Источник: журнал «Главный врач».

Хотя системы стационаров в значительной степени отличаются, все страны разделяют общую озабоченность в отношении использования госпитальных ресурсов. Ненужная госпитализация ставит вопрос о возможности оказания качественной помощи в других условиях, в большей степени отвечающих нуждам больного.

По вопросу об использовании стационаров возникает проблема обоснованности госпитализации и количества дней, проведенных в стационаре во время лечения. В этом отношении в США уже много лет используется хорошо проверенный и надежный инструмент - "Протокол оценки обоснованности" (ПОО), который был модифицирован и для использования в различных странах Европы. Была проведена работа с целью стандартизации методов оценки необоснованности использования стационарной помощи, а также установления факторов, способствующих этому в различных системах здравоохранения.

Основной причиной создания единого инструмента оценки была необходимость разобраться в причинах необоснованной госпитализации и постараться найти возможные решения проблемы.

ПОО состоит из 2 частей: в первой части приводятся клинические критерии для выявления случаев необоснованных госпитализаций и пребывания в стационаре, вторая часть состоит из списка причин необоснованных госпитализаций и пребывания в стационаре.

ПОО позволяет проводить двухуровневый анализ, учитывая как причины необоснованных госпитализаций или необоснованно проведенных в стационаре дней, так и требуемый уровень оказания помощи вместо стационара в каждом конкретном случае.

Данный подход позволяет рассматривать проблему необоснованных госпитализаций или пребывания в стационаре с двух взаимодополняющих точек зрения. С одной стороны, он позволяет глубже понять существующую организацию служб здравоохранения, что является важным, поскольку, как выяснилось, необоснованные госпитализации чаще связаны с системой организации самих стационаров, а не недостаточностью поликлинических служб. С другой стороны, ПОО может применяться для планирования, поскольку описывает необходимые ресурсы и учреждения по оказанию помощи, которые могут заменить стационар.

При проектировании ПОО было сформулировано несколько принципов. Когда возможен более чем один вариант должного уровня оказания медицинской помощи, предпочтение отдается наименее интенсивному уровню оказания медицинской помощи. Данный подход основан на том, что большинство больных предпочитают лечиться амбулаторно, а не в стационаре. Возможно, данное предположение слишком упрощает ситуацию, поскольку для некоторых пациентов предпочтительнее краткое пребывание в стационаре нежели серия визитов и обследований на базе стационара, требующих времени и усилий с учетом транспортировки. Кроме того, в некоторых системах оплата некоторых услуг, например лекарств, во время пребывания в стационаре может затруднять использование альтернативных подходов. Другие социальные причины также могут повлиять на решение о том, куда и когда направить данного больного - например, наличие альтернативных уровней обслуживания, наличие служб по уходу на дому и т.д.

Кроме того, считается, что помощь в амбулаторном лечении обходится дешевле, чем в стационарах. Это требует подтверждения, поскольку и поликлиническая и помощь на дому - медицинская или социальная обходится дорого. Следует также учитывать стоимость транспортировки. Эти вопросы требуют самого серьезного изучения во избежание излишнего упрощения при изучении проблемы использования стационаров.

Критерии обоснованности госпитализации в стационар, состоят из 10 критериев, связанных с состоянием больного и пяти критериев по клиническим службам (табл. 1). При оценке необходимости госпитализации в стационар, пациент должен соответствовать, по крайней мере, по одному критерию. Критерии для пребывания пациента в стационаре представлены в табл. 2.

Таблицы 1-5 скачать

Основания для выписки пациента домой после операции должны базироваться скорее на клинических, нежели чем на временных критериях. Обычно пациент выписывается, если:

- у него восстановилось сознание;

- он может передвигаться самостоятельно;

- у него отсутствует боль;

- он может пить жидкость;

- он может мочиться самостоятельно.

В то же время недавние исследования показали, что требование к самостоятельному приему жидкости и опорожнению является необязательным и могут только задержать возвращение пациента домой.

Амбулаторная хирургия требует организации последующей помощи на дому. Пациент обязательно должен иметь возможность связи со стационаром. Если необходимо, стационар должен организовать возможность получения медицинских услуг у врачей, работающих в часы, когда стационар закрыт.

Транспортировка пациентов из медицинского центра домой должна осуществляться на частном транспортном средстве и обязательно с сопровождающим. Другими словами, ни один пациент, который подвергся местной анестезии, не должен самостоятельно управлять транспортным средством.

По прибытию домой пациент должен строго следовать инструкциям, полученным в медицинском центре. Его хирург продолжает нести ответственность за послеоперационную поддержку, хотя является целесообразным также участие семейного врача в данной процессе. Для того чтобы быть уверенным, что пациент тщательно следует выданным инструкциям, можно организовать два вида систем:

1. Связь по телефону: в течение первых 24 часов лечения у доктора есть возможность узнать о состоянии здоровья пациента по телефону, составив свое мнение на основе ответов пациента на вопросы анкеты, составленной специально для этих целей. Эта задача также может быть выполнены персоналом, отвечающим за помощь на дому, который также выполняет нижеследующую функцию.

2. Осмотр пациента на дому, если это необходимо: если у пациента нет телефона, если необходимо оказание помощи пациенту в выполнении им повседневных функций, если необходим послеоперационный контроль в случаях ограничений по возрасту или возможностей выполнения отдельных лечебных манипуляций. По этим причинам персонал, обеспечивающий помощь на дому должен иметь высокую профессиональную квалификацию.

Таким образом, протокол оценки обоснованности (ПОО) может быть использован для оценки необходимости использования стационарных ресурсов и поликлинических ресурсов. Оценка причин неадекватной ситуации также может привести к рассмотрению организационных вопросов. С помощью данного инструмента эффективность структуры и организации может подвергаться мониторингу.

Публикация подготовлена по материалам статьи "Европейская версия протокола оценки соответствия" (авторы статьи: Тиери Ланг, Алессандро Либерати, Антонио Тампиери, Гидо Феллин, Мария да Луз Ноласко Леал Гонзалес, Сюзана Лорензо, Маги Пиерсон, Роджер Биич, Бгигитта Сантос Эггиман).

Источник: журнал «Главный врач» 2014/06