Источник: журнал «Главный врач».

Макаров С.И. Центр изучения проблем здравоохранения

Настоящая публикация подготовлена по материалам комитета больниц Европейского Союза (ХОУП)[1] по качеству медицинского обслуживания. В статье предоставлена информация об общих принципах оказания качественной медицинской помощи, управления качеством и проблемах, связанных с качеством медицинской помощи.

Решение проблемы оказания медицинской помощи высокого качества основано на сокращении числа медицинских ошибок, которые по-прежнему являются узким местом системы здравоохранения. Проведенные за последнее время исследования показывают, что почти каждый десятый пациент страдает от негативного влияния проведенного лечения и его неблагоприятных последствий, которых можно было бы избежать. Их доля весьма велика и ее нельзя объяснить индивидуальными особенностями пациентов.

В различных странах ЕС в рамках разных культурных традиций существуют различные концепции и принципы, касающиеся управления качеством медицинской помощи. Однако многочисленные исследования в области здравоохранения показали, что общие принципы управления качеством носят универсальный характер вполне применимы для здравоохранения разных стран. Поэтому в здравоохранении следует использовать опыт, накопленный при реализации различных программ по управлению качеством в других областях.

Учитывая число медицинских ошибок и некоторую степень неопределенности конечных результатов лечения, можно сделать вывод о том, что разработка базовых принципов управления самим процессом контроля качества все еще вызывает большие трудности, требующие разрешения. Управление любыми процессами предполагает их прозрачность и доступность для измерения. Создается впечатление, что в рамках системы здравоохранения существуют различные механизмы, которые препятствуют эффективному достижению этих целей. Зачастую, специалисты, занимающиеся здравоохранением, ощущают, что их профессиональной деятельности наносится ущерб, если прозрачность ведет к уменьшению самостоятельности. Сложный характер медицинской деятельности и индивидуальные различия пациентов также создают проблемы при определении методов, используемых для проведения оценок и управления качеством медицинских услуг. Существует потребность в разработке конструктивных мер, которые приведут к тому, что как руководители больниц, так и врачи будут следовать принципам обеспечения высокого качества медицинских услуг. Хорошим примером этого является система «Управление больницами» (Clinical Governance), которая применяется в Великобритании.

Таким образом, общие принципы и модели, применяемые для управления качеством вообще, вполне применимы к здравоохранению. Нужно изучать опыт использования этих методов в других областях с целью его применения в здравоохранении, хотя, конечно, имеются некоторые специфические черты, которые отличают здравоохранение от других областей деятельности.

Для определения качества медицинских услуг третья сторона может провести аудит организации, предоставляющей эти медицинские услуги. Существуют международные правила определения достоверности результатов такого аудита, которые могут быть использованы и в здравоохранении. В Европейском союзе работа по координации принципов, которые обеспечивают единообразие результатов оценки, передана Европейскому объединению по аккредитации (European Co-operation for Accreditation). Правительства ЕС согласились наделить ЕА полномочиями, дающими ему право оценивать и подтверждать достоверность результатов аудита, проведенного третьей стороной.

Качество и управление качеством касается большого круга вопросов. Качество медицинских услуг, предоставляемых населению, гарантируется различными способами. В законодательстве многих европейских стран определены права пациентов. В этих законах изложены нормы, касающиеся прав пациентов получать (доступность) надлежащую (качество) медицинскую помощь и уход.

В некоторых странах есть законы об ущербе, нанесенном пациенту. Эти законы защищают права пациента в случае преступной небрежности врача при лечении больного. Существуют также законы и постановления, касающиеся специалистов, занимающихся предоставлением медицинских услуг. В этих юридических документах говорится об уровне компетентности и других критериях, которым должна отвечать их профессиональная подготовка с тем, чтобы был обеспечен должный уровень качества медицинских услуг.

Права пациентов

За последние несколько лет Франция и Нидерланды ввели новые положения в свои гражданские кодексы и «законодательство по биоэтике». В таких странах, как Финляндия, Швеция, Дания и, недавно, Бельгия были предприняты законодательные инициативы с целью определить конкретные права пациентов. В Великобритании был опубликован Устав пациентов. Однако, в слишком многих странах и в слишком многих областях здравоохранения (национальная) правовая ситуация недопустимо затемнена для пациентов. Прежде всего, гражданин, в частности, его тело и личность, почти не имеет законодательной защиты по сравнению с огромным законодательством, защищающим имущество, сделки, касающиеся собственности, и регулирующим обязательства, в первую очередь, в области, как уже говорилось, имущества. Эта правовая неопределенность в отношении большинства основополагающих вопросов, связанных с взаимоотношениями между пациентом и специалистом или учреждением, оказывающим медицинские услуги, должна быть устранена. Это касается вопросов четко выраженного согласия пациента на проведение того или иного вида лечения, данного им заранее, или отказе от лечения, а также о том, кто должен давать такое разрешение, если пациент неспособен это сделать. Это касается прав супругов и прав родителей относительно их детей, права знать правду, права на защиту частной жизни, права на жизнь и смерть. В еще большей степени разъяснение этих вопросов необходимо для определенных категорий пациентов, таких как престарелых, психически больных, людей с хроническими заболеваниями, которые, более того, часто вообще не принимают участия в обсуждении этих вопросов. Все это имеет очень большое значение. Мораль не может заменять закон, который должен регулировать взаимоотношения в области здравоохранения не только в случае катастроф (судебное определение ответственности), но также, и это прежде всего, предотвращать возникновение проблем в этой области на основе ясных общих правил.

Значение социально-правовых, институциональных и формирующих политику аспектов было недооценено, и они были изучены недостаточно. Зачастую, усилия направлялись на достижение прогресса в области биомедицины и других отраслей науки или на регулирование отношений, возникающих в результате чрезвычайных или даже катастрофических событий (решение вопроса ответственности), а не на создание обычно отсутствующих ясных общих правовых норм, регулирующих, в широком смысле, все более усложняющиеся взаимоотношения в области здравоохранения. Такие четко сформулированные с правовой точки зрения основные нормы, относящиеся к правам человека в здравоохранении, могут оказать весьма значительное воздействие на предотвращение риска ятрогенного ущерба здоровью пациента и, в любом случае, они должны быть разработаны на основе реальной демократичной политики в области здравоохранения.

Работа высокого качества предполагает должное удовлетворение потребностей клиента. В секторе здравоохранения существуют много групп клиентов. Самым важным клиентом является пациент, но клиентами являются и покупатели медицинских услуг. Другими клиентами являются семья пациента и страховые компании. Предварительным условием оказания высококачественной медицинской помощи является определение потребностей различных клиентов и их удовлетворение. У пациента существуют различные потребности. Удовлетворение потребностей пациента (функциональное качество) охватывает только часть его потребностей в секторе здравоохранения. Кроме того, пациенты рассчитывают получить высококачественное медицинское обслуживание, которое улучшит их состояние здоровья (техническое качество), хотя они не в состоянии самостоятельно определить показатели уровня качества, полученного ими медицинского обслуживания.

Две трети всех ресурсов, направляемых на социальные услуги и здравоохранение, расходуются на предоставление услуг. На простые и разовые услуги приходится восемьдесят процентов ежегодных потребностей людей, на что уходит двадцать процентов наличных ресурсов. Двадцать процентов людей нуждаются в услугах, которые требуют наличие опыта в нескольких областях. На эти потребности уходит восемьдесят процентов всех наличных ресурсов.

Основы управления качеством

Существует множество концепций и методов, касающихся управления качеством, систем качества и их признания. Чтобы содействовать сопоставимости этих концепций и методов, требуется признать наличие различий в существующих концепциях и прийти к соглашению, по крайней мере, относительно базовых принципов, используемых на международном уровне.

В ISO содержится общая терминология по управлению качеством и обеспечению качества, которая используется, например, Европейским обществом по качеству. Ключевые концепции в этой области, такие как общее управление качеством и управление качеством определены следующим образом:

1) управление качеством: все виды деятельности, связанные с функциями управления в целом, которые определяют политику, цели в области качества и распределение ответственности, а также осуществляют эту деятельность на основе планирования, контроля, обеспечения и повышения качества в рамках системы качества;

2) общее управление качеством: управленческая деятельность, сосредоточенная на вопросах качества, которое обеспечивается на основе участия всех сотрудников организации и нацелена на достижение долгосрочного успеха через удовлетворение потребностей клиента и получение благ всеми членами организации и обществом в целом;

3) система качества: сочетание организационной структуры, методик, процессов и ресурсов, которые необходимы для достижения качества.

В перечень других смежных концепций входит обеспечение качества, политика в области качества, система качества, руководство по обеспечению качества и аудит качества. Применение унифицированных концепций позволяет организациям использовать единый язык и достигать общего понимания по вопросам качества, как на национальном, так и на международном уровне.

Общее управление качеством и наука о качестве рассматривают некоторые основные вопросы, которые касаются всех видов деятельности в области здравоохранения. Независимо от содержания (лечение - уход - профилактика - укрепление здоровья) предоставление медицинских услуг это процесс, некоторые ключевые вопросы которого рассматриваются ниже.

1. Записывать то, что делаешь. По многим причинам необходимо документировать деятельность. Вы должны документировать свою деятельность для информации ваших клиентов (пациентов, а также покупателей услуг). Вашим сотрудникам необходимо иметь описание планируемых действий и инструкции для должного выполнения работ. При составлении документации следует использовать доказательный подход и, по сути дела, в этом и состоит цель медицинских инструкций и протоколов, которые подготавливаются различными специалистами в области здравоохранения.

2. Делать то, что пишешь. Идея, которая лежит в основе системы документированного качества состоит в том, что работа осуществляется в соответствии с разработанными инструкциями и протоколами по качеству. Когда речь идет о здравоохранении это приводит к появлению интересной проблемы. В течение продолжительного периода времени существует разработки основных направлений и протоколов для определения должной практики оказания медицинской помощи. Но исследований, которые показывали бы насколько полно эти базовые инструкции применяются в ежедневной практике, проведено очень мало. Многие базовые инструкции подвергались критике за свою наукообразность и неприменимость в практической деятельности. Требование следовать положениям руководства по качеству может содействовать разработке более реальных базовых принципов, а также может привести к более тщательному исполнению того, что было обещано.

3. Измерять результаты. Доказательный подход в медицине основан на исследованиях и использовании соответствующих статистических методов. Регулярно проводятся клинические испытания и исследования и большинство организаций в области здравоохранения участвуют или участвовали в них. Многие специалисты в области здравоохранения изучали и понимают суть статистических методов. Учитывая это обстоятельство, интересно отметить, что лишь в редких случаях организации в области здравоохранения используют статистические методы для оценки и управления результатами своей ежедневной деятельности. Оценка деятельности является основополагающим требованием в системе качества ISO и моделях ЕФУК (Европейский фонд по управлению качеством).

4. Улучшать результаты деятельности. Вы не можете улучшить результаты вашей работы, если не измеряете их. В настоящее время в здравоохранении хорошо известен круговой метод оценки качества по Демингу - PDCA[2]. Существуют многочисленные проекты по качеству, в которых, в рамках системы здравоохранения, были успешно применены принципы непрерывного улучшения качества. Проблема, стоящая перед здравоохранением, заключается в том, чтобы превратить ежедневную деятельность в составной элемент системы качества и проектов по повышению качества.

Вся деятельность по улучшению качества и управлению качеством должна основываться на данных и информации, собранных на основе анализа деятельности данной организации. Это сравнимо с концепцией доказательной медицины. Суть идеи системы качества состоит в том, чтобы создать у специалистов «доказательный» образ мыслей на уровне ежедневной практики. Вопросам методов оказания медицинской помощи посвящены многочисленные исследования, но весьма малое внимание или средства направлены на обеспечение того, чтобы эти методы, основанные на проведенных исследованиях, осуществлялись в реальной практике здравоохранения.

Оценка достигнутых результатов проводится различными путями, например, на основе обратной связи с клиентами или через измерение качества и эффективности, оказываемой медицинской помощи. Деятельность, направленная на развитие, требует проведения различного рода измерений. Использование информации, которая на постоянной основе собирается с помощью статистических данных, документации пациентов и других источников, а также во время деятельности по оценке и развитию является самой большой проблемой в секторе здравоохранения. Регулярные статистические данные дают количественную информацию относительно использования ресурсов. Однако, для оценки эффективности использования ресурсов, следует выяснить насколько такое воздействие благотворно влияет на здоровье пациента. Специалисты в области здравоохранения оценивают здоровье пациента в качестве составной части нормального процесса медицинского обслуживания. Эти оценки могут быть использованы для управления качеством, например, если им приданы цифровые значения. Кроме того, были разработаны различные индикаторы и классификации для измерения степени благотворного воздействия на здоровье пациента. Это делает возможным систематически контролировать и оценивать полезность медицинской помощи.

Существуют множество международных проектов, которые занимаются разработкой систем индикаторов для здравоохранения. Одной из самых развитых систем является инициатива ОРУКС (ORYX initiative), предпринятая Совместной комиссией по аккредитации в США. В рамках этой инициативы была проведена оценка набора индикаторов и показателей. Была проведена оценка действенности, надежности и других характеристик различных показателей, а также методов их использования. Упор делается на мерах, направленных на достижение результата. Совместная комиссия требует от организаций в области здравоохранения выбрать комплекс мер для применения в качестве части внешнего аудита. Подобная система также разрабатывается во многих странах Европы.

Интегральной частью медицинской помощи является диагностика и вспомогательные службы. Эта область деятельности дает большой объем информации. Обычно, услуги предоставляются для подразделения, которое несет ответственность за общую медицинскую помощь и которое оценивает качество этих услуг и их необходимость как часть всего процесса оказания медицинской помощи. Управление качеством диагностики и вспомогательных услуг основано на собственном опыте такого подразделения, опыте, который используется, например, когда указываются правильные рабочие методики («ориентиры для должной практики») и индикаторы качества, требующиеся для контроля.

Существует значительное число признанных на международном уровне показателей функциональных возможностей, качества жизни, тяжести заболевания. Они должны быть использованы в качестве элемента ежедневной оценки показателей и результатов деятельности медицинской организации.

В диагностике и лечении часто применяется высокотехнологичное оборудование. Для обеспечения безопасности пациента и достоверности получаемых измерений точность работы этого оборудования должна быть проверена. Точность и калибровка оборудования, применяемого в здравоохранении, должны основываться на медицинских требованиях. Врачи должны указывать точность показаний оборудования, необходимую оценки состояния здоровья пациента. Например, точность показаний оборудования, используемого в медицинских и физиологических лабораториях должна, всегда, где возможно, устанавливаться с помощью методов и процедур калибровки на основе единства измерений с эталоном. Калибровка проводится путем сравнения показателей работы испытываемого оборудования со стандартным оборудованием, точность которого была проверена. Обычно точность определяется на основе национальных или международных стандартов измерения с привязкой к национальным эталонам.

Медицинское подразделение и организация должны использовать систематически собранную информацию для оценки качества своей собственной деятельности и определения потенциальных областей для проведения улучшений. Мониторинг и оценка практической деятельности отличается от научного исследования эффективности. Они означают систематическую оценку и развитие соответствующих видов деятельности подразделения. Медицинское подразделение должно принять решение относительно того, какую информацию собирать и использовать. Такая информация может включать данные об изменениях состояния здоровья пациента (измеренного с использованием соответствующих индикаторов или на основе медицинского обследования), эффективность/неэффективность лечения в соответствии с установленной практикой, оценка процесса лечения, оценка пациентом качества медицинской помощи, оценка специалистами подразделения качества предоставляемой ими медицинской помощи.

Для анализа результатов требуется применение статистических методов. Оценка некоторых результатов может быть проведена на основе комбинационных таблиц или путем сравнения средних значений. Систематическая работа по улучшению качества начинается с определения отклонений в полученных результатах, например, с помощью проверочных карт. Проверочная карта представляет собой практическое применение метода, основанного на статистических данных. Она используется для определения разброса отклонений результатов измерений, которые характеризуют данный процесс, отклонений, которые отличаются от этой характеристики и требуют принятия определенных корректировочных шагов. Для проведения многовариантных анализов в исследованиях в области здравоохранения используются более сложные статистические методы. Их, кроме того, необходимо применять как составную часть обычной деятельности для анализа процессов в области здравоохранения. На практике до начала этих работ, имеет смысл для определения погрешностей, в первую очередь, использовать более простые статистические методы, а статистические методы большей сложности потребуются для анализа причин их возникновения.

Система стандартов менеджмента качества требуют систематической оценки работы и документального оформления результатов на всех уровнях организации. Сама организация должна определить объекты оценок и проведения измерений, а так же индикаторы, которые должны быть применены. Принципы систематического управления качеством требуют, чтобы достижение целей, обозначенных в политике по качеству данной организации, были подтверждены через оценку эффективности работы.

Примеры статистических данных и измерений, используемых для контроля эффективности работы:

- число посещений врача, лечение и другие медицинские процедуры, проведенные в течение определенного периода времени;

- статистические данные, использованные для оценки эффективности (показатели и индикаторы по улучшению здоровья, потребности в медицинской помощи, функциональным возможностям);

- нежелательные эффекты (инфекции, смертность, боль и т.п.);

- использование времени (число визитов и курсов лечения, длительность действия лекарств и курсов лечения);

- стоимость лечения (общая стоимость и стоимость по позициям).

Процесс развития является основой для определения и устранения отклонений

Все процессы характеризуются поступательностью. Лечение и реабилитация изменяют состояние здоровья пациента, причем в каждом случае эти изменения индивидуальны. Процесс лечения имеет этапы, число и содержание которых может быть измерено соответствующими индикаторами. Медицинские подразделения должны определить погрешности и средние отклонения в результатах лечения на этапах процесса лечения пациента. Для того чтобы такой контроль был осмысленным пациенты должны быть сгруппированы, поскольку мониторинг, основанный на индивидуальных диагнозах является слишком медленным методом и не позволяет получить через обратную связь данные, применимые для дальнейшего развития процесса. Номенклатуры и классификации, используемые в здравоохранении, могут применяться в отношении групп пациентов.

В процессе медицинского обслуживания отклонения, характерные для процесса лечения в целом, характерны и для отдельного пациента. Систематический мониторинг способен оценить процессы, имеющие стандартное содержание. Сюда входят технические операции, которые осуществляются единообразно для всех пациентов. Однако, содержание некоторых аспектов лечения пациента не может быть указано в деталях. Примером процесса с изменяющимся содержанием может служить взаимоотношение пациента с сестринским персоналом. Оценка качества этих процессов требует другого подхода Содержание межличностного взаимодействия во время прохождения лечения может, например, быть изменено в результате указания на уровень квалификации сестринского персонала с тем, чтобы иметь гарантии, что медицинские сестры обладают требуемыми коммуникационными навыками. Содержание межличностного взаимодействия и качество медицинского обслуживания может быть оценено, например, путем использования методов коллегиального рассмотрения/медицинского аудита, при которых даваемая оценка основана на опыте. Важно то, что медицинское подразделение устанавливает всеобъемлющие и систематические процедуры, с помощью которых можно оценить качество процессов и которые на постоянной основе используются для мониторинга деятельности.

Во время лечения часто возникают отклонения, которые трудно было предвидеть. Лечение пациента не происходит по плану, или, например, в результате дополнительной болезни или осложнения может меняться сам характер медицинской проблемы. Идентификация этих отклонений и их число, а также включение таких случаев в статистические данные является предварительным условием сокращения отклонений от нормального хода лечения и принятия профилактических мер.

Уровень качества

Уровень качества в здравоохранении обеспечивается с помощью различных механизмов. Правительства и другие государственные органы в течение долго времени определяют уровень компетентности врачей с помощью системы лицензий или каких либо сходных способов. Это важнейшие методы для системы здравоохранения. Эти методы не связаны с показателями работы отдельных врачей. Исследования в области здравоохранения показали, что медицинский исход, которого добиваются врачи, следуя одному и тому же методу лечения, например, медицинским указаниям, разработанным на основе научных методов, колеблется в 2-4 раза.

В системе здравоохранения подготовлены различные программы управления качеством. Для обеспечения должного уровня медицинской помощи разработан ряд качественных и организационных критериев. Многие из них были разработаны в рамках МОКЗ (Международного общества по качеству в здравоохранении), в сотрудничестве с экспертами в области здравоохранения, международными и национальными организациями (специалистами, медицинскими сестрами и т.п.). Эти критерии значительно отличаются друг от друга и от страны к стране. Многие из критериев сфокусированы главным образом на структурах и других средствах обеспечения условий, необходимых для медицинского обслуживания хорошего качества, и в меньшей степени на фактических лечебных процессах и управления ими.

Требования к качеству услуг здравоохранения

Покупатели, поставщики медицинских услуг и эксперты в области здравоохранения разработали критерии качества для оценки приобретаемых медицинских услуг. Зачастую, от поставщиков медицинских услуг требовалось наладить управление качеством, которое соответствует системе качества и определенным критериям, касающихся содержания осуществляемой ими деятельности. Оценка качества требует определение процедур, которые будут использоваться при ее проведении.

В административной области за деятельность по повышению качества медицинских услуг несут ответственность правительства и министерства здравоохранения. На деятельность по поддержанию стандартов качества можно оказывать воздействие через законодательство, например, путем определения признаков квалификации специалиста. Законодательство в области здравоохранения формулирует минимальный критерий качества. Национальный совет по медико-правовым вопросам и аналогичные органы власти контролируют деятельность в секторе здравоохранения и, в рамках своих полномочий, устраняет все обнаруженные недостатки. При разработке национальных критериев качества следует учитывать всю полноту ресурсов, имеющихся в распоряжении общества.

Необходимо подготовить специалистов для разработки и проверки стандартов качества деятельности в области здравоохранения. Университеты, международные и национальные исследовательские институты и организации-разработчики проводят исследования, подготавливают информационные документы и разрабатывают критерии качества для здравоохранения. Во многих европейских странах создана организация или институт для оценки технологии и методов, применяемых в здравоохранении, и их эффективности. Медицинские и другие научные общества, медицинские ассоциации, ассоциации специалистов, союзы медицинских сестер и других специалистов принимают участие в разработке критериев качества и методов оказания медицинской помощи. Существует потребность в заинтересованных организациях на международном и национальном уровнях для обмена информацией по этим видам деятельности с тем, чтобы избежать параллельных работ в одном направлении. Критерии, которые определяют медицинские стандарты качества, должны быть основаны на научных данных и опыте.

Медицинский аудит

Часто качество медицинской помощи с трудом поддается измерению. Многие виды медицинской помощи нельзя отнести к разряду стандартных. Должная медицинская помощь основывается на оценке ситуации, в которой оказался пациент, и мнении специалиста. Это мнение основано на общей и специальной подготовке специалиста и его опыте. В самых лучших случаях пациент чувствует что ее/его потребности приняты во внимание и ему оказана лучшая в данной ситуации медицинская помощь. Для оценки медицинского опыта и качества оказанной медицинской помощи требуется применение различных подходов. Коллегиальные рассмотрения, проведенные экспертами в одной и той же области, могут оценить сложный и многогранный процесс оказания данному пациенту медицинской помощи. Во многих странах активно развивается системы медицинского аудита.

Улучшение качества

Улучшение качества должно быть основано на фактических данных. Отрасли науки, занимающиеся медициной и медицинскими услугами, создают большой объем информационных материалов относительно доказательных методов предоставления медицинских услуг. В целом, по мнению экспертов, на доказательную медицину приходится только 1/5 объема медицинских услуг, предоставляемых в настоящее время. По различным причинам многие методы предоставления медицинских услуг не были оценены. В некоторых случаях благотворное воздействие на пациентов самоочевидно. Скорость развития медицинской технологии и методик лечения столь велика, что лишь сейчас ведется работа по их систематической оценке. Задачи здравоохранения таковы, что они не могут быть оценены на основании чисто статистических методов. Существенной частью медицинской практики всегда являлась поддержка пациента, снабжение его информацией и уход за ним. Однако, оценке поддаются все виды деятельности в области здравоохранения. Большинство видов деятельности, осуществляемых специалистами или организациями в области здравоохранения, может быть оценено с помощью статистических методов или других методик по оценке качества.

Статистические методы

Научный подход к обеспечению качества основан, главным образом, на теории систем. Исходный пункт состоит в том, что любая работа является процессом и частью системы. Система - это совокупность взаимодействующих элементов с целью достижения какой-либо цели. В соответствии с теорией систем, если целью является оптимизация деятельности, то для ее достижения важно понять каким образом части системы взаимодействуют друг с другом. Любая система стремиться к устойчивости (минимизация отклонений). Работа по улучшению качества основана на управлении устойчивостью и, в конце концов, на осознанном отклонении от нее.

На основе теории систем были разработаны методики для управления и анализа отклонений процесса в рамках системы. Обычно одной из используемых методик является СКП (статистический контроль процессов), цель которого состоит в определении отклонений процесса, а также специальных и случайных факторов, которые вызывают такие отклонения. Часто для определения отклонений используется контрольная карта. Это делает возможным определять нормальные отклонения исследуемой переменной (случайные факторы), а также измерять параметры процесса, выходящие за пределы нормальных отклонений (специальные факторы). Для повышения качества внимание следует уделить на измерении параметров, выходящих за пределы нормальных отклонений. По теме теория систем и СКП существует огромная литература и большое число учебных материалов.

В распоряжении медицинских организаций есть и другие более совершенные методики. Такие методы, как Тагучи (Taguchi), Сикс Сигма (Six Sigma) или метод «Деятельность, направленная на поддержание качества» (The Quality Function Deployment, QFD) позволяют организациям в области здравоохранения анализировать свою деятельность, свойства производимой продукции (услуг) и т.п. более систематически, чем это привыкли делать. В общем, эти методы до сих пор очень незначительно применялись в здравоохранении. Недостаток ресурсов вынудил организации в области здравоохранения повышать показатели своей работы. Опыт других предприятий говорит о том, что использование этих методов может привести к экономии ресурсов и таким образом содействовать выполнению растущего объема работы. Специалисты, работающие в области здравоохранения, должны пройти подготовку по применению этих методик, если они хотят использовать их в своей работе.

Методики обеспечения качества

Обычной практикой компаний, участвующих в конкурентной борьбе, является анализ свойств выпускаемой продукции. В здравоохранении также многие организации, занимающиеся вопросами качества, проводят исследования с целью выяснения насколько клиенты удовлетворены оказанными им услугами. Ожидания клиентов никогда не могут быть в полной степени удовлетворены из-за нехватки ресурсов. Все промышленно развитые страны разработали механизмы регулирования рынка медицинских услуг с целью максимально эффективного использования имеющиеся ресурсов. Эти попытки подвергаются растущей критике со стороны граждан (пациентов), которые во все большей степени действуют как потребители продукции здравоохранения, вынужденные потреблять продукт, произведенный без использования достижений современной науки. Свойства этого продукта могут и должны быть проанализированы как с точки зрения потребителя, так и с точки зрения продавца. Для осуществления такого анализа существуют многочисленные методы определения качества, которые будут способствовать тому, чтобы продукция здравоохранения стала более прозрачной, что сделает более прозрачными и дискуссии между пациентам и специалистами в области здравоохранения.

Деятельность, направленная на поддержание качества, является методом систематического анализа потребностей клиентов, планирования процессов и производства продукции (оказание услуг) на основе этого анализа. Данный метод делает возможным одновременно детально сравнить и измерить характеристики продуктов. Используя эту методику, можно проанализировать и сравнить деятельность организации на различных уровнях, все этапы, начиная с процесса управления до долгосрочного планирования деятельности. Продукты, признаки которые трудно определить, например, экспертные услуги, могут оцениваться и измеряться на систематической основе.

Методы совершенствования процесса зачастую основаны на решении проблем. После определения проблемы, целью становится накопление фактической информации с помощью соответствующих индикаторов и показателей. Анализ проблемы может производиться с помощью различных методов, таких как диаграмма разброса, диаграмма Парето, гистограмма, «herringbone» («ёлочка») и заполнение проверочных листов. Пробуя различные решения, полезно обратиться к таким методам, как экспериментирование, моделирование, поиски успешных практических решений в других организациях. Для определения работоспособности предложения следует оценить полученные результаты. Затем, новый механизм может быть включен систему непрерывного управления качеством.

Проблема поиска лучшего способа управления процессом

В Британском медицинском журнале Дональд Бервик и Лючиан Л. Лиап опубликовали обзор последних исследований относительно медицинских ошибок и нанесенного вреда (1999). С повышением сложности и возможностей современной медицины невероятно возрос и уровень риска нанесения вреда пациентам. Недавно в двух из самых высоко котирующихся в мире больницах были проведены исследования, которые показали, что при лечении 6-7 из каждых ста пациентов были совершены серьезные или потенциально серьезные ошибки в лекарственной терапии. Гарвардское исследование медицинской практики, в котором рассматривалось более 30 тыс. историй болезни по штату Нью-Йорк обнаружило, что 3,7 процентов госпитализированных пациентов пострадали в результате самого лечения (отрицательный эффект лечения), половина из этих случаев могла бы быть предотвращена, а 13,6 процентов привели к летальному исходу. Если эти цифры экстраполировать на американское здравоохранение, то в целом ежегодно в результате медицинских ошибок, которые можно было предотвратить умирают более 100000 американцев. Кроме того, цена медицинской ошибки велика и с финансовой точки зрения и по оценкам составляет почти 4700 долларов США за каждый отрицательный результат лечения, который можно было бы предотвратить. В настоящее время в Европе проводятся исследования, которые говорят о том, что сходные проблемы имеют место и там.

Статья Бервика, опубликованная в июле 1999 года, приглашала ученых и специалистов, занимающихся вопросами качества, писать на эту тему. В марте 2000 года Британский медицинский журнал выпустил специальный номер, посвященный вопросам медицинского вреда и его предотвращения. Ежегодно число жертв медицинских ошибок превосходит общее число погибших и пострадавших в автомобильных и авиационных катастрофах, в результате самоубийств, падений с высоты, отравлений, а также утонувших. Есть примеры сокращения числа таких ошибок и повышения качества медицинского обслуживания. Уменьшение ошибок при описании рентгеновских снимков может быть обеспечен путем внесения изменений в методику проведения таких описаний. Информационные технологии позволяют улучшить положение дел в этой области. Переносные компьютеризированные системы для выписки рецептов могут содействовать снижению числа ошибок. Исследования Sexton et al дают интересные результаты, говорящие о том, что специалисты в области здравоохранения более склонны не признавать воздействия на их работу усталости, стрессов и наличия ошибок, чем летный персонал. Здравый смысл говорит о том, что к здравоохранению следует применять системный подход, а не рассматривать его с точки зрения работы отдельных специалистов и их ошибок. Все исследования явно показывают необходимость изменения образа мыслей у специалистов и менеджеров, занимающихся здравоохранением.

Предотвращение и контроль за ошибками при оказании собственно медицинской помощи и в других областях здравоохранения называется управление риском. В последние десятилетия предпринимались систематические усилия, направленные на улучшение деятельности системы здравоохранения в отношении медицинских случаев с негативными последствиями. Кроме того, отмечается недостаток фактического материала, касающегося того в какой степени возможно избежать возникновения таких рисков. В вышеприведенных исследованиях говорится, что этот вопрос представляет собой очень большую проблему, требующую решения. Исследования, проведенные в США, говорят о том, что предоставляемые сотрудниками медицинских учреждений оптимистичные отчеты включают только половину медицинских случаев с негативными последствиями и совсем не обязательно, что это самые худшие варианты.

Описание процессов

Для пациента/клиента любой процесс представляет собой последовательность лечебных процедур и других мер. Описание, на основе такого понимания, обычно достаточно для того, чтобы получить представление о процессе в целом. Общее описание процесса оказания медицинской помощи является исходным пунктом; лица, ответственные за процесс, могут продолжать описывать клиническое содержание различных этапов процесса в деталях, если они считают это подходящим для того или иного случая. Возможно имеет смысл давать описание части медицинского процесса, дополняя его восприятием пациента, проходящего лечение. Для того, чтобы добиться максимально ясного описания процесса и избежать излишней громоздкости, возможно, будет оправданно более детально описывать большинство рабочих этапов в инструкциях, которые содействуют реализации процесса. В результате создается документ, четко определяющий разделение трудовых операций и принципы сотрудничества на различных этапах процесса оказания медицинских услуг.

Общая структура процесса может рассматриваться в качестве этапов оказания медицинской помощи, так как это видит пациент. Для пациента этот процесс состоит из отдельных элементов, таких как беседа с медицинской сестрой, встреча с врачом, лабораторные анализы, хирургическая операция и т.п. Пациент зачастую не способен оценить содержание этих этапов, которые могут включать многочисленные детали, требующих высокой квалификации для оценки. Для пациента процесс оказания медицинской помощи представляет собой своего рода путешествие, во время которого различные эксперты и организации сети здравоохранения предоставляют ему услуги исходя из потребностей пациента.

Пациент (клиент, субъект медицинской помощи) представляет собой медицинский случай (медицинскую проблему, болезнь, заболевание, требуемую процедуру), которой зачастую дается определенное наименование, возможно, диагноз. Оказание помощи предполагает определенный период (например, больничный день), в течение которого субъекту медицинской помощи предоставляются медицинские услуги в отношении одного или нескольких заболеваний. Все действия поставщика медицинских услуг в отношении одного и того же медицинского случая представляют собой эпизод медицинской помощи. Эпизод медицинской помощи может состоять из видов деятельности, осуществляемых одним или несколькими поставщиками медицинских услуг.

План медицинской помощи относится к набору услуг, предоставляемых пациенту/клиенту в данной медицинской организации. План медицинской помощи может охватывать один или несколько медицинских случаев. С точки зрения медицинской организации такой план может использоваться в качестве основы системы качества, объединяя отдельные процессы в поддающиеся управлению структурные единицы. Медицинские инструкции и другие описания «должной практики» могут прилагаться к плану медицинской помощи, повышая, таким образом, требования к дисциплине. В соответствии с принципами системы качества, поставщики медицинских услуг и организации должны следовать описанию процесса и инструкциям. Система качества отдельного поставщика услуг включает процессы внутри организации. Некоторые процессы создает один поставщик медицинских услуг, в то время как другие процессы представляют собой последовательные элементы различных медицинских услуг, оказываемых различными поставщиками. Для того чтобы план медицинской помощи функционировал эффективно, важно определить центры переплетения таких частичных процессов и инструкций. Когда в рамках системы качества оформляется документация, важно убедиться, что ответственность и обязательства в рамках различных процессов и инструкции по эксплуатации, а также другие характеристики системы качества не противоречат друг с другом.

Обычно системы качества разрабатываются для каждой отдельной организации, оказывающей медицинские услуги. На практике, в крупных больницах или крупных социальных департаментах могут работать несколько систем качества. Крупные структурные подразделения могут иметь независимые системы оказания медицинских услуг. Они могут образовывать часть единой общей системы качества. В этом случае, в документации, подготовленной для всей системы, будут содержаться только общие принципы, а управление качеством будет осуществляться как часть процесса управления подразделением.

Оценка выполнения и результаты процесса

Самым важными аспектами процесса оказания медицинской помощи является пациент, а также услуги и другие меры, направленные на укрепление его здоровья. Виды деятельности, направленные на удовлетворение потребностей населения, рассматриваемые в целом, являются процессами, в которых клиентом является все население. Население может быть определено по географическому принципу, на основе эпидемиологических данных и т.п.

Ключевыми процессами в здравоохранении являются диагностика, медицинское обслуживание клиента, профилактика, укрепление здоровья.

Описание процессов имеет большое значение для обеспечения управления ими, их оценки и развития. Полезное базовое описание процессов можно сделать на основе схемы организации производства, дополнив ее письменным описанием. Специалисты, ответственные за процесс и те, кто участвуют в нем, должны объединить усилия для разработки самых подходящих методик подготовки описаний. Схема организации производства, организационные схемы и другие методы интегрируют процесс оказания медицинской помощи в данном подразделении и в организации в целом.

Каким должно быть детальное описание и его форма зависят от процесса и целей описания (содействует ли описание, например, гибкому выполнению процесса или сотрудничеству во время реализации процесса). Целью описания является должное выполнение процесса, а не документирование самоочевидных фактов. Лица, ответственные за реализацию процесса, и те, кто в нем участвуют, принимают решение относительно деталей его реализации, подготавливают инструкции, которые обеспечивают безошибочное выполнение процесса. Использование протоколов для выполнения тех или иных процедур, для осуществления каких-либо действий или составления рабочих инструкций, в которых содержатся самые важные медицинские указания, обеспечивает безошибочное выполнение процесса. В таких указаниях дается ссылка на руководства, рекомендации, касающиеся оказания услуг, а также на другие документы, которые включают описание услуг, предоставляемых пациенту, а также видов деятельности, которые организация решила реализовывать или реализация которых должна осуществляться в соответствии с уставными требованиями. Цель указаний по выполнению методик и осуществлению действий обычно состоит в том, чтобы определить крупные подразделения и направить их работу. Это, например, относится к таким подразделениям, деятельность которых требует сотрудничества между специалистами. Указания по выполнению методик и осуществлению действий могут быть детализированы в рабочих инструкциях. В описание процесса и в инструкции включается только часть знаний, полученных на основе опыта оказания медицинских услуг.

Примеры возможного содержания протоколов/инструкций по видам деятельности и работам, а также варианты их применения:

- убедиться, что процесс реализуется в соответствии с требованиями;

- разделить задачи и виды сотрудничества;

- указать используемые методы медицинской помощи, письменное описание которых находятся в
руководствах и других инструктивных материалах;

- указать способы проведения измерений (оборудование, метод анализа, контрольные проверки) в
том, что касается требуемой точности, основанной на клинических потребностях;

- указать сферу ответственности, обязанности и компетенцию, требуемую на различных этапах
процесса.

Источник: журнал «Главный врач» № 8/2015.