Источник: журнал «Главный врач».

В декабре 2003 г. Дональд Рамсфельд, в то время министр обороны США, получил от Британского движения за простой английский приз за самую бессмысленную фразу, сказанную общественным деятелем. Знаменитое сегодня высказывание Рамсфельда, осмеянное многими в феврале 2002 г., когда оно прозвучало, касалось неопределенностей, связанных с войной в Ираке. Он заявил: «Как мы знаем, есть известное "известное": вещи, про которые мы знаем, что мы их знаем. Мы знаем также, что есть известное "неизвестное". Иными словами, знаем, что есть какие-то вещи, которых мы не знаем. Но есть также неизвестное "неизвестное" - то, о чем мы не знаем, что мы этого не знаем» (Rumsfeld 2002).

Однако заявление Рамсфельда вовсе не бессмысленно (хотя, возможно, и не очень изящно сформулировано), что бы ни утверждали представители движения за простой английский и прочие. На самом деле ученым, экспертам по общественному здравоохранению и политикам, вероятно, не помешало бы задуматься над этими словами применительно к неопределенностям, пронизывающим политику и практику. Науку обычно считают хранилищем известного «известного», но мы все глубже осознаем, что в наших знаниях есть пробелы, т.е. известное «неизвестное» - именно оно позволяет нам создавать и проверять гипотезы, и его существование должны осознавать если не политики, то, по крайней мере, ученые. В конце концов, именно известное «неизвестное» лежит в основе поиска новых знаний. Но как ученым, так и политикам еще предстоит свыкнуться с наличием неизвестного «неизвестного», которое неизбежно сопровождает любую попытку моделировать действительность, предсказать будущее развитие событий и определить наиболее гибкий, надежный и эффективный порядок действий, влияя на все это непредсказуемым образом.

Известное «известное»: системы здравоохранения, человек, микроорганизмы и окружение

Еще до появления челове­чества микроорганизмы эволюционировали, приспосабливаясь к меняющимся условиям. Однако человек, в отличие от других животных, не только подвержен атакам микроорганизмов, но и способен менять свое окружение гораздо сильнее, чем любые животные. Изменения, которые человек вносит в окружающую среду с целью улучшить жизнь определенных групп людей или всего человечества, иногда приводят к непредсказуемым последствиям. Микроорганизмы пользуются этим. Лекарственная устойчивость, этот бич конца XX - начала XXI столетия, имеет ятрогенную природу. Хотя мутации, придающие микроорганизмам лекарственную устойчивость, возникали бы в любом случае, до наступления эры антимикробных средств из-за отсутствия у устойчивых микроорганизмов преимуществ при отборе такие штаммы не распространялись бы. Но открытие и широкое примене­ние с середины 1950-х гг. антимикробных средств, принесшее огромные блага человечеству за счет снижения заболеваемости и смертности, стало также причиной появления микроорганизмов, с которыми в настоящее время почти невозможно бороться.

Лекарственная устойчивость - почти идеальное увеличительное стекло, позволяющее изучить влияние систем здравоохранения на человека, микроорганизмы и их окружение. Распространенность полирезистентного туберкулеза (или вероятная распространенность устойчивых штаммов ВИЧ) во многих странах бывшего СССР служит тому свидетельством. Задачи, стоящие перед общественным здравоохранением в странах с пере­ходной экономикой, требуют решения двух взаимосвязанных проблем. Во-первых, в таких странах возможны изменения в общественном поведении, которые сами по себе ведут к росту заболеваемости и смертности. Одно из последствий таких резких социальных изменений - крупная вспышка ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в странах бывшего СССР. Столь же показателен другой пример, отражающий вторую из упомянутых проблем. Система уголовного судопроизводства в Российской Федерации и соседних с ней странах, лишающая свободы множество бедных, наиболее уязвимых членов общества, способствует распространению среди них инфекционных заболеваний, а затем, после освобождения заключенных, распространению этих заболеваний среди населения в целом. Так страны с переходной экономикой сами создают проблемы, связанные с инфекционными заболеваниями. Однако, несмотря на недостатки систем здравоохранения, часто уходящие корнями в прошлое, эти страны стремятся эффективно и гибко реагировать на новые угрозы здоровью населения - как появившиеся недавно (например, ВИЧ/СПИД), так и хорошо известные, но принявшие новый облик (например, полирезистентный туберкулез).

В последние десятилетия ситуация с инфекционными заболеваниями в Европейском регионе характеризуется резкими контрастами. Там, где здравоохранение (по разным причинам) не смогло обеспечить коллектив­ный иммунитет, отмечены вспышки таких предупреждаемых вакцинацией заболеваний, как коклюш и корь, причем заболеваемость ими продолжает расти. Подобные провалы в работе здравоохранения свойственны не только странам с переходной экономикой. Эти провалы позволяют легко увидеть уязвимые места: так, уменьшение охвата иммунизацией ниже сравнительно высокого порога охвата населения сильно влияет на динамику передачи инфекций.

