Источник: журнал «Главный врач».

Пациенты, настроенные на подозрительность газетными статьями о небрежном лечении и своим собственным опытом общения с вечно спешащими, бесчувственными системами, приходят к врачам, ранее пользовавшихся их доверием, с нарастающим чувством замешательства и нерешительности. Врачи, испытав неожиданный груз косых взглядов и подотчетности, чувствуют себя неудачниками в работе, занимают оборонительную позицию и, возможно, даже теряют психологический контакт с пациентами, которые в них нуждаются.

Когда врач и пациент заходят в кабинет, дверь за ними закрывается. Даже у самого усталого врача и самого циничного пациента щелчок дверного замка означает создание особого привилегированного пространства, где может возникнуть доверие, произойти открытие тайны, могут пролиться слезы, могут быть обнаружены и решены проблемы, тяготившие всю жизнь, от одного человека к другому может передаваться самая деликатная и важная информация. Врач, пациент и общество договорились о создании этого пространства, потому что оно, в конечном счете, нужно всем нам.

Но ни одна дверь не закрывается настолько плотно, чтобы отгородить от перемен в современной медицине. Врач и пациент могут требовать (и они имеют на это право) конфиденциальности общения, но они не могут быть уверены в изоляции от времени. Реальность проникает в кабинет врача через все щели. Медицинское обслуживание в США стоит слишком дорого, и плательщики спрашивают, почему это так. Они изучают медицинскую практику и манипулируют правилами оплаты. Анализ показывает уровень вариаций показателей лечения, который противоречит всякой логике. Пациенты, настроенные на подозрительность газетными статьями о небрежном лечении и своим собственным опытом общения с вечно спешащими, бесчувственными системами, приходят к врачам, ранее пользовавшихся их доверием, с нарастающим чувством замешательства и нерешительности. Врачи, испытав неожиданный груз косых взглядов и подотчетности, чувствуют себя неудачниками в работе, занимают оборонительную позицию и, возможно, даже теряют психологический контакт с пациентами, которые в них нуждаются.

Конечно, некоторые из этих тенденций гораздо ярче выражены в США и некоторых западноевропейских странах, чем в Великобритании. В Великобритании система национального здравоохранения (NHS) как структура переняла тенденцию к проявлению раздражения и беспокойства, ставшей характерной чертой медицинского обслуживания США. Кроме того, стоимость медицинского обслуживания - самый важный стимул в системе здравоохранения США - в Великобритании поддерживается на удивительно низком относительном уровне (по отношению к валовому национальному продукту (ВНП)). Здравоохранение в США поглощает 12% ВНП, а в Великобритании - только 5,8%. Хотя наша система и критикуется из-за своей хитроумности и нововведений, а также из-за развития рынка привилегированного частного обслуживания, NHS остается системой всеобщего медицинского обслуживания, которая выдерживает благоприятное сравнение с американской системой благодаря общедоступности и контролированию затрат.

Но логика развития NHS неубедительна. Хотя расходы увеличиваются и медленнее, чем где бы то ни было, они стали предметом расширяющейся политической дискуссии. Широко распространено мнение, что медицинская помощь слишком часто опаздывает, что доступ к техническим средствам слишком строго нормирован и что возможности NHS не соответствуют потребностям общества. Жалобы на низкое качество медицинского обслуживания стали обычным явлением. Непохоже, что увеличение расходов на здравоохранение само по себе может помочь исправить это положение. Кроме того, полный потенциал лечения, которое предлагает региональная и окружная структуры, никогда не был реализован полностью. Стараясь, как и в других странах, воплотить в медицине чудеса высоких технологий, здравоохранение Великобритании вступило в неупорядоченные отношения с общей медициной, здравоохранением и общественным техническим обслуживанием на базе больниц. Система, которая как предполагалось, будет работать как единое целое, уже разочаровала многих пациентов и медицинскую общественность. Даже качество обслуживания, обеспечиваемое NHS, вызывает сейчас серьезные сомнения.

Реформы в системе национального здравоохранения Великобритании

Один из авторов статьи (Энтховен) предложил установить причины плохого обслуживания, разрозненности и увеличения затрат в самой структуре NHS. Эта структура продолжает существовать лишь благодаря квалификации и самоотверженности врачей, работающих в ней, а также из-за лежащего в ее основе принципа социальной справедливости, но она нуждается в сильных стимулах для улучшения медицинской помощи и обслуживания. В действительности побудительные мотивы для улучшения NHS были ошибочны: более высокие показатели могли быть связаны с более высокой рабочей нагрузкой, но без учета соответствующего увеличения ресурсов. Единственный результат этого - повсеместно критикуемые списки ожидающих плановых операций.

Последние реформы NHS были направлены на создание структур и стимулов, которые поощряли бы качество и эффективность медицинского обслуживания. Реформаторы NHS намеревались сделать ее более восприимчивой к нуждам тех, кто зависит от ее обслуживания и помощи, и поощрить врачей в поиске новых путей в медицине. В соответствии с новыми правилами, те врачи, которые повышают качество обслуживания, будут вознаграждаться в увеличенном объеме и тем самым получат возможность распоряжаться своей увеличивающейся долей рынка медицинских услуг.

Основная идея реформы - создание стимулов для повышения качества путем создания внутренних “рынков” в отдельных структурах системы здравоохранения. По новым правилам, руководители здравоохранения округов смогут выбирать, где "приобретать" услуги, которые они раньше были обязаны “приобретать” у самих себя. Теперь обязанностью руководителя здравоохранения округа становится поиск выгодных контрактов для пациентов, перед которыми он несет ответственность. При фиксированном бюджете и пациент, и чиновник заинтересованы в заключении контракта не только по признаку низкой стоимости, но и по достижению лучшего результата, так как из-за плохих результатов может вытекать необходимость долечивания, что означает дополнительные затраты. Когда бюджетом распоряжается врач общей практики, в интересах врача добиваться заключения контракта на более эффективное медицинское обслуживание.

Исходя из перспектив классической экономической теории, структурные реформы, основанные на рыночной модели, по-видимому, дают наиболее интересное решение. Реформы предполагают улучшение в результате действия надежных экономических законов, в которых пациенты и производители медицинских услуг найдут эффективные решения своих проблем и устранения всех ограничений. Основываясь на трех основных составляющих - свободной информации относительно качества имеющихся товаров и услуг, последовательных и разумных потребителях и компетентных производителях - рынок может подсознательно (путем “невидимой руки”) достичь уровня эффективности и качества, гораздо более высокого, чем мог предположить самый смелый прогноз.

Недостатки рыночных условий в здравоохранении

Конечно, проблема состоит в том, что с условиями создания эффективного рынка в медицине мы незнакомы. Информация, по которой можно судить о качестве медицинского обслуживания, неадекватна, и не была доступна для потребителей медицинских услуг - пациентов или их агентов, страховых компаний или правительства. Потребители медицинских услуг в США, опять же пациенты или их агенты, непоследовательны в своих действиях, часто кажутся нерациональными в своих требованиях и ожиданиях. Свидетельства в разбросе качества и широко распространенных “несоответствий” в медицинском обслуживании в обеих странах вызывают сомнения относительно компетентности производителей медицинских услуг - врачей, больниц и др. Кажется, никто в здравоохранении не занимается вопросами затратами и доходов, связанных с решениями врачей, и, кажется, нет таких рыночных механизмов, которые заставляли бы всех делать ответственный, учитывающий затраты, последовательный выбор.

Большое беспокойство в здравоохранении вызывают не опасения по поводу компетентности, отдельных врачей, а скорее качество системы услуг - системы, в которой излишние затраты и недостатки качества могут свести на нет самые лучшие намерения и большие усилия.

Эти недостатки рынка медицинских услуг привлекают в США пристальное внимание и учитываются в программах корректировки NHS в Великобритании (при попытке сохранения единых универсальных услуг, финансируемых из налогов и бесплатных по месту их оказания). В обеих странах многие предлагают устранить недостаток информации с помощью более энергичных и усложненных форм оценок и публикации показателей медицинской помощи, часто с использованием новых и мощных компьютерных технологий. Американские плательщики и управляющие агентства значительно ужесточили свои требования к предоставлению больницами данных о своей работе, а в некоторых штатах приняты законы, по которым больницы обязаны приобретать пакеты коммерческих компьютерных программ, позволяющие составлять стандартные отчеты о стоимости и результатах лечения. В последнее время деятельность американских врачей стала рассматриваться “под микроскопом” тех же показателей. В предложениях по реформированию NHS контроль за показателями оказания услуг тоже будет усилен.

Большая информированность должна привести к более последовательному и рациональному поведению потребителей. Поддерживаемые в настоящее время правительством, происходящие усовершенствования и распространения стандартов и приоритетных практических ориентиров в США могут помочь, как надеются, информировать растерявшуюся общественность и контролировать различные области практической медицины. Кроме того, восстановлен интерес к способам финансирования реформ, предполагающих перенос части расходов из систем страхования на самих пациентов, с тем, чтобы пациенты стали более “чувствительными” к стоимости своего лечения и старались потреблять эти услуги более благоразумно.

В соответствии с реформами NHS , работа по превращению стоимости в эффективный и последовательный механизм выбора на рынке в основном падет на плечи руководителей здравоохранения округов и обычных практикующих врачей, распоряжающихся бюджетом, чей выбор, как предполагается, будет отражать приоритеты в запросах пациентов. Приобретение услуг от имени пациентов - новая форма ответственности, где указанные ответственные лица еще имеют мало опыта. Хотя в сфере заключения страховыми обществами США эффективных по расходам контрактов на лечение и наблюдался некоторый успех, здесь будет существовать много препятствий, а начало процесса будет трудным и требующим новых данных, новых систем обработки данных и новых навыков. Большая помощь может быть, однако, получена из во многом невостребованного опыта эпидемиологических и количественных исследований практикующих врачей.

Управление медицинской помощью и его качество: поиск недостающего звена

Более качественная и более доступная информация о результатах медицинского обслуживания, наряду с последовательными разумными потребителями услуг являются неотъемлемыми элементами эффективного рынка, но только этого недостаточно для существенного повышения качества. Для повышения эффективности и действенности рынка при производстве товаров или услуг необходимо также иметь способность к повышению показателей и функций системы, которая подвергается улучшениям. Конечно, если рынок уже заполнен и компетентные производители работают в оптимальной системе, информация и последовательная политика потребителя могут дать многое, исключив некомпетентность - дарвиновский тип решения в поисках превосходства. Но если проблемы производства более расплывчаты - например, когда совершенство является правилом или широко распространены недостатки - тогда общество будет возлагать свои основные надежды не на выбор, а на реформы. Выживание наиболее приемлемого варианта не будет удовлетворять общество, и его необходимо будет создать.

Если производитель не способен произвести улучшения, тогда имеющаяся информация о качестве и определенных потребителях может стимулировать только лучший маркетинг, но не лучшие показатели. Люди останавливают свое внимание только на информации и отвергают необходимость реформирования продукции и услуг, о которой, как предполагалось, свидетельствовала представленная информация. Именно этот случай имел место в США, когда Финансовое управление здравоохранения США (федеральное агентство США, оплачивающее медицинские услуги пожилым людям), опубликовало данные о смертности во всех больницах США, после чего вместо усилий на сокращение смертности, больницы начали критиковать данные управления администрации и методы анализа. Не видя простых способов снижения этого показателя, больницы тратили свою энергию на обсуждение точности информации и защищали приемлемость своих показателей.

Мы заявляли о том, что на нынешнем этапе проведения реформ NHS имеется очевидная возможность избежать тех стратегических ошибок, которые ввергли систему здравоохранения США в дорогостоящий процесс надзора, борьбы и застоя. Мы считаем, что акцент на оценки и рациональное потребление, несмотря на существенный сдвиг в сторону повышения качества и эффективности NHS, не дает полного эффекта, поскольку в дополнение к нему необходима энергичная программа усиления возможностей в различных структурах HNS для улучшения их работы. Врачи должны играть главную роль в расширении этих возможностей, овладевая в некотором смысле новыми “клиническими” навыками, подготавливая их к работе в этой системе, а также с отдельными пациентами, пользующимися этой системой.

Метод всеобъемлющего управления качеством

Предлагаемый нами метод в основном заимствован из опыта промышленного производства, не связанного со здравоохранением, которое столкнулось с необходимостью срочного повышения качества. Например, в Японии повышение эффективности производства было связано с общей задачей послевоенной реконструкции и проводилось на основе принципов управления, получивших с тех пор название “непрерывного улучшения качества” или “всеобъемлющего управления качеством” (TQM). Наученные в значительной степени экспертами США, направленными на помощь Японии в 50-х годах, японские производители усовершенствовали технологию производства товаров и оказания услуг для более полного удовлетворения запросов клиентов. Этот результат вошел в мировую историю экономики. Во многих областях производства японские фирмы достигли господствующего положения во всем мире, вынуждая развитые западные страны пересмотреть собственные подходы к управлению.

За последние годы некоторые американские и европейские фирмы освоили метод TQM и начали получать те же результаты, что и японцы. Существовавшее ранее беспокойство о том, что “управление качеством” было по своей сути связано с культурной средой Японии, теперь снято, поскольку западные фирмы удачно использовали эти методы при помощи западной рабочей силы.

Принципы TQM не составляют никакой тайны, но они и не очевидны для тех, кто обучался классическим приемам общего управления. Глубинное теоретическое обоснование метод TQM получает в нескольких дисциплинах: промышленном проектировании, социальной психологии, статистике и теории систем и др., и опирается, по сути, на четыре общих тезиса: во-первых, организационный успех зависит главным образом от соответствия продукции потребностям тех, кого обслуживают (т.е. потребителей); во-вторых, качество (понимаемое как способность отвечать запросам потребителей) - представляет собой результат, возникающий в процессе производства, в котором причинные связи являются сложными, но при желании понятными для анализа; в-третьих, большинство работающих внутренне настроены на интенсивную и качественную работу; и, в-четвертых, простые статистические методы в сочетании с тщательно полученными и проанализированными данными о процессе работы могут оказать сильное влияние на причинные связи систем внутри тех процессов, на базе которых они могут быть улучшены.

Мировая практика управления качеством методом TQM руководствуется этими четырьмя основными понятиями, принадлежность которых к этому методу отрицается многими авторитетными мнениями о наилучших путях руководства организациями. Так как предполагается, что большинство работников старательно трудятся большую часть времени, метод TQM с доверием относятся к их побудительным мотивам и служит для поддержки этих людей. “Они уже стараются”, - говорит специалист по TQM, “и сколько можно выгадать, убеждая их работать еще лучше?”. Вместо этого метод TQM акцентирует внимание не на рабочих, а на процессе работы, в который вовлечены эти рабочие. Большинство брака происходит из-за этих процессов, а не по вине рабочих, и долг управляющих и руководителей обеспечить разработку и совершенствование таких процессов, чтобы дать возможность “желающим работать” делать то, что они уже хотят и будут стараться делать.

Метод TQM ищет способы усовершенствования процессов не только путем простой оценки результатов и получения обратной связи. Если процессы работы являются источниками повышения качества или брака, то путь к усовершенствованию лежит через углубление знаний о случайных связях внутри этих процессов. В медицине процесс лечения пациента, как это можно было бы определить в контексте метода TQM, включает административные процедуры, посредством которых осуществляется обслуживание пациента, а также сами по себе диагностические и терапевтические процедуры. То, что нарушение административных процедур может нанести серьезный урон лечению, хорошо известно врачам, но полностью игнорировалось в программах обеспечения качества.

Руководитель программы TQM становится фактически “врачевателем” процесса работы. Как врач выслушивает жалобы пациента и проводит научное исследование, чтобы понять, что стоит за этими симптомами, так и руководитель программы TQM “выслушивает” рабочие процессы, выявляя признаки успеха и неудач - и путем использования научно обоснованного цикла сбора данных, их анализа, формирования и проверки гипотез постепенно вносит изменения в процессы с целью получения устойчивого и необратимого улучшения конечных показателей, т.е. “качества”, соответствующего запросам потребителя.

Инвестиции в совершенствование процессов

Метод TQM делает шаг дальше, когда утверждает, что научный подход к совершенствованию процессов не должен быть только уделом управляющих и исполнителей. Как опять же показало время, в производственных фирмах даже рабочих с самым низким уровнем образования и навыков можно научить пользоваться простыми статистическими методами оценок своего отдельно взятого процесса работы. Эта “демократизация науки”, как назвал ее профессор Дж. Бокс (G. Box), может дать организации огромный импульс к совершенствованию производства. Организации с развитой системой управления качеством, имеющие несколько тысяч служащих, могут иметь одновременно сотни бригад по усовершенствованию процессов, вовлекая большинство служащих в активное поэтапное повышение качества их собственной работы.

Это широко распространенное движение требует инвестиций для организации, непрерывного обучения всех служащих, которые проводят несколько недель в году на обучении и совершенствовании своих навыков статистического анализа, перекрестно-функционального сотрудничества и знаний о реальных потребностях внешних и внутренних потребителей. Кроме того, руководители программы должны уделять особое внимание устранению возможных отрицательных аспектов обстановки в организации, которые могут препятствовать обучению и участию в получении информации - “Вытесните страх”,- говорит У. Деминг (W. Deming), один из вождей современной революции качества, имея ввиду один из своих известных тезисов из “четырнадцати пунктов памятки для главных руководителей”. Если сотрудники одной организации боятся друг друга, если информация может быть использована во вред кому-либо из них или если руководители обвиняют сотрудников в ошибках, заложенных в процессе работы, то реальное повышение качества может легко сойти на нет. Информация утаивается, зоны действия замыкаются в своих стенах, а люди вместо учебы ищут безопасности. Ослабление страха и опасений в программе TQM - дело руководителей.

Самым важным является то, что метод TQM вызывает постоянный поиск возможностей совершенствования, даже если системы все время функционируют на достаточно высоком уровне. В организации, где используется метод TQM, люди не спрашивают “Прошел ли я проверку?”, а задают вопрос: “Как я мог бы сделать это лучше?”. Метод TQM отвергает проверку как основу для повышения качества, а также отвергает приуменьшающие стандарты выполнения типа “прошло или забраковано”. Проверка конечных результатов и отбрасывание неправильных приемов - дорогостоящий путь преодоления трудностей в процессе производства; кроме того, это дает мало информации о лежащих в основе трудностей причинах, приведших к таким результатам. Стандарты, а особенно занижающие требование и старающиеся отделить приемлемое от неприемлемого - ведут к занятию оборонительной позиции и к подавлению стремления к совершенствованию у подавляющего большинства тех сотрудников, кто подвергался проверке. Если “стандартом” для коэффициента послеоперационного инфицирования принять, скажем, величину 2%, то врачи будут стремиться получить коэффициент ниже этого уровня. Те врачи, у которых этот коэффициент составляет 1 %, имеют меньше стимулов для поиска путей его снижения и в результате - посредственные результаты или, по меньшей мере, упущенные возможности совершенствования.

Может ли TQM помочь здравоохранению?

Методы управления, которые были ранее развиты для целей промышленного производства, естественно, со скептицизмом рассматриваются в других областях. Индустрия услуг медленно изучала и усваивала опыт TQM, хотя за последнее время существенные подвижки по пути управления качеством услуг уже начались.

Скептицизм руководителей здравоохранения по отношению к методу TQM был даже выше, чем у других руководителей. Многие из основных принципов TQM сложно адаптировать к медицинским задачам. Например, каким образом в медицине можно понять запросы пациента как ведущую цель в методе TQM, если многие пациенты сами ясно не представляют себе своих собственных потребностей? В самом деле, в США существует распространенное (но не достаточно хорошо задокументированное) мнение, что многие пациенты требуют анализов, лечения и процедур, которые, как считают врачи, им никогда не помогут.

Кроме того, как отнестись к такому тезису, что процессы, а не люди являются источниками качества и дефектов качества. Несомненно, когда в медицинской практике случаются ошибки, чаще всего виноват не врач. Как можно утверждать, что усовершенствование в медицине требует внимания к “процессу работы”, если каждый знает, что некомпетентный врач может стать источником стольких бед для пациентов?

Разлагающий разум страх и опасения улучшений в медицинской практике слишком заметны в таких общественных системах, как NHS. Являясь объектом продолжительных политических дебатов, NHS должна ежедневно отвечать за показатели своей работы, включая объяснение негативных явлений, которые присущи любой сложной системе, Программа TQM требует открытого, честного изучения ошибок и причин неэффективности, которые, по сути, и предоставляют благоприятные возможности для совершенствования системы. Эта открытость выглядит детской наивностью или самоубийством в том случае, когда одна и та же информация может быть с готовностью превращена в оружие для наступления на того, кто обнаружил недочеты, против его учреждения и Министерства.

А главное, как может медицина поддерживать “непрерывное совершенствование” в тот исторический период, когда ее ресурсы должны быть ограничены. Качество “стоит” денег, и в медицине XXI века средств будет не больше, а меньше в процентном соотношении к потребностям.

Врачи и руководители ряда инициативных организаций здравоохранения начинают понимать, что беспокойство по поводу неприменимости метода TQM в медицине больше основывается на мифах, чем на фактах. Они считают, что “соответствие запросам потребителя” - неплохое определение качества медицинского обслуживания, поэтому организации, стремящиеся остаться эффективными и авторитетными в период уменьшения ресурсов, должны как можно более точно определить свои потребности, включая оценку того, до какой степени врачебное вмешательство восстанавливает или сохраняет здоровье. По мнению этих организаций, пациенты ожидают от здравоохранения здравого, понимающего, разумного отношения, и они справедливо негодуют, если система здравоохранения не выполняет такие основные требования, как ответы на вопросы, открытый доступ и облегчение страданий.

На производство брака затрачивается много лишних усилий, удваивается трудоемкость, что в целом ведет к непредсказуемой растерянности среди потребителей и рабочих. В производстве затраты, обусловленные низким качеством (потери, дублирование, ненадежность и т.д.) традиционно составляли 25-40% затрат на производство перед внедрением метода TQM. Те же эксперты по промышленному качеству, которые отважились пойти в медицинские организации для оказания помощи, дают такие же или еще более высокие оценки затрат, обусловленных низким качеством медицинской помощи.

Чем лучше эти организации, проводящие реорганизацию, поймут причины низкого качества, тем полнее будут их представления о том, где и почему возникает брак. Конечно, некоторые дефекты обслуживания должны анализироваться врачом и только врачом; но оказывается, что причины большинства недостатков лечения нельзя объяснить ссылками на миф “врач - вот причина”. В здравоохранении, как и в других сложных системах производства, качество часто оказывается недостаточным, несмотря на огромные усилия людей, занятых в процессе работы. Как сказал Дж. Лабовиц (G. Labovitz), в здравоохранении, как и везде, уровень качества невысок не потому, что врачи делают правильные вещи неправильно, а скорее потому, что они делают неправильные вещи правильно.

Координация элементов лечения

Часто “неправильные” действия происходят не в пределах одной функциональной области, такой, как медицина, уход за больными, фармакология или управление, а в пограничных областях или при пересечении функциональных областей. У медицинского персонала и организации просматривается во многом связывающая и хорошо скрытая за функциональными подразделениями или отделениями система, позволяющая им обвинять друг друга (врачи обвиняют сестер, сестры обвиняют технический персонал, одно отделение обвиняет другое и т.д.) и осложняющая каждому получить представление о процессе работы в целом - как к этому привык пациент. Выражаясь технически, медицина, как старомодное производство, склоняется к режиму наибольшего благоприятствования для выполнения своих функций за счет потребителя и при высоких финансовых затратах. Этот вывод одинаково справедлив как для современной больницы, так и для фабричной поточной линии.

В демонстрационной программе TQM Мичиганского университетского госпиталя одной группе исследователей было поручено проверить причины отсрочки выписки больных, что приводило к нехватке коек для новых пациентов. Поскольку при выполнении этой задачи было нецелесообразно привлекать врачей, медсестер, служащих и технический персонал, поскольку они обычно редко разговаривали друг с другом, группа столкнулась с многочисленными случаями неправильного понимания своей задачи в отделениях, чье беспрепятственное общение было логически целесообразным для нормального функционирования “процесса выписки”. Просто поставив задачу, определив потребности и углубив знания о том, как в действительности функционировал процесс выписки, группа смогла сократить среднее время пребывания новых пациентов в приемных покоях в ожидании свободной больничной койки с 3,1 часа до 21 минуты. Чтобы достичь этого, не понадобилось ни цента, достаточно было просто добиться взаимопонимания между взаимозависимыми функциональными подразделениями.

Неудачный опыт, приобретенный в процессе работы, расстраивает и подрывает дисциплину. Такие признаки, как ощущение краха и упадок духа сейчас активно просачиваются в здравоохранение. Первые освоившие метод TQM в здравоохранении врачи считают, что хорошо понимают причины этого. Система здравоохранения расстроена, так как она не понимает, как ей стать лучше. Метод TQM, придающий особое значение непрерывному совершенствованию всего процесса, с помощью которого мы управляем медицинской помощью, предлагает для этого удовлетворительный механизм. В самом деле, мы уже предприняли первый шаг в попытках установить стандарты или основные ориентиры в процессе медицинского обслуживания. Было признано даже, что стандарты надо будет регулярно пересматривать и модернизировать на основе полученных знаний. Когда этот процесс пересмотра будет принят и внедрен в практику, когда мы распространим пересмотр процесса на организацию и проведение лечения (что мы обсуждаем в следующей недельной статье), мы достигнем целей TQM.

Современная медицинская помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, сложных информационных систем, огромного количества фармацевтической продукции, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур. Для достижения высоких результатов эти сложные элементы должны быть правильно подобраны, а усовершенствования будут зависеть от процессов лечения и управления, которые организуют все эти многочисленные элементы. Организовать это взаимодействие непросто. Реформы NHS задуманы для увеличения свободы и готовности больниц выявить и использовать свои возможности для лучшей координации всех элементов лечения. Метод TQM предназначен для решения этих задач.

Таким образом, внедрение рыночных механизмов в Национальную систему здравоохранения (NHS) Великобритании для достижения большей ответственности и создания стимулов для повышения эффективности и качества лечения не будет достаточным само по себе для достижения улучшения. Потребуется также гласный и эффективный метод, с помощью которого руководители здравоохранения, администраторы и практикующие врачи смогут осуществлять стратегию повышения качества. При отсутствии такого метода усилия по реформированию финансовой системы здравоохранения и усилению ответственности могут привести к потерям и опасениям, а не к прогрессу.

Мы считаем, что метод всеобъемлющего управления качеством (TQM) (т.е. комплекс подходов к качеству, эффективности и руководству, который развивался последние несколько десятилетий в промышленности, а не в здравоохранении) можно эффективно использовать в рамках системы здравоохранения в качестве мощного импульса для ее прогресса. Выше мы рассмотрели основные принципы TQM и показали, как, с учетом соответствующих изменений можно распространить эти принципы на медицинскую практику; как рыночные механизмы могут стимулировать повышение качества и эффективности и как метод TQM может обеспечить выполнение этих задач с использованием стимулов.

Далее мы исследуем специальные возможности, которые метод TQM представляет врачам NHS - этой ведущей силе в сообществе администрации и медицинского персонала, которые вместе разделяют ответственность за здравоохранение в Великобритании. Чтобы это партнерство врачей и управляющих было эффективным, необходимо, чтобы врачи понимали и участвовали в решениях по управлению, а администрация понимала и содействовала формулированию задач здравоохранения.

Для достижения существенного улучшения лечения врачам и администраторам потребуются новые знания, которые будут включать в себя:

способность работать в междисциплинарных группах;

рассмотрение здравоохранения как постоянно меняющегося и модернизируемого процесса;

сбор и интерпретацию данных о потребностях, степени удовлетворенности и пользе для пациента, а также о результатах его лечения, принятие необходимости и использование возможностей, предоставляемых новыми методами составления, пересмотра и осуществления стандартизованных программ или протоколов управления процессом лечения пациента;

сбор, обобщение, анализ и интерпретацию данных о процессе лечения;

содействие обмену информацией с пациентами.

Особая роль врача в методе TQM

Если методу TQM будет обеспечен успех в здравоохранении (а мы считаем, что это возможно), то врачи должны занять в нем центральное место. Это в большей степени относится к NHS, чем к разобщенной и работающей по принципу оплаты за оказанные услуги медицине США. Грубо говоря, NHS, в отличие от американского здравоохранения, является (или, по крайней мере, может стать) цельной системой, поэтому NHS имеет большие возможности для рационально спланированных мероприятий, отвечающих потребностям своих клиентов. Однако эта “системность” порождает наличие сильных и неизбежных связей между отдельными элементами этой системы, ни один из которых не может действовать самостоятельно.

Врачи NHS, специалисты, а также врачи общей практики являются главными действующими лицами этой системы, успех работы которой будет зависеть от желания британских врачей изучить, принять и освоить новые условия работы в единой системе здравоохранения. Мы считаем, что метод TQM предлагает комплекс общих принципов, на основе которых британские медики могут создать аналогичную методику в NHS будущего, которая будет гордостью нации - мощной, поддерживаемой всеми своими участниками и действительно работающей не хуже, чем она работала в прошлом.

Для проведения этих преобразований необходимо, чтобы врачи приняли суть новых требований к обучению и медицинской практике. Эти новые знания не преподаются в медицинских учебных заведениях, хотя они необходимы для правильной работы во взаимозависимой системе здравоохранения. Действительно, эти знания и навыки имеют настолько большое значение для успешного вхождения новой методики будущего, что мы предлагаем назвать их “новыми клиническими навыками” в современной единой системе здравоохранения. Эти навыки должны войти в арсенал врача наряду с “классическими клиническими навыками”, которые новая система должна также оберегать и поддерживать.

“Новые клинические навыки” в системе управления качеством

Термин “Новые клинические навыки” подразумевает следующее:

1) СПОСОБНОСТЬ ВОСПРИНИМАТЬ И ЭФФЕКТИВНО РАБОТАТЬ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВЗАИМОЗАВИСИМОСТИ

Врачи могут и должны нести максимальную ответственность за все, что происходит во время лечения пациента в клинике, однако теряет смысл утверждение, верное когда-то, что все основные процессы лечения происходят при взаимодействии отдельного врача с одним пациентом. Почти все виды сложной медицинской помощи и большая часть лечения должны основываться на надежном, ясном и взаимно уважительном сотрудничестве медицинских работников различных специальностей. С точки зрения метода TQM, большинство ключевых процессов в здравоохранении обладают взаимно пересекающимися функциями.

Для того, чтобы эти процессы протекали наилучшим образом, охраняя интересы тех, на обслуживание которых они направлены, необходимо тщательно и подробно развивать внутренние связи в этих процессах. В организациях, использующих метод TQM, рабочие на линиях сборки учатся задавать друг другу такие вопросы, как: “Что именно я должен сделать, чтобы как следует выполнить эту работу?” и “Насколько я удовлетворил твои потребности?”. Эти своеобразные внутренние “потребители и производители” услуг будут стараться выяснять свои взаимные интересы и претензии для лучшего обслуживания друг друга.

В больницах, внедривших метод TQM, для хирурга уже будет обычным явлением регулярно наведываться к медсестрам в палаты, например, с таким вопросом: “Мог ли я сделать что-либо такое на прошлой неделе, что облегчило бы вашу работу?”. Будут существовать группы специалистов, занятых общими работами, такими, как сортировка и описание результатов лабораторных анализов или регистрация пациентов для их госпитализации, и у них будет возможность усовершенствовать процесс своей работы с помощью таких методов, как поточные диаграммы, и планировать особые меры по улучшению процессов. В этих условиях место в иерархической структуре, образование и положение будут значить гораздо меньше, чем знание процессов и готовность выдвижения новых идей.

Каким образом большинство врачей будет существовать в среде, которая сознательно стремилась определить такую взаимозависимость и управлять? Несомненно, врачи, как и все другие, готовы воспринять и разделить идеи, метод, однако традиционное распределение ролей в медицине и иерархические структуры могут препятствовать врачам выполнять большой объем работ со взаимно пересекающимися функциями. Требуются новые навыки: умение и готовность слушать профессиональных оппонентов, быть терпимым к людям с другим положением или квалификацией, а также к мнению коллег и понимать, что сам процесс уравнивает возможности каждого. В процессе совершенствования степени и звания не имеют большого значения; важным являются обязательность, знания, открытый тип мышления и, наверное, немного скромности.

2) СПОСОБНОСТЬ РАБОТАТЬ В КОЛЛЕКТИВЕ (КОМАНДЕ)

В результате осознания взаимозависимости появляется готовность эффективно работать в группах, делить ответственность и отказаться от полной профессиональной самостоятельности, присущей обслуживанию с разделенными функциями. Метод TQM требует проявлений творчества в виде создания полных моделей и активности многочисленных групп, которые вместе могут осознать и исследовать такие процессы, какие не сможет проанализировать никто в одиночку и односторонне. Коллективная работа требует времени. Эффективно работающие в здравоохранении группы почти во всех случаях будут требовать активного участия врачей, а часто - и их руководства. Но, видимо, многие врачи еще не привыкли к настоящей групповой работе. Там, где метод TQM пытались использовать в больницах, выяснилось, что врачи часто неэффективно работают в группах по повышению качества. Они опаздывают или вообще не приходят на совещания, а, если и присутствуют, то подавляют чужие мнения; они иногда выносят решения еще до того, как группа должным образом провела исследование какого-либо процесса. Они обращаются с процессами так, как редко даже ведут себя с пациентами - выносят решение еще до того, как проблема была четко сформулирована и были собраны исходные данные. Если способность работы в коллективе (команде) - особо важный новый навык в клинической медицине, то обучение ему должно входить в учебные планы при получении медицинского образования на всех уровнях.

3) СПОСОБНОСТЬ ВОСПРИНИМАТЬ СВОЮ РАБОТУ КАК ПРОЦЕСС

Свою работу нужно воспринимать как процесс, являющийся предметом постоянного пересмотра и совершенствования при появлении новых данных и лучших показателей.

Эффективное управление качеством начинается с углубленного понимания действительных способов выполнения данной работы, что требует строгих методов и открытого мышления. Для врача, использующего метод TQM, ключевым вопросом при неправильной работе должен быть не вопрос “Кто это сделал?”, а вопрос “Каков основополагающий процесс в работе, где, вероятно, мог возникнуть случайный сбой?”. Проработать какой-либо процесс в медицине гораздо труднее, чем в других областях деятельности, в основном потому, что многое в способах выполнения работы в медицине унаследовано от прошлого, а не введено осознанно.

Необходимо отметить, что термин “процесс” имеет в методе TQM более емкий смысл, чем обычно в медицине. В методе TQM он означает способ, которым производится работа, с указанием последовательности операций любого вида, клинических или иных.

Акцент на понимание процессов или работы - первый важный шаг по “изгнанию страха” из сознания исполнителей, являющийся одним из главных положений в методе TQM. Этот страх в медицине понимается как страх стать “козлом отпущения”, оказаться некомпетентным или просто в глупом положении (или даже подвергнуться судебной ответственности за неправильное лечение). Этот страх будет вызывать попытки спрятаться. Если обвинить в этом процесс, а не врача, ему становится безопаснее излагать соответствующие факты, а всем остальным - начинать работу по совершенствованию этого процесса. Обозленное, обличительное поведение врача, расстроенного низкими результатами лечения, может лишь на мгновение доставить им большое удовлетворение, но едва ли даст существенно лучший результат в долговременном плане. С другой стороны, осознание своей работы как живого процесса, может легко привести врача и всех прочих к формуле “Я это делаю Милостью Божьей”, и в их поведении проявятся элементы воодушевления и сотрудничества, которые будут поощрять к совершенствованию процесса.

4) НАВЫКИ ПО СБОРУ, ОБОБЩЕНИЮ, АНАЛИЗУ И ПРЕДСТАВЛЕНИЮ ДАННЫХ О РЕЗУЛЬТАТАХ ЛЕЧЕНИЯ

Процесс повышения качества требует сбора и анализа данных о потребностях пациента, степени их удовлетворения, запросах и предпочтениях пациента, а также данных о результатах лечения. С этими типами данных у врачей существует лишь небольшой опыт работы.

Существует важное связующее звено между оценками состояния здоровья и степенью удовлетворенности пациента лечением, с одной стороны, и методом TQM, с другой. Эти оценки ведутся, ведь любое медицинское учреждение или врач, заинтересованный в повышении качества, конечно, должны систематически делать подобные оценки, иначе как же они смогут управлять процессами? Если метод TQM станет основой будущего развития NHS, то врачи NHS должны не только принять, но и с энтузиазмом отнестись к оценкам результатов лечения. Кроме того, поскольку никакой индивидуальный опыт врача не достаточен для получения правильных выводов о результатах лечения, врачи должны быть настойчивыми и умелыми при тщательном отборе коллективных данных, заносимых в общие базы данных, для того, чтобы можно было лучше понять различия в подходах. Целью получения таких обобщенных данных является не составление мнения или наказание отдельного врача, а обучение и совершенствование для всех. В документе “Working for patients” правительство обязалось внедрить компьютеризованные системы медицинской информации и тем самым создало основу для сбора, анализа и представления данных для необходимых процессов и результатах лечения.

Подобные оценки и обучение - не разовое мероприятие, а путь к обеспечению доступности надежных методов для их повседневного использования. Установление различий в смешанных случаях - возможно, самая трудная статистическая проблема, и поэтому, пока существует эта проблема, пригодны пока улучшенные и практические методы. Недавнее внедрение простых методов (таких, как методы сбора самоотчетов пациентов) для надежных измерений данных о различных составляющих здоровья - таких, как его физическая, ролевая и социальная функции; психическое здоровье; самочувствие и боли; дает нам новые мощные средства для определения результатов лечения пациента. Эти функциональные результаты лечения ныне должны стать обычными и стандартными, какими на сегодняшний день являются измерения физиологических показателей.

5) НАВЫКИ ПО “ПРОЕКТИРОВАНИЮ” ПРАКТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В атмосфере подозрительности и страха, в которой функционирует большая часть здравоохранения, протоколы и директивы для клинической практики сводились к занудливым нотациям. Испуганные плательщики требуют использования единых стандартных протоколов для оценки качества и эффективности деятельности врачей. Врачи и больницы отрицательно относятся к протоколам лечения, считая их “поваренными книгами медицины”, что отрицает лечение как искусство врача и угрожает его самостоятельности. В этой полемике часто упускается из виду такой простой факт, что самые осторожные из искусных врачевателей часто используют специальные программы руководства в своей собственной практике.

Строители используют в своей работе проекты, повара - рецепты, учителя - планы уроков, художники - наброски, а врачи, возможно, самим себе и не признаваясь, использовали диагностические и терапевтические рекомендации в качестве руководства к действию, которые часто спускались сверху, “от шефа”. Эта практика существовала столько, сколько существует практическая медицина.

В деле повышения качества специальные протоколы лечения - установление намеченных методов и действий - могут стать весьма полезными. Фиксирование процедуры лечения - непременное условие его улучшения. Если врач-специалист по сердечно-сосудистой хирургии заново изобретал бы каждый раз, когда это потребуется, процедуру сердечно-легочного шунтирования, то операции не проходили бы так гладко. Педиатр, который основательно пересматривал бы подход к предварительному лечению астмы для каждого отдельного случая, просто бы терял время.

Страх врачей перед протоколами возникает не по вине самой идеи, а скорее от возможностей злоупотребления ими. Правильно используемые, хорошо продуманные “стандартные процедуры” могут повысить качество, надежность и эффективность лечения без ущерба для авторитета тех, кто их использует. Врачи, заинтересованные в методе TQM, захотят ознакомиться с методами составления, пересмотра и выполнения некоторых стандартизированных программ управления процессом лечения пациентов (которые часто называют алгоритмами), протоколами или директивами. Для таких врачей алгоритмы будут играть такую же роль, как и проекты для строителей или протоколы испытаний для исследователей. Используемые таким образом алгоритмы лечения не будут вызывать неприятия врачей и будут служить средством обучения и совершенствования.

6) НАВЫКИ ПО СБОРУ, ОБОБЩЕНИЮ, АНАЛИЗУ И ПРЕДСТАВЛЕНИЮ ДАННЫХ О ПРОЦЕССАХ РАБОТЫ

Измерение наиболее важных показателей внутри самих процессов работы зачастую является даже более сложной задачей, чем оценка результатов лечения, однако и это возможно, если врачи обладают достаточной ответственностью и верой в важность этой работы. “Ключевые показатели процесса” - это такие показатели процесса работы, которые самым тесным образом связаны с достижением желаемых результатов и удовлетворением потребностей пациента, которые являются частью системы оценок любой организации с развитым контролем качества. Не привыкшие систематически оценивать результаты лечения, организации здравоохранения еще меньше знакомы с измерением параметров процессов лечения. Кроме того, оценка результатов лечения без измерений параметров процесса - попытка с негодными средствами, которую можно сравнить с подсчетом очков футбольных команд без знания правил игры - возможно, это полезно для присуждения призов, но бесполезно для улучшения игры.

Конечно, учитывались процессы принятия клинических решений. Медицинская проверка во множестве своих вариантов, оценка клинической применимости, установление стандартов и рекомендаций по лечению, согласительные комиссии и клинические алгоритмы были главными средствами в американском здравоохранении, где отсутствовали иные стимулы для повышения качества лечения, чем те, которые мы обсудим ниже. Процесс оказания медицинской помощи - процесс, который может оказывать большое влияние на результаты лечения, а также на степень удовлетворения потребностей пациента - ранее полностью игнорировался.

Здравоохранение может позаимствовать у промышленности простые методы измерения и представления тех показателей процесса работы, которые обусловлены введением изменений. Основные средства улучшения качества включают в себя такие простые графические приемы, как построение поточных диаграмм, гистограмм и текущих карт, а также более сложные методы, как карты контроля, которые могут помочь любому работнику с минимальной подготовкой понять сущность изменений в изучаемой системе. Эти графические средства, а также положительное отношение к оценкам как результата лечения, так и процесса работы, должны стать частью “клинического арсенала” врача, относящего себя к медицинской школе будущего.

7) НАВЫКИ ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИИ С ПАЦИЕНТАМИ

В методе TQM цель зависит от того, кого обслуживают, то есть от пациентов. Все современные пользователи метода TQM пытаются достичь непрерывного усовершенствования методов, определения их нужд и потребностей пациентов, для чего они разрабатывают и используют множество подходов к определению этих потребностей и степени их удовлетворения. Все, что не отвечает потребностям, считается (по определению) отходами или низкокачественным продуктом. Эффективность означает способность удовлетворять потребности без потерь качества.

Главный принцип TQM - удовлетворять потребности тех, кто зависит от вас - подразумевает наличие уровня диалога и разделения функций, необходимого для медицинской практики. Пациенты привыкли к пассивной роли - принимать советы врачей, не выясняя для себя особых подробностей. Врачам стало удобно верить, что они чувствуют потребности пациентов или могут судить о их нуждах лучше их самих. Подобные издержки и расхождения происходят в результате глубоких различий между невыраженными предпочтениями пациентов и неправильно понятыми намерениями врачей. Часто пациент, страдающий, например, простатитом, может с помощью врача высказать совершенно другой набор относительных симптомов, чем может предполагать сам врач. Без гласной информации о риске, пользе и предпочтениях врач и пациент могут сделать вместе такой выбор, который они никогда не сделали бы, располагая более полной информацией.

Хороший врач часто начинает встречу с пациентом с вопроса “Чем могу я быть Вам полезен?”. Согласно методу TQM, необходимо расширить постановку этого вопроса в область личных и организационных отношений и после оказания помощи задать второй вопрос: “Насколько хорошо я обслужил Вас?”. Врачи, как и все члены группы по организации здравоохранения, нуждаются в тренировке и помощи, когда будут учиться, без опаски задавать подобные вопросы в любой форме и в различной обстановке.

8) Навыки по сотрудничеству с администраторами-немедиками в медицине

Один из самых заметных побочных эффектов, ведущих к увеличению кризисных явлений в современном здравоохранении - антагонизм врачей и немедиков администраторов. В США это явление принимает угрожающие масштабы. Медицинский персонал больниц затрачивает массу своего рабочего и нерабочего времени на критику, сомневаясь и спрашивая о мотивах принятия решений администраторов-немедиков. “Они ничего не понимают в медицине”, - говорят о них врачи.

Администраторы, в свою очередь, недовольны врачами, которые кажутся им неуправляемыми или не желающими работать в реально сложившихся организационных рамках. Многие из администраторов считают неделю удачной, если жаркие споры между врачами и администрацией не выходят из-под контроля. На достижение взаимопонимания тратится совсем мало усилий.

В США (и в гораздо меньшей степени в Великобритании) конфликт между медицинским персоналом и администрацией принял несколько другой оборот, когда сформировалась новая специальность - врач-администратор. Эти талантливые и высококвалифицированные люди, у части которых имелось двойное образование, часто обрекают себя на трудную жизнь, подвергаясь критике коллег с обеих сторон, считая терпимость с обеих сторон несбыточной. Такая специальность, как врач-администратор, еще довольно редка в Великобритании. Конфликт такого рода неразумен и дорогостоящ, и метод TQM его отвергает. Пациенты и другие клиенты здравоохранения едва ли могли бы меньше интересоваться внутренними междоусобицами. Непохоже, чтобы большинство их представляло, что врачи тратят время и энергию на совещаниях, пытаясь выяснить, как сделать лечение эффективнее, и что администраторы занимаются тем же делом. Те же самые клиенты обеспокоятся, если узнают, что их средства и время профессионалов обеих специальностей часто расходуется на подготовку к конфликтам друг с другом.

Метод TQM не даст эффекта, если будут существовать эти глубокие расхождения. Процесс лечения в современной медицине сложен, и в нем часто пересекаются сферы интересов врачей и администраторов, а совместимость интересов не учитывается. Для повышения эффективности процессов лечения необходимо сотрудничество.

Основу для приобретения подобных навыков сотрудничества составляет хорошая осведомленность каждой из сторон о работе другой, причем обе стороны должны быть готовы пересмотреть (и, возможно, изменить) свои давнишние привычки, предпочтения и процессы работы. Администраторы-непрофессионалы должны радушно встречаться в клиниках, а клиницистам нужно научиться понимать и уважать многочисленные законы менеджмента. Для успешного сотрудничества также важно, чтобы администраторы хорошо знали историю медицины вообще, а историю NHS - в частности. Они должны обладать практической информацией об условиях, в которых врачи принимают свои решения, регулярно посещая палаты и больницы. Они должны понять меру ответственности врачей и неопределенность научных знаний, на основе которых те должны принимать медицинские решения, для чего они должны изучить системные методы оценки медицинской помощи, анализа затрат и пользы статистических медицинских испытаний, анализа решений и управления результатами лечения, включающее методологию регулирования риска. Для эффективного сотрудничества администраторов с врачами и медицинскими сестрами при принятии многих управленческих решений и для возможности общения со специалистами здравоохранения эти навыки просто необходимы.

Врачи-администраторы и руководители-консультанты

Программы объединения усилий, очевидно, могут способствовать сотрудничеству администраторов и работников здравоохранения, но хорошая осведомленность и уважение должны расти в обеих сферах, а решение не должно приниматься в зависимости от тех немногих, кто устраняет разрыв сами выбором своей деятельности. Для достижения эффективной работы врачам-администраторам требуется высокий профессионализм в обеих областях, за которые они несут ответственность и должны быть признаны обладающими подобными навыками. Особенно важно, чтобы они были признаны как руководители практической медицины - только тогда их коллеги будут признавать их лидерство и поручать им решение многих важных управленческих и административных проблем, что будет иметь большой эффект при внедрении их в медицинскую практику. Хотя это воспринимается скорее как утопическая цель, но в США существует учреждение, где был достигнут значительный успех. Речь идет о программе Robert Wood Jonson Clinical Scholar Program, которая обеспечивает молодым врачам поддержку в течение двух или трех лет, обычно в условиях конкуренции с традиционными методами стажировки по месту работы, которая постоянно привлекает способных претендентов. Обучение в клинических школах склоняется к индивидуальным формам, но сосредоточивает основное внимание на экономике медицины, статистике, информационных науках и медицинской социологии. Прошедшие обучение по этой программе заняли ведущее положение в группах врачей, клинических больницах и управлении.

Будет недостаточно просто иметь небольшое число высокообразованных и одаренных врачей-администраторов. Врачи общей практики и консультанты также будут нуждаться в приобретении навыков управления и количественного анализа результатов. Врачи общей практики для выполнения своей ответственной миссии “привратников” и врачевателей должны разбираться в теории принятия решений и теории вероятности. Они должны уметь извлекать преимущества из технологии использования компьютеризованных медицинских информационных систем и из доступа через них к данным о пациентах для уточнения решения - направить на лечение или обеспечить лечение, а в случае обеспечения лечения выбор такого его вида, для которого имеется самая высокая вероятность получения благополучного результата. Для этого, конечно, необходимо иметь необычный в прошлом уровень подготовки и экспертизы, как того требует профессия специалиста-консультанта.

Потребность в консультантах-руководителях с навыками администратора и умением количественных оценок одинаково высоки. От клинического лидера зависят изменения, отвечающие на требования повышения качества медицинского обслуживания. Предполагалось, что результаты медицинской проверки, согласительных совещаний и внедрения клинических рекомендаций будут приняты практикующими врачами. Этого не случилось, поскольку это станет возможным лишь благодаря усилиям клинических лидеров-руководителей, которые пока только начинают появляться.

Клинический лидер должен пользоваться всеобщим авторитетом. Он (или она) должен быть в высшей степени компетентным при совместной проверке деятельности клиники и установлении общих рекомендаций, в соответствии с которыми будут приниматься решения. Такой руководитель должен обладать навыками администратора и количественных оценок, необходимыми для “управления” группой коллег, в которой он (или она) является признанным лидером. Конечно, это потребует дополнительной подготовки и стимулирования в начале работы, но со временем количественные навыки станут неотъемлемой частью обучения в клинике, в палате, и вообще в медицинской практике.

Препятствия на пути участия врачей в управлении качеством медицинского обслуживания

Необходимо преодолеть по крайней мере четыре серьезных барьера к получению и осознанию врачами NHS указанных выше новых клинических навыков.

1) ВРЕМЯ

Внедрение метода TQM требует времени на изучение самого метода, на беседы с пациентами, на работу в группах, на сбор данных о процессах и результатах и обучение других. Где врачи, обычно занятые, найдут время на участие в этой работе? Этот барьер может быть более высоким для врача общей практики с отдельной практикой, чем для консультанта клиники, поскольку консультант физически присутствует в учреждении, которое может раньше и с большей охотой использовать методы TQM. NHS придется решать эту проблему, создавая для врача возможности и средства для участия в подобной программе в рамках существующих ограничений в этой напряженной жизни.

2) СФЕРА

Методы TQM устанавливают контроль над процессами работы, давая, таким образом, возможность выполнять работу с меньшим чувством неуверенности, потерь и беспомощности. Парадоксально, что этот контроль своей собственной работы устанавливается лишь только в том случае, если люди желают видеть себя в неизбежной взаимозависимости с остальными. Для врачей (и другого персонала), привыкших к ясности и верности первым впечатлениям, первое знакомство с новым может вызвать дискомфорт и чувство потери. На данный момент метод TQM требует и не менее чем ломки барьеров между отдельными функциональными сферами так, чтобы взаимно пересекающиеся функциональные процессы могли протекать более понятными и, возможно, более беспрепятственно.

3) ТРАДИЦИИ

Медицинская практика держится на традициях, с помощью которых легко можно было бы доказать нефункциональность внедренного процесса управления качеством. Многие традиции являются сложными, необъяснимыми правилами о том, кто, когда и с кем может говорить; убеждениями, где может присутствовать или отсутствовать мудрость, а также ритуалами, выполнение которых ведет к потере времени и четкости целей. Правила взаимодействия при управлении качеством должны быть сформулированы в соответствии с тремя приоритетами: увеличение объема знаний об обслуживаемых пациентах, увеличение объема знаний процессов работы и использование научных методов для улучшения работы. Обычаи, которые препятствуют этим трем положениям, будут замедлять процесс повышения качества.

Традиции в поведении врачей увековечены действиями формальных и неформальных лидеров. В период перехода к методу TQM руководители-лидеры должны проанализировать свое собственное поведение и изменить его, если это потребуется. Ищут ли они сами и используют ли они информацию о клиентах и процессах? Вызывают ли они своим поведением страх у окружающих или же, наоборот, способствуют концентрации энергии на изучение процессов? Используют ли они сами статистические методы для интерпретации данных и выделяют ли время для обучения, т.е. выполняют ли они сами то, чего ждут от других? Является ли повышение качества главным вопросом в повестке дня, а если да, то как другие будут решать эту проблему под вашим наблюдением? Будут ли они полагаться на поддержку, инициативу и проверку при повышении качества или будут показывать своими действиями, что считают недостающим элементом при низком качестве обслуживания обычно не мотивацию, а знания?

Если показатели NHS должны улучшиться за счет использования метода TQM, то эти реформы должны начаться с ее руководителей, включая администраторов, врачей и другой медицинский персонал. Изменения должны обязательно затрагивать не только существующий аппарат NHS, но и всю преподавательскую деятельность в престижных британских учебных заведениях, цель которой - установить новые правила поведения и приоритеты в медицине Великобритании.

4) ДОВЕРИЕ

Каким бы многообещающим ни выглядел метод TQM в качестве действенного средства повышения возможностей NHS, только глупец может считать его панацеей при решении всех проблем. Мы считаем этот вопрос спорным, однако пока не существует альтернативы, которая выглядела бы сейчас столь же убедительно, оставила бы столь яркий и глубокий след в других отраслях промышленности. Так что риск стоит того!

Но этот риск устанавливает очень высокую цену настойчивости в достижении цели и сотрудничеству всех участников NHS. Метод TQM требует обучения, экспериментирования, доверия к другим, готовности к критике и, прежде всего, лидерских качеств. Редактор журнала BMJ напоминает нам, соглашаясь “со всеми учителями качества..., что ничего не может произойти без волевых усилий руководителей-лидеров”. Эти усилия должны соответствовать их поведению и бюджету и, прежде всего, характеру общения друг с другом. Без этого метод TQM будет оказывать слабое влияние на медицинскую практику. С помощью него будет обеспечена поддержка британскому здравоохранению, а NHS вновь, как и в прошлом, станет предметом зависти во всем мире.

Публикация подготовлена по материалам статьи Бервика Д., Энтховена А., Банкера Д. «Управление качеством в системе здравоохранения Великобритании».