Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Мы уже сообщали, что государства Европейского региона ВОЗ утвердили политику «Здоровье-2020». Что мы можем взять полезного из этого стратегического документа? Применимы ли европейские подходы в области охраны здоровья в нашей стране? Возможно, ответы на эти вопросы Вы сможете найти в настоящей публикации.

Демографическая и эпидемиологическая ситуация в Европейском регионе на сегодняшний день3

Численность населения в 53 странах Европейского региона ВОЗ достигла примерно 900 миллионов человек. Показатели здоровья населения Европы в целом улучшаются, о чем свидетельствуют цифры ожидаемой продолжительности жизни при рождении, которая с 1980 г. увеличилась на 5 лет и в 2010 г. составила 75 лет. Неинфекционные заболевания являются основной причиной смертности и случаев преждевременной смерти. Четырьмя ведущими причинами утраченных лет здоровой жизни, измеряемых показателем DALY, в Регионе являются униполярные депрессивные расстройства, ишемическая болезнь сердца, потеря слуха у взрослых и болезнь Альцгеймера и другие виды деменции. Одной из приоритетных областей работы во многих странах Региона остаются также вновь возникающие и возвращающиеся инфекционные болезни, в том числе ВИЧ-инфекция и туберкулез (ТБ). Особую тревогу во всех странах Региона вызывают глобальные вспышки болезней, такие как вспышка пандемического гриппа H1N1 в 2009 г., и тихие угрозы, такие как рост устойчивости к противомикробным препаратам.

Детерминанты здоровья и неравенства в отношении здоровья

Детерминанты здоровья сложны и включают биологические, психологические, социальные и экологические аспекты. Все детерминанты взаимодействуют между собой и влияют как на индивидуальную подверженность благоприятным или неблагоприятным воздействиям, так и на уязвимость и устойчивость к внешним воздействиям отдельных лиц, групп и сообществ. Поскольку эти детерминанты распределяются неравномерно, это приводит к социальному неравенству в отношении здоровья во всем Европейском регионе, т.е. к различиям по показателям здоровья между странами и к социальному градиенту между людьми, сообществами и территориями в одной и той же стране. Очень важным является то, что многие из этих детерминант поддаются воздействию эффективных мер вмешательства. Действия, предпринимаемые в других секторах, помимо сектора здравоохранения, основной целью которых является решение задач, касающихся этих секторов, нередко оказывают влияние как на социальные детерминанты здоровья, так и на обеспечение справедливости в отношении здоровья. К их числу относятся секторы, занимающиеся вопросами образования, социального обеспечения и охраны окружающей среды.

Отдельные лица, сообщества и страны могут располагать возможностями и ресурсами, которые способствуют укреплению и охране здоровья и основой которых служат культурный потенциал, социальные сети и природные богатства. Важное значение для справедливого и устойчивого развития имеет наличие ресурсов и обеспечение устойчивости к внешним воздействиям. При составлении рекомендаций для действий основное внимание в Обзоре уделяется обеспечению устойчивости к внешним воздействиям и наличию ресурсов для расширения возможностей и согласованности стратегических действий разных секторов, а также защите от нанесения ущерба, снижению вреда или изменению процессов социального отчуждения. Установление и поддержание разумного соотношения между этими аспектами в будущем будет составлять суть всех действий по реализации политики «Здоровье-2020».

Социальные и экономические детерминанты

Социальные неравенства являются причиной значительной доли бремени болезней в Европейском регионе. Разница между странами Региона с самой низкой и самой высокой ожидаемой продолжительностью жизни при рождении составляет 16 лет, при этом имеются также различия между продолжительностью жизни мужчин и женщин. По показателю материнской смертности страны с наиболее низким и наиболее высоким уровнем различаются в 42 раза. Такое распределение здоровья и ожидаемой продолжительности жизни в странах Региона свидетельствует о наличии значительных, устойчивых и устранимых различий в возможностях быть здоровым и в риске заболевания и преждевременной смерти.

В основе многих из этих различий лежат социальные детерминанты. К сожалению, социальные неравенства в отношении здоровья в странах и между странами по-прежнему сохраняются, а в большинстве случаев и увеличиваются. Крайние проявления неравенства в отношении здоровья существуют также и внутри стран. Эти неравенства также обусловлены поведением людей в отношении собственного здоровья, в том числе табакокурением и употреблением алкоголя, рационом питания и уровнем физической активности, а также наличием нарушений психического здоровья. С принятием политики «Здоровье-2020» страны принимают на себя твердые обязательства по устранению этого совершенно неприемлемого положения дел в секторе здравоохранения и в других сферах жизни. Многие из этих неравенств могут быть устранены с помощью мер воздействия на социальные детерминанты здоровья.

Комиссия по социальным детерминантам здоровья сделала вывод, что социальная несправедливость убивает людей в массовых масштабах, и поэтому принятие мер в отношении этих форм несправедливости является морально-этическим императивом. Проявления несправедливости в отношении здоровья позволяют судить о добросовестности и уровне социальной справедливости в данном обществе, что, в свою очередь, свидетельствует об эффективности системы государственного управления. Масштабы и характер проявлений социальной несправедливости в данной стране обусловлены социальными, экономическими, политическими, экологическими и культурными факторами в данном обществе – социальными детерминантами здоровья. На них в значительной степени влияют политические и инвестиционные решения, и их выраженность на протяжении жизни каждого человека может либо возрастать, либо сокращаться. Они также приводят к значительным потерям социального и производственного капитала. Несправедливость в отношении здоровья является серьезной проблемой, препятствующей реализации ценностей здоровья как права человека и подрывающей потенциал развития данной страны.