Особую проблему в странах с переходной экономикой представляют туберкулез и ВИЧ-инфекция. В последние годы рост заболеваемости туберкулезом отмечен и в некоторых других странах, например в Швеции и в Соединенном Королевстве, однако масштабы роста невелики и отражают влияние определенных факторов, не имеющих отношения к здравоохра­нению, в частности влияние иммиграции. Широкая распространенность полирезистентного туберкулеза в Восточной Европе и странах бывшего СССР говорит о глубоких недочетах в системе здравоохранения. Хотя рост заболеваемости туберкулезом сам по себе обусловлен неблагоприятной обстановкой в обществе в целом, лекарственная устойчивость возникла вследствие развала здравоохранения, из-за чего лечение велось беспоря­дочно, не соответствовало международным стандартам и основывалось не на данных научных исследований, а лишь на суждениях самих врачей.

Эпидемия ВИЧ-инфекции на территории бывшего СССР, хотя и началась сравнительно недавно, угрожает серьезными последствиями. Те, кто уже инфицирован вирусом, становятся старше, их иммунная система сла­беет, и со временем эпидемия, как уже очевидно в других регионах мира, начнет влиять на ситуацию с другими инфекционными заболеваниями, из которых особое беспокойство вызывает туберкулез. Наложение этих двух эпидемий друг на друга означает, что в некоторых странах бывшего СССР возникнут крупные проблемы. Программы по борьбе с отдельными забо­леваниями в настоящее время организованы строго вертикально. В отно­шении таких сложных заболеваний, как ВИЧ/СПИД и туберкулез, этим программам грозит полное обособление, и те, кто страдает обоими заболеваниями, попадут в образовавшийся разрыв.

В Латинской Америке ситуация с инфекционными заболеваниями более неоднородна. Во многих случаях на эпидемиологию влияют рост населения, урбанизация, изменения климата и рост социального неравенства. Ситуация с такими тропическими заболеваниями, как лихорадка денге, желтая лихорадка и малярия, остается более или менее неизменной, а хо­лера в основном побеждена. Ситуация с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом не столь однозначна. Лишь про три страны, Кубу, Барбадос и Бразилию, можно сказать, что они успешно борются с эпидемией ВИЧ/СПИДа. В других странах она продолжает свирепствовать.

Как должны страны, в том числе страны с переходной экономикой, реа­гировать на эпидемии? Нужно ли что-то делать, и, если да, то что? Основная задача, стоящая сегодня перед всеми странами, заключается в том, чтобы определить и согласовать те главнейшие функции, которые государство обязано взять на себя для мак­симальной защиты и укрепления здоровья населения. Выдвинув утверждение, что борьба с угрозой всему обществу, которую представляют ин­фекционные заболевания, означает, что государство обязано предпринимать определенные действия.

Правительство способно «на всех уровнях системы выявлять, предотвращать и устранять проблемы, приводящие к сбоям, и ликвидировать последствия таких сбоев». Однако в странах с переходной экономикой все это по многим причинам затруднено. У государства может не быть возможности или жела­ния выполнять необходимые функции. Это может быть обусловлено недостатком компетенции или политической воли, скудостью финансов или их нерентабельным использованием, организационной или управленческой слабостью. Картина, складывающаяся при рассмотрении стран с переходной экономикой, многогранна. Государство не выполняет свои функции по различным, часто взаимосвязанным причинам. Например, то, что Российская Федерация не отреагировала должным образом на эпидемию ВИЧ/СПИДа, - результат запоздалого проявления политической заинтересованности, нежелания уделять внимание нуждам групп населения, находящихся на дне общества, недостаточной гибкости здравоохранения, его неспособности опереться на опыт других стран и вовремя учесть чужие уроки, а также тяжело идущего процесса реформ, который по-прежнему контролируется из центра и с большой неохотой включает в свою практику местные инициативы.

Известное «неизвестное»: предвидение грядущих проблем

Чтобы здравоохранение стало эф­фективным, рентабельным, общедоступным и вовремя реагировало на ожидаемые и непредвиденные проблемы, следует извлечь из неудач уроки, применив их к процессу реформ. Нужно ответить на вопрос не только о том, дает ли деятельность здравоохранения результаты, но и о том, почему и с помощью каких механизмов она их дает. К сожалению, наши представления о взаимодействии здравоохранения в целом и программ по борьбе с инфекционными заболеваниями все еще скудны, если не считать посвященных этой теме отдельных исследований. В нау­ке существуют методы, позволяющие определить, «сработало» ли воздей­ствие, - например, рандомизированные контролируемые испытания или обсервационные эпидемиологические исследования, однако традицион­ный подход предусматривает использование зачастую взаимосвязанных переменных. Для того чтобы результаты оценки можно было применить при разработке политики, методы оценки должны учитывать динамическое взаимодействие индивидуальных, организационных, процессуальных и структурных взаимоотношений в рамках сложного окружения. Вникнуть в суть этой сложной проблемы нелегко, отчасти из-за глубоких гносеологи­ческих и онтологических противоречий между исследователями различных дисциплин. Необходима более тщательно разработанная система оценки здравоохранения и программ борьбы с инфекционными заболеваниями, которая была бы эффективной и последовательной и опиралась бы на каче­ственные и количественные методы исследований, взятые из эксперимен­тальной науки, социологии, эпидемиологии, теории управления и полито­логии. Более сложно организованный подход к оценке того, влияют ли системы здравоохранения на инфекционные заболевания, и если влияют, то как и почему, поможет нам выявить известное «неизвестное», иными словами, определить, в каких важнейших вопросах мы должны разбираться глубже, чтобы повысить эффективность реформ здравоохранения.

Для изучения динамики организационных изменений в системах здравоохранения и влияния этих систем на различные программы крайне важно понимать динамику взаимосвязей между организациями, людьми и событиями во времени. Такой подход дол­жен облегчить прогнозирование будущих событий (а не просто облегчить реакцию на то, что уже произошло) так, что здравоохранение окажется го­товым к грядущим проблемам.

Если мы сможем прогнозировать будущие проблемы, то сможем и вы­явить пробелы в наших знаниях, препятствующие успешному преодоле­нию этих проблем, а значит, сможем определить известное «неизвестное».

Готовиться к будущему: предвидеть неизвестное «неизвестное»

Человечество всегда подвергалось и будет подвергаться новым непредсказуемым атакам со стороны микроорганизмов. Взаимодействие человека с окружающей сре­дой, процессы развития и глобализации означают, что новые заболевания будут, скорее всего, не только чаще появляться, но и быстрее распростра­няться по земному шару в случае их передачи от человека к человеку. В 1919 г. пандемии гриппа потребовались месяцы, чтобы охватить весь мир, в то время как в 2003 г. атипичная пневмония достигла других конти­нентов в течение считанных недель благодаря развитой системе авиаци­онного сообщения. Следующая пандемия гриппа, возможно, охватит весь мир в течение нескольких дней. Отдельные части земного шара становят­ся все более взаимосвязанными, а мир - единым. Это означает, что все мы должны быть готовы к борьбе не только с уже известными инфекционны­ми заболеваниями (такими, как туберкулез, корь, ВИЧ-инфекция, кок­люш и т.д.), но и с пока не существующими, но ожидаемыми болезнями (такими, как пандемия гриппа), а также с совершенно неизвестными и по­ка не предсказуемыми опасностями. Кто мог предположить, что измене­ния в технологии переработки пищевых продуктов поставят под угрозу мясную промышленность Соединенного Королевства, приведя к эпиде­мии губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота, или станут угрозой для здоровья человека в виде нового варианта болезни Крейтцфельдта-Якоба? Кто в 1970-х гг. предвидел появление десятью годами позже эпиде­мии нового ЗППП, которая охватит весь мир, станет причиной страданий и смерти миллионов и десятилетиями будет оставаться труднейшей про­блемой для ученых, политиков и работников общественного здравоохра­нения? Кто ждал появления в Китае нового коронавируса (возбудителя атипичной пневмонии), который стал тревожным звонком для междуна­родного сообщества и генеральной репетицией будущей пандемии гриппа гораздо большего масштаба?

Мы не можем заранее предвидеть неизвестное «неизвестное» в силу самой его природы, но можем надеяться создать такую систему здравоохранения, которая будет эффективно и гибко реагировать на самые разные угрозы, будь то передающиеся половым путем вирусы, передающиеся воз­душно-капельным путем бактерии или возбудители новых заболеваний, появившиеся как следствие современного индустриализованного производства продуктов питания. Здравоохранение эффективно справляется с новыми проблемами. Наглядный пример тому - реакция на эпидемию атипичной пневмонии. Будущее, возможно, не столь уж непредсказуемо, хотя точно сказать, каким оно будет, нельзя. Системы здравоохранения должны быть достаточно работоспособными, гибкими и, прежде всего, бдительными - тогда они будут действовать эффективно. Или, как опять-таки довольно неизящно заявил Дональд Рамсфельд: «Я бы не ска­зал, что будущее всегда менее предсказуемо, нежели прошлое. Я думаю, что прошлое не было предсказуемым, когда начиналось!»

Публикация подготовлена по материалам книги «Системы здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний. Опыт Европы и Латинской Америки» (2009). Редакторы: Richard Coker, Rifat Atun, Martin McKee.