Источник: журнал «Главный врач».

Аркашев А.А. Подполковник медицинской службы

Проведение заседаний комиссий по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференций является важнейшей составляющей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи.

Комиссия по изучению летальных исходов (далее – комиссия) является коллегиальным органом ретроспективного анализа особенностей возникновения и течения заболевания (травмы) и контроля за качеством оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации на догоспитальном и госпитальном этапах.

Заседание комиссии проводится не позднее 15 суток со дня наступления летального исхода. В госпиталях, не имеющих штатного патологоанатомического отделения, комиссия проводится только после получения результатов патологоанатомического вскрытия.

Патологоанатом, произведя патологоанатомическое вскрытие на выезде, организует и участвует в проведении комиссии по изучению летального исхода и клинико-анатомической конференции.

Местом проведения комиссии выбирается технически оборудованное помещение, в котором имеется аппаратура для мультимедийного сопровождения докладов (фотографий патологических процессов).

Ответственность за организацию, своевременность и качество проведения заседаний комиссии возлагается на ее председателя.

Ежегодным приказом начальника госпиталя определяется постоянный состав комиссии и устанавливается фиксированный день и час начала работы комиссии, изменение которых допускается только с согласия начальника госпиталя или его заместителя по медицинской части.

Председателем комиссии назначается заместитель начальника госпиталя по медицинской части, постоянными и обязательными членами – ведущий хирург, ведущий терапевт, начальник отделения анестезиологии и реанимации, начальник рентгенологического отделения, начальник отделения функциональной диагностики и два (с целью замены друг друга на периоды их отсутствия) ординатора – в качестве секретарей комиссии.

Начальник патологоанатомического отделения входит в состав членов комиссии только при разборе случаев смерти, подвергнутых патологоанатомическому вскрытию. Начальник центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз входит в состав членов комиссии при разборе случаев смерти, подвергнутых судебно-медицинскому вскрытию.

Врачей, принимавших участие в лечении больного, рецензентами назначать не следует. При необходимости решением начальника госпиталя для рецензирования случая смерти могут привлекаться ведущие специалисты по профилю летального исхода из близлежащих гражданских и других ведомственных лечебных учреждений и медицинских вузов.

На заседании комиссии заслушиваются краткие доклады врача части, поликлиники, лечащего врача, врача-рентгенолога, других приглашенных врачей, принимавших активное участие в диагностике и лечении умершего пациента, патологоанатома или судебно-медицинского эксперта и рецензента.

После каждого выступления присутствующие на заседании врачи могут задавать интересующие их вопросы, относящиеся к разбираемому летальному исходу.

Лечащий врач обязан полноценно и всесторонне подготовиться к выступлению, обосновать выставленный больному клинический диагноз, доложить, как развивалось заболевание, когда и по какой причине возникли осложнения, какие в связи с этим принимались конкретные меры и их результаты, ответить на заданные вопросы.

Врач-рентгенолог докладывает и демонстрирует данные рентгенологических методов исследования.

Патологоанатом (судебно-медицинский эксперт) докладывает комиссии находки на вскрытии, формулирует патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз и эпикриз, проводит сличение клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов по основному заболеванию, осложнениям основного заболевания и сопутствующим заболеваниям, представляет сведения о выявленных дефектах в оказании медицинской помощи, их причинах и влиянии на исход заболевания.

При имеющейся технической возможности патологоанатом представляет комиссии фотографии патологических процессов, обнаруженных на вскрытии, и комментирует их.

При отсутствии в военно-лечебных учреждениях штатных патологоанатомов (судебно-медицинских экспертов) допускается ознакомление членов комиссии с данными патологоанатомического (судебно-медицинского) вскрытия путем зачитывания выписки из протокола вскрытия (в данных случаях желательно осуществить предварительное согласование своего выступления с патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом, производившим вскрытие, и при возможности истребовать у него цифровые фотоматериалы обнаруженных на вскрытии патологических процессов).

