Источник: журнал «Главный врач».

Зайцев С.Н. Центр изучения проблем здравоохранения

Эффективность хирургической деятельности врачей амбулаторно-поликлинического звена находится в прямой зависимости от квалификации, личной инициативы хирургов, материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений. В настоящее время доказано, что оказание хирургической помощи при определенных заболеваниях в амбулаторных условиях имеет определенные преимущества перед стационарным лечением. Прежде всего, это повышение:

1) медицинской эффективности (сокращение осложнений вследствие госпитальной (внутрибольничной) инфекции);

2) экономической эффективности (разгрузка дорогостоящих хирургических стационаров; более низкая стоимость на амбулаторные хирургические услуги по сравнению со стационарными;

3) социальной эффективности (больной не оторван от привычной семейной обстановки, что снижает уровень стресса и способствует более быстрому выздоровлению).

Развитие амбулаторной хирургической помощи делает ее более доступной для широкого круга населения.

Впервые вопросы организации хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях были рассмотрены на коллегии Министерства здравоохранения СССР 13 февраля 1991 года. На коллегии были приняты конкретные решения по организации необходимого количества центров амбулаторно-поликлинической хирургии и стационаров кратковременного пребывания послеоперационных больных, материально-техническая база которых и квалификационный уровень специалистов позволят оказать качественную медицинскую помощь. Планировалось укомплектовать центры амбулаторно-поликлинической хирургии высококвалифицированными специалистами, в т.ч. врачами анестезиологами-реаниматологами, обеспечить их подготовку и повышение квалификации. Тогда же был утвержден рекомендуемый перечень хирургических вмешательств и видов лечебно-диагностической помощи.

Однако дальнейшего развития амбулаторная хирургическая помощь в нашей стране не получила. Основными причинами стали развал СССР, недостаток финансовых, материальных и кадровых ресурсов. А главное – отсутствие заинтересованности в развитии новых форм медицинского обслуживания как со стороны руководства здравоохранением, так и самих работников хирургической службы. Внедрение в отрасли медицинского страхования не изменило положение дел. Хотя достоверно доказано, что при увеличении объемов амбулаторно-поликлинической хирургической помощи сокращаются сроки проведения больным плановых операций; высвобождается значительное число коек в хирургических стационарах для проведения сложных оперативных вмешательств; уменьшается возможность осложнений, развивающихся вследствие внутрибольничной инфекции; значительно снижаются материальные и финансовые затраты на лечение больных.

Отечественный и зарубежный опыт показывает, что до 40-50% плановых хирургических операций, целый ряд сложных диагностических исследований, а также комплексное консервативное лечение больных хирургического профиля можно выполнить в амбулаторно-поликлинических условиях, при этом перечень оперативных вмешательств включает холецистэктомию, мастэктомию модифицированным способом, целый ряд гинекологических, ортопедических вмешательств, флебэктомий при варикозном расширении вен нижних конечностей, операций по поводу наружных грыж живота и оказание медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Это стало возможным благодаря развитию медицинской техники, внедрению принципиально новых лечебно-диагностических методов (медицинские лазеры, фиброэндоскопы, артроскопы и т.д.), совершенствованию обезболивания и улучшению жилищно-бытовых условий населения.

Заслуживает внимания опыт организации в нашей стране центров амбулаторно-поликлинической хирургии с дневными стационарами, стационарами дневного пребывания и стационарами на дому, при больницах, объединениях больница-поликлиника, многопрофильных поликлиниках, диагностических центрах как одной из новых и наиболее эффективных форм развития медицинской помощи больным хирургического профиля. Другой формой может быть стационар кратковременного пребывания послеоперационных больных в хирургическом отделении больницы. Это позволило увеличить число оперативных вмешательств, осуществляемых в поликлиническом звене и расширить их объем.

Опыт работы показал, что степень риска при выполнении оперативных вмешательств в Центрах амбулаторно-поликлинической хирургии и хирургических стационарах практически одинакова.

Таким образом, в целях совершенствования хирургической помощи населению, повышения качества и доступности ее населению в амбулаторно-поликлинических условиях, активной профилактики и своевременного лечения хирургических больных, внедрения в практику современных методов диагностики и лечения, рационального использования коечного фонда, экономической эффективности необходимо последовательно расширять объемы амбулаторного лечения больных с хирургической патологией.

В качестве положительного опыта развития амбулаторной хирургии можно рассматривать открытие Центров амбулаторной хирургии в медицинских организациях Москвы. Приказом столичного Департамента здравоохранения от 28.01.2015 № 48 утверждено Положение о Центре амбулаторной хирургии в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы (см. приложение). Указанный документ можно использовать при разработке собственных аналогичных нормативно-правовых актов с учетом местной специфики.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПОЛОЖЕНИЕ О ЦЕНТРЕ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

1. Общие положения

1.1. Центр предназначен для оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам хирургического профиля на основе современных достижений медицинской науки и использования стационарзамещающих технологий.

1.2. Открытие Центра в медицинских организациях осуществляется при возможности оказания анестезиолого-реанимационной помощи (по согласованию с главным внештатным специалистом-хирургом Департамента здравоохранения города Москвы, главным внештатным специалистом - анестезиологом-реаниматологом Департамента здравоохранения города Москвы).

1.3. Медицинская хирургическая помощь в Центре оказывается в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных медицинских услуг в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.10.2013 N 944 "Об утверждении Правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы".

1.4. В своей деятельности Центр руководствуется следующими нормативными правовыми актами:

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2010 N 1182н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями";

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология";

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 922н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия";

- приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 20.01.2012 N 38 "О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы";

- приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 10.09.2012 N 983 "Об утверждении методических рекомендаций по организации оказания взрослому населению города Москвы первичной медико-санитарной помощи".

1.5. Центр, развернутый на базе амбулаторно-поликлинического объединения, взаимодействует с многопрофильным стационаром. Стационар, обеспечивающий безопасную работу Центра, должен иметь круглосуточную службу анестезиологии-реанимации и отделение сосудистой хирургии. Время прибытия из стационара до Центра не должно превышать 30 минут. Порядок госпитализации пациентов Центра в стационар должен быть согласован и оформлен соответствующим договором.

1.6. Для обеспечения работы службы анестезиологии и реаниматологии Центр использует койки по профилю "анестезиология и реаниматология".

2. Задачи Центра

2.1. Проведение пациентам с хирургическими заболеваниями необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

2.2. Проведение отбора и направление больных для амбулаторного и стационарного лечения.

2.3. Проведение малых, средних операций и манипуляций, в том числе с применением общей и региональной анестезии.

2.4. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентам после выполнения амбулаторных хирургических вмешательств.

2.5. Анализ текущей деятельности Центра.

3. Штаты Центра

3.1. Заведующий Центром, врач-хирург - 1,0;

- врач-хирург 1,0-3,0 (из расчета 1,0 ставки на 50000 населения);

- врач-анестезиолог-реаниматолог - из расчета 1,0 ставки на 1 операционный стол или на 3 койки по профилю "анестезиология и реаниматология";

- по мере специализации медицинского учреждения - гинеколог, проктолог, уролог, оториноларинголог, эндоскопист, сосудистый хирург, ортопед, специалист ультразвуковой диагностики и т.д. - по 1,0;

- старшая медицинская сестра - 1,0;

- медицинская сестра - из расчета 1,0 ставки на 1,0 ставки врача;

- сестра-анестезистка - из расчета 1,0 ставки на 1,0 ставки врача-анестезиолога-реаниматолога;

- операционная сестра из расчета 1,0 ставки на 1 операционный стол;

- санитарка - 1,0-2,0;

- медицинский регистратор - 1,0-3,0;

- сестра-хозяйка - 1,0.

3.2. Штатное расписание врачей-специалистов, а также дополнительные ставки утверждаются приказом главного врача медицинской организации в зависимости от специализации учреждения и в пределах лимита штатной численности и утвержденного фонда оплаты труда.

4. Структура Центра

- регистратура;

- помещение для подготовки пациентов;

- операционный блок (палата предоперационной подготовки, операционная (1-2), палата пробуждения на 3 койки (1-2);

- кабинет заведующего отделением;

- кабинеты врачей (1-3);

- кабинет старшей медицинской сестры;

- сестринская;

- кабинет сестры-хозяйки;

- процедурная;

- перевязочная чистая;

- перевязочная гнойная;

- перевязочная ортопедическая (гипсовальная).

5. Порядок работы Центра

5.1. Лечение больного начинается и заканчивается в Центре с амбулаторного приема врача-хирурга, врачей смежных специальностей. Возможно самостоятельное обращение пациента в Центр.

5.2. Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам в условиях Центра указаны в Порядке отбора пациентов для лечения в Центре.

5.3. При решении вопроса об оперативном лечении в условиях Центра необходимо учитывать социальную адаптированность пациента, условия, которые обеспечивают регулярный контакт с врачом и соответствующий уход за оперированным больным. Если эти условия отсутствуют, показана госпитализация в круглосуточный стационар хирургического профиля.

