Источник: журнал «Главный врач».

Гундаров И.А. НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого ГММУ им. И.М.Сеченова

Особенностью современного российского здравоохранения является конкуренция двух медицинских культур: североамериканской и русской (советской). Согласно первой, медицина есть сфера экономики, разновидность бизнеса. Господство этого подхода закреплено либеральными политиками в страховой модели здравоохранения. Согласно второй, медицина есть сфера бескорыстного служения страдающему человеку. Этот подход господствует в душах и сознании врачей, закреплённый отечественными традициями и учебниками классиков. Чтобы общество смогло сделать правильный выбор, необходимо знать плюсы и минусы каждой.

В американской врачебной практике главным стимулом профессионального развития являются деньги. Работай больше и лучше, чтобы стать богаче. Врач – это поставщик медицинских услуг, пациент – потребитель медицинских услуг. Поэтому отношения между ними базируются на рыночных принципах. В русской культуре определяющим мотивом врачебной деятельности является совесть, долг, служение болеющему человеку - относись к больному так, как хотел бы, чтобы относились к тебе. Если от общения с врачом больному не стало легче, ты плохой врач. Служи людям больше и лучше, и твою заботу оценят материально по достоинству.

Выбор политиками страховой модели здравоохранения аргументировался ссылками на страны Запада, использующими эту систему как более эффективную. Такое утверждение не соответствует действительности, поскольку в Западной Европе конкурентно взаимодействуют обе модели. Преимущественно бюджетное здравоохранение существует в Великобритании, Дании, Исландии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Греции, Италии, Португалии, Испании. Преимущественно страховая модель действует в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Израиле, Голландии, Швейцарии, Турции. При этом из первой во вторую не наблюдалось переходов, а из второй в первую перешли ряд стран, в том числе Великобритания.

Основным аргументом внедрения рынка в медицину служила надежда на привлечение с помощью Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) дополнительных инвестиций к низкому бюджетному финансированию. Но этого не произошло. Резервы ФОМС формируются не за счёт его рыночной активности, а благодаря твёрдым отчислениям от заработной платы работающего населения. Если ФОМС исчезнет, отчисления не прекратятся. Фактически это есть бюджетные деньги, которые почему-то направляются не здравоохранению, а посредникам. К тому же, по американским подсчётам, около 30% поступающих в центральный Фонд средств направляется на обслуживание его внутренних потребностей. Из оставшейся суммы треть идет на обслуживание деятельности страховых компаний. В результате до врачей доходит меньше половины выделяемых сумм.

Перевод на рыночные механизмы делает здравоохранение не заинтересованным в профилактической работе. Оплата лечебных услуг – это «короткие» деньги, а оплата профилактических услуг – «длинные» деньги, результат от вложения которых приходится ждать долго, иногда годами. Доминирование принципа «деньги вслед за больным» делает невыгодным заниматься профилактикой, ибо, чем больше больных, тем выше доход. Основанное на денежном интересе, американское здравоохранение не занимается профилактической работой, скрывая эту горькую истину за завесой демагогических заявлений. Профилактика декларируется, но не реализуется. Советское здравоохранение с самых истоков развивалось во взаимодействии лечебной и санитарно-гигиенической служб. Диспансеризация, предложенная в 20-30-х годах, выступала важной частью системы здравоохранения. Приоритет СССР в становлении социальной и медицинской профилактики был признан ВОЗ на Алма-атинской конференции в 1978 г.

Доступность качественной медицинской помощи зависит в американской модели от состоятельности пациентов. Базируясь на рыночных принципах, оно неизбежно дифференцируется на медицину для богатых и бедных. Состоятельным гражданам – высококачественное обслуживание, малоимущим – всё остальное. Поэтому в современной России соотношение государственных и частных расходов на лечение почти сравнялись. Советская школа ориентирована на бесплатность медицинских услуг и справедливость их распределения. Целью здравоохранения является получение максимума оздоровительного эффекта на единицу вложенных средств при справедливом распределении.

Основой поведения американского врача служит следование предписанным стандартам. В свою очередь деятельность страховщиков-контролёров невозможна без жёсткой регламентации лечебно-диагностической работы. Здесь требуется не размышлять об индивидуально эффективных путях лечения больного, а выполнять предписанные инструкции. В противном случае врач рискует быть наказанным со стороны страховых компаний. Многочисленные регламентации превращают лечебный процесс в рутинную ремесленническую процедуру. Отечественная школа использует не только твёрдые знания и стандарты, но так же личный опыт и интуицию, обеспечивая врачу право быть исполнителем и творцом одновременно. Здесь требуется «лечить не болезнь, а больного».

Считалось, что страховая модель повысит качество врачебной работы благодаря контрольным функциям страховщиков. Этого не случилось, поскольку контролю подлежит не работа врача, не результаты его лечебной деятельности, а качество ведения медицинской документации. Врачи задыхаются от бюрократизации работы, когда не остается времени на человеческие отношения с больным, тем более на размышления. Отказ в доверии одной категории врачей – лечебникам, вызывает сомнение в порядочности и другой категории – самих экспертов. В результате потребуется введение контроля над контролёрами, что приведёт, в конечном счете, к абсурду. Создавая цепь посредников, страховая система увеличивает бюрократизацию управленческого аппарата. Такими же дефектами страдает и сертификация лечебных учреждений, осуществляемая не по фактическому состоянию дел, а по легко фальсифицируемым документам.

В страховой модели эффективность работы лечебного учреждения оценивается не по медицинским, а по экономическим показателям. Соответственно руководить поликлиниками, больницами, родильными домами должны не подготовленные для административной работы врачи, а финансисты-менеджеры. Даже возглавлять Министерство здравоохранения поручается не профессионалу от медицины, а финансисту и экономисту. Несомненно, деньги – важное условие эффективной работы лечебно-профилактических учреждений. Но – как условие, а не цель. Целью должно быть улучшение качества диагностики и лечения.

Насильственно превращаясь в бизнесменов, медики вынуждены подчинять свои действия рыночной логике, понимая всю неэтичность главенства денежных интересов в отношениях с больными. Коммерциализация здравоохранения заставляет врачей быть заинтересованными в увеличении количества больных, так как оплата их работы идет по числу пролеченных пациентов. Врачу выгодно, чтобы болезнь протекала тяжелее, и у пациента имелось больше сопутствующих заболеваний, поскольку это увеличивает стоимость оказываемой услуги. Врач заинтересован не излечивать от острой болезни, а переводить ее в хроническое состояние, чтобы больной ходил к нему всю жизнь. Оценивая успех врача по сумме заработанных денег, рыночное здравоохранение принуждает проводить больше диагностических процедур, выполнять больше операций, назначать больше дорогих лекарств.

Декларируемый свободный выбор врача – это лишь фраза, за которой не стоит механизм её реализации. Чтобы грамотно выбрать врача или лечебное учреждение, больной должен знать все их достоинства и недостатки. Такой возможностью он не располагает из-за отсутствия механизма сбора полноценной информации. В результате обходительный дилетант от медицины будет считаться хорошим врачом, а грубоватый человек, но великолепный профессионал – плохим. Ошибки выбора распространяются и на предпочтение дорогих медицинских учреждений, ибо более дорогое обслуживание не обязательно оказывается качественнее. Даже учет осложнений в больницах не служит универсальным критерием эффективности их деятельности. Если учреждение принимает больше тяжёлых больных, там чаще случаются осложнения и смертельные исходы. Поэтому в погоне за денежной прибылью стационары перестанут брать сложных пациентов. В советские годы действовал принцип необходимой подготовки врачей и медицинских учреждений, гарантирующий обязательный уровень их профессиональной работоспособности.

Какая модель предпочтительнее для населения России, если у каждой есть достоинства и недостатки? Основные преимущества страхового здравоохранения – более высокая техническая оснащенность и большая ответственность врача перед пациентом. К недостаткам относится меньшая справедливость распределения услуг, дегуманизация отношений врача и пациента, выраженная бюрократизация и коррупционность системы, высокая финансовая затратность, низкий уровень профессиональной солидарности, заинтересованность в увеличении числа платежеспособных пациентов и смещение акцента с укрепления здоровья и профилактики заболеваний на лечебную деятельность.

Преимуществом бюджетного здравоохранения является доступность лечебной помощи всему населению, справедливость в распределении ресурсов, равные возможности укрепления здоровья, широкие административные полномочия для массовой профилактической работы, профессиональная солидарность на бескорыстной основе. Отрицательными чертами выступают меньшая ответственность перед пациентом, недостаточный уровень финансирования и технической оснащенности, менее качественное обслуживание, большая инертность к восприятию инноваций.

Исходя из анализа плюсов и минусов, учитывая ментальность российского населения и врачей, оптимальным для России представляется объединение преимуществ обеих моделей и минимизация их отрицательных свойств на базе бюджетного здравоохранения. Такое решение соответствует положениям российской Конституции о бесплатности медицинской помощи в стране. Если государство нуждается в здравоохранении, оно должно за него платить, как платит за содержание армии, полиции, суда, пожарной охраны и др. Величина оплаты определяется тем качеством, которое необходимо обществу. И не в виде подачек, типа Национальных проектов, а как фиксированная расходная часть бюджета, с обоснованием технологии расчёта применительно к требуемому качеству. Для сравнения, ежегодные подушевые затраты на медицинские цели составляют в США более 4 тыс. долларов, в Западной Европе – около 2 тыс. долларов, в России – порядка 400 долларов. В развитых странах Запада суммы государственных затрат на здравоохранение составляют 8-15% от ВВП. В России, по оценкам экспертов ВОЗ, на здравоохранение расходуется 5,2% ВВП, из которых государство оплачивает немногим больше половины, а остальное – сами больные. При такой пропорции нормальным для нашего здравоохранения быть в 10 раз хуже американского и в 5 раз хуже европейского.

При желании иметь здравоохранение высокого качества заработная плата врачей и среднего медицинского персонала должна быть привязана по паритету покупательской способности к оплате аналогичного труда в странах Европейского сообщества. Как минимум на переходном этапе оклад врача следует определить в размере трёхкратной величины от средней зарплаты по стране, оклад фельдшера – 70%, медицинских сестёр – 50%, санитарок – 40% врачебной ставки.

Выделяемые государством средства следует направлять не в ФОМС, а непосредственно в здравоохранение. Объём гарантируемых населению медицинских услуг должен разрабатываться Академией медицинских наук. В таких условиях заниматься частной практикой будут не более 5% общей численности врачей.

Вместо лицензирования, оказавшегося не способным влиять на уровень квалификации специалистов и медицинских учреждений, потребуется ввести нормативы. Точность их соблюдения будет обеспечиваться системой текущего наблюдения, в том числе по оценкам пациентов, и периодических проверок. За нарушение нормативов руководители несут материальную и административную ответственность.

Совершенствованию качества обучения студентов и последипломной подготовки врачей будет способствовать применение к ВУЗам и учреждениям последипломного образования штрафных санкций за грубые ошибки своих выпускников. Соответственно в Минздраве формируется информационная база профессионального развития всех врачей страны.

Профессионализм деятельности врачей наиболее действенно контролируется с помощью производственных совещаний. Разбор ошибок в присутствии коллег является более суровой мерой наказания, чем формальные проверки со стороны страховых компаний. Спорные вопросы выносятся на рассмотрение Национальной врачебной ассоциации.

Для профессионального управления Министерством здравоохранения оно должно быть самостоятельным и возглавляться врачом, имеющим соответствующую подготовку и опыт организационно-финансовой работы.

 Критерием эффективности деятельности здравоохранения должно стать соответствие получаемых результатов передовым достижениям медицины, с учётом конкретного оснащения и финансирования.

Источник: журнал «Главный врач» 2012/02

• Как готовят нормативно-правовые документы в Федеральном фонде ОМС
• О возмещении страховой медицинской организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с ненадлежащим исполнением ею обязанностей
• Как проверяют использование лечебно-профилактическими учреждениями средств обязательного медицинского страхования
• Обязательное медицинское страхование
• Что делать, если пациенты отказались от полисов обязательного медицинского страхования по религиозным соображениям?
• Обеспечение информированности застрахованных лиц о правах при получении медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования