Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Мы уже обсуждали на страницах нашего журнала проблемы оценки «благополучие» и его влияния на здоровье (см. статью «Что мы вкладываем в понятие «благополучие» и в чем заключается его важность для здоровья?» // Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения № 6/2015). Сегодня мы рассмотрим индекс детского благополучия.

Для того чтобы понять проблемы, возможности и способности всех детей, включая тех, кто находится в неблагоприятной ситуации, и способствовать их благополучию, многие международные организации проводят изучение условий жизни и развития детей, разрабатывая определение понятий, методики оценки и соответствующие индикаторы. Так, Фонд детского развития (США) в 2004 году впервые в мире разработал и опубликовал Индекс детского благополучия, включающий семь основных показателей.

Индекс детского благополучия (Child Well-being Index):

1) экономическое/финансовое благополучие семьи;

2) состояние взаимоотношений ребенка с семьей и сверстниками;

3) состояние здоровья ребенка;

4) поведение ребенка, в т.ч. ведущее к снижению уровня безопасности его жизни (употребление наркотиков, алкоголя и т.п.);

5) образовательные достижения ребенка;

6) включенность ребенка в жизнь группы, сообщества (участие в образовательных, экономических и политических институтах);

7) эмоциональное благополучие ребенка.

В настоящее время близкая этой система индикаторов, по которым оценивается детское благополучие, используется для анализа ситуации в конкретных странах, а также для межстранового сравнения. Индекс применяется не только с целью проведения исследований, но и как способ привлечь внимание политиков и всего общества к тем проблемам детей и семей, которые требуют срочного вмешательства со стороны государства и общественности. В частности, европейские приоритеты в сфере детского благополучия сегодня формулируются в направлениях, которые соотносятся с основными показателями детского благополучия: соблюдение прав детей, в том числе находящихся в трудной жизненной ситуации (дети-инвалиды, дети, оставшиеся без попечения родителей, дети-мигранты), защита детей от любых форм насилия (включая сексуальное насилие, торговлю детьми, телесные наказания и насилие в школе), развитие социальных сервисов, доброжелательных к детям (в сфере правосудия, здравоохранения и социальных услуг), обеспечение участия детей в жизни общества.

Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) для оценки благополучия детей и сравнения значений этого показателя в различных странах учитывает уже шесть параметров, которые в целом согласуются с приведенным выше Индексом.

Показатели детского благополучия, используемые ЮНИСЕФ:

- материальное благополучие;

- состояние здоровья и защищенность;

- образование;

- отношения в семье и со сверстниками;

- поведение и риски;

- субъективное восприятие благополучия самими подростками, детьми.

Благополучие детей в исследовании ЮНИСЕФ и Независимого института социальной политики (НИСП) анализировалось в рамках концепции социальной исключенности, при этом оценивались возможности и ограничения в доступе детей к ключевым социальным благам, ресурсам и правам.

Аспекты, характеризующие благополучие детей в докладе ЮНИСЕФ и НИСП:

- экономическое положение семей с детьми;

- система социальной поддержки;

- политика в области охраны здоровья детей;

- политика в области образования;

- участие детей в принятии решений, затрагивающих их интересы.

Согласно статье 3 Конвенции ООН о правах ребенка «государства-участники обязуются обеспечить ребенку такую защиту и заботу, которые необходимы для его благополучия, принимая во внимание права и обязанности его родителей, опекунов или других лиц, несущих за него ответственность по закону, и с этой целью принимают все соответствующие законодательные и административные меры». Благополучие детей относится и к экономической ситуации, в которой живет ребенок, и к тому, каким отношением со стороны сверстников ребенок окружен, каковы его права и возможности для развития. Наряду с решением вопросов прав детей на охрану и поддержание своего здоровья, активное участие детей в жизни общества также является показателем детского благополучия. Это означает, что дети имеют право быть услышанными и вовлеченными в принятие решений и дома, и на уровне школьного сообщества, и в целом в жизни всего общества по всем вопросам, которые их касаются и влияют на состояние их благополучия. Иными словами, все дети - независимо от того, воспитываются ли они в родной или приемной семье, находятся ли в учреждении опеки, имеют ли инвалидность - знают и осознают свои права, могут их свободно реализовывать и защищать, при необходимости обращаясь к государственным, частным и общественным институтам за помощью и поддержкой.

Мониторинг детского благополучия проводится ЮНИСЕФ по пяти параметрам: материальное благополучие, здоровье и безопасность, образование, поведение и риски, условия жизни и среда. В общей сложности этот анализ проводится по 26 сравнимым индикаторам.

В 2013 году опубликован очередной отчет ЮНИСЕФ, посвященный сравнительному анализу ситуации в 29 развитых странах. В результате сравнительного анализа было выявлено, что лидером среди выбранных стран по всем измерениям детского благополучия выступают Нидерланды. Кроме того, в этой стране получены наиболее высокие показатели оценки своего благополучия самими детьми: 95% опрошенных детей поставили оценки выше средних по шкале удовлетворенности жизнью (Life Satisfaction Scale).

На втором месте после Нидерландов находятся четыре скандинавские страны - Финляндия, Исландия, Норвегия и Швеция. Завершают рейтинг самые бедные из стран, попавших в выборку, - Латвия, Литва и Румыния, к ним также присоединяется одна из самых богатых стран - США. Отмечено, что в целом сильной однозначной статистической зависимости между ВВП и уровнем детского благополучия не выявляется. Так, несмотря на более низкий уровень ВВП, Чехия оказалась выше в списке, чем Австрия, Словения - выше Канады, а Португалия - выше США. Исследователи полагают, что страны Центральной и Восточной Европы постепенно сокращают дистанцию, догоняя по уровню детского благополучия более развитые экономически державы. Во всех исследуемых странах обнаружено улучшение практически по всем индикаторам детского благополучия, например, по уровню материального благосостояния семьи, младенческой смертности, доле курящих среди несовершеннолетних. Некоторые страны демонстрируют спад по ряду показателей и перемещаются на более низкие позиции (например, Испания за 10 лет перешла с 5-го места на 19-е), а другие - подъем (Великобритания поправила свое положение и поднялась с 21-го места, попав в середину списка). Эти и другие проекты по сравнительной оценке качества жизни, развития и благополучия детей проводятся с целью зафиксировать высокие стандарты, достигнутые наиболее развитыми странами, и способствовать дискуссии во всех странах относительно того, каким образом можно было бы достичь такого уровня заботы о детях.

В соответствии с рейтингом международной организации «Спасем детей» в 2012 году Россия находилась на 38 месте в мире по величине индекса детского благополучия, включающего в себя систему показателей детского здоровья, благосостояния, доступа к образованию. Ее ближайшими соседями оказались Сербия (37 место) и Румыния (39 место). В России несовершеннолетние дети являются крайне уязвимой группой населения с точки зрения первого критерия детского неблагополучия - материального положения. По данным официальной государственной статистики максимальные риски бедности с начала 1990-х годов и до настоящего времени испытывают именно дети в возрасте до 16 лет, несмотря на то, что они постепенно сокращаются на протяжении всего рассматриваемого периода. В 2012 году риск бедности среди детей 0-7 лет составлял 15,8%, а среди детей 8-16 лет - 19,8%, в то время как в среднем для всего населения России этот показатель составлял 11,0%.

Показатели состояния здоровья детей в России пока что также остаются низкими. Итоги диспансеризации школьников 2009 г. показали, что только 20,8% обучающихся могут быть отнесены к первой группе здоровья, в то время как 20,7% детей имеют инвалидизирующие, в том числе хронические, заболевания. При этом по результатам проведенного в 2009-2010 гг. международного исследования поведения детей школьного возраста (11-15 лет) в отношении здоровья (HBSC) в 15-летнем возрасте свое здоровье как низкое или удовлетворительное оценивают 29% девочек и 19% мальчиков. Кроме того, с начала 1990-х годов в соответствии с данными Росстата регистрируется рост заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет.

Следующим критерием детского неблагополучия является образование. В настоящее время в развитых странах в рамках концепции человеческого капитала все больше происходит переориентация системы детского образования на раннее развитие, предполагающее увеличение периода дошкольного образования детей. В России система государственного дошкольного образования в основном предполагает вовлечение детей, начиная с трехлетнего возраста (ясельных групп детского сада в настоящее время практически не осталось). Охват детей в возрасте 1-6 лет дошкольными образовательными учреждениями на протяжении последних лет сохраняется на уровне около 60%, при этом вопрос доступности этих услуг до настоящего времени полностью не решен (сохраняется проблема очередей в детские сады). Охват детей общим образованием в 2011 г. по данным Росстата составляет 99,6%. Численность детей и подростков в возрасте 7-18 лет, не обучающихся в образовательных учреждениях, в 2012 г. составила 30 тыс. чел., 42% из них выбыли из общеобразовательных учреждений или учреждений, реализующих программы начального и среднего профессионального образования, или же никогда не учились в них по причинам, не связанным с состоянием здоровья.

Сложнее получить оценку детского неблагополучия по такому критерию, как отношения в семье и со сверстниками. Качество отношений детей с родителями и другими родственниками крайне сложно поддается измерению, поскольку они, как правило, скрыты от посторонних наблюдателей. В то же время, как уже было сказано ранее, внешне благополучные семьи могут на самом деле скрывать в себе конфликтные детско-родительские отношения, приводящие к психологическому дискомфорту ребенка. Информация о неблагополучии в семье такого свойства иногда может доходить до представителей медицинских учреждений или сотрудников социальной защиты, школы. Однако на обобщенном уровне качество внутрисемейных отношений может быть охарактеризовано только в результате проведения специальных выборочных обследований. Международное исследование поведения детей школьного возраста в отношении здоровья показало, что в России 85% девочек и 91% мальчиков в возрасте 11 лет отмечают легкость в общении с матерью, а к 15 годам аналогичные показатели составляют уже 80 и 85% соответственно. Легкость в общении с отцом распространена в российских семьях в меньшей степени: на нее указывают 67% девочек и 81% мальчиков в возрасте 11 лет и только 58% девочек и 78% мальчиков 15-летнего возраста. В рамках того же обследования на основе вопросов о количестве близких друзей и характере и частоте общения с ними была проведена оценка отношений подростков со сверстниками. Российские школьники показали одни из самых низких результатов в выборке по такому параметру, как наличие трех и более близких друзей того же пола: этому критерию удовлетворяли 60 и 71% 11-летних девочек и мальчиков соответственно (в среднем по выборке по всем странам - 83%), а среди 15-летних таких оказалось уже 46 и 68% (в среднем по выборке - 77%). В то же время российские подростки показали высокие в сравнении с другими странами оценки таких показателей, как проведение вечеров с друзьями вне дома и общение со сверстниками с использованием электронных средств связи. Авторы исследования отмечают, что последние параметры могут оказывать как позитивное, так и неблагоприятное влияние на развитие и безопасность подростков.

Еще одним фактором детского и подросткового неблагополучия являются поведенческие риски. Как правило, к рисковому поведению относят как действия, связанные с повышенными рисками для здоровья (употребление табака, алкоголя и наркотических веществ, отсутствие предохранения при сексуальных контактах), так и поведение, сопряженное с повышенным травматизмом и угрозой смерти. Российская система профилактики детского неблагополучия в настоящее время реализует свой потенциал не полностью: по данным официальной российской статистики до 75% смертей среди подростков происходит от травм или отравлений, классифицируемых как внешние причины, предотвращение наступления которых и является основной задачей профилактики.

Российские подростки демонстрируют низкую склонность к самосохранительному поведению. По данным Всемирной организации здравоохранения на 2012 г., в возрасте 13-15 лет курили 25% российских подростков, а «пассивными» курильщиками являлись почти 90%. Официальная статистика свидетельствует также о крайне высокой распространенности табакокурения среди подростков старших возрастных групп: в возрасте 15-17 лет курит каждый второй мальчик и каждая четвёртая девочка, и распространенность этой привычки среди девочек в последнее время возрастает достаточно быстро. По результатам исследования поведения детей школьного возраста в отношении здоровья к 15 годам 9% российских девочек и 13% мальчиков употребляют алкоголь не реже раза в неделю, 6% и 11% девочек и мальчиков соответственно в том же возрасте имеют опыт употребления конопли. Возраст первого опыта курения и употребления алкоголя становится все более ранним. В России 23% опрошенных 15-летних девочек и 32% опрошенных сверстников мужского пола сказали, что первый раз затянулись табаком в 13 лет. В обследовании 2009-2010 гг. Россия по этому показателю находится в середине рейтинга, который по масштабам курения в раннем возрасте возглавляет Эстония (48% девочек и 63% мальчиков закурили с 13 лет), а замыкает Армения (4% и 13% соответственно).

Со стремительным расширением возможностей, которые несут информационные и коммуникационные технологии российским детям и подросткам, растут и новые риски для их здоровья и безопасности. Наиболее распространенным риском, с которым сталкиваются российские подростки, имеющие доступ к Интернету, является встреча с незнакомцами: 40% опрошенных в возрасте 9-16 лет сообщили, что встречались в реальной жизни с людьми, с которыми они познакомились в интернет-чатах. Существенные риски, выявленные в ходе исследования «Поколение Рунета», включают также доступность для детей контента, адресованного взрослым, использование вредных для психического здоровья ребенка программ, а также кибербуллинг. В целях профилактики таких рисков необходимо не только устанавливать контроль и систему запретов, но повышать информированность как взрослых, так и несовершеннолетних пользователей о безопасном и оптимальном использовании этих технологий, способствовать развитию таких практик и ресурсов, которые бы поощряли конструктивное поведение несовершеннолетних интернет-пользователей.

Агрессивное поведение и распространение физического насилия в подростковой среде является еще одним серьезным источником возникновения поведенческих рисков. Результаты выборочного исследования поведения детей показывают, что Россия демонстрирует высокие показатели распространенности драк по сравнению с другими странами среди подростков всех возрастов. В 11 лет 6% российских девочек и 27% мальчиков участвовали в драке не менее трех раз за год, предшествовавший опросу. По этому показателю Россия находилась в 2009-2010 гг. в верхней части рейтинга, отставая только от таких стран, как Украина, Латвия, Чехия, Армения и Бельгия (в Бельгии показатель достиг 18% среди девочек и 38% среди мальчиков). Среди 15-летних аналогичный показатель составил 6 и 18% соответственно.

Таким образом, дети и подростки в России испытывают относительно высокие риски неблагополучия по ряду критериев, используемых в международной практике. Несмотря на то, что на протяжении последних десятилетий показатели детской бедности постепенно улучшаются, дети в возрасте до 16 лет по-прежнему подвержены максимальным рискам бедности по доходам по сравнению со всеми прочими группами населения. Начиная с 1990-х годов, в России растет уровень детской заболеваемости, а среди российских школьников только один из пяти обладает высокими показателями здоровья по результатам диспансеризации. По показателям, характеризующим отношения детей и подростков в семье и со сверстниками, в соответствии с данными выборочных обследований Россия демонстрирует средние результаты.

Детское неблагополучие можно определить как условия, непригодные для развития ребенка, наносящие вред, препятствующие его социализации, развитию и дальнейшему продвижению в жизни. Такие условия имеют как структурный, так и индивидуальный характер и проявляются в низких значениях следующих показателей:

- материальное благополучие;

- состояние здоровья и защищенность;

- образование;

- отношения в семье и со сверстниками;

- поведенческие и средовые риски;

- субъективное восприятие благополучия самими подростками детьми.

Публикация подготовлена по материалам доклада "Дети в трудной жизненной ситуации: профилактика неблагополучия". М.: Фонд поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, 2013, с. 8-14.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/07

• Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)
• Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу
• Регистрация лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
• Методические рекомендации по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения
• Порядок сбора статистических данных и формирования форм государственной статистической отчетности по оказанию дерматовенерологической помощи населению
• О кодировании травм, полученных в результате различных способов террористических действий
• Как рассчитывают повозрастные риски смертности населения
• Понятие и расчет мощности амбулаторно-поликлинических учреждений
• Регистрация и ведение учета больных злокачественными новообразованиями
• Смертность как важнейшая медико-демографическая проблема России
• Организация медицинской статистики в Финляндии
• Статистика и медицина: мезальянс или брак по любви?
• Формулировка и кодирование клинического и патологоанатомического диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях в соответствии с требованиями МКБ-10
• Основные требования МКБ-10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
• Методика анализа материнской смертности
• Основы статистического контроля качества медицинской помощи
• Что такое биологический возраст и как его рассчитывают
• Классификации ВОЗ реальных и возможных случаев материнской смертности
• Методологические подходы к оценке риска здоровью населения на основе статистических данных
• Методологические проблемы оценки здоровья населения и факторов риска для его состояния