Источник: журнал «Главный врач».

Расширяющаяся практика разработки лекарств для богатых жителей планеты за счет клинических испытаний на обездоленном населении стран «третьего мира» означает нечто большее, чем простое перераспределение научных ресурсов. Она ставит под угрозу права человека, а также государственное здравоохранение всего мира.

Никогда еще производители лекарств не уделяли столько внимания бедному населению планеты. В пригороде южноафриканского Кейптауна стоят сверкающие здания лабораторий Boehringer Ingelheim, резко контрастирующие с окружающими их убогими хижинами. В безукоризненно чистом здании Novartis, построенном вблизи трущоб индийского Мумбаи, исследователи с головой погружены в разработку новых медикаментов. Их конкуренты из Pfizer, GlaxoSmithKline и AstraZeneca также недавно открыли мощные центры клинических испытаний в Индии. Неужели они стремятся излечить нищих клиентов, выстроившихся в очереди перед их новыми клиниками? Нет, они обосновываются в развивающихся странах скорее для проведения там опытов. В 2006 году более половины терапевтических испытаний GlaxoSmithKline провела за пределами западных стран. В Замбии, Бразилии и Индии ныне осуществляются десятки тысяч клинических тестов.

Целью по-прежнему остается разработка лекарств для пациентов из богатых западных стран с присущими им проблемами, вызываемыми прежде всего старением – сердечно-сосудистыми заболеваниями, артритом, гипертонией, остеопорозом. США с их 10 выписанными рецептами на каждого их жителя в год представляют собой самый большой фармацевтический рынок в мире; его объем растет ежегодно на 15 процентов, а число поступающих на рынок новых лекарств утроилось с 1970-го по 1990 год. Одна из причин тому – последовательная либерализация отрасли. С 1984 года Управление по пищевым продуктам и лекарственным средствам (FDA) распространило патентование на весь спектр новых препаратов; в 1992-м пошло на ускорение рассмотрение заявок на их сертификацию при условии финансового участия в ней фармацевтических фирм. И наконец, в 1997-м практически отменило запрет на телерекламу новых медикаментов.

Жители западных стран пользуются всеми благами фармацевтики, но не спешат участвовать в клинических испытаниях новых препаратов. Для сертификации каждый из них должен быть протестирован на более чем четырех тысячах пациентов, что требует предварительного осмотра более 100 тысяч человек.

Так что потребности фарминдустрии в подопытном материале весьма велики. Однако менее пяти процентов американцев соглашаются принять участие в тестировании. Поэтому часто осуществляются тесты на основе сравнения нового препарата с плацебо. В этом случае нет нужды в большом количестве пациентов; все, чего требует FDA, – это доказать, что принимать новое лекарство полезнее для здоровья, чем не принимать никакого. Но даже при этом необходимы две группы волонтеров: одним в ходе теста дают лекарства, вторым не назначают активного лечения. В западных странах подобное тестирование стало почти невыполнимым: с одной стороны, становится все сложнее найти «наивных» пациентов, не требующих никакого лечения; с другой – врачебная этика требует, чтобы пациент получил некое принятое в данной стране минимальное лечение. Болезни, от которых обычно страдают жители бедных стран, не находятся в числе приоритетов фармацевтических фирм: они начинают интересоваться рынком, если он сулит не менее 200 миллионов долларов прибылей. Но население развивающихся стран болеет, не только малярией и туберкулезом. По данным ВОЗ, 80 процентов смертей случаются там в результате хронических и неинфекционных заболеваний. Только на Индию и Китай приходится 90 процентов заболеваний диабетом типа 2 в мире. В некоторых регионах африканского континента каждый пятый болеет диабетом, а 20 миллионов африканцев страдают гипертонией. В «третьем мире» при лечении этих болезней наблюдается больше осложнений, чем в богатых странах. Для клинических испытаний это воистину прекрасная находка. Так, чтобы продемонстрировать эффективность лечения кардиологических заболеваний, достаточно доказать, что люди, не принимающие некий препарат, сталкиваются с осложнениями чаще, чем принимающие его. Поэтому на тестирование уходит меньше времени. Как подчеркивают специалисты, не имея достаточного числа осложнений (то есть сердечных приступов и смертей), невозможно закончить тестирование.

«ЮАР – изумительная страна в плане СПИДа, – говорит директор фирмы, ведущей там клинические испытания, – поскольку большинство ВИЧ-зараженных еще не проходили курса лечения противоретровирусными препаратами». Для тестирования рекрутируются добровольцы в первую очередь из числа пациентов, не имеющих денег на лечение. На организации клинических испытаний за границей стали специализироваться многочисленные т.н. «контрактные исследовательские центры», в частности Quintiles, Covance, Charles River Iabs, PPD. Так, Quintiles развернул свою деятельность в Чили, Мексике, Бразилии, Болгарии, Эстонии, Румынии, Хорватии, Латвии, ЮАР, Индии, Малайзии, Таиланде и на Филиппинах. Главным козырем таких центров является оперативность. В западных странах набор добровольцев может занять месяцы, а то и годы. Когда же Quintiles взялся за тестирование одной новой вакцины, он рекрутировал в ЮАР три тысячи пациентов за девять дней. Для другого теста было набрано 1388 детей за 12 дней. В США от 40 до 70 процентов добровольцев зачастую уклоняются, а иногда и совсем отказываются от тестирования – зато фирмы, проводящие испытания в Индии, заявляют, что у них 99,5 процента добровольцев остаются до конца. По мнению адептов сложившейся системы, она полезна всем. В процессе клинических испытаний больные получают гораздо лучший уход, чем тот, что могут предложить обычные больницы, где нужно дни напролет проводить в очередях, чтобы попасть на прием к перегруженным врачам, не имеющим нужных лекарств. Так что участники тестов должны считать себя счастливчиками; энтузиазм, с которым они спешат в данные центры, вроде бы доказывает это. Местные клиники при проведении тестов получают доступ к передовым технологиям и современному оборудованию. Если жители западных стран расхотели становиться подопытными кроликами, это вовсе не значит, что все остальные должны усматривать в тестах зло! Ведь больные не только получают лечение, иногда им за это еще и платят.

По мнению Роберта Темпла из FDA, баланс выгод и издержек однозначен: «Как правило, у людей есть все основания участвовать в тестах. Одной половине добровольцев прописывают активный препарат и предоставляют хороший уход, другой обеспечивают хороший уход».

Реальность далека от этики. Процент отказов от тестирования– один из показателей качества согласия: выход части пациентов из испытаний свидетельствует о том, что они участвовали в них добровольно. В западных странах таковых более 40 процентов. В развивающихся странах все наоборот: по свидетельству специалистов, проводящих клинические испытания, пациенты практически никогда не отказываются от участия в них. Оперативность, с которой можно набрать рекрутов для опытов, – другой показатель этого контраста.

Иногда до 80 процентов людей не знают, что они по ходу дела могут отказаться от участия. Эти доказательства подневольности используются как аргумент в пользу увеличения числа исследований. В журнале Applied Clinical Trials подчеркивается, что в России испытуемые «не опаздывают на назначенный им прием, принимают все прописанные таблетки... и лишь в очень редких случаях берут назад свое согласие... [Они] делают все, что скажет врач».

Фирма Centerwatch в своем специализированном бюллетене отмечает, что «китайцы не настолько эмансипированы, как американцы; они с готовностью становятся человеческим подопытным материалом».

Контроль со стороны европейских и американских регуляторов минимален. Они признают проводимые за границей тесты. Более того, фирмы не обязаны декларировать их; требуется только соблюдение Хельсинкской декларации (и местных правил, если они предусматривают более высокую степень защиты пациентов). Если тесты оказываются неудачными (как нередко и происходит), об этом не остается никакой информации. Комиссии по этике и местные регулирующие органы, призванные следить за соблюдением прав добровольцев, редко оказываются на высоте. Например, в Индии их главная задача– содействие клиническим испытаниям, которые являются источником их доходов. Местные чиновники заявляли, что надеются на увеличение масштаба платы за эти испытания с 70 миллионов до 1 миллиарда долларов в год. Происходит снижение регулирования: даются льготы по таможенным сборам и налогам; отменено условие, предписывающее, чтобы испытания третьей фазы не проводились одновременно в другой стране, а также рекомендация, в соответствии с которой тестируемый препарат должен иметь особую ценность» для Индии. С тех пор «[в Индии] появились изумительные возможности, транснациональные корпорации стремятся открыть здесь свое дело, а индийские фирмы готовы с ними сотрудничать.

Медицинскую страховку имеют не более одного процента индийцев. Поэтому большинство пользуются услугами платного здравоохранения, а личные отношения с врачом обретают особую важность. Таким образом, «баланс сил» между докторами и пациентами здесь существенно отличается от того, какой можно наблюдать в западных странах.

Только те, кто действительно не имеет выбора, готовы, не посоветовавшись с врачом, подвергнуться программе тестирования, произвольно выбранной компьютером, даже не зная, к какому «разделу» испытаний они будут приписаны. Иными словами, в клинических испытаниях принимает участие самая бедная часть населения, наиболее далекая от медицинских благ цивилизации.

Тем не менее руководители FDA заявляют, что верят в способность пациентов самим отстоять свои права, давая согласие на тест или беря его назад. По мнению Роберта Темпла, сомнения на данный счет отражают «снисходительно-высокомерное отношение» к людям. Бедность и безграмотность – не препятствие: пациентам могут быть неведомы высоконаучные концепты, используемые в исследовательском центре, но это не означает, что они не способны их понять.

Специалисты нашли способ проверить, является ли согласие осознанным или нет. Так, проводилось анкетирование 33 тайцев, участвовавших в испытании вакцины против ВИЧ; выяснилось, что 30 из них не были правильно информированы. Точно так же в Бразилии при тестировании противозачаточного средства опрос показал, что ни одна из пациенток не была в достаточной мере осведомлена о возможных побочных последствиях. А на Гаити при изучении механизмов заражения СПИДом 80 процентов участников не понимали, в чем состоит цель опытов.

Представитель Национальной консультативной комиссии по биоэтике прямо заявляет, что «осознанное согласие – полная чушь>. А другой специалист говорит: «Как можно говорить об осознанном согласии со стороны человека, который никогда не слышал о бактериях и вирусах? Эта идея беспочвенна. Люди просто делают то, что им говорят».

Посчитав, что гарантируемые им меры защиты пациентов слишком жестки, с 2001 года FDA старается дистанцироваться от Хельсинкской декларации. В 2001 году управление воспротивилось введению ограничений на клинические испытания с использованием плацебо и не идет на ужесточение требований к декларированию тестов. Общая тенденция нашла подтверждение прошлым летом, когда Institute of Medicine, один из ведущих консультативных органов США в научной сфере, выступил за отмену негласного запрета на использование заключенных в клинических испытаниях, упрекнув в близорукости поборников осознанного согласия, которые многие десятилетия противятся клиническим испытаниям на узниках тюрем.

В Индии отсутствует регламентация практически во всех сферах медицинской практики и исследований. Рынок переполнен неэффективными и опасными средствами, а инспекторов фармацевтической продукции на всю страну насчитывается сегодня 600 человек – по одному на два миллиона жителей. При таких условиях почти не вызывает удивления целая серия разразившихся скандалов. В 1970-е годы не сертифицированный противомалярийный препарат кинакрин был выдан сотням тысяч женщин и навсегда сделал их бесплодными. В середине 1980-х годов с рынка изъяли противозачаточный препарат – после того как обнаружилось, что он вызывал опухоль у крыс; изначально же он тестировался на крестьянках, которые затем утверждали, что вообще не знали, что участвуют в испытаниях.

В конце 1990-х годов исследователи одной государственной клиники намеренно прекратили лечение нескольких женщин, страдавших от предракового повреждения шейных позвонков, чтобы «изучить развитие этой болезни». Позднее выяснилось, что пациентки не были проинформированы об этом и не давали согласия на эксперимент, напоминающий о печально известном случае в США. В 2001 году выяснилось, что в штате Керала на людях испытывались противораковые препараты еще до того, как их безвредность была доказана на животных В 2003 году другой «экспериментальный» препарат был прописан 400 женщинам, желавшим избавиться от бесплодия; однако затем выяснилось, что этот медикамент токсичен для эмбрионов. Хотя эти скандалы прогремели в прессе, никакой юридической защиты тех, кого коснулись подобные проблемы, так и не предусмотрено.

Тесты, проводящиеся с грубым нарушением этических норм, дискредитируют западную медицину в глазах населения стран третьего мира. Южноафриканский министр здравоохранения назвал анти-ВИЧ препараты «чистой отравой»; нигерийские религиозные лидеры отвергли вакцину против полиомиелита, посчитав ее опасной для здоровья. Секретность и недостаточная регламентация клинических опытов усиливают негативное отношение к ним, что имеет тяжелые последствия для государственного здравоохранения.

В оправдание отступлений от этических норм зачастую приводится аргумент, согласно которому в отдельных случаях допустимо идти на риск во имя блага всего населения – тем более что качество лечения, предоставляемого в рамках клинических испытаний, зачастую гораздо выше обычного. Говорится, что задействованные в данных испытаниях врачи используют новейшие технологии, а доходы от подобной деятельности можно использовать во благо пациентов... К сожалению, результаты экспериментов не всегда свидетельствуют о прогрессе науки: «революционные» вакцины одна за другой остаются на обветшалых складах тропических стран.

Элементарная справедливость могла бы быть обеспечена тем, что участники испытаний затем получали бы доступ к медикаментам, лицензированию которых они поспособствовали. Однако зачастую новые препараты, испытанные на жителях бедных стран, не лицензируются для применения в этих странах, поступают там в продажу по недоступным ценам или вообще не находят применения как непригодные с медицинской точки зрения.

Более мощные протесты могут положить конец некоторым клиническим испытаниям. В этом, как считает специалист по биоэтике Джонатан Морено, отчасти состоит цена, которую придется заплатить, если мы готовы признать, что между лабораторной крысой и человеческим существом есть разница.

По материалам статьи «Делокализация: клинические испытания лекарств на бедняках планеты» (С. Шах). Источник: «Le Monde diplomatique» 05/2007.

Источник: журнал «Главный врач» № 12/2011.