Источник: журнал «Главный врач».

Представленная Вашему вниманию публикация подготовлена по материалам руководства по внедрению современных принципов управления качеством медицинских услуг на уровне медицинских организаций, утвержденного Минздравом Республики Казахстан. Составители: Е.А. Биртанов, Ш.А. Балгимбеков, Л.С. Сыбанбаева.

Последние десятилетия в мировой практике ознаменованы принципиальными и коренными изменениями системы мотивации в обеспечении качества медицинских услуг - наблюдается переход от поиска и наказания провинившихся к стимулированию выявления и решения существующих проблем. Перспективным является не наказание, а активное стимулирование поставщиков медицинских услуг для поиска и признания собственных ошибок в процессе лечебно-диагностической помощи, что позволяет им самим оперативно принимать решение.

Результаты научных исследований, выполненных Институтом развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (МЗ РК) в рамках научно-технической программы (НТП) «Совершенствование системы управления качеством медицинской помощи», позволяют сделать вывод об отсутствии в ЛПУ нашей страны структурированной системы управления качеством медицинской помощи. При обзоре немногочисленных работ отечественных исследователей по данной проблеме нельзя не отметить тенденцию к преимущественной декларации необходимости контролировать качество медицинских услуг на уровне медицинской организации при отсутствии предложений реальных научно обоснованных инструментов для этого. Однако ради справедливости следует отметить, что в медицинских организациях применяются отдельные инструменты управления качеством, такие как, инфекционный контроль, фармацевтический менеджмент, экспертиза отдельных случаев и пр.

Значительный прогресс в медицине в промышленно развитых странах, достигнутый в течение последних десятилетий, во многом объясняется внедрением новых подходов к управлению в сфере здравоохранения, основанных на концепции непрерывного повышения качества.

Теоретические основы практического внедрения в здравоохранение концепции непрерывного повышения качества были заложены доктором Аvedis Donabedian, который выделил три главных направления работы по управлению качеством медицинской помощи – совершенствование структуры, процесса и результата. Взаимосвязь структуры, процесса и результата получила название «триады Донабедиана». По А. Донабедиану, качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей выгодой для здоровья человека, при этом без увеличения риска.

Как известно, различают несколько основных характеристик качества, которые имеют отношение как к клиническому и организационному аспектам оказания медицинской помощи, так и к работе вспомогательных служб:

- профессиональная компетенция;

- доступность;

- результативность;

- межличностные взаимоотношения;

- эффективность;

- непрерывность;

- безопасность;

- удобство.

Указанные характеристики качества включают в себя почти все аспекты функционирования системы здравоохранения. Важность этих характеристик становится ясной в контексте требований, которые предъявляются со стороны пациентов и медицинских работников. Для пациентов качество медицинской помощи определяется тем, насколько она отвечает их нуждам, является своевременной и насколько вежлив, внимателен медперсонал, оказывающий эту помощь. Пациенты чаще всего обращают внимание на результативность и доступность, взаимоотношения между ними и медперсоналом, а также на непрерывность медицинской помощи, как наиболее важные характеристики качества. Медицинские работники обычно обращают больше внимания на профессиональную компетенцию, эффективность и безопасность. С их точки зрения, качество медицинской помощи подразумевает наличие у медработника навыков, ресурсов и условий, необходимых для улучшения здоровья пациентов, знаний и умения выполнять профессиональные обязанности.

Достижение всех перечисленных характеристик медицинской помощи, совокупность которых определяет ее качество и выполнения требований, предъявляемых как пациентами, так и медицинскими работниками, возможно при внедрении новых подходов к управлению лечебно-диагностическим процессом.

Развитие рынка медицинских услуг, появление правовой базы для защиты прав пациентов на высококачественную медицинскую помощь при имеющихся недостатках финансирования побуждает медицинские организации к более эффективному использованию ресурсов, стимулированию качества и интенсивности работы медицинского персонала. Это обуславливает заинтересованность руководителей ЛПУ в использовании в управленческой деятельности современных принципов управления качеством медицинских услуг, анализа и оценки качества работы медицинского персонала, учреждения в целом и его структурных подразделений.

Глоссарий терминов

Одним из необходимых условий внедрения современных принципов управления качеством медицинских услуг в системе здравоохранения является общность используемого языка, т.е. однозначное и унифицированное понимание и толкование различных терминов и понятий. В связи с тем, что различные источники иногда по-своему дают определение и толкование тем или иным терминам, в данном глоссарии представлены определения, которые известны и широко используются в различных государственных документах, а также официально признанной научной литературе и соответствуют задачам данных методических рекомендаций.

Анализ: процесс систематичного использования статистических методов и/или логики в интерпретации, сравнении, категоризации и суммировании данных, собранных для того, чтобы вывести какие-либо заключения.

Анкета: список вопросов с целью получения определенной информации (например, уровня знаний, практики поведения, отношения и др.).

Аудит: деятельность по представлению независимых и объективных гарантий и консультаций, направленных на совершенствование деятельности организации.

Внешняя экспертиза: экспертиза, организуемая и проводимая сторонними подразделениями, учреждениями и организациями.

Доказательная медицина: медицинская практика или проведение медицинских вмешательств, которое руководствуется или основывается на строгих научных результатах, поддерживающих или опровергающих применение тех или иных медицинских вмешательств. Это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения.

Измерение процесса: оценка (количественное измерение) выполнения технологии медицинской помощи по отношению к потребности (показатель технического процесса) и стиля общения лиц, оказывающих медицинскую помощь, с пациентами (показатель межличностного процесса) по отношению к определенному профессиональному стандарту.

Измерение результата: количественное измерение последствий для здоровья в результате оказания или неоказания услуги, этапа, процесса медицинской помощи, оказываемой учреждениями или медработниками, для оценки ее качества.

Измерение деятельности: оценка (количественное измерение) соответствия признанным стандартам качества медицинской деятельности. Оценка деятельности может проводиться по показателям процесса и результата на национальном, ведомственном, учрежденческом уровнях или на уровне отдельного медработника.

Индикаторы качества медицинских услуг: критерии, отражающие состояние качества лечебно-профилактической деятельности физических и юридических лиц, оказывающих медицинскую помощь и медицинские услуги;

Индикаторы структуры медицинских услуг: критерии обеспеченности человеческими, финансовыми и техническими ресурсами;

Индикаторы процесса медицинских услуг: критерии оценки выполнения технологии медицинской помощи;

Индикаторы результата медицинских услуг: критерии оценки последствий для здоровья в результате оказания или неоказания медицинской помощи медицинскими организациями или физическими лицами.

Качество: совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.

Качество медицинских услуг: мера соответствия оказываемой медицинской помощи критериям, установленным на основе современного уровня медицинской науки и технологии в реальных условиях существующей системы здравоохранения и конкретной медицинской организации;

Контроль качества: методы и виды деятельности оперативного характера, используемые для выполнения требований к качеству.

 Медицинский аудит: подробный ретроспективный анализ и оценка силами самой организации количественной и качественной деятель­ности, профессиональной деятельности и деятельности организации в целом с помощью сопоставления выявленных показателей с принятыми стандартами или с современными профессиональными суждениями.

Медицинская помощь: профилактика, диагностика заболеваний, лечение и реабилитация граждан в связи с заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами, осуществляемые медицинскими работниками.

Медицинские организации: организации здравоохранения, основной деятельностью которых является оказание медицинской помощи и медицинских услуг населению.

Медицинские услуги: услуги физических и юридических лиц, действующих на основании соответствующей лицензии по оказанию гражданам медицинской помощи.

Медицинский исход или медицинский результат: последствия медицинской помощи или программ здравоохранения для клинического благополучия пациентов или населения. Выздоровление, улучшение, стабилизация, ухудшение, смерть, специальные показатели (показатели результативности для отдельных специальностей) и т.д. - примеры медицинских исходов или результатов.

Мониторинг: отслеживание и представление приоритетной информации о программе, об ожидаемом ходе ее реализации и результатах. Синоним: отслеживание.

Мониторинг процесса: процесс отслеживания информации о вкладах в программу или поступающих ресурсах, а также об итогах реализации программы. Источниками данных для мониторинга вкладов и результатов обычно являются документы, которые дают подробную информацию о времени, месте и объеме оказанных услуг, а также типах пациентов, потребляющих эти услуги.

Мониторинг результатов: отслеживание факторов, которые были приняты в качестве показателей или «индикаторов» желаемых результатов оказываемых медицинских услуг.

Мотивация: поведение человека, диктующееся необходимостью удовлетворять потребности, игнорируемые другими.

Независимая экспертиза: экспертиза, проводимая независимо от заинтересованных сторон.

Непрерывное улучшение качества: управленческая деятельность по непрерывному изучению и усовершенствованию процессов оказания медицинской помощи с целью удовлетворения потребностей пациентов и других потребителей. Оно направлено на улучшение результатов работы системы в целом путем постоянной модификации и усовершенствования самой системы, а не путем выявления и отказа от людей или процессов, практика или результаты, работы которых не соответствуют установленным нормам.

Обеспечение качества: виды деятельности и программы, имеющие целью удовлетворять имеющиеся или предполагаемые ожидания и потребности отдельных пациентов и групп населения с эффективным использованием ограниченных ресурсов.

Общее управление качеством: постоянно действующая система управления улучшением качества, направляемая сверху, но предоставляющая оптимальные возможности сотрудникам и нацеленная на решение проблем сотрудников, но не индивидуально, а на уровне системы.

Оценка качества: определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам, ожиданиям и потребностям отдельных пациентов и групп населения.

Оценка структуры: обобщенное регистрируемое отображение всех видов ресурсов, имеющихся в распоряжении. Структура относится к относительно стабильным характеристикам лиц и учреждений, предоставляющих медицинскую помощь, к имеющимся у них инструментам и ресурсам, а также к физической и организационной среде, в которой они работают. Структурные показатели оценивают адекватность человеческих, материальных и физических ресурсов, требуемых для оказания медицинской помощи.

Первичная медицинская документация: набор документов, предназначенной для записи данных о состоянии здоровья населения и отдельных лиц, отражающих характер, объем и качество оказываемой медицинской помощи, в том числе и медицинская карта амбулаторного пациента, история болезни стационарного больного, карта вызова бригады скорой помощи и другие.

Протокол: краткое описание действий медицинского работника в зависимости от поставленных целей – профилактики, диагностики, лечения, реабилитации.

Планирование качества: разработка систем, нацеленных на достижение высокого качества, установление перспективных уровней качества медицинской помощи.

Политика в области качества: деятельность по созданию товаров и услуг, удовлетворяющих нужды потребителей.

Ретроспективная экспертиза качества медицинских услуг: экспертиза, которой подлежат медицинские карты пациентов, получившие медицинские услуги на момент проведения экспертизы качества медицинских услуг.

Стандарт: документ, разработанный на основе консенсуса специалистов и утвержденный признанным органом, в котором устанавливают для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области.

Текущая экспертиза качества медицинских услуг: экспертиза, которой подлежат медицинские карты пациентов, получающие медицинские услуги на момент проведения экспертизы качества медицинских услуг;

Удовлетворенность пациента: мнение пациента об оказанной ему помощи. Для определения удовлетворенности пациенты заполняют анкеты или дают балльную оценку услугам, полученным от медицинской организации, врача или другого учреждения или лица, оказывающего медицинскую помощь.

Удовлетворенность пациента лечением: принятие или одобрение пациентами изменений в состоянии своего здоровья в результате полученной медицинской помощи.

Улучшение качества: достижение или процесс достижения нового уровня качества медицинской помощи, который превосходит предыдущие уровни качества.

Управление качеством: те аспекты общей функции управления, которые определяют политику в области качества, цели и ответственность, а также осуществляют их с помощью таких средств, как планирование качества, управление качеством, обеспечение качества и улучшение качества.

Экспертиза качества медицинских услуг: совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, осуществляемых для вынесения заключения по уровню и качеству лечебно-профилактической деятельности физических и юридических лиц, оказывающих медицинскую помощь и медицинские услуги;

Эффективность: отношение результатов к произведенным затратам (затраченным ресурсам).

Современные методологические подходы к управлению качеством медицинской помощи

Согласно современным представлениям, система управления качеством медицинской помощи строится, как правило, на трех основных подходах:

1) структурный подход – управление качеством структуры медицинской организации;

2) процессуальный[1] подход – управление качеством процессов оказания медицинской помощи;

3) результативный подход – управление качеством результатов.

Структурный подход предполагает предварительное изучение, оценку и управление условиями работы медицинской службы, включающие персонал, помещения и оборудования. Наличие такой структурной системы обеспечивается с помощью заранее установленных критериев и стандартов. Медицинская организация, обеспеченная высокопрофессиональными медработниками, современным оборудованием и оснащением, имеет больше шансов на более качественный результат, чем учреждение, которое ими не располагает.

Процессуальный подход основывается на предположении, что рациональный процесс гарантирует качественные результаты. Он предусматривает изучение, оценку и управление технологиями оказания медицинской помощи, т.к. адекватный выбор используемых технологий и их правильное применение в значительной степени определяют исход лечения. Процессуальный подход в обеспечении качества играет роль поиска инструмента, позволяющего достигать соответствующего результата. Благодаря использованию процессуального подхода медицинские работники получают возможность больше узнавать о своей собственной практике и выработать критическое отношение к ней.

Результативный подход предусматривает анализ, оценку и управление результатами оказанной медицинской помощи, определение их соответствия современным знаниям и ожиданиям пациентов. Оценка результата представляет собой определение состояния здоровья пациента после лечения и сравнения наблюдаемых результатов с критериями и показателями, установленными на основании научных разработок и клинических оценок.

 Использование классических структурного, процессуального и результативного подходов позволяет управлять качеством медицинских услуг на уровне медицинской организации путем учета выполнения требований, содержащихся в 3 группах стандартов: ресурсов, процесса и результата.

В общей иерархии по уровню различают следующие стандарты:

- международные;

- национальные

- территориальные (региональные)

- локальные (медицинской организации, корпоративные).

В настоящее время все большее значение придается разработке и внедрению локальных стандартов, реализуемых на уровне медицинской организации. Во-первых, обеспечение качественной медицинской помощью начинается именно с этого уровня. Во-вторых, в них учитываются конкретные особенности оказания медицинской помощи (материально-технические условия медицинской организации, сложившиеся организационно-технологические подходы к оказанию медицинской помощи и др.), которые определяют пути реализации установленных требований. Однако при этом обязательным условием является соблюдение общепринятых принципов и порядка разработки стандартов медицинской помощи.

Создание и внедрение стандартов в ЛПУ позволяет реализовать несколько направлений их применения:

1) в качестве инструмента, гарантирующего и прогнозирующего позитивные (в пределах заданных) и безопасные конечные результаты медицинской помощи;

2) для обоснования деятельности медицинской организации, как в целом, так и отдельных его подразделений;

3) для краткосрочного и долгосрочного планирования ресурсного обеспечения деятельности медицинской организации;

4) для получения, компьютерной обработки и обеспечения преемственности данных об аналогичных процессах медицинской помощи, осуществляемых в других медицинских организациях;

5) для достоверного, независимого контроля качества медицинской помощи, в том числе конечных результатов деятельности медицинской организации;

6) для обеспечения гарантий медицинского персонала от профессиональных ошибок и правовой защиты их в случае неблагоприятных исходов лечения в полном соответствии со стандартом.

Таким образом, стандартный методологический подход с четким описанием требований, условий и технологии выполнения лечебно-диагностического процесса способствуют не только улучшению качества лечения, но и сокращению числа ненужных анализов и медикаментозных предписаний.

Этапы стандартизованного контроля качества медицинской помощи

Управление качеством медицинской помощи, оказываемой населению медицинской организацией на основе стандартизированного контроля осуществляется в несколько этапов:

1) стандартизация процессов;

2) внедрение стандартов и обеспечение их применения;

3) оценка результатов внедрения стандартов.

1. Этап стандартизации процессов

Первый этап стандартизации процессов включает следующие последовательно осуществляемые действия:

1) определение видов деятельности, услуг, стандартных операций и процедур для каждого из подразделений медицинской организации;

2) анализ на наличие действующих международных, национальных и региональных стандартов;

3) выявление необходимых стандартов медицинской помощи и ознакомление с их содержанием;

4) разработка локальных стандартов (стандартов медицинской организации).

Процесс разработки стандартов медицинской организации должен быть продуманным и систематизированным на основе общепринятого научно-обоснованного подхода, и иметь четкие эволюционные алгоритмы процесса разработки (рис. 1). Формализованный процесс разработки стандартов положительно отражается на их качестве и обеспечивает единый методологический подход.

Рисунок 1. Процесс разработки стандартов медицинской помощи

Организация разработки стандартов медицинской помощи

Создание стандартов медицинской помощи уровня медицинской организации – трудоемкий процесс, который требует определенного времени и ресурсов. Администрацией медицинской организации должны быть продуманы пошаговые этапы процесса, определены основные участники, рассчитаны необходимые ресурсы и средства, которые понадобятся для создания и внедрения стандартов медицинской помощи. Координация деятельности по созданию стандартов должна осуществляться заместителем главного врача медицинской организации, на которого возложено руководство системой управления качеством медицинской помощи.

Создание рабочей группы по разработке стандартов

При создании рабочей группы необходимо использовать формализованные методы подбора ее членов и оценки их компетентности. В ее состав включают ведущих специалистов медицинской организации, которые имеют клинический опыт по специальности и определенные знания и навыки в области доказательной медицины. Рекомендуется привлекать внешних консультантов (ведущие научные работники и региональные эксперты по разрабатываемой тематике и смежным дисциплинам), представителей профессиональных ассоциаций, организаций, представляющих пациентов, средний медицинский персонал. Количественный состав рабочей группы варьируется в разных масштабах и в среднем составляет 5-7 человек. Состав рабочей группы может быть изменен в процессе разработки стандартов, однако желательно обеспечить стабильность состава для избежания смысловых неточностей и неправильного толкования. Необходимо, чтобы уровень знаний и подготовки членов рабочей группы постоянно совершенствовался, в соответствии с развитием медицинской науки.

Оценка методологического качества существующих стандартов

С целью оценки методологического качества найденных стандартов медицинской помощи рекомендуется использовать международный опросник AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation/Опросник по экспертизе и аттестации руководств), который был рекомендован к использованию ВОЗ.

 Основной задачей использования опросника AGREE является принятие решения о возможности применения разработанного стандарта в медицинской практике. Помимо этого, AGREE дает оценку ожидаемой эффективности клинических рекомендаций, т.е. вероятности достижения желаемого результата, однако, не позволяет оценить влияние рекомендаций на клинический исход заболевания у конкретного больного.

 Стандарты медицинской помощи, отобранные в результате поиска и соответствующие критериям включения/исключения, распространяются между членами рабочей группы для дальнейшей оценки, и принятия решения о том, какие из найденных стандартов может (могут) стать основой для адаптации. Каждый стандарт оценивается группой экспертов (не менее 2 человек). По итогам экспертизы рассчитываются баллы (от 0 до 100) и выставляются следующие итоговые оценки:

«Настоятельно рекомендую»,

«Рекомендую с оговорками и изменениями»,

«Не рекомендую»,

«Неуверен (а)».

 При оценке существующих документов следует иметь в виду, что критерии AGREE – это «золотой стандарт» или эталон. На практике ни один из разрабатываемых документов не может полностью соответствовать эталону. Поэтому основная задача состоит не в выставлении оценки, а выявлении недостатков и слабых сторон, которые следует учесть при составлении стандартов медицинской помощи.

Формирование проектов стандартов

После проведения поиска, критической оценки методологического качества существующих стандартов, рабочая группа принимает решение о том, какие именно рекомендации из отобранных стандартов войдут в окончательный вариант создаваемого документа. На данном этапе важным является не допустить изменения рекомендаций, основанных на научно доказанных фактах, за исключением тех случаев, когда новые доказательства появились уже после выхода адаптируемого стандарта.

В процессе обобщения данных, полученных из разных источников и формирования проектов стандартов, рабочая группа может столкнуться с внутренними разногласиями. В этом случае рабочая группа должна принимать коллективные решения по ряду вопросов, которые нуждаются в достижении консенсуса – принятия соглашения на основе мнения, отражающего точку зрения большинства участников группы.

Апробация проектов стандартов

После окончательного согласования членами рабочих групп всех вопросов и разногласий, проектные образцы стандартов медицинской помощи предоставляются для практической оценки и анализа в свете реальных клинических ситуаций.

 В процессе апробации должны быть оценены жизнеспособность стандартов, соответствия их требований реалиям конкретного медицинского учреждения и специфики оказания медицинской помощи. Для наибольшей объективизации результатов проведения апробации можно использовать специальные анкеты, адаптированные из опросника AGREE Instrument.  Все замечания, дополнения, поправки и рекомендации по их структуре, формату, клиническому содержанию и др. вносятся в специальные формы.

Доработка стандартов с учетом результатов апробации

Полученные после апробации замечания направляются членам рабочей группы – специалистам соответствующих профилей, осуществлявших разработку проектов стандартов. Они оценивают замечания с позиций актуальности, профессиональной грамотности и степени их доказательности. Окончательно откорректированные замечания вносятся затем в структуру первоначальных стандартов.

Внешняя экспертиза методологического и клинического содержания разработанных стандартов

 Оценка методологического и клинического содержания созданных проектных образцов стандартов проводится экспертным советом по окончании их доработки. При необходимости привлекаются независимые эксперты, которые не должны входить в состав рабочих групп по разработке стандартов.

 Помимо определения доказательности и клинической адекватности созданных стандартов, экспертами также должен быть проведен анализ объективности внесения членами рабочей группы изменений, сделанных в соответствии с поступившими после апробации замечаниями.

 По окончании проведения экспертизы, в случае наличия замечаний, эксперты подают письменное заключение. Заключение рассматривается рабочей группой, которая вносит соответствующие изменения в структуру стандарта.

 Впоследствии, на усмотрение руководителя медицинской организации, прошедшие экспертизы проекты стандартов направляются на повторную экспертизу в другую соответствующему по профильную медицинскую организацию.

Утверждение разработанных стандартов

После окончательной доработки и проведения оценки экспертами, экспертный совет должен вынести одно из решений: одобрить и рекомендовать их к утверждению; возвратить на доработку для повторного прохождения определенных уровней и устранения недостатков.

 После получения одобрения стандарты медицинской помощи утверждаются приказом главного врача для применения в медицинской организации.

2. Этап внедрения стандартов и обеспечение их применения

Внедрение медицинских стандартов означает организацию оказания медицинских услуг в лечебно-профилактических организациях в соответствии с объемом и видом медицинской помощи, определенном в стандарте.

Обязательным условием достижения желаемого эффекта при этом будут выявление и изучение основных факторов, оказывающих влияние на движение стандартов от медицинских работников к пациенту.

С учетом того, что стандарты в первую очередь ориентированы на поставщика медицинских услуг, одним из наиболее важных элементов их успешного внедрения является поддержка стандартов специалистами. Вместе с тем, теории изменений и данные исследований в области улучшения качества демонстрируют, что специалисты будут выступать против изменений, которые, по их мнению, являются угрозой для их профессиональной компетентности и самостоятельности. Особенно это сопротивление выражено в случаях, когда процесс внедрения не имеет формы диалога, а носит однонаправленный, административный характер. В этой связи залогом успешного внедрения стандартов является активное участие самих специалистов медицинской организации в процессе разработки стандартов.

Для успешного внедрения стандартов в медицинской организации следует разработать план мероприятий, который включает:

1. Издание и распространение стандартов в виде единого сборника; инсталляция электронной версии стандарта в информационные системы медицинской организации; размножение таблиц, схем, алгоритмов, облегчающих восприятие требований стандарта (могут быть использованы как наглядный материал, размещенный на стендах ординаторских, кабинетов, на столах и пр.).

2. Обучение медицинских работников применению стандартов в своей профессиональной деятельности. Обучение организуется непосредственно в медицинской организации с привлечением ведущих специалистов, участвовавших в разработке стандартов. При необходимости отдельные специалисты направляются для прохождения усовершенствования в учреждениях последипломного образования. Для обеспечения непрерывности образования при планировании мероприятий (научно-практические конференции, клинические разборы, школы и т.д.) шире включать вопросы разработки и внедрения стандартов с анализом результатов и проблем по их внедрению.

3. Вопросы мотивации медицинских работников, которые включают а) профессиональную мотивацию, под которой понимают совершенствование знаний и навыков по доказательной медицине, обеспечение условий и ресурсов для выполнения стандартов, участие в разработке, внедрении и мониторинге стандартов и б) экономическую мотивацию – доплаты за успешное внедрение стандартов, за квалификационные категории, при присвоении которых следует учитывать участие в разработке и внедрении стандартов и т.д..

4. Осуществление мониторинга внедрения стандартов, который заключается в систематической оценке степени соблюдения установленных требований, выявлении причин отклонений, внесении при необходимости изменений в содержание стандартов, а также планировании и проведении мероприятий по непрерывному управлению качеством медицинской помощи на основе стандартов.

Следует отметить, что процесс внедрения стандартов требует четкой организации на всех уровнях деятельности медицинского учреждения с определением конкретных целей, задач и функций каждого уровня. Важным моментом является взаимодействие всех уровней и участников внедрения стандартов, наличие четко отработанных связей между ними. Решение данной задачи возможно при наличии соответствующего организационно-методического сопровождения и адекватного информационного обеспечения процесса внедрения стандартов.

3. Этап оценки результатов применения стандартов

Оценка эффективности применения стандартов проводится путем определения изменений качества медицинской помощи на основе индикаторов. Соответственно по каждому стандарту должны быть определены ключевые индикаторы качества медицинской помощи – показатели, по которым можно оценить качество медицинской помощи больным, проведенным согласно стандарту.

Индикаторы качества должны быть:

- четко определенными;

- всесторонними, охватывающими в совокупности все важные аспекты лечения в каждом отделении;

- объективными и специфичными;

- клинически обоснованными;

- отнесенными к конкретному аспекту лечения и дисциплины;

- эффективными.

При выборе индикаторов качества следует учитывать, что затраты на их определение (в т.ч. и время, которое должен затратить медицинский персонал) не должны превышать потенциальную пользу от проводимых мероприятий по совершенствованию качества помощи. При наличии компьютеризированных информационных систем целесообразно предусматривать автоматическое определение индикаторов качества и отражение отклонений от согласованных нормативных уровней.

Организационная структура и задачи системы управления качеством на уровне ЛПУ

В целях практического внедрения современных принципов управления качеством в медицинской организации создается новая организационная структура системы управления качеством, которая формируется и вводится приказом главного врача.

На рис. 2 представлена организационно-функциональная модель системы управления качеством медицинской помощи на уровне медицинской организации.

Основной целью системы управления качеством медицинской помощи (медицинских услуг) является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества услуг на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий, непрерывное повышение их качества и их соответствие требованиям современной медицинской науки и практики.

Координация деятельности этой непрерывно функционирующей системы обеспечивается Советом по управлению качеством медицинской помощи и медицинских услуг (далее - Совет по управлению качеством). Основными его задачами являются:

1) координация работы по практическому внедрению в деятельность медицинской организации принципов всеобщего управления качеством;

2) организация мероприятий по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи и иных нормативных документов в медицинской организации;

3) осуществление внутреннего контроля и оценки качества медицинской помощи и медицинских услуг;

4) организация работы по обеспечению качества в соответствии с существующими или потенциальными проблемами в оказании медицинской помощи;

5) планирование и установление приоритетов при внедрении современных медицинских технологий;

6) контроль за внутрибольничными инфекциями;

7) контроль за использованием ресурсов медицинской организации (персонал, оборудование, расходные материалы);

8) контроль за взаимодействием структурных подразделений медицинской организации с другими субъектами здравоохранения;

9) контроль за безопасностью пациентов и медицинских работников;

10) контроль за организацией непрерывного повышения профессионального мастерства специалистов;

11) рассмотрение обращений пациентов по вопросам качества медицинской помощи;

12) анализ решений, рекомендаций и действий, предпринятых структурными подразделениями и должностными лицами, вовлеченных в деятельность по обеспечению качества;

13) ежегодная оценка эффективности программы обеспечения и контроля качества медицинской помощи на уровне медицинской организации.

Структурными подразделениями Совета по управлению качеством, охватывающими все уровни в медицинской организации являются:

- отдел стандартизации и экспертизы качества медицинских услуг;

- комиссия по изучению летальных исходов;

- комиссия экспертизы трудоспособности;

- комиссия по инфекционному контролю;

- комиссия по рассмотрению обращений пациентов;

- центр обучающих ресурсов;

- междисциплинарные рабочие группы;

- группы качества в клинических отделениях и вспомогательных подразделениях.

Председателем Совета по управлению качеством необходимо выдвинуть одного сотрудника из числа высшего руководства медицинской организации (на уровне заместителя главного врача), которому, помимо его основных обязанностей, вменить координацию деятельности системы управления качеством медицинских услуг. Кандидат в руководителя Совета по управлению качеством должен иметь высокий профессиональный уровень, включающий навыки работы с литературой, зарубежными публикациями, владеть компьютером и основами поиска информации в сети Интернет. Следует особо отметить, что он должен иметь широкую клиническую подготовку, без которой невозможно осмысленная адаптация современных принципов управления качеством в медицинской организации.

Состав Совета по управлению качеством должен определяться достаточно тщательно. Преимущество следует отдавать тем сотрудникам, кто стремится к активному участию в решении проблем учреждения. В состав Совета включают представителей врачебного и среднего медперсонала.

Наиболее опытные специалисты возглавляют структурные подразделения Совета по управлению качеством. Представляется целесообразным назначить членов Совета по управлению качеством сроком на один год, который может быть последовательно продлен с их согласия и согласия подразделений, которые они представляют.

Для проведения внутренней экспертизы в медицинской организации создается служба внутреннего контроля (аудита) и стандартизации. Структура и состав данной службы утверждается руководителем организации в зависимости от объема оказываемых медицинских услуг.

Службой внутреннего контроля проводится текущий анализ организации оказания медицинской помощи, клинической деятельности медицинской организации, выявление фактов нарушения порядка и стандартов оказания медицинской помощи, а также рассмотрение в кратчайшие сроки обращений пациентов, находящихся на лечении.

Создание на уровне медицинской организации комиссии по рассмотрению обращений пациентов обеспечит одно из основных прав пациентов – на подачу жалобы и позволит решать насущные проблемы пациентов по мере их появления на месте и в оптимальные сроки.

Важнейшим фактором, определяю­щим эффективность медицинской организации, является мониторинг и оценка качества результатов деятельности медицинской организации, организуемые и проводимые собственными силами (самооцен­ка) - как средство выявления и анализа причин недостатков, препятствующих достижению целей, инстру­мент дальнейшего планирования и реализации улучшений.

По результатам проводимого аудита служба внутреннего контроля вносит руководителю медицинской организации предложения по устранению выявленных причин и условий снижения качества оказываемых медицинских услуг.

Междисциплинарные рабочие группы создаются для осуществления контроля и обеспечения качества по: терапевтической помощи; хирургической помощи; анестезиологической и реанимационной службе; амбулаторной помощи; лабораторно-диагностической и патологоанатомической службе; использования лекарственных средств; переливания крови и экстракорпоральных методов лечения; диетологии; автоматизации и информационной поддержки; ведения медицинской документации; сестринской службы; решения проблем пациентов; решения проблем медицинских работников для решения вопросов обучения, защиты прав работников.

Формирование рабочих групп необходимо осуществлять с учетом основных этапов технологических процессов, которые обеспечивается данной службой. Общее количество членов рабочей группы составляет от 3 до 5 человек. Руководителем рабочей группы рекомендуется назначить сотрудника отдела экспертизы качества медицинской помощи. Членами группы могут быть главные специалисты, руководители отделений и представители среднего медицинского персонала и технического обеспечения.

Группа качества в клинических отделениях и вспомогательных подразделениях представлены их руководителями (заведующие отделениями и старшие медицинские сестры) и ведущими сотрудниками.

Деятельность всех вышеперечисленных структур регламентируется соответствующими решениями Совета по управлению качеством.

В небольших медицинских организациях может быть невозможным или нецелесообразным создание указанных организационных структур системы управления качеством медицинской помощи. Тогда вопросы качества медицинской помощи должны стать постоянным пунктом в повестке дня совещаний, проводимых главным врачом учреждения. В этом случае необходимо приказом главного врача назначить ответственного лица из числа врачебного персонала, который координирует работу по контролю и обеспечению качества в медицинской организации.

Внедрение системы управления качеством в медицинской организации

Непосредственное внедрение новой системы управления качеством медицинской помощи начинается с решения следующих задач:

1) провозглашение политики в области качества как основного принципа работы;

2) переход от инспекционного контроля к самоконтролю;

3) формирование у персонала медицинской организации мотивации к внедрению современных принципов управления качеством;

4) развитие сотрудничества персонала медицинской организации с пациентами.

Провозглашение политики в области качества как основного принципа работы

 Качество медицинской помощи является основной целевой функцией и, в тоже время, критерием всей практической работы медицинской организации. Поэтому основой деятельности любой медицинской организации должна стать политика обеспечения качества медицинской помощи, осуществление которой направлено на удовлетворение потребностей и нужд населения. В этой связи администрации медицинской организации следует рассмотреть свою политику и практику в области качества, включить в структуру текущего и стратегического плана работы учреждения центральным разделом "Планирование в области качества". В данном направлении необходимо предпринимать следующие шаги:

1. На общем собрании коллектива руководителем медицинской организации должны быть изложены основные принципы новой политики управления качеством медицинской помощи.

2. Во всех структурных подразделениях организации необходимо распространить программу внедрения системы управления качеством медицинской помощи с проведением обсуждения на местах ее основных пунктов.

3. Осуществление мероприятий по изменению отношения в коллективе к проблемам качества медицинской помощи:

- провести обсуждение среди административно-управленческого персонала в форме совещаний, семинаров и т.д., на которых необходимо предварительно выработать основную стратегию адаптации положений теории управления качеством к реальным условиям в медицинской организации;

- подготовить методические материалы, адаптированные к условиям данной медицинской организации, в которых следует коротко изложить основные положения, цели и задачи теории управления качеством, дать определение основных понятий, описать современные инструменты и методы;

- размножить и распространить среди персонала подготовленные методические материалы, сделать их доступными каждому сотруднику.

- широко использовать традиционные формы работы: утренние конференции в подразделениях, клинические конференции и разборы, обходы, общебольничные конференции и совещания, заседания медицинского совета, где вопросы управления качеством должны стать приоритетными;

- информировать всех сотрудников о том, что деятельность новой системы управления качеством направлена не на выявление недостатков с целью наказания кого-то, а с целью предотвращения и избегания этих недостатков при оказании медицинской помощи пациентам;

- постоянно демонстрировать коллективу, что реальный способ решения проблем, возникающих в организации лечебно-диагностического процесса – это внедрение современных принципов управления качеством медицинской помощи, основанных на концепции непрерывного повышения качества.

- добиться в коллективе врачей появления интереса к изучению основ теории всеобщего управления качеством и готовности к участию в разработке новой адаптированной модели системы управления качеством медицинской помощи.

4. Создать организационную структуру системы управления качеством медицинской помощи и определить ее задачи и план действий соответствующими приказами и распоряжениями главного врача.

Постепенный переход от инспекционного контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством медицинской помощи

Администрации медицинской организации необходимо реализовать мероприятия по постепенному переходу от массового инспекционного контроля к самоконтролю путем вовлечения в процесс управления качеством всех участников процесса. Наиболее значимым при проведении внутрибольничного контроля является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по стандартам качества, стандартам лечения и диагностики. Целесообразно использовать следующие направления работы с персоналом в сфере оценки и контроля качества:

а) четкое понимание целей и задач организации, объективная оценка собственной роли в общей системе управления качеством и в рамках своего подразделения;

б) независимая от администрации и внешнего контроля самооценка и самоконтроль каждого из этапов своей деятельности, деятельности своих коллег и оценка процессов в целом на основе понимания значимости важнейших индикаторов качества и структуры процессов;

в) реакция персонала в виде корректирующих действий: определение и устранение истинных причин отклонений самостоятельно, а если это невозможно, то инициация создания рабочей группы для усовершенствования процесса;

г) реакция персонала в виде предупреждающих действий: прогнозирование возможных дефектов в перспективе на основе анализа настоящих результатов.

Каждый врач самостоятельно или совместно с заведующим подразделением постоянно планирует конкретный результат в отношении каждого случая оказания медицинской помощи. Каждое выявленное нарушение, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах оказания медицинской помощи и услуги, а также существенные отклонения от стандартов должны быть предлогом коллегиального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников, выработки оптимальных подходов к лечебно-диагностическому процессу и повышению медицинской эффективности.

По окончании оказания медицинской помощи на данном этапе, заведующий отделением оценивает, правильно ли запланирован конкретный результат, достигнут ли он, адекватно ли выбрана медицинская технология и указывает причины ее неправильного выбора или несоблюдения.

Формирование у персонала медицинской организации мотивации к внедрению современных принципов управления качеством

Одним из основных условий успешной реализации политики в области качества является формирование мотивации у персонала медицинской организации к качественному выполнению своей работы и к активному участию в процессах управления качеством, равно как и развитие принципов корпоративной культуры. В данном направлении администрации медицинской организации необходимо:

- использовать принципы экономической мотивации, направленные на достижение максимальной заинтересованности у каждого сотрудника в достижении поставленной цели;

- сосредоточить усилия на индивидуальной работе, которые должны найти отражения в следующих направлениях: продолжающееся обучение, целенаправленная поддержка новаторства и сотрудничества в области качества;

- обеспечить безопасность и защиты прав медицинских работников.

Продолжающееся обучение медицинских работников

В дополнение к существующим формам повышения квалификации на кафедрах медицинских учебных заведений, администрации медицинской организации необходимо развернуть текущее обучение на рабочем месте с использованием современных обучающих ресурсов. В центре обучения медицинского персонала врачи и медицинские сестры будут иметь возможность ознакомиться с последними достижениями отечественной и мировой медицинской науки непосредственно на рабочем месте и постоянно. Кроме того, для обучения привлекаются не статичные работники кафедр, а аккредитованные для обучения профессионалы, как из самих клиник, так и из других регионов и стран. И это не единичные курсы, а элементы целостной системы повышения квалификации. Как правило, она основана на сборе и накоплении кредит-часов, которые впоследствии используются для получения или подтверждения сертификатов. Эта система также должна включать не только чтение лекций ведущими специалистами, но и использование современных технологий – формирование электронной библиотеки, высококачественного доступа к ресурсам Интернета, дистанционного обучения и других направлений.

Обучение сотрудников на рабочем месте необходимо проводить в пределах систематизированной программы с учетом основополагающих принципов педагогики и собственных достижений в области качества. В последнем случае лучше следовать принципу "обучения в малых группах" с изложением вопросов, касающихся узкопрофессиональной сферы интересов обучающихся в преломлении к проблеме непрерывного повышения качества.

Поддержка новаторства и сотрудничества в области качества

В поддержке новаторства и сотрудничества в области качества, а также при формировании мотивации следует широко использовать методы морального стимулирования с учетом поведенческих особенностей врачей и сестринского персонала (объявление благодарности, награждение ценными подарками и грамотой, конкурсы на звание «лучший врач» и «лучшая медицинская сестра», доска почета и т.д.). Наиболее активным сотрудникам создать условия для дальнейшего профессионального, административного или научного роста при достижении определенных успехов в области качества.

Ключевым направлением системы морального стимулирования персонала является демонстрация достижений в области качества. Основные достижения, как отдельных сотрудников, так и всего коллектива целесообразно демонстрировать ежемесячно на общебольничных совещаниях, на собраниях трудового коллектива учреждения, на административных совещаниях районного и областного масштабов, а также широко освещать в СМИ.

Развитие сотрудничества персонала медицинской организации с пациентами

Развитие сотрудничества медицинского персонала с пациентами необходимо осуществлять в трех основных направлениях:

1. Обучение и обеспечение безопасности пациентов.

2. Систематический анализ мнения пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг.

3. Сотрудничество с общественными объединениями больных и неправительственными организациями (НПО).

1. Обучение пациента включает целое направление деятельности медицинской организации состоящее из обеспечения информированности больных о своем заболевании и обучения практическим навыкам, выполняемым самим больным в процессе лечения.

Наряду с использованием традиционных форм, администрации медицинской организации следует инициировать разработку ведущими специалистами и подготовку в доступной для пациентов форме специальных инструкций по наиболее часто встречающимся нозологиям и синдромам. Необходимо проводить занятия по соответствующим программам с больными, в течение которых пациентам предоставляется информация о теоретических основах своей болезни и их обучают практическим навыкам (например, школа больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом и др.).

Безопасность пациентов наряду со строгим соблюдением технологии оказания медицинской помощи, обеспечивается выполнением ряда требований к техническому оборудованию, исключающих падение больных, а также других видов травм вследствие неисправности приборов и устройств, окружающих пациентов. Информация для пациентов о правилах поведения в стационаре и использования технических средств, установленных в отделении должна быть изложена в «Памятке пациенту».

В создании гарантий безопасности пациентов определенную роль играет информированность больного о характере запланированного обследования и лечения. В этой связи, важное значение имеет получение письменного согласия пациента на все процедуры и виды лечения, в ходе которых могут возникнуть осложнения, представляющие угрозу для здоровья или трудоспособности. При этом в письменной форме самого больного или родственников извещают о структуре и частоте возможных осложнений, информируют о способах их устранения и кратко характеризуют меры, направленные на их предупреждение. Целесообразно создать стандартные формы протоколов письменных информированных согласий больных на диагностические и лечебные процедуры, сопряженные с риском возникновения осложнений.

2. Систематический анализ мнения пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг является обязательным разделом работы администрации медицинской организации в системе управления качеством лечебно-диагностического процесса. Такой подход обусловлен двумя причинами: во-первых, это одна из основных задач всей системы здравоохранения, а во-вторых, она является одним из индикаторов качества работы медицинского персонала, в частности, соблюдения этико-деонтологических принципов.

Оценка пациентом результатов медицинской помощи является не менее важной, чем профессиональная, экспертная, и может при правильном использовании служить эффективным инструментом управления качеством. Удовлетворенность пациентов во многом поднимает престиж медицинской организации, способствует повышению медицинской активности населения. Как показывает практика, уровень удовлетворенности больных прямо связан с качеством медицинского обслуживания.

При сборе информации по этому показателю следует обратить внимание на охват всех структурных подразделений медицинской организации, порядок отбора больных и анализу результатов анкетирования. Периодичность проведения анкетирования регламентируется планом мероприятий по реализации программы управления качеством медицинской помощи. При этом необходимо предусмотреть опрос по каждому из клинических подразделений не менее 35-50 пациентов, получивших медицинскую помощь. Опросы могут быть связаны с анализом времени ожидания помощи в различных отделениях (включая госпитализацию, диагностические процедуры, лечение и выписку), удовлетворенности питанием, размещением, персоналом и т.д. Важное значение для принятия управленческих решений имеют предложения пациентов по совершенствованию деятельности медицинской организации.

Выборочное обследование должно быть анонимным, равномерным в течение рассматриваемого периода и носить случайный характер, то есть охватывать все группы больных. Полученные данные используются не только для расчета коэффициента удовлетворенности, но и имеют самостоятельное значение, позволяя своевременно выявить подразделения с низкой эффективностью деятельности. С этой целью в анкету вносятся несколько вопросов, что позволяет оценить не только качество медицинской помощи, но и качество обслуживания.

Коэффициент удовлетворенности пациентов (Куп) определяют по методикам расчета, предложенные А.Л. Линденбратен с соавт.

Важное место в работе администрации медицинской организации с пациентами занимает рассмотрение обращений граждан по вопросам качества предоставляемых медицинских услуг, а также на деятельность структурных подразделений. Обращение пациента, находящегося на лечении должно быть рассмотрено комиссией Совета по управлению качеством в кратчайшие сроки и по его результатам администрация медицинской организации принимает решение.

3. Сотрудничество с общественными объединениями больных и НПО должно стать одним из направлений деятельности администрации медицинской организации при создании школ больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и др., проведении информационно-разъяснительной работы, а также при изучении и анализе мнения населения о качестве медицинской помощи.

Представители общественных объединений и НПО могут быть привлечены для работы в комиссии при проведении независимой внешней экспертизы качества медицинской помощи, а также введены в состав структурных подразделений Совета по управлению качеством медицинской организации.

Заключение

Одной из современных тенденций развития здравоохранения в мире является повышения внимания к качеству медицинской помощи и медицинских услуг. ВОЗ придает важное значение разработке механизмов, обеспечивающих качество обслуживания пациентов в системе здравоохранения различных стран.

В последние годы интерес к этой проблеме значительно возрос и в нашей стране. В Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан одним из приоритетных направлений определено улучшение качества медицинской помощи, оказываемой населению.

Однако, до настоящего времени в системе здравоохранения отсутствует научно обоснованные и адаптированные к условиям нашей страны современные подходы к управлению качеством медицинской помощи. Это является одной из основных причин недостаточной эффективности проводимых в отечественном здравоохранении реформ.

Одним из необходимых условий внедрения современных принципов управления качеством медицинских услуг является общность используемого языка, т.е. однозначное и унифицированное понимание и толкование различных терминов и понятий. В этой связи нами представлен глоссарий терминов, которые известны и широко используются в различных государственных документах, а также официально признанной научной литературе.

Согласно современным представлениям, система управления качеством медицинской помощи строится, как правило, на трех основных подходах: структурный, процессуальный и результативный. Использование классических структурного, процессуального и результативного подходов позволяет управлять качеством медицинских услуг на уровне медицинской организации путем учета выполнения требований, содержащихся в 3 группах стандартов (ресурсов, процесса результата.

Стандартный методологический подход с четким описанием требований, условий и технологии выполнения лечебно-диагностического процесса способствуют не только улучшению качества лечения, но и сокращению числа ненужных анализов и медикаментозных предписаний.

Управление качеством медицинской помощи, оказываемой населению медицинской организацией на основе стандартизированного контроля осуществляется в несколько этапов: стандартизация лечебно-диагностических процессов, внедрение стандартов и обеспечения их применения, оценка результатов применения стандартов.

Одним из основных условий успешного внедрения современных принципов управления качеством медицинской помощи является формирование мотивации у персонала медицинской организации к качественному выполнению своей работы и к активному участию в процессах управления качеством. Руководству медицинской организации предстоит развивать целое направление деятельности по развитию доброжелательного сотрудничества персонала с пациентами, включающее обучение и обеспечение безопасности пациентов, систематический анализ мнения пациента о качестве оказания медицинской помощи и привлечение общественных объединений больных и НПО.

В целях практического внедрения современных принципов управления качеством в медицинской организации необходимо создание организационной структуры системы управления качеством, которая формируется и вводится приказом главного врача. Координация деятельности этой непрерывно функционирующей системы обеспечивается Советом по управлению качеством медицинской помощи и медицинских услуг. Ее структурные подразделения (служба стандартизации и внутреннего контроля, комиссия по изучению летальных исходов, комиссия экспертизы трудоспособности, комиссия по инфекционному контролю, междисциплинарные рабочие группы и группы качества в клинических отделениях и вспомогательных подразделениях) охватывают все уровни медицинской организации. Организация системы внутрибольничного контроля является не только способом выявления нарушений в оказанной медицинской помощи и услуги, а главным образом, мерой по повышению их качества.

В небольших медицинских организациях, где не представляется возможным создание указанных организационных структур, приказом главного врача назначается ответственное лицо из числа врачебного персонала, который координирует работу по контролю и обеспечению качества медицинской помощи.

Таким образом, новая структура системы управления качеством медицинской помощи в медицинском учреждении предусматривает переход от бюрократической системы к адаптивной, имеющей децентрализованную организацию. Отличительным признаком адаптивной структуры управления является отказ от бюрократических отношений, сокращение числа иерархических уровней, усиление горизонтальных взаимосвязей и улучшение внутренних информационных потоков. Ее основными составляющими являются управление технологическими процессами, непрерывное обучение персонала и рациональное использование ресурсов. Новая система управления качеством медицинских услуг позволит успешно решить задачи, поставленные перед организациями здравоохранения в современных условиях.

Источник: журнал «Главный врач» 2015/10