Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Савченко Т.И. Центр изучения проблем здравоохранения

В целях повышения эффективности и качества медицинской помощи требуется дальнейшее совершенствование клинико-экспертной работы. Представленный материал может помочь при разработке или актуализации нормативно-правовых документов в этой области на региональном или муниципальном уровнях.

Анализ работы клинико-экспертной комиссии Департамента здравоохранения и врачебных комиссий государственных учреждений здравоохранения Москвы показывает, что существующая организация ведомственного контроля оказания медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности граждан в целом отвечает задачам совершенствования медицинского обеспечения населения г. Москвы. Вместе с тем в связи с необходимостью повышения эффективности и качества оказываемой медицинской помощи, оптимизации и стандартизации лечебно-диагностического процесса требуется дальнейшее развитие клинико-экспертной работы на всех уровнях.

В целях дальнейшего совершенствования клинико-экспертной работы, усиления ее роли в вопросах повышения качества оказания медицинской помощи населению города приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.11.2011 N 1481 (ред. от 16.01.2015) были утверждены:

1. Положение о клинико-экспертной комиссии Департамента здравоохранения Москвы (приложение 1).

2. Положение о медицинском эксперте при клинико-экспертной комиссии Департамента здравоохранения Москвы (приложение 2).

3. Положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) Департамента здравоохранения Москвы в административном округе города (приложение 3).

4. Порядок работы клинико-анатомической конференции (приложение 4).

5. Типовой протокол заседания клинико-экспертной комиссии Департамента здравоохранения Москвы (приложение 5).

6. Типовой акт экспертного контроля (приложение 6).

Представленные ниже образцы документов можно использовать при разработке собственных аналогичных нормативно-правовых актов с учетом местной специфики. 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Положение о клинико-экспертной комиссии

Департамента здравоохранения Москвы

1. Общие положения

1.1. Клинико-экспертная комиссия Департамента здравоохранения города Москвы (далее - КЭК) создается и состав ее утверждается приказом руководителя Департамента здравоохранения города Москвы (далее - Департамент).

1.2. Задачами КЭК являются: коллегиальное обсуждение и принятие решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам организации и качества оказания медицинской помощи, экспертиза трудоспособности и профессиональной пригодности, иные медико-социальные вопросы в пределах своей компетенции, а также рассмотрение конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы.

1.3. КЭК является организационно-методическим и консультативным органом. Председателем КЭК является руководитель Департамента здравоохранения города Москвы, заместителем (заместителями) - один или несколько заместителей руководителя Департамента здравоохранения. В состав КЭК входят должностные лица и главные внештатные специалисты Департамента, при необходимости могут привлекаться специалисты медицинских вузов, научно-исследовательских институтов, учреждений и других организаций. Один или несколько членов КЭК назначаются секретарем (секретарями) Комиссии.

1.4. Председатель КЭК совместно с главными внештатными специалистами Департамента для проведения экспертного контроля формирует из числа наиболее опытных специалистов лечебно-профилактических учреждений, сотрудников медицинских вузов, НИИ, научных центров и других учреждений и организаций список медицинских экспертов при КЭК, который утверждается председателем КЭК.

1.5. Медицинские эксперты при КЭК входят в состав групп по профилю под руководством главного внештатного специалиста Департамента, их деятельность также координируется членами КЭК.

1.6. Заседания КЭК проводятся по мере необходимости. Для каждого случая, требующего экспертного контроля, издается распорядительный документ Департамента здравоохранения города Москвы, в котором определяется состав комиссии медицинских экспертов по основному профилю данного случая, устанавливаются порядок, сроки подготовки материалов и дата проведения заседания КЭК.

1.7. На заседании клинико-экспертной комиссии должны присутствовать не менее пяти членов КЭК. Все случаи, поступившие в КЭК, должны быть рассмотрены в течение не более 30 дней. При невозможности принятия решения за это время срок может быть продлен в установленном порядке на необходимое для окончательной проработки время, но не более чем на 30 дней.

1.8. В особых случаях по решению председателя КЭК проводится расширенное заседание КЭК с привлечением директоров Государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административного округа города Москвы (далее - ГКУ ДЗ АО), руководителей государственных учреждений здравоохранения города Москвы, главных внештатных специалистов Департамента.

1.9. Секретарь (секретари) КЭК обеспечивает контроль за своевременным рассмотрением материалов медицинскими экспертами, их подготовку к заседанию КЭК, оформление протокола заседания КЭК, ведение и хранение установленной документации.

1.10. В случае отсутствия председателя КЭК заседание КЭК проводится заместителем председателя КЭК.

1.11. Заседание КЭК и ее решение оформляется протоколом. Решение комиссии вступает в силу после утверждения протокола руководителем Департамента здравоохранения (приложение 5 к настоящему приказу). Протокол заседания клинико-экспертