Источник: журнал «Главный врач».

В публикации рассмотрены основные направления развития системы управления качеством медицинской помощи в Кыргызской республике.

Вопросы управления качеством медицинской помощи (КМП) находятся в центре внимания организаторов и руководителей здравоохранения республики на протяжении многих лет. Результаты многих исследований показывают, что даже при наличии высокого материально-технического обеспечения учреждений здравоохранения, четких рекомендаций по ведению разных групп больных (стандарты, клинические протоколы), экономическом стимулировании труда медицинских работников, врачи по-прежнему допускают ошибки, связанные с риском для пациентов и приводящие к нерациональному использованию ресурсов здравоохранения.

С обретением независимости страны Центральной Азии вступили на путь политических, экономических и социальных преобразований и начали проводить организационно-структурные изменения во всех сферах деятельности общества. Эти изменения коснулись и сферы здравоохранения. Так, в Кыргызской Республике продолжается широкомасштабная реформа системы здравоохранения, основная цель которой - улучшение здоровья населения путем обеспечения доступности, улучшения качества медицинской помощи и повышения эффективности использования ресурсов.

Управление качеством медицинской помощи является не только перспективной областью ресурсосберегающего управления здравоохранением, но и тем его разделом, где существуют множество теоретических и практических вопросов, которые появились после изменений социально-экономических правоотношений в обществе. Относительно медицины последние проявляются в появившихся в лексике врачей таких терминов, как поставщики и потребители медицинских услуг, цена и стоимость, конкурентные отличия, партнерство, экономическая и юридическая ответственность поставщиков медуслуг. Настал период тщательного анализа ситуаций для обоснованного выбора направлений дальнейших действий, так как состояние и тенденции развития социальной защиты населения в современном Кыргызстане вызывают озабоченность общества и оцениваются на государственном уровне как факторы угрозы национальной безопасности. Здравоохранение, как компонент социальной защиты населения, имеет ключевое значение для развития потенциала, как отдельной личности, так и общества в целом.

Проблемы здравоохранения широко обсуждаются в печати. При этом одной из причин сравнительно невысокой эффективности проводимой в кыргызском здравоохранении реформы является недостаточное внимание руководителей высшего и среднего звена к управлению качеством медицинской помощи. Как известно, качество медицинской помощи является самой важной составляющей охраны и восстановления здоровья граждан, и основные факторы, способствующие созданию механизмов управления качеством медицинской помощи, заложены в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Необходимо отметить, что даже при постоянно возникающих проблемах соблюдения баланса административных и правовых способов регулирования правоотношений субъектов ОМС, система ОМС доказала способность смягчать негативные последствия ухудшения финансовой ситуации.

Улучшение качества медицинской помощи для удовлетворения потребности населения является приоритетной задачей проводимой реформы системы здравоохранения. Особое значение вопросы обеспечения качества медицинской помощи приобретают в условиях функционирования системы ОМС, так как население республики воспринимая указанную систему как форму платной медицины, требует адекватного затратам уровня качества медицинской помощи.

К настоящему моменту в Кыргызской Республике создана и совершенствуется система управления КМП, которая включает в себя совокупность скоординированных мероприятий различных институциональных структур (субъектов системы управления качеством), направленных на улучшение качества медицинской помощи. К субъектам системы управления качеством в настоящее время относятся: Министерство здравоохранения Кыргызской Республики, Фонд ОМС, Медицинская аккредитационная комиссия (МАК), профессиональные медицинские организации, в том числе организации здравоохранения различного уровня.

Аккредитация организаций здравоохранения является одним из ключевых механизмов системы управления качеством, обеспечивающих оценку КМП и ее непрерывное улучшение за счет выявления факторов, влияющих на возникновение дефектов в технологических процессах предоставления медицинской помощи и дачи рекомендаций по устранению выявленных дефектов.

Опыт развития аккредитации и систем качества в мире                                                       

Аккредитация предполагает создание независимой системы внешней оценки деятельности в соответствии со стандартами, включающими требования к квалификации персонала, организации работы учреждения, осуществлению непрерывного повышения квалификации персонала и конечным результатам предоставления лечебно-диагностического процесса. Это предусматривает контроль и подотчетность деятельности как учреждения в целом, так и каждого медицинского работника при обязательности непрерывного повышения им своей квалификации на протяжении всей длительности профессиональной карьеры.

Аккредитация больниц была впервые введена в 20-х гг. прошлого столетия в Северной Америке по инициативе нескольких профессиональных организаций, включавших Канадскую и Американскую терапевтическую и хирургическую ассоциации, Ассоциации больниц, медсестер и других. Объединенный комитет, действующий в Канаде и США, осуществляет регулярные проверки деятельности больниц. В Канаде такие организации, как Федеральный Департамент здравоохранения и благосостояния, министерства здравоохранения провинций, Канадское диабетическое общество, Ассоциация работников общественного здравоохранения и Канадский комитет по стандартам, принимают участие в деятельности Попечительского совета в качестве наблюдателей. Процесс аккредитации происходит следующим образом: Попечительский совет больницы обращается с просьбой о проведении аккредитации, что предполагает принятие больницей стандартов, установленных Аттестационным комитетом. Аттестационный комитет приглашается для проведения инспекции и, в случае необходимости, повторной инспекции. Больница оплачивает стоимость инспекции, обязуется предоставлять все необходимые данные и сотрудничать с инспекторами. Группа инспекторов проверяет больничные службы, организацию и квалификацию персонала. По результатам проверки Аттестационный комитет готовит конфиденциальный отчет, определяющий рейтинг больницы и указывающий на существующие недостатки, и требует представления отчетов о мерах по их исправлению. Аттестационный комитет также уполномочен осуществлять в дальнейшем дополнительные инспекции и проверки.

При аккредитационной инспекции проверяются цели и задачи учреждения, структура управления, направление деятельности, укомплектованность кадрами и проводимые политика и мероприятия. Проверка медицинского персонала включает организацию, уровень компетенции и проводимые процедуры, клинические привилегии, принципы отбора руководителей отделений и сферу их ответственности, регламент и программу профессиональных совещаний. Проверка осуществляется в соответствии с законом и по согласованию с руководством учреждения. Качество ведения клинической документации оценивается в соответствии с полнотой записи истории болезни и наличием полной документации о курсе лечения во время госпитализации, включая данные лабораторных исследований.

В 80-х гг. прошлого столетия аккредитация стационарных медицинских учреждений была введена в Великобритании и Австралии. Идея такой аккредитации вызывает интерес и в других странах, стремящихся к обеспечению и повышению уровня стандартов в здравоохранении. В Канаде аккредитация стационарных медицинских учреждений все еще не обязательна, однако на практике она осуществляется для всех средних и крупных больниц (т.е. на 75 и больше коек) и широко применяется для мелких больниц. Введение аккредитации оказалось очень полезным для больничного руководства и общины, а также для медицинского персонала, поскольку оно обеспечивает его юридическую защиту. В США аккредитации подлежат практически все медицинские учреждения, так как службам государственного медицинского страхования запрещено оплачивать медицинские услуги, предоставленные пациенту учреждением, не прошедшим аккредитацию, многие частные компании по медицинскому страхованию также ввели для себя это правило. В некоторых штатах аккредитация всех больниц является обязательной.

В настоящее время, когда в некоторых странах СНГ, Великобритании, Израиле и других странах мира осуществляется децентрализация управления медицинскими службами, организаций здравоохранения превращаются из государственных в независимые, становясь некоммерческими, а иногда и коммерческими организациями. Оценка деятельности медицинских учреждений, осуществляемая на государственном или региональном уровнях, требует разработки и апробации стандартов с учетом реальных условий в каждой конкретной стране, уровня ее экономического развития и структуры управления. В любом случае государственный контроль должен сочетаться с участием неправительственных организаций в аккредитации и обеспечении повышения стандартов и качества медицинского обслуживания. Два подхода (государственный и неправительственный) должны дополнять друг друга.

Лицензирование медицинских учреждений и оценка их деятельности относятся к сфере ответственности государства, однако при проведении аккредитации независимые организации имеют определенные преимущества. Аккредитация, проводимая не зависимой от государства организацией, воспринимается менее угрожающей. Аккредитационная комиссия может включать в себя как специалистов, так и представителей общественности, что обеспечивает охват более широкого круга вопросов. Такой подход позволяет инстанциям, осуществляющим финансирование, выделить контрольную группу, необходимую для разработки стандартов, что обеспечивает приобретение соответствующего опыта и позволяет проводить исследования для контроля деятельности медицинских учреждений, уровня медицинского обслуживания и его результатов. Взаимопомощь и поддержка со стороны стран, накопивших опыт в данной области, способствуют развитию механизмов аккредитации и обеспечивают техническую и профессиональную поддержку в совершенствовании системы аккредитации медицинских учреждений.       

Ориентация системы здравоохранения на потребителя и качество                                 

Внимание, уделяемое системами здравоохранения потребностям отдельного пациента, увеличилось в результате ряда веских причин. По большому счету качество медицинского обслуживания сводится к тому, каким образом оказываемая медицинская помощь воспринимается самим пациентом, насколько при удовлетворении нужд больного система обеспечивает соблюдение врачебной тайны, уважение достоинства больного, его права на информацию, постановку точного диагноза, адекватное лечение и предотвращает излишние дополнительные расходы и открытое мздоимство. Права пациента и юридические аспекты защиты прав больного в деятельности системы здравоохранения включают право на подачу жалоб, замену лечащего врача и на получение высококвалифицированной медицинской помощи. Они также предполагают законодательное обоснование права пациента на судебное преследование медицинских работников, право на возмещение морального ущерба и компенсации в случае развития функциональных нарушений вследствие профессиональной некомпетентности или халатности.

Для того чтобы усилия, направленные на снижение стоимости медицинских услуг, оказались эффективными, необходимо, чтобы больной был информирован о стоимости получаемой им медицинской помощи. Отношение общества жизненно важно в вопросах личного здоровья, требований к системе медицинского обеспечения и осознания тех или иных ограничений ресурсов здравоохранения и ограниченных возможностей медицины. Средства массовой информации представляют интересы общества и играют роль «сторожевого пса», призванного предотвращать злоупотребления в области здравоохранения и защищать права пациента. Организации по защите прав потребителей медицинских услуг также проявляют активность в области здравоохранения и могут играть важную роль в повышении уровня общественной осведомленности в вопросах охраны здоровья и защиты прав пациента.

В основе отношений больного и системы здравоохранения лежит право больного на свободный выбор лечащего врача, программы лечебных мероприятий и на обращения к частнопрактикующим врачам в том случае, когда государственное медицинское обслуживание неприемлемо сточки зрения качества и стиля работы. Падение доверия к государственной системе здравоохранения может привести к созданию двухсектор-ной системы здравоохранения, в которой государственный сектор будет отвечать за медицинское обслуживание бедных слоев населения, а частный - обслуживать средние и высшие классы. Если не будут приняты меры по улучшению качества и стиля обслуживания, установлению стандартов контроля и ограничений, необходимых при наличии государственного и частного секторов в медицине, действующих параллельно, это может отрицательно сказаться на государственной системе медицинского обеспечения.

Эта проблема стала хронической для Национальной службы здравоохранения Великобритании, Израиля и многих других стран мира, где государственное и частное медицинское обеспечение существуют параллельно. Частью политики системы здравоохранения является медицинское просвещение, изучение предрассудков и стереотипов поведения больного. Учет этих факторов и влияние на них позволяют улучшить качество медицинской помощи. Если общество информировано о необходимости для каждого человека следить за собственным здоровьем, достижения системы здравоохранения в области улучшения состояния здоровья населения оказываются значительно выше, чем при безграмотности и безразличии населения к данным вопросам. Усилия по снижению заболеваемости и смертности населения часто требуют проведения массовых мероприятий, которые более эффективны, чем индивидуальные профилактические и лечебные меры.

В конечном итоге массовые профилактические мероприятия могут изменить стереотипы поведения отдельного человека, хотя в подобной практике есть элемент принуждения, однако общественная польза от такого рода принуждения оценивается выше, чем индивидуальные права отдельного человека. Приоритетность прав общества над правами личности оспаривается в отношении многих аспектов общественного здравоохранения, начиная с вопроса фторирования питьевой воды и кончая внедрением систем контроля медицинского обеспечения в здравоохранении. Каждый конкретный случай требует специального изучения относительных достоинств, в особенности в аспекте так называемой практики хорошего общественного здравоохранения.

В 1995 г. Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и национальные медицинские ассоциации европейских стран признали ведущую роль программ непрерывного повышения качества медицинского обслуживания и развития здравоохранения, призванных улучшить результаты медицинского обслуживания в области компенсации функциональных нарушений, в обеспечении благополучия и удовлетворения пациентов и эффективности затрат, что сочетается с задачами ВОЗ, определенными для стран Европы: «Во всех странах - членах организации должны быть созданы системы и механизмы обеспечения непрерывного повышения качества медицинского обслуживания и соответствующего развития и внедрения медицинских технологий». Эти требования соответствуют политике достижения здоровья в XXI столетии, принятой ВОЗ и мировым сообществом.

В целях соблюдения стандартов медицинского обслуживания и повышения их уровня системы здравоохранения нуждаются в механизмах обеспечения качества и оценки технологии как постоянной составляющей ее деятельности. Обеспечение качества и оценка технологии имеют также очень важный финансовый аспект. Низкий уровень качества медицинской помощи делает здравоохранение, в конечном счете, более дорогостоящим вследствие развития ятрогенных заболеваний. Если хирургическое вмешательство сопровождается инфицированием, то сроки госпитализации продлеваются, а лечение пациента обходится дороже. В случае, когда в практику не внедряются новые лечебные методики, например методы эндоскопической хирургии, хирургическое лечение влечет за собой более длительное пребывание в больнице, что приводит к потере продуктивного времени пациента, большим затратам на лечение и повышению риска, связанного с более обширным хирургическим вмешательством.

Медицинское обслуживание обеспечивается персоналом, лечебными учреждениями и оборудованием. Качество медицинского обслуживания в большей степени зависит от квалификации персонала, чем от оснащенности лечебного учреждения соответствующим оборудованием. Тем не менее, технологический прогресс является жизненно важным фактором непрерывного развития данной отрасли. Современное оборудование для мониторинга, лабораторных служб, компьютерная томография, магнитный резонанс и многое другое внесли огромный вклад в развитие медицины, однако исключительные результаты могут быть достигнуты и при использовании адекватных методик более низкого технологического уровня, при большем охвате населения. Оценка адекватных технологий привлекает пристальное внимание международных организаций охраны здоровья, поскольку самая современная технология не применяется в том случае, если лечебное учреждение не может осуществлять ее должным образом, не обладает персоналом с квалификацией, достаточной для ее использования, или если она внедряется за счет имеющих большее значение базисных первичных медицинских служб.

Таким образом, оценка технологии должна осуществляться с учетом ситуации в каждой отдельной стране и имеющихся в ней ресурсов здравоохранения.

Аккредитация организаций здравоохранения в Кыргызстане                                             

Как уже подчеркивалось выше, аккредитация является одним из составляющих системы обеспечения качества медицинской помощи, путем оценки фактической деятельности организации здравоохранения, как клинической, так и организационной, что существенно повлияет на качество обслуживания пациентов. В 2001 году в республике образована МАК, являющаяся юридическим лицом, некоммерческим учреждением, которая работает на основе нормативных правовых документов, регулирующих процесс аккредитации.

Медицинской аккредитационной комиссией разработана Программа аккредитации организаций здравоохранения в Кыргызской Республике, стандарты аккредитации для больниц, ЦСМ, ГСВ имеющих самостоятельный юридический статус, санаторно-курортных учреждений. Необходимо отметить, что процесс аккредитации осуществляется на основании действующих законодательных и нормативных правовых актов Кыргызской Республики.

Как известно, оценка деятельности организаций здравоохранения осуществляется путем оценки соответствия стандартам аккредитации, которые определяют требования к структуре медицинского учреждения, профессиональной деятельности и результатам деятельности. В результате проведенной экспертизы подсчитывается процент соответствия стандартам аккредитации. В ходе проведения аттестации (экспертизы на месте) проводится проверка:

Организации управления, в т.ч. управление качеством и безопасностью медицинской помощи;

- структуры (материально-техническая база, ресурсное оснащение);

- качества и безопасности оказываемых услуг (в т. ч. уровень используемых медицинских технологий, соответствие оказываемых медицинских услуг клиническим протоколам);

- наличия и правильности оформления необходимой документации;

- результатов лечения больных.

Результаты проведенной аккредитационной экспертизы показывают, что почти во многих организациях здравоохранения имеются проблемы с материально-технической базой (недостаток функциональных помещений, несоответствие их СНиП, плохое техническое состояние коммуникаций, недостаток твердого и мягкого инвентаря). Известно, что качество медицинских услуг, оказываемых организациями здравоохранения, также напрямую зависит от состояния оборудования, применяемого при диагностике и лечении. Применение средств измерения, не прошедших метрологический контроль, могут привести к недостоверным данным исследований и неправильно поставленному диагнозу, что, в свою очередь, наносит вред пациенту. В ходе проведения аккредитации выявлено, что из-за отсутствия или недостатка финансовых средств в организациях здравоохранения не проводится или проводится не в полном объеме метрологический контроль медицинского оборудования.

Помимо недостатков в материально-технических ресурсах отмечаются организационные дефекты, которые зависят от руководителей организаций здравоохранения: неумение четко планировать работу и проводить анализ деятельности учреждения, недостаточное проведение мероприятий по контролю качества лечебно-диагностического процесса. Также отмечается недостаточная работа по повышению квалификации, своевременному прохождению специализаций и усовершенствования медицинскими работниками, что отражается на качестве предоставляемой медицинской помощи.

Необходимо подчеркнуть, что в дальнейшем МАК осуществляет инспекционный контроль по устранению аккредитованной организацией здравоохранения несоответствий стандартам, выявленных при проведении процедуры аккредитации. Инспекционный контроль проводится в форме «экспертизы на месте» не ранее шести месяцев и не позднее одного года после выдачи аттестата аккредитации. При заключении о необходимости приостановления или отмене действия аттестата (снижение уровня качества услуг аккредитованного объекта, не устраненные несоответствия стандартам аккредитации, выявленные в ходе проведения инспекционного контроля) принимается решение о приостановлении или отмене действия аттестата аккредитации у ранее аккредитованной организации здравоохранения.

Возобновление действия аттестата аккредитации возможно после устранения причин приостановления или отмены действия аттестата аккредитации, подтверждения этого в процессе проведения повторного инспекционного контроля аккредитующим органом и принятия решения о возобновлении действия аттестата аккредитации. Результаты инспекционных проверок оформляются актом, в котором дается заключение о возможности сохранения действия выданного аттестата аккредитации или необходимости приостановления (отмены) действия сертификата.

По результатам деятельности МАК можно сделать следующие выводы:

1) после внедрения аккредитации в организациях здравоохранения республики произошла оптимизация деятельности управленческого аппарата, выразившаяся, прежде всего, в улучшении процессов планирования и анализа работы, организации системы управления качеством, улучшении работы с кадрами;

2) активизировалась работа, направленная на улучшение структуры больниц и учреждений первичного звена (ремонт зданий, помещений и коммуникаций, благоустройство территории);

3) улучшилось качество оформления медицинской учетной документации; значительно усилилась работа управленческого аппарата по контролю качества медицинской помощи;

4) в определенной степени активизировалась деятельность местных самоуправлений в решении проблем организаций здравоохранения.

Таким образом, аккредитация становится одним из ведущих ключевых механизмов, обеспечивающих процесс непрерывного улучшения качества, который помогает организациям здравоохранения пересмотреть свою работу и улучшить ее посредством выполнения соответствующих рекомендаций.

С этой целью необходимо дальнейшее внедрение в практику здравоохранения инструментов повышения качества, направленных на усиление заинтересованности организаций здравоохранения, медицинских работников в разработке, внедрении и освоении новых прогрессивных технологий, в повышении квалификации персонала, улучшении качества его работы. Одним из таких инструментов повышения качества является понятие «самооценка», которое позволяет организациям здравоохранения оценить собственную деятельность в соответствии с разработанными стандартами аккредитации и тем самым повысить свою ответственность при прохождении процедуры аккредитации.

Как известно, Программа аккредитации организаций здравоохранения создана для оценки деятельности объектов аккредитации и качества, оказываемых ими медицинских услуг, а также для управления качеством предоставляемой медицинской помощи. Аккредитация должна привести к определенным улучшениям в системе оказания медицинских услуг в секторе здравоохранения.

В заключении хотелось бы отметить, что весьма важным является создание системы стандартизации в сфере здравоохранения, использование единых методических подходов, что позволит реализовывать защиту прав пациентов, осуществлять контроль и регулировать деятельность организаций здравоохранения и медицинских работников.