Рецензент на основании изучения медицинской документации докладывает и представляет комиссии машинописное заключение, в котором он должен критически и принципиально оценить своевременность госпитализации больного, полноту и качество проведенного обследования и лечения, качество ведения медицинской документации, выявить упущенные лечащим врачом возможности для правильной или своевременной диагностики и лечения заболеваний и/или осложнений. В машинописном заключении рецензента должны быть ссылки на данные научной литературы, касающиеся требований современных подходов к обследованию и лечению пациентов с конкретной нозологической формой заболевания, особенностями его течения и сочетания с другими заболеваниями.

Сопоставляя клинические и патологоанатомические данные, рецензент в заключение определяет категорию каждого дефекта, его название, причину и влияние на исход заболевания (в соответствии с «Единым перечнем дефектов в оказании медицинской помощи в войсках и лечебных учреждениях и причин, их обусловливающих», приведенном в приложении № 26 Руководства по патологоанатомической работе в ВС РФ на мирное время, 2001 г.) и период, на котором дефект был допущен (догоспитальный, госпитальный: предыдущий этап госпитализации, предыдущая или последняя госпитализация больного в военно-лечебное учреждение).

Во всех случаях рецензент должен стремиться выделить одну (главную) причину каждого дефекта в оказании медицинской помощи (при наличии «прочей» причины приводится ее полноценное описание), определить ведущий дефект в оказании медицинской помощи, оказавший большее неблагоприятное влияние на исход заболевания (за исключением одновременного наличия расхождения диагнозов, являющегося ведущим дефектом даже в случаях отсутствия его влияния на исход заболевания). При наличии соответствующих характеристик в рецензии должна быть сразу определена категория дефекта как «грубого».

Дефектом в оказании медицинской помощи нужно считать ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, явившееся нарушением стандартов, правил, действующих инструкций, указаний, руководств, положений и приказов и выразившееся или в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, или в неправильной и/или несвоевременной диагностике заболеваний и/или осложнений, или в неправильном, некачественном или проведенном не по показаниям лечении (при отсутствии прямого умысла причинения вреда здоровью), или в недостатках в оформлении и ведении медицинской документации.

Дефект следует считать грубым, если он способствовал наступлению летального исхода или непосредственно вызвал его (повлиял) и был допущен по субъективным причинам (неполноценное обследование, невнимательное отношение, недостаточная квалификация, недостатки в организации, переоценка заключения консультанта, отсутствие преемственности в диагностике и лечении).

На основании выявленных дефектов и данных научной литературы рецензент предлагает административные, организационные и информационные меры по предупреждению данного вида дефектов в будущей работе военно-лечебного учреждения.

В случае несовпадения мнений патологоанатома и лечащего врача, рецензент обосновывает одно из них или высказывает свое, привлекая для этого данные научной литературы.

Если точка зрения рецензента и патологоанатома на оценку качества диагностики и лечения, трактовку дефекта, его причины и влияния на исход заболевания совпадают и если у председателя и членов комиссии не имеется аргументированных возражений как по вышеуказанным вопросам, так и по вопросам предложенных рецензентом мероприятий по предупреждению дефектов в будущей работе, обсуждение случая смерти завершается оформлением акта комиссии с фиксированием в нем принятых решения и предложений.

При несовпадении точек зрения рецензента и патологоанатома и/или при наличии возражений председателя и членов комиссии оформляется акт комиссии с указанием краткой сущности всех высказанных мнений.

Патологоанатом не участвует в заседании комиссии по разбору случаев смерти, в которых патологоанатомическое вскрытие не производилось.

Каждый летальный исход, разобранный на комиссии, регистрируется ее секретарем в журнале регистрации заседаний комиссии по изучению летального исхода с указанием в нем даты разбора случая смерти на комиссии, персонального состава ее участников, паспортных данных умершего, номера истории болезни и протокола вскрытия, должности, фамилии и инициалов рецензента, заключения комиссии о наличии или отсутствии дефектов в оказании медицинской помощи.

После проведения комиссии ее секретарем составляется акт комиссии по изучению летального исхода и производится сбор подписей членов, рецензента и секретаря комиссии. В трехдневный срок со дня проведения заседания акт должен быть представлен председателю комиссии на подпись.

В случаях выявления комиссией дефектов в оказании медицинской помощи в акте в обязательном порядке указываются:

- период оказания медицинской помощи (догоспитальный, госпитальный), вид дефекта, его сущность, где был допущен дефект (номер воинской части или лечебного учреждения, медицинское отделение), конкретные причины дефектов, в какой степени дефекты медицинской помощи были связаны с наступлением летального исхода (повлияли, не повлияли или способствовали наступлению летального исхода);

- персональные сведения на врачей, допустивших дефекты (даже по дефектам, допущенных по объективной причине и не повлиявших на исход заболевания), с указанием их должности, воинских званий, фамилий и инициалов, какое учебное заведение и когда они окончили, где и когда окончили интернатуру, ординатуру и т. п. по специальности, наличие усовершенствования за последние 5 лет, квалификационной категории по специальности, ученой степени, ученого звания;

- конкретные организационные и/или административные предложения, направленные на устранение вскрытых недостатков в организации лечебно-диагностического процесса в военно-лечебных учреждениях и медицинского обеспечения воинских частей и совершенствование специальной подготовки врачебного состава.

При выявлении грубых дефектов в оказании медицинской помощи начальник военно-лечебного учреждения отправляет донесение о нем начальнику медицинской службы соответствующего объединения (округа, флота, вида или рода войск), копии донесения и материалы административного расследования с выпиской из приказа по части представляются главному патологоанатому Министерства обороны и начальнику патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск.

При выявлении дефектов в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе и предыдущих этапах госпитализации начальник базового (гарнизонного) госпиталя немедленно отправляет сообщения и уведомления в адрес начальников лечебных учреждений военного и гражданского здравоохранения и командиров воинских частей, где они были допущены.

При наличии грубых дефектов в оказании медицинской помощи из данных воинских частей и военно-лечебных учреждений запрашиваются материалы административного расследования, которые по получении представляются в адрес начальника медицинской службы соответствующего объединения и копия – в адрес начальника патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск.

При выявлении на комиссии дефектов в оказании медицинской помощи акт комиссии передается ее председателем на ознакомление начальнику военно-лечебного учреждения, который согласовывает предложенные комиссией меры административного, организационного и информационного характера по предупреждению дефектов в будущей работе (объем мероприятий административного воздействия зависит от категории допущенных дефектов) и устанавливает сроки контроля за их исполнением.

Акт комиссии, визированный начальником военно-лечебного учреждения, вместе с машинописным заключением рецензента и всеми другими документами (сообщениями, уведомлениями, донесениями, рецензиями, указаниями и приказами из вышестоящих инстанций, материалами проведенной командованием военно-лечебного учреждения беседы с врачом или административного расследования, выписками из приказа по части, сведений о прохождении специалистом учебы, снижении в должности, лишении квалификационной категории и увольнении с работы по предложению комиссии по изучению летального исхода, отработанными индивидуальными заданиями) хранятся соответствующими подборками по каждому конкретному случаю смерти в подшивке документов, приложенных к журналу регистрации заседаний комиссии по изучению летальных исходов.

Заполненные журналы регистрации заседаний комиссий вместе с соответствующей подборкой документов по каждому случаю смерти хранятся постоянно в медицинском архиве военно-лечебного учреждения.

Ответственность за эффективность работы по недопущению выявленных дефектов в оказании медицинской помощи в будущей работе военно-лечебного учреждения возлагается на начальника учреждения.

Организация проведения клинико-анатомической конференции

Клинико-анатомические конференции (в дальнейшем – конференции) проводятся с целью повышения квалификации врачей и разработки мероприятий по улучшению качества диагностики, лечения больных и медицинского обеспечения в целом на основе всестороннего научного разбора летальных исходов и выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

В военных госпиталях с числом летальных исходов менее 12 в год конференции проводятся по каждому случаю смерти, более 12 в год – не менее 1 раза в месяц.

Повестку конференции определяет заместитель начальника госпиталя по медицинской части совместно с начальником патологоанатомического отделения госпиталя. При этом на одной конференции разбору подлежат не более двух случаев смерти, за исключением тематических конференций. За 7-10 дней до конференции участникам доводится план ее работы.

Конференции проводятся в дни и часы, отведенные для специальной подготовки врачей.

Ответственность за организацию, качество проведения конференции и присутствие на ней всех врачей госпиталя возлагается на председателя конференции (заместителя начальника госпиталя по медицинской части).

К участию в конференции привлекаются врачи части (при разборе летальных исходов военнослужащих), а также врачи военного гарнизона по месту дислокации военно-лечебного учреждения, в котором больной умер. Участие в конференции лечащего врача и штатного патологоанатома, производившего вскрытие, обязательно.

При необходимости на указанных конференциях могут разбираться или демонстрироваться и случаи смерти, в которых вскрытие не производилось.

На конференции заслушиваются развернутые доклады врача части, поликлиники, лечащего врача, врача-рентгенолога, других приглашенных врачей, принимавших активное участие в диагностике и лечении умершего пациента, патологоанатома (судебно-медицинского эксперта) и оппонента.

При необходимости ведущие специалисты военно-лечебного учреждения представляют тематические доклады по разбираемой тематике.

При отсутствии в военно-лечебных учреждениях штатных патологоанатомов (судебно-медицинских экспертов) допускается доведение результатов вскрытия председателем конференции путем зачитывания данных из протокола вскрытия с демонстрацией фотоматериалов обнаруженных патологических процессов.

Дополнительно председателем конференции доводятся до присутствующих поступившие требования и указания главных медицинских специалистов округа, флота, вида или рода войск, рецензировавших разбираемый летальный исход.

После каждого выступления присутствующие на конференции врачи могут задавать интересующие их вопросы, относящиеся к разбираемому летальному исходу.

Доклад лечащего врача и оппонента на клинико-анатомической конференции для повышения демонстративности данных следует оформлять в программной оболочке «PowerPoint» с приведением таблиц, диаграмм и графиков, характеризующих течение заболевания, динамику лабораторных показателей и данных дополнительных методов исследования и т. д. (мультимедийные данные конференций записывать на диск, хранить совместно с протоколами клинико-анатомических конференций и предъявлять их при проверках патологоанатомической работы); при технической невозможности компьютерного обеспечения – в ходе доклада лечащему врачу демонстрировать указанные данные на рисованных таблицах и графиках (которые в последующем оставлять в медицинском архиве военно-лечебного учреждения и предъявлять их при проверках патологоанатомической работы).

После выступления основных докладчиков слово предоставляется всем желающим принять участие в обсуждении.

Лечащий врач и патологоанатом имеют право на заключительное слово.

Итог конференции подводит председатель, который высказывает окончательное суждение о течении, особенностях патогенеза заболевания, характере выявленных дефектов в оказании медицинской помощи, мерах по их устранению и предупреждению, а также дает оценку выступлениям.

Протокол конференции ведет выделенный для этой цели из врачей военно-лечебного учреждения секретарь. В нем отражаются следующие сведения:

- номер с начала нового учебного года, дата конференции;

- число присутствующих врачей (их процент от общей численности врачебного состава военно-лечебного учреждения), из них врачей воинских частей, других лечебных учреждений, представителей командования;

- повестка дня с указанием воинского звания, фамилии, инициалов, возраста, места и даты смерти больного;

- краткое содержание выступлений врача части, лечащего врача, патологоанатома, оппонента и других участников конференции с обоснованием диагноза, отражением особенностей случая, имевшихся трудностей диагностики, допущенных дефектов, их причин и влияния на исход заболевания;

- содержание заданных вопросов и ответов на них;

- подробное заключение председателя конференции;

- воинское звание, фамилия, инициалы председателя и секретаря конференции, их подписи.

Лечащий врач, патологоанатом, оппонент и тематические докладчики сдают рефераты своих выступлений секретарю конференции, который приобщает их к протоколу конференции.

Копия протокола конференции отправляется в адрес начальника патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск.

Протоколы конференций вместе со сданными рефератами хранятся за последние 3 года подборкой по каждому разобранному летальному исходу.

Литература:

1. Руководство по организации работы базового военного (военно-морского) госпиталя, утв. начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ.

Источник: журнал «Главный врач» 2015/12