5.4. Решение о проведении хирургического лечения в условиях Центра принимается коллегиально руководителем Центра, врачом-хирургом и врачом-анестезиологом и оформляется решением врачебной комиссии в медицинской амбулаторной карте.

5.5. Перед выполнением амбулаторной операции проводится предоперационное обследование согласно Требованиям к предоперационному обследованию, утвержденным настоящим приказом.

5.6. Необходимым предварительным условием хирургического вмешательства является информированное добровольное согласие пациента.

5.7. Операционная Центра должна быть оборудована в соответствии с пунктом 8 настоящего приложения.

5.8. Медицинские инструменты, стерильное белье и другой необходимый (перевязочный) материал должен доставляться из центральной стерилизационной службы.

5.9. В послеоперационном периоде перевязки, снятие швов, другие манипуляции выполняются в перевязочных, которые совмещены с кабинетами хирургов. До периода восстановления трудоспособности и реабилитации пациент находится под наблюдением врачей Центра.

5.10. В послеоперационном периоде обязательно проводится гистологическое исследование удаленного препарата с внесением заключения в медицинскую карту амбулаторного больного.

6. Правила организации деятельности анестезиологической бригады при оказании амбулаторной хирургической помощи

6.1. Бригада анестезиологии-реанимации организуется в составе операционного блока для обеспечения анестезиолого-реанимационной помощи в плановом порядке (вне круглосуточного графика работы) пациентам до II степени операционно-анестезиологического риска включительно.

6.2. При подготовке пациента к плановой операции он должен быть заблаговременно осмотрен врачом-анестезиологом-реаниматологом с целью оценки степени операционно-анестезиологического риска, определения полноты обследования и назначения в случае необходимости дополнительного обследования. Результаты осмотра пациента с обоснованием при необходимости его дополнительного обследования оформляются врачом-анестезиологом-реаниматологом в виде заключения, которое вносится в медицинскую документацию пациента.

7. Требования к техническому оснащению кабинета врача-хирурга, совмещенного с манипуляционной (перевязочной)

8. Требования к техническому оснащению операционной Центра

9. Перечень инвазивных методов диагностики и хирургических вмешательств, выполняемых в условиях Центра

Общая хирургия

9.1. Удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, сосудов, костной ткани (в т.ч. с применением электроэкцизии, криодеструкции, лазерной и радиочастотной деструкции).

9.2. Биопсия кожи, мягких тканей (в т.ч. молочной железы), лимфоузлов.

9.3. Оперативное лечение вросшего ногтя.

9.4. Удаление инородных тел (в т.ч. эндоскопическое).

9.5. Пункции мягких тканей, сосудов, суставов, органов (в т.ч. под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем).

9.6. Грыжесечение по поводу наружных неосложненных форм грыж различной локализации (объем операции определяется коллегиально и оформляется консилиумом).

9.7. Секторальная резекция молочной железы.

9.8. Катетеризация сосудов.

9.9. Флебосклерозирующая терапия.

9.10. Перевязка, иссечение, удаление варикозно расширенных вен н/конечностей.

9.11. Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация варикозно расширенных вен н/конечностей.

9.12. Перевязка перфорантных вен.

Проктология

9.13. Иссечение подкожно-подслизистого свища прямой кишки.

9.14. Удаление анальных полипов.

9.15. Электрокоагуляция полипов прямой кишки, расположенных до высоты 10 см, с обязательным гистологическим исследованием.

9.16. Тромбэктомия наружных одиночных геморроидальных узлов.

9.15. Применение нехирургических методов лечения внутреннего геморроя: коагуляция, компрессионно-латексное лигирование геморроидальных узлов.

9.16. Удаление перианальных кондилом небольших размеров.

9.17. Иссечение хронической анальной трещины.

9.18. Иссечение эпителиального копчикового хода с послойным ушиванием послеоперационной раны.

9.19. Открытая (бесшовная) геморроидэктомия.

Гнойная хирургия

9.17. Вскрытие и дренирование гнойно-воспалительных (панариции, паранихии, фурункулы, карбункулы, абсцессы и др.) образований мягких тканей различной локализации.

9.18. Вскрытие и иссечение нагноившегося копчикового хода.

9.20. Пункционно-дренажное и оперативное лечение гнойного бурсита.

9.21. Иссечение и удаление лигатурных свищей.

9.22. Некрэктомия гнойных ран.

9.23. Наложение первично отсроченных ранних и поздних швов на раны.

9.24. Наложение вторичных швов с частичным иссечением краев раны.

9.25. Регионарная инфильтрационная лимфотропная антибиотикотерапия гнойных ран, длительно не заживающих свищей, гранулирующих ран, ожогов.

9.26. Криотерапия, лазерная терапия, УФО-терапия, медикаментозная терапия, электрохимическая терапия, физиотерапия гнойных ран и ожогов.

9.27. Оксигенотерапия и оксигенобаротерапия, вакуум-терапия.

9.28. Аутодермопластика трофических язв голени, гранулирующих ран и ожоговых поверхностей.

Урология

9.29. Циркумцизия.

9.30. Электрокоагуляция карбункула (полипа) наружной уретры у женщин.

9.31. Иссечение атером, липом мошонки.

9.32. Биопсия простаты, яичка, мочевого пузыря и полового члена.

9.33. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия почек, мочеточников, мочевого пузыря.

9.34. Эпицистостомия.

9.35. Пункция, вскрытие и дренирование травматических неосложненных гематом мошонки.

9.36. Электрокоагуляция кондилом и папиллом полового члена и крайней плоти.

9.37. Меатотомия.

9.38. Рассечение короткой уздечки полового члена.

9.39. Перевязка, иссечение, удаление варикозно расширенных вен семенного канатика.

9.40. Удаление инородных тел (в т.ч. эндоскопическое) мочевых путей.

9.41. Оперативное лечение гидроцеле.

Эндоскопия

9.42. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (в т.ч. с биопсией и пробами на Helicobacter pylori).

9.43. Диагностическая колоноскопия (в т.ч. с биопсией).

9.44. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия под наркозом.

9.45. Эндоскопическая полипэктомия пищевода, желудка, ДПК, толстой кишки.

9.46. Диагностическая бронхоскопия.

Ортопедия

9.47. Диагностическая артроскопия (в т.ч. с биопсией синовиальной оболочки).

9.48. Санационная артроскопия (резекция мениска, жирового тела, медиопателлярной складки коленного сустава; субакромиальная декомпрессия плечевого сустава и т.п.).

9.49. Реконструктивная артроскопия (стабилизация надколенника, шов мениска, реконструкция связочного аппарата коленного сустава, реконструкция суставной губы и вращательной манжеты плечевого сустава и т.п.).

9.50. Операции на кисти (контрактура Дюпюитрена, стенозирующий лигаментит, гигромы, доброкачественные опухоли кисти).

9.51. Операции на переднем отделе стопы, по поводу приобретенных деформаций стопы.

9.52. Удаление металлоконструкций.

Примечание. Перечень выполняемых оперативных вмешательств и инвазивных методов обследования и лечения может быть изменен или дополнен по согласованию с главными специалистами округа и города.

10. Порядок отбора пациентов для лечения в Центре

10.1. В Центре амбулаторной хирургии выполняются оперативные вмешательства, перечисленные в данном Положении согласно нозологии и профилям работы медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы. При этом должен быть предусмотрен минимальный риск осложнений в ближайшем послеоперационном периоде на основе предоперационного обследования.

10.2. Противопоказания для лечения плановых больных в Центре амбулаторной хирургии:

10.2.1. Необходимость длительного послеоперационного наблюдения (более 6 часов).

10.2.2. Необходимость продленной вентиляции легких и перевода пациента после операции в реанимационное отделение.

10.2.3. Наличие у пациента суб- и декомпенсированной сопутствующей патологии.

10.2.4. Операционно-анестезиологический риск III ст. и выше.

10.2.5. Нарушения свертывающей системы крови.

10.2.6. Поливалентная аллергия.

10.2.7. Острая лекарственная зависимость (наркомания).

10.2.8. Психические нарушения.

10.2.9. ВИЧ-инфекция, HCV, HBsAg и венерические заболевания.

11. Требования к предоперационному обследованию

Обязательные обследования:

- клинический анализ крови;

- клинический анализ мочи;

- биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, альбумин, АлАт, АсАт, креатинин, амилаза);

- группа крови и Rh-фактор;

- реакция Вассермана, ВИЧ, Hbs, Hcv;

- коагулограмма (АЧТВ, МНО или ПТИ);

- электрокардиография;

- флюорография грудной клетки;

- осмотр врача-терапевта.

Сроки давности результатов обследования не должны превышать 4 недель.

Дополнительные обследования:

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям);

- рентгеноконтрастные методы исследования (по показаниям);

- эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия (по показаниям);

- ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей (по показаниям);

- МРТ и КТ (по показаниям);

- осмотр врача-анестезиолога (при необходимости);

- консультация смежных специалистов (по показаниям).

Источник: журнал «Главный врач» 2015/11