Имеющие место в рамках социальных систем взаимодействия между четырьмя реляционными аспектами власти – социальным, политическим, экономическим и культурным – и свойственный им неравный доступ к власти и ресурсам приводят к разной подверженности воздействиям в зависимости, например, от пола, этнической и классовой принадлежности, образования и возраста. Эти различия снижают способность людей (биологическую, социальную, умственную и экономическую) защитить себя от таких обстоятельств, в результате чего наносится ущерб здоровью и ограничивается их доступ к медицинским и другим услугам, а также к ресурсам, важным для защиты и укрепления здоровья. Эти процессы порождают социальную несправедливость в отношении здоровья, которая в свою очередь способствует еще большему росту социальной несправедливости с точки зрения подверженности действию неблагоприятных факторов и с точки зрения способности защититься от них и усиливает социальное расслоение.

Участие в экономических, социальных, политических и культурных отношениях имеет внутренне присущую ценность, а ограничение участия негативно влияет на здоровье и благополучие людей. Такие ограничения приводят к другим формам депривации, например, к исключению из рынка труда или участию в нем на неблагоприятных условиях, приводя к низким доходам, что в свою очередь приводит к таким проблемам, как плохое питание или жилье, результатом чего является нездоровье.

Равное участие мужчин и женщин пока не стало реальностью жизни в Европейском регионе. Непропорционально велика доля женщин, работающих неполный рабочий день, женщины получают меньше за равный труд и выполняют большинство неоплачиваемых работ. В 2011 г. женщинам принадлежало 25% мест в парламентах (от 10% до 45% в разных странах).

Эти существующие сегодня неприемлемые различия в состояниях здоровья и нездоровья между странами и внутри стран будут увеличиваться и дальше, если не принять срочных мер для борьбы с несправедливостью в отношении социальных детерминант здоровья и решения этой проблемы.

Экологические детерминанты

Новый XXI век характеризуется многими чрезвычайно важными изменениями в окружающей среде, которые требуют более широкого осмысления детерминант здоровья населения. К таким изменениям относится широкомасштабная утрата капитала природной окружающей среды, которая проявляется в изменении климата, истощении слоя стратосферного озона, загрязнении воздушной среды через его воздействие на экосистемы (например, утрата биоразнообразия, окисление поверхностных вод и воздействие на сельскохозяйственные культуры), деградации систем производства продовольствия, истощении запасов пресной воды и распространении инвазивных видов. Эти изменения начинают подрывать способность биосферы поддерживать жизнь человека в долгосрочной перспективе. Экологическое бремя болезней в Европейском регионе оценивается в 15-20 % всех случаев смерти и в 10-20% утраченных DALY, при этом сравнительно более высокое бремя наблюдается в восточной части Региона.

Изменения в структуре жилищного сектора, транспорта, производства пищевых продуктов, потребления энергоносителей и экономической деятельности также будут оказывать большое влияние на структуру заболеваемости неинфекционными болезнями. Изменение климата будет иметь долгосрочные последствия для окружающей среды и для взаимодействия между людьми и их окружением. Это вызовет серьезные изменения в распределении и распространенности инфекционных болезней, особенно болезней, передаваемых с водой и пищевыми продуктами, и трансмиссивных болезней.

Усилия, предпринимаемые для сокращения выбросов парниковых газов, и другие стратегии, направленные на смягчение последствий изменения климата, оказывают значительный дополнительный положительный эффект для охраны здоровья. Принятые в настоящее время модели показывают, что сокращение суммарных выбросов углекислого газа в странах ЕС с 3876 млн. тонн в 2000 г. до 2876 млн. тонн в 2030 г. реально привело бы к сокращению вдвое числа лет жизни, утраченных из-за последствий загрязнения воздуха для здоровья.

Факторы образа жизни и поведения

Сегодня здоровье – это, в первую очередь, сами люди, какой они живут жизнью и как заботятся о своем здоровье в своей повседневной жизни. Укрепление здоровья является процессом, позволяющим людям улучшить контроль над своим здоровьем и его детерминантами. Многие возможности укрепления и охраны здоровья утрачиваются без участия людей. Однако люди – существа социальные, поэтому оказание им поддержки в принятии и сохранении здорового поведения требует, чтобы они находились в такой окружающей среде, которая благоприятствует такому поведению. Иными словами, нужна «культура здоровья» как один из благоприятствующих и стимулирующих факторов охраны и укрепления здоровья отдельного человека и сообществ людей. Подход, предусматривающий создание здоровой среды обитания, который заложен в Оттавской хартии по укреплению здоровья, зарекомендовал себя как один из наиболее популярных и эффективных путей создания окружающей среды, благоприятствующей охране здоровья. Он предполагает использование холистических и междисциплинарных методов, и основное внимание в нем уделяется организационному развитию, обеспечению участия, расширению прав и возможностей, а также соблюдению справедливости. Здоровая среда обитания является таким местом или социальной средой, где люди занимаются повседневной деятельностью и где взаимодействие экологических, организационных и личностных факторов оказывает воздействие на состояние здоровья и благополучие. Обычно среда обитания характеризуется наличием физических границ, группы людей с определенными ролями и организационной структуры. Примерами такой среды могут служить школы, места работы, больницы, рынки, деревни и города.

Процессы, происходящие в обществе, также влияют на подверженность воздействию вредных (равно как и благоприятных) для здоровья условий, уязвимость и жизнестойкость. Такие подверженность и уязвимость обычно распределяются в обществе неравномерно, в зависимости от социально-экономического положения и/или иных признаков социального положения, например, этнической принадлежности. Часто подверженность и уязвимость определяются тендерными нормами и ценностями. На них также в значительной степени влияют ценности общества потребления, широкомасштабный и нерегулируемый маркетинг продукции, а во многих обществах и недостаточное регулирование сбыта вредных товаров. Медико-санитарная грамотность населения стала важнейшим фактором, позволяющим делать здоровый выбор, и она зависит в значительной степени от навыков, выработанных в самые ранние годы жизни.

Большинство поддающихся профилактике заболеваний и случаев смерти в Европейском регионе приходится сегодня на группу из четырех заболеваний и их поведенческих факторов риска: сердечно-сосудистые болезни, онкологические заболевания, диабет и хронические респираторные заболевания. Практические шаги по решению таких проблем, как курение, рацион питания, употребление алкоголя и физическая активность, по существу означают принятие мер в отношении их социальных детерминант. Необходимо перенести главные усилия на первичный уровень, на причины различий в образе жизни – причины причин, которые кроются в социальных и экономических условиях жизни.

Наконец, факторами, способствующими здоровью и благополучию, а также получению медико-санитарной помощи, являются доступ к системам здравоохранения и их потенциал. В этом смысле система здравоохранения выступает как мощная социальная детерминанта здоровья. Можно ожидать, что по мере дальнейшего совершенствования во всем спектре технологий укрепления здоровья, профилактики заболеваний, диагностики и лечения и реабилитации, применяемых для каждой категории заболеваний и нозологической единицы, вклад этих факторов будет возрастать.

Роль системы здравоохранения особенно важна именно вследствие проблемы доступа, которая включает в себя различия в подверженности воздействиям и уязвимости и является в значительной степени социально детерминированной. Однако различия в доступе к медико-санитарной помощи не могут определять социальные аспекты потребностей в области здравоохранения и, таким образом, они могут лишь частично объяснять различия в конечных результатах. Системы здравоохранения могут непосредственно решать проблемы различий в уровне воздействия и уязвимости с помощью информационно-разъяснительной деятельности, путем расширения межсекторальных действий, направленных на улучшение состояния здоровья, а также подавая пример в обеспечении справедливого доступа к медицинской помощи.

Министерства здравоохранения играют важнейшую роль в формировании механизмов функционирования систем здравоохранения и их вклада в повышение уровня здоровья и благополучия в обществе, а также в вовлечении других секторов в решение проблем здравоохранения и детерминантов здоровья. К сожалению, их возможностей исполнять эту роль слишком часто бывает недостаточно, а организация систем здравоохранения отстает от тех изменений, которые происходят в обществе в разных странах. В частности, относительно слабы службы и потенциал общественного здравоохранения и слишком мало внимания уделяется развитию первичной медико-санитарной помощи, в том числе и прежде всего укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Кроме того, обычная иерархическая структура систем здравоохранения подрывает их способность оперативно реагировать на технические инновации и на требования и желание пользователей услуг участвовать в решении вопросов, связанных с оказанием этих услуг. Вследствие действия этих факторов способность систем здравоохранения обеспечивать здоровье населения значительно ниже, чем могла бы быть.

Технический прогресс в сфере медико-санитарной помощи

Технологию здравоохранения можно определять по-разному. Она может означать приемы и способы, оборудование и процессы, посредством которых оказывается медико-санитарная помощь. Сюда входит применение новых научных областей знания, таких как геномика, новых терапевтических и хирургических способов лечения, лекарственных препаратов, медицинских приборов и новых систем поддержки пациентов. Можно дать и более узкое определение этого термина как обозначающего приборы и устройства, используемые для профилактики, диагностики, мониторинга или лечения поражающих человека заболеваний или состояний. Примерами могут служить стенты с лекарственным покрытием, сканеры для магнитно-резонансной томографии (МРТ-сканеры), кардиостимуляторы, минимально-инвазивная хирургия, ведение ран и недержания мочи и приборы, обеспечивающие самостоятельное ведение болезни или ведение болезни в домашних условиях, такие как наборы для анализа крови на сахар, с консультативной поддержкой с использованием информационных технологий.

Типичным примером того, как благодаря технологии с течением времени изменялись лечение и профилактика заболеваний, может служить ведение ишемической болезни сердца. В 70-е годы прошлого века для ведения нарушения ритма сердечных сокращений после инфаркта миокарда стали создаваться кардиологические отделения. Позднее для снижения кровяного давления после инфаркта стали использоваться бета-блокаторы, а затем широкое распространение получили тромболитические средства. Шире стало применяться аортокоронарное шунтирование. В 80-е годы после инфаркта начали использовать антикоагулянты для предупреждения повторного инфаркта, а после стабилизации состояния больного начали применять ангиопластику. В 90-е годы ангиопластика стала шире использоваться для неотложного лечения и восстановления сосудов вместе со стентами для предотвращения сужения кровеносных сосудов. В 2000-х годах начали использоваться более качественные тесты для диагностики инфаркта миокарда и стенты с лекарственным покрытием, были разработаны новые стратегии медикаментозного лечения.

Общеизвестным примером технической инновации являются новые методы визуализации для диагностики и лечения. Такие методы, как компьютерная томография (КТ), сканирование, МРТ и позитронно-эмиссионная томография, совершили революцию в диагностике и клинической практике и дали возможность постановки гораздо более точного диагноза в большем числе случаев, изменив тем самым потенциал и возможности вмешательств.

Еще одним примером технологических разработок, в принципе способных изменить практику и снизить затраты как в профилактике, так и в лечении заболеваний, является нанотехнология, которая связана с манипулированием свойствами и структурами на наноуровне. Нанотехнология используется для более целенаправленной лекарственной терапии или для создания «интеллектуальных лекарств». Эти новые виды лекарственной терапии уже продемонстрировали свои полезные свойства в плане меньшего числа побочных эффектов и более высокой эффективности по сравнению с традиционными методами. В будущем нанотехнология также будет помогать в формировании молекулярных систем, у которых может быть поразительное сходство с живыми системами. Эти молекулярные структуры могут служить основой для восстановления или замены тех частей организма, которые в настоящее время необратимо повреждены в результате инфекции, несчастного случая или болезни. Например, нанотехнология уже используется в качестве основы для создания новых, более эффективных систем доставки лекарственных средств, и начаты исследования с целью разработки нановолокон в качестве каркаса для восстановления нервов. Есть надежда, что инвестиции в эту отрасль наномедицины приведут к прорывам в области выявления, диагностики и лечения различных форм рака.

К числу других примеров относятся телемедицина, электронное здравоохранение и мобильное здравоохранение, которые уже теперь обладают значительным потенциалом повышения уровня участия и расширения прав и возможностей пациентов, а также модернизации систем мониторинга и ухода при одновременном сокращении затрат. Новые возможности поддержания связи с пациентами и новые медицинские приборы позволяют расширить масштабы оказания помощи на дому и дают людям возможность сохранять активность и вносить вклад в развитие общества. Эти новые разработки на базе информационных технологий могут быть соединены с новыми средствами самостоятельного ведения болезни, медицинскими программными приложениями и приборами для пациентов и их помощниками по уходу, чтобы они могли более эффективно поддерживать свое здоровье или вести хронические заболевания в домашних условиях.

Огромное потенциальное значение имеет еще одна технологическая разработка. Работа над геномом человека, которая проводилась в последнее десятилетие, может изменить саму природу и исходы болезни. Эта работа в настоящее время существенным образом меняет направление научных исследований, политику и практику в области здравоохранения, способствуя многочисленным открытиям, касающимся геномной базы здоровья и болезни. Стремительный научный прогресс и получение новых инструментов в области геномики способствует пониманию механизмов болезни. В перспективе открывается возможность охарактеризовать уникальную клиническую, геномную и экологическую информацию каждого человека и получить потенциально новые прикладные средства управления здоровьем человека на протяжении всей жизни. В 2005 г. было сформулировано определение «медико-санитарной геномики» (public health genomics) как «ответственное и эффективное применение достижений геномных исследований и технологии в интересах здоровья человека». Миссия геномики общественного здравоохранения состоит в том, чтобы интегрировать достижения в геномике и биомедицине в научные исследования, политику и программы в области общественного здравоохранения. Эти достижения будут все больше интегрироваться в стратегии, нацеленные на улучшение здоровья населения.

Хотя имеется множество этических вопросов, которые требуют решения, представляется вероятным, что современная геномика будет способствовать тенденции к тому, что медицина и медико-санитарная помощь в целом ряде аспектов, включая услуги по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, диагностике и лечению, будут носить более персональный и индивидуальный характер. В будущем должны появиться более эффективные инструменты раннего выявления и лечения болезней. Прогресс в системной биологии даст возможность обнаруживать развитие болезней с помощью молекулярных маркеров задолго до появления первых симптомов болезни. Ожидается, что эти ранние маркеры будут на уровне экспрессии белков как маркеры генных сетей генома человека.

У всех заболеваний имеется геномный компонент, и геномные факторы хозяина играют важную роль в том, будет ли проявляться заболевание и как именно. При некоторых заболеваниях (таких как кистозный фиброз и синдром Дауна) генетика является единственным фактором, делающим человека больным. Группа заболеваний, определяемых как неинфекционные (включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет, ожирение, остеопороз, психические нарушения, астму и рак), имеет в разной степени выраженный генетический фон, однако генетика здесь не является единственным фактором, поскольку с этим генетическим фоном взаимодействуют поведенческие и экологические факторы. Поэтому заболевания этой группы также называют сложными хроническими заболеваниями. Известно, что даже группа заболеваний, которые сегодня называют инфекционными и которые, как было принято раньше считать, вызываются исключительно инфекционными патогенными микроорганизмами, имеет генетический компонент. Поэтому прогнозируется, что в будущем различие между инфекционными и неинфекционными заболеваниями в этом смысле будет уменьшаться и подход к болезням будет целостным, как и в случае концепции здоровья.

Вероятно, для управления рисками, ведения болезни и ведения случаев при неинфекционных заболеваниях, а также для укрепления здоровья и повышения качества жизни будут использоваться в комплексе различные характеристики отдельного человека. К этим характеристикам относятся: геномная информация (охватывающая не только генетический уровень, но и информацию на эпигенетическом, экспрессионном и белковом уровнях); факторы образа жизни, включая рацион питания, физическую активность, привычки к физической нагрузке и курению; психические, экономические и социальные факторы, включая дом, работу и общественную жизнь; персональная история болезни и семейный анамнез, а также взаимодействие этих факторов. Еще одна уже существующая область применения – это использование молекулярных маркеров для стратификации заболеваний на подгруппы, подлежащие лечению разными лекарственными препаратами или вмешательствами. Здесь одним из ведущих направлений являются онкологические заболевания, и уже имеется несколько свежих примеров.

Достижение подлинного сдвига парадигмы в использовании технологий зависит от готовности перестроить стратегии и от способности обеспечить необходимую подготовку специалистов общественного здравоохранения. Системам здравоохранения и лицам, формирующим политику, нужно быть готовыми к тому, чтобы своевременно, ответственно и эффективно переносить знания геномики и геномные технологии в практическую плоскость общественного здравоохранения – это остается важнейшей задачей геномики общественного здравоохранения и является важной областью потенциальных инноваций в Европе. Стратегии здравоохранения должны быть подготовлены к тому, чтобы соответствовать этому будущему видению медицины и здоровья. Это значит, что вместо того, чтобы все внимание концентрировать только на биологических детерминантах здоровья или выделять в основном социальные детерминанты, к здоровью нужно будет подходить с позиции всех его детерминант, включая биологические, поведенческие (образ жизни), экологические и социальные факторы и взаимодействия между ними. Представляется вероятным, что в будущем геномика общественного здравоохранения позволит получить необходимые знания и инструменты для интегрирования геномной информации (в составе биологических детерминант здоровья) в системы и стратегии медико-санитарной помощи.

Такие инновации на основе новых технологий уже создали новые благоприятные возможности для улучшения здоровья и качества медико-санитарной помощи. Эти изменения оказывают существенное влияние на повышение совокупных затрат на медико-санитарную помощь, особенно в тех случаях, когда использованию новых технологий благоприятствуют многочисленные организационные и профессиональные факторы. Это иллюстрируется резким ростом затрат на медико-санитарную помощь в последние годы жизни человека. Поскольку технология открывает возможности применения новых или лучших методов лечения, рост расходов может быть связан с повышением уровня покупаемой медико-санитарной помощи, а не с ненужными или напрасными затратами. Некоторые технологии, такие как системы самостоятельного контроля сахара в крови, сначала могут обходиться дорого, но в дальнейшем будут приводить к уменьшению затрат, связанных с осложнениями.

Приведет ли конкретная новая технология к повышению или сокращению расходов на здравоохранение – это зависит от нескольких факторов. Как она влияет на стоимость лечения отдельного человека? Сколько раз используется новая технология? На какой основе может быть обеспечено ее рациональное использование? Позволяет ли новая технология распространить существующие методы лечения на новые заболевания? Обходится ли технология дороже сначала, а потом приводит к экономии затрат? Новые технологии могут увеличивать ожидаемую продолжительность жизни тем, что влияют как на содержание, так и на объем медико-санитарной помощи, которой люди пользуются на протяжении своей жизни. Реальное соотношение затрат и экономии часто поддается оценке только в ходе длительных исследований в области эпидемиологии и экономики здравоохранения.

Макроэкономические аспекты здоровья и благополучия

В политике «Здоровье-2020» учитываются экономические и финансовые аспекты здоровья и систем здравоохранения. Наибольшие успехи в достижении социального прогресса и стабильности наблюдаются в тех странах, где благодаря сильным государственным службам и устойчивому государственному финансированию гарантируются доступность медицинской помощи и наличие механизмов социальной защиты. Если эти цели достигнуты не будут, это может проявиться в снижении социального капитала гражданских институтов и социальных сетей общества.

Все более широкое признание получает тот факт, что здоровье оказывает значительное влияние как на экономические аспекты жизни общества, так и на его социальную сплоченность. Поэтому необходимо лучше понимать макроэкономические аспекты здоровья и благополучия. За последние 30 лет сектор здравоохранения отошел от своего положения узкоспециализированной отрасли, ориентированной в своей деятельности и в инвестициях главным образом на оказание медико-санитарных услуг, и теперь он сам по себе представляет собой серьезную силу в экономике. Сегодня здравоохранение является одной из самых крупных в мире и наиболее быстро развивающихся отраслей: в большинстве стран с высоким уровнем доходов с нею ассоциирует более 10% ВВП и в ней сосредоточено около 10% рабочей силы. Однако объем продукции этой отрасли и эффективность производства в ней явно требуют максимального увеличения.

Некоторым странам трудно выдержать рост расходов на медико-санитарную помощь, который может поставить эти страны и их промышленность в невыгодное положение в конкуренции с другими. Поэтому в дебатах о здравоохранении на первый план вышел вопрос о финансировании здравоохранения, о поиске новых путей обеспечения поступлений на нужды здравоохранения и об отходе от финансирования исключительно за счет прямого налогообложения работников и работодателей. Последнее особенно актуально для систем социального страхования, в которых традиционно используются налоги на фонд заработной платы. В результате начинают размываться границы между системами финансирования за счет налогов и за счет социального страхования, поскольку многие системы, основанные на социальном страховании, используют сочетание разных источников поступлений, в том числе и общие налоги. В связи с этими изменениями возникают вопросы, касающиеся последствий в отношении доступности медико-санитарной помощи и ее качества.

Экономические аргументы в пользу необходимости укрепления здоровья, охраны здоровья и профилактики заболеваний

Расходы на здравоохранение никогда ранее не создавали такой серьезной проблемы для государства. Во многих государствах-членах темпы роста этих расходов превышают темпы экономического роста, что приводит к финансовому бремени, угрожающему долговременной стабильности систем здравоохранения. Тяжелое бремя болезней в Европейском регионе, особенно хронических неинфекционных заболеваний, оказывает резко негативное воздействие на рынки труда и производительность труда. Болезни служат почвой для неравенств в возможностях трудоустройства и в заработной плате, снижают производительность труда и увеличивают невыходы на работу по болезни и спрос на социальные пособия.

Разработка и внедрение дорогостоящих медицинских технологий и методов лечения вызывают рост издержек в связи с ведением хронических заболеваний и увеличением распространенности множественных заболеваний. Эти растущие издержки служат убедительным экономическим аргументом в пользу принятия мер по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Можно добиться реальных выгод для здоровья при вполне приемлемых затратах, если инвестировать средства в укрепление здоровья и профилактику заболеваний. Растет число исследований, посвященных экономическим аспектам профилактики заболеваний, которые показывают, как такие стратегии могут переломить тенденцию роста расходов на здравоохранение и уменьшить неравенства в отношении здоровья, если в них основное внимание уделяется людям, находящимся в наиболее уязвимом положении.

Социальные и технические достижения, особенно в сфере информатики и социальных СМИ, используются недостаточно. Эти достижения сегодня открывают колоссальные возможности добиться выгод для здоровья при вполне приемлемых затратах, а иногда одновременно и снизить расходы на здравоохранение и помочь устранить социальные неравенства в отношении здоровья. Немалой доли бремени болезней и связанных с ним экономических издержек можно избежать, если принимать меры по укреплению здоровья и благополучия и осуществлять действенные профилактические меры в секторе здравоохранения и в других секторах.

Действия государства по стимулированию здоровых форм поведения представляются особенно оправданными, когда наблюдаются негативные внешние эффекты от нездоровых форм поведения или когда поведение основывается на недостаточно полной информации. Наглядным примером действия негативных внешних эффектов являются жертвы пассивного курения и пьяных водителей: такие эффекты можно устранить либо путем введения акцизных сборов на табак и алкоголь, либо с помощью других стратегий, таких, например, как запрет курения в общественных местах и принятие законов об управлении транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения. Недостаточность информации для потребителей оправдывает меры, направленные на стимулирование здоровых моделей поведения путем информирования людей о рисках курения, ожирения и других причинах болезней.

Сложная природа хронических заболеваний, множественность определяющих факторов и путей проявления причинной связи дают основание считать, что для успеха профилактики необходимы широкомасштабные и неослабевающие усилия и комплексные стратегии, предполагающие принятие разнообразных мер и участие разнообразных действующих субъектов. Реальность, однако, такова, что государства в лучшем случае тратят на профилактику лишь малую часть своих бюджетов здравоохранения (в странах, входящих в ОЭСР, около 3% общих расходов на здравоохранение).

Ожидания в отношении выгод профилактики заболеваний должны быть реалистичными. Профилактика может улучшать здоровье и благополучие и при этом иметь такое же или даже лучшее соотношение затрат и эффективности, чем у многих общепринятых форм медико-санитарной помощи. Однако не следует считать снижение затрат на здравоохранение главной целью профилактики, так как многие программы такого эффекта давать не будут. Некоторые формы профилактики также могут не давать большого эффекта в плане сокращения социальных неравенств в отношении здоровья, поскольку желание воспользоваться ими среди наиболее уязвимых групп невелико и, таким образом, они могут непреднамеренно приводить к дальнейшему усилению неравенств. Кроме того, факторы, определяющие развитие многих болезней и форм поведения, развиваются на протяжении всей жизни, а программы нередко предназначены лишь для ведения отдаленных последствий болезней.

Европейское региональное бюро ВОЗ содействует проведению совместной работы, направленной на то, чтобы представить экономические аргументы в пользу принятия мер в области общественного здравоохранения, особенно по профилактике хронических неинфекционных заболеваний. Эта работа не ограничивается тем, что уже известно об экономических выгодах конкретных мер, предпринимаемых в системах медико-санитарной помощи, таких как вакцинация и скрининг, а предполагает изучение результатов исследований по экономическому обоснованию инвестиций на первичном уровне – то есть до того, как наступают неинфекционные заболевания, и до того, как возникает потребность в медико-санитарных услугах. В этой работе выделяются первоочередные меры, необходимость которых подтверждается тщательным анализом типа «затраты – эффективность» или «затраты – выгоды». В число таких мер входят меры по ограничению рискованных форм поведения, например, употребление табака и алкоголя, по укреплению физического и психического здоровья с помощью здоровых рационов питания и физической активности, по профилактике психических расстройств и по снижению предотвратимого травматизма, например, вследствие дорожно-транспортных происшествий и воздействия опасных факторов окружающей среды. Полные результаты этой работы скоро будут опубликованы, но некоторые первые данные представлены ниже.

Имеются убедительные доказательства эффективности программ борьбы против табака с точки зрения соотношения затрат и достигаемого эффекта. Многие из этих программ обходятся недорого и позволяют снижать затраты. К числу таких программ относятся скоординированное повышение налогов с установлением высокого минимального налога (если рассматривать эту меру отдельно, она имеет самое лучшее соотношение затрат и эффективности), поощрение создания среды, свободной от табачного дыма, запрет рекламы и стимулирования продаж и проведение кампаний в СМИ. Для поддержки действенных стратегий нужны адекватные меры по реализации программ и мониторинг, государственная политика, не подверженная влиянию табачной промышленности, и меры по борьбе с коррупцией.

Положительное соотношение затрат и эффективности антиалкогольных стратегий подтверждается значительным объемом серьезных фактических данных, полученных в результате систематических обзоров и метаанализов. К весьма эффективным мерам вмешательства с точки зрения затрат относятся ограничение доступа к алкоголю в розничной продаже; подкрепление правовыми санкциями запрета на рекламу алкоголя; повышение налогов на алкоголь; и введение минимальной цены за грамм чистого спирта. Несколько в меньшей степени, но также эффективны сточки зрения затрат такие меры, как обеспечение исполнения законов об управлении транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения путем проверки содержания алкоголя в выдыхаемом воздухе; предоставление коротких консультаций лицам, употребление алкоголя которыми связано с повышенным риском; и предоставление лечения по поводу расстройств, обусловленных алкоголем.

Меры по стимулированию здорового питания имеют особенно благоприятное соотношение затрат и эффективности, когда они осуществляются на популяционном уровне. Одним из малозатратных вмешательств является изменение рецептуры готовых к употреблению пищевых продуктов таким образом, чтобы в них содержалось меньше соли, трансжирных кислот и насыщенных жиров, и его можно осуществлять путем заключения соглашений между несколькими заинтересованными сторонами, что может осуществляться на добровольной основе или же предусматриваться нормативными актами. Недорогими мерами с благоприятным соотношением затрат и эффективности являются также меры в налогово-бюджетной области (в том числе введение налогов и субсидий) и регулирование рекламы пищевых продуктов, ориентированной на детей. Однако осуществимости таких мер могут препятствовать противоположные интересы сторон. Программы по повышению уровня осведомленности и информированности, такие как кампании в СМИ и системы маркировки пищевых продуктов, представляются разумными и рациональными инвестициями, но их эффективность несколько ниже, особенно в группах с низким социально-экономическим статусом.

Относительно недорогой мерой, но очень эффективной в сопоставлении с затратами на ее осуществление является содействие физической активности посредством кампаний в средствах массовой информации. Однако отдача с точки зрения эффекта для здоровья при этом может быть меньше, чем при более целенаправленных вмешательствах, осуществляемых, например, по месту работы. Повысить уровень физической активности могут изменения в транспортной системе и в целом в окружающей среде, однако они требуют тщательной оценки для подтверждения их осуществимости и доступности по затратам, а также того, что эти изменения будут затрагивать лиц, испытывающих наибольшие потребности в медицинской и социальной помощи. Меры, направленные на взрослое население и лиц, входящих в группы повышенного риска, обычно дают более масштабные эффекты за более короткое время.

Имеются достоверные данные об осуществимости и затратоэффективности мер по профилактике депрессии, являющейся основной отдельно взятой причиной ограничения жизнедеятельности людей во всем мире. Депрессия ассоциируется с преждевременной смертностью и ухудшением функционирования семьи, оказывает прямое негативное влияние на индивидуальное поведение людей и влечет за собой чрезвычайно большие экономические издержки, связанные с медико-санитарной помощью и потерями производительности труда, которых отчасти можно избежать с помощью надлежащих методов профилактики и раннего выявления. Фактические данные подтверждают эффективность мер, осуществляемых на протяжении всей жизни, начиная с ранних вмешательств в детском возрасте, направленных на социальное и эмоциональное развитие, выработку навыков психофизиологической адаптации и укрепление привязанности между родителями и детьми – мер, которые могут обусловливать положительные эффекты, сохраняющиеся и во взрослой жизни.

Достоверные экономические данные подтверждают эффективность мер по предупреждению дорожно-транспортных происшествий, таких как изменение конструкции дорог, организация одностороннего движения, снижение интенсивности городских транспортных потоков и программы контроля соблюдения скоростного режима с помощью видеокамер и радаров, особенно в зонах повышенного риска. Активные меры по обеспечению соблюдения законодательства с целью стимулирования правильного и безопасного поведения на дорогах также могут быть чрезвычайно эффективными с точки зрения затрат.

Данные экономических исследований подтверждают эффективность мер по борьбе с химическими угрозами для окружающей среды. В качестве примеров можно привести комплексную реформу законодательно-нормативной базы, подобную реформе 2007 г., проведенной в соответствии с Регламентом ЕС, касающимся правил регистрации, оценки, санкционирования и ограничения химических веществ (REACH); устранение угроз, связанных с красками на основе свинца; снижение загрязнения ртутью от электростанций, работающих на угле; и снижение выбросов транспортных средств в районах интенсивного дорожного движения, например, путем введения дополнительной платы за въезд как средства борьбы с уличными заторами, используемого во многих крупных городах. Все это может давать экономию затрат на медико-санитарную помощь и других затрат, связанных с астмой, бронхиолитом и другими респираторными заболеваниями в раннем детском возрасте.

Инвестиции в образование являются одновременно инвестициями и в охрану здоровья. Появляется все больше результатов эмпирических исследований, которые свидетельствуют о том, что, когда страны принимают стратегии, направленные на повышение уровня образования, вкладываемые в них средства окупаются также в виде более здорового поведения людей и увеличения продолжительности более здоровой жизни. Например, исследования реформ системы обязательного школьного образования, проведенных в ряде стран Европейского региона, позволяют сделать вывод о том, что реформы не только ведут к увеличению числа лет законченного школьного образования, но и что эти дополнительные годы обучения снижают показатели распространенности курения и ожирения среди населения в целом. Когда страны рассматривают вопрос о рентабельности инвестиций в образование и другие социальные детерминанты здоровья, их анализ должен включать оценку потенциального выигрыша для здоровья.

Основные подходы

Эффективную с точки зрения затрат борьбу с хроническими заболеваниями можно вести путем осуществления вмешательств, направленных на изменение факторов риска, связанных с поведением и образом жизни. Она может привести к уменьшению социальных неравенств в отношении здоровья в странах в долгосрочной перспективе. Однако для того, чтобы добиться перелома в тенденциях распространенности заболеваний, принявших в двадцатом веке масштабы эпидемии, требуются коренные изменения в социальных нормах, регулирующих поведение на индивидуальном и коллективном уровнях. Такие изменения требуют разнообразных и масштабных стратегий профилактики, направленных на многочисленные детерминанты здоровья во всех социальных группах.

Большинство стран прилагают усилия к тому, чтобы улучшить санитарное просвещение и повысить информированность населения. Однако одно предоставление информации редко бывает эффективным (или экономически целесообразным) с точки зрения влияния на поведение людей, а в некоторых случаях может приводить к усилению неравенств. Вместо этого нужно следовать более широкому стратегическому подходу с вовлечением всех систем, чтобы усилить положительное воздействие и результативность принимаемых мер. Нужны стратегии, предполагающие прямое воздействие на факторы, которыми человек может управлять сам, расширяющие права и возможности людей и обеспечивающие ясную стратегическую направленность действий на детерминанты индивидуального или коллективного поведения. Кроме того факторы, которые могут оставаться вне зоны прямого воздействия этих стратегий, требуют направления стратегических усилий на более широкие социальные детерминанты, которые оказывают сильное влияние на индивидуальное поведение. Более жесткие меры, такие как регламентация рекламы или налогово-бюджетные меры, предполагают большее вмешательство в индивидуальный выбор и с большей вероятностью могут породить конфликт между заинтересованными сторонами, однако они могут быть менее обременительными для государственных финансов и быстрее приносить отдачу в виде улучшения показателей здоровья.

Изменение форм поведения населения и стимулирование здорового образа жизни – это сложная задача, но имеется все больше данных о том, какие меры приносят реальный эффект, свидетельствуя о необходимости принятия стратегических и многогранных подходов к укреплению потенциала путем усиления контроля и расширения прав и возможностей. Хотя обычным подходом здесь является попытка повысить информированность населения через информационные кампании, имеющиеся данные указывают на то, что для достижения устойчивых изменений в поведении простого предоставления информации о нездоровом и здоровом поведении недостаточно. Инициативы по распространению медико-санитарной информации и санитарному просвещению должны осуществляться в рамках более широкого комплекса вмешательств, направленных на создание такой социальной и физической среды, которая благоприятствовала бы здоровому поведению. Различные стратегии воздействия на поведение взаимно усиливают друг друга, и действенность поведенческих программ и вмешательств повышается, когда они интегрированы в дополнительные стратегии, направленные на более широкие социальные детерминанты.

Во многих странах все активнее применяется широкий спектр законодательно-нормативных и налогово-бюджетных мер, например для того, чтобы ограничить потребление табака и алкоголя. Установлен минимальный возраст для покупки сигарет и спиртных напитков, на этикетки которых к тому же часто наносятся предупреждения о вреде для здоровья. Резко ограничена реклама, потребление обоих этих видов продукции облагается высокими налогами. Все эти меры способствовали сдерживанию потребления, и работа ВОЗ показала, что большинство из них обладает весьма благоприятными соотношениями затрат и эффективности. Однако налогово-бюджетные меры сложно разрабатывать и подкреплять правовой санкцией, их эффект может быть непредсказуемым, и они могут создавать более тяжелую нагрузку на малообеспеченные категории населения, чем на категории с более высоким уровнем доходов.

 «Здоровье-2020» – это основа политики, которая подходит и для благоприятной, и для менее благоприятной экономической ситуации. Тем не менее, из экономического спада и финансового кризиса последних лет можно сделать определенные выводы. Секторы здравоохранения и социального обеспечения особенно уязвимы при сокращении бюджета в периоды экономического спада не только в силу их доли в бюджете любого государства, но и вследствие зачастую слабой позиции министерств здравоохранения относительно других ведомств. Экономический кризис затронул многие страны Европейского региона и стал серьезным испытанием на верность целям социального обеспечения, включая охрану здоровья и социальную справедливость, которые во времена экономических спадов требуют, чтобы им уделялось еще больше внимания и чтобы меры политики, направленные на преодоление экономического кризиса, отражали общественные приоритеты, а не сиюминутные потребности в сохранении сбалансированного бюджета путем огульного урезания всех статей.

Последствия экономических кризисов для здоровья имеют сложный характер, и в подтверждение этому появляются все новые данные. Вместе со снижением доходов и ростом цен может сократиться число дорожно-транспортных происшествий и распространенность ожирения и может повыситься уровень социальной сплоченности. Однако психосоциальный стресс во времена экономических трудностей возрастает, приводя к росту самоубийств, появлению целого ряда нездоровых форм поведения и возрастанию спроса на медицинские услуги в связи с проблемами физического и психического здоровья.

Хотя данные, подтверждающие ту или иную закономерность, еще нуждаются в дальнейшем изучении, системы здравоохранения должны продолжать функционировать и во время экономического спада и активизировать свою деятельность по оказанию психосоциальной поддержки, особенно людям, живущим в бедности и находящимся в уязвимом положении, чтобы предупредить тяжелые последствия для состояния здоровья. Помимо влияния на здоровье, сокращение бюджетных ассигнований приводит к возрастанию финансового бремени, которое ложится на плечи людей, обращающихся за помощью вообще и за лекарственными средствами в частности. Перекладывание бремени финансирования с объединенных источников государственных средств на плечи отдельных людей, получающих помощь, путем повышения прямых платежей (плата за услуги и соплатежи) может создать для домашних хозяйств повышенный риск обнищания в результате болезни и снизить объем пользования медицинскими услугами. Это может привести в конечном итоге к росту расходов в системе здравоохранения и ухудшению последствий для здоровья отдельных лиц.

Большое влияние на здоровье населения оказывают расходы на социальное обеспечение. Как показывают имеющиеся фактические данные, рост расходов на социальное обеспечение сопровождается снижением смертности, которое в семь раз больше, чем снижение смертности при аналогичном росте валового внутреннего продукта. В тех странах, где расходы на социальное обеспечение были сохранены или даже увеличены в период резкого сокращения государственных расходов на здравоохранение, влияние такого сокращения на уровень бедности населения было весьма незначительным.

Публикация подготовлена по материалам Европейского регионального бюро ВОЗ «Здоровье-2020: основы европейской политики и стратегия для XXI века».

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/10