требованиям МКБ-10 и номенклатуры болезней;

- развернутым, патогенетическим;

- своевременным (не позднее, чем через 3 суток от момента поступления больного в стационар; для острых заболеваний срок индивидуален, может быть равен нескольким часам).

Формулировка диагноза основано на принципе рубрификации диагноза (рис.1) [2].

Как представлено на рис. 1, в настоящее время в соответствии со стандартом, утвержденным в 2006 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, диагноз должен быть оформлен в виде рубрик: «основное /комбинированное основное заболевание», «осложнения основного заболевания» и «сопутствующие заболевания».

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз расценивается как неверно оформленный.

Нерубрифицированные клинический и патологоанатомический диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов).

В рубриках диагноза должна стоять нозологическая единица-заболевание или если невозможно, - синдром, имеющая код в МКБ-10.

После указания нозологической единицы, всегда должно следовать уточнение ее формы, особенностей патогенеза, морфогенеза и танатогенеза (при летальном исходе) указываются ее проявления в соответствии с современными классификациями.

При написании диагноза для обозначения степени патологического процесса принято использовать арабские цифры, а его стадии – римские.

«Основное заболевание» – это одна или несколько нозологических единиц (заболеваний, реже синдромов), по поводу которых проводилось обследование и лечение во время текущего эпизода обращения к врачу, госпитализации и проведения лечебно-диагностических мероприятий, в случае неблагоприятного исхода заболевания, приведшего к инвалидизации или смерти больного.

В связи с этим диагноз основного заболевания в процессе лечения больного может меняться, причем неоднократно.

В случаях, когда основное заболевание представлено двумя нозологическими единицами (бипатия), при оформлении клинического или патологоанатомического диагнозов первую рубрику оформляют как «комбинированное основное заболевание». Далее указывают: конкурирующее заболевание, или сочетанные заболевания, или основное и фоновое заболевание.

Определение терминов и понятия «комбинированное основное заболевание» представлено на рис. 2.

При бипатиях перечисляют нозологические формы под номерами – цифрами 1, 2, 3 и т.д. Наиболее часто в качестве фонового заболевания для нозологических единиц из групп БСК включается гипертоническая болезнь или сахарный диабет.

На первое место в составе «комбинированного основного заболевания» выставляется нозологическая форма:

- более тяжелая по характеру, осложнениям с высокой вероятностью летального исхода;

- социально-опасная и социально-значимая по характеру, потребовавшая больших экономических затрат.

Все нозологические формы комбинированного заболевания расцениваются как равноправные, однако принципиальное значение имеет то, какая из них выставлена на первом месте.

При этом в статистическом отчете учитывается и кодируется та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте.

БСК (класс IX) объединяет большое число групповых (родовых) понятий и нозологических единиц.

К групповым (родовым понятиям БСК относятся: ишемические болезни сердца и цереброваскулярные болезни и нозологические единицы, выделенные на основании этиологии и патогенеза, медико-социальных критериев. Как самостоятельные нозологические формы выделены гипертоническая болезнь и атеросклероз.

Многие нозологические единицы класса БСК представляю собой по сути осложнения атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Групповыми понятиями БСК являются ишемические болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ), каждое из которых включает ряд нозологических форм, наделенных специфическими кодами МКБ-10.

Как самостоятельные нозологические формы со своими кодами выделенные гипертоническая болезнь и атеросклероз.

В медицинской документации клинический и патологоанатомический диагнозы БСК должны быть максимально развернутыми. При этом в диагнозах не используются групповые и/или неутонченные патологические состояния, синдромы и симптомы.

I. Артериальная гипертензия (АГ) – групповое понятие класса БСК, включающее в себя первичные (эссенциальные или гипертоническая болезнь) и вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии.

Для АГ (фонового заболевания для многих нозологических единиц класса БСК, реже – основного или сопутствующего заболевания) в диагнозе указывается ее вид (для вторичных АГ), степень тяжести (степень повышения артериального давления), стадия и степень (категория) риска сердечно-сосудистых осложнений.

При определении степени тяжести АГ (уровня артериального давления) и стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при оформлении клинического диагноза рекомендуется использовать классификацию ВОЗ-МОГ, 1999 г.

Стадии эссенциальной АГ или гипертонической болезни (ГБ) выделяются по классификации, предложенной А.Л. Мясниковым, в основе которой лежат наличие/отсутствие признаков поражения органов-мишений и их клинических проявлений, обусловленных АГ.

Диагноз ГБ как нозологической единицы (сердечная или почечные формы) классифицируется как ГБ с наличием/отсутствием сердечной недостаточности и/или почечной недостаточности.

Диагноз ГБ как основного заболевания ставится методом исключения в случаях, когда отсутствуют признаки ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, а также других ишемических поражений органов и вторичных (симптоматических) АГ.

Диагноз ГБ как фонового заболевания ставится при наличии нозологической единицы из групп ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней или вторичных АГ.

Клинический диагноз основного заболевания – ГБ должен быть сформулирован следующим образом.

Основное заболевание: ГБ 2 степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериолонефросклероз (I11.0).

Патологоанатомический диагноз основного заболевания - эссенциальной АГ должен быть оформлен следующим образом:

Основное заболевание: ГБ с преимущественным поражением сердца и почек (стадия III, риск 4). Эксцентрическая гипертрофия миокарда. Нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Артериолосклеротический нефросклероз с исходом в первично сморщенные почки (I13.1).

II. Ишемические болезни сердца (ИБС) - это групповое (родовое) понятие класса БСК, включающее патологические процессы (нозологические формы) при острой или хронической ишемии миокарда, обусловленное спазмом, сужением или обструкцией коронарных артерий и их исходы при атеросклерозе коронарных артерий.

 Острый коронарный синдром – это родовое понятие (тромбоз или окклюзия коронарной артерии при нестабильной стенокардии/ ишемической стадии ИМ, или «острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда»).

 В клинических диагнозах формулировка ИБС, начинающая рубрику основного заболевания, допустима только при наличии уточнения нозологической единицы с двоеточием.

 В патологоанатомическом диагнозе формулировка ИБС недопустима, так как трактуется как неутонченная первоначальная причина смерти.

В «комбинированном основном заболевании» нозологические единицы из группы ИБС имеют как медико-социальный, так и танатогенетический приоритет и выставляются на первое место.

В патологоанатомической практике применяется морфологическая классификация ИБС, согласно которой выделяют острые и хронические ИБС.

Основные нозологические единицы группы острых ИБС, предусмотренных в МКБ-10, приведены на рис. 3.

Нозологические единицы из группы ИБС исключают, если выявленные ишемические повреждения миокарда и их исходы обусловлены не атеросклерозом коронарных артерий, а другими заболеваниями (васкулиты, миокардиты, тромбоэмболические осложнения др. заболеваний, пороки развития коронарных артерий, травматические повреждения сосудов сердца, травмы и опухоли или метастазы, системные заболевания, заболевания крови и др.).

В клиническом диагнозе выделяют стабильную и нестабильную стенокардию и их варианты:

ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

- впервые возникшая (в течение месяца, из группы нестабильной стенокардии);

- недавно начавшаяся (2-3 месяца);

- ранняя (до 1 года).

ПО ТЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

- неосложненная (устойчиво стабильная, прогрессирующая с вариабельным порогом нагрузки);

- осложненная (спонтанная, нестабильная стенокардия, внезапная коронарная смерть).

В патологоанатомическом диагнозе отсутствует диагноз стенокардия, ее морфологическим субстратом являются разнообразные острые и хронические ее проявления при атеросклерозе коронарных артерий: диффузный мелкоочаговый или крупноочаговый кардиосклероз, мелкоочаговый инфаркт миокарда.

В клинической практике врача кардиолога получили распространение классификации стабильной, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда и их осложнений – кардиогенного шока и острой левожелудочковой недостаточности (Канадское общество кардиологов, 1976; Braunwald E., 2005; Killip T, Kimball J., 1967) и их коды, предусмотренные в МКБ-10 [2].

Нозологические единицы группы хронических ИБС представлены на рис. 4.

Как видно на рис.4, к группе хронических ИБС в настоящее время добавлена «ишемическая кардиомиопатия» как проявление длительной хронической ишемии миокарда с его диффузным поражением при отсутствии в анамнезе форм острой ИБС.

К требованиям к формулировке диагноза ИБС относят следующие.

В клиническом диагнозе недопустимо при наличии стенокардии, безболевой ишемии, ишемической кардиомиопатии ограничиваться диагнозом «атеросклеротический» или «постинфарктный» кардиосклероз.

В патологоанатомическом диагнозе помимо указания на морфологический субстрат стенокардии или безболевой формы ишемии миокарда целесообразно дополнить диагноз (до и после слов: «по клиническим данным») уточнением клинической формы ишемии миокарда.

Клинический и патологоанатомические диагнозы должны быть развернутыми, содержать полную характеристику (оперативные вмешательства и др.).

Клинический диагноз основного заболевания – инфаркта миокарда должен быть сформулирован следующим образом.

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (дата) (I21.0).

Патологоанатомический диагноз основного заболевания – инфаркта миокарда должен быть сформулирован следующим образом.

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (давностью около 5 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень, II стадия, стеноз до 70%) (I21.0).

III. Цереброваскулярные болезни – это групповое понятие класса БСК, включающее в себя кровоизлияния и инфаркты головного мозга, развившиеся вследствие аневризм или мальформаций сосудов головного мозга, если поражение сосудов обусловлено атеросклерозом артерий головного мозга, а не васкулитами, тромбоэмболическими осложнениями, травмой, опухолью или ее метастазами, системными заболеваниями и др.

Требования МКБ-10 к формулировке и кодированию нозологических форм из группы ЦВБ близки к требованиям, предъявляемым для ИБС.

Основные нозологические формы и групповые понятия, входящие в ЦВБ с кодами МКБ представлены на рис. 5.

Согласно требованиям МКБ-10, термин «инсульт» не может быть представлен как в клиническом, так и в патологоантомическом диагнозе, так как требуется указать конкретную нозологическую единицу: ишемический инфаркт, кровоизлияние в ткань или оболочки головного мозга, с их детальной характеристикой.

 Термин «геморрагический инсульт» создает неясность: имеется в виду кровоизлияние в головной мозг или его оболочки (гематома) или геморрагическое пропитывание участки ишемического инфаркта головного мозга (геморрагический инфаркт).

Ниже представлены примеры формулировки клинического и патологоанатомического диагнозов при ЦВБ.

Согласно требованиям МКБ-10, клинический диагноз основного заболевания – внутримозгового кровоизлияния должен быть сформулирован следующим образом.

Основное заболевание: Внутримозговое кровоизлияние в область подкорковых ядер правого полушария головного мозга: сопор, левосторонняя гемиплегия, птоз и мидриаз слева (I61.0).

Патологоанатомический диагноз основного заболевания – внутримозгового кровоизлияния должен быть оформлен следующим образом.

Основное заболевание: Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Атеросклероз артерий головного мозга (стеноз до 30%) (I61.0).

В заключение следует отметить следующее.

Единые требования МКБ-10 к формулировке клинического и патологоанатомического диагнозов, основанных на стандартах, утвержденных в 2006 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения - условие для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации данных о заболеваемости и смертности, обеспечения полной совместимости данных.

Соблюдение правил формулировки, кодирования клинического и патологоанатомического диагнозов позволяет:

- унифицировать подходы к оформлению диагнозов;

- повысить качество учета и оформления статистической медицинской документации;

- обобщать и сравнивать данные медико-статистического анализа заболеваемости и деятельности больниц;

- распространять современные методы планирования и управления ресурсами.

Список литературы:

1. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка. Классификация. Практическое руководство / Под редакцией И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

2. О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский. Справочник. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. – М.: МИА, 2008.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» № 8/2008.

• Регистрация и ведение учета больных злокачественными новообразованиями
• Основные требования МКБ-10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
• О некоторых особенностях использования МКБ-10 в практическом здравоохранении
• Международная классификация функционирования и ограничений жизнедеятельности и здоровья
• Разработка новой международной классификации болезней 11-пересмотра
• Об особенностях кодирования травм при дорожно-транспортных происшествиях в соответствии с МКБ-10
• Общие принципы классификации болезней МКБ
• Шифровка данных о заболеваемости и смертности в соответствии с МКБ-10
• История принятия международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ
• Международная классификация онкологических заболеваний
• Международная классификация болезней в вопросах и ответах МКБ-10
• Исторические предпосылки, содержание и этапы развития международной классификации болезней МКБ (часть 1)
• Исторические предпосылки, содержание и этапы развития международной классификации болезней МКБ (часть 2)
• Кодирование заболеваемости в практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения МКБ-10
• Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10
• Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
• Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)
• Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу
• Регистрация лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
• Методические рекомендации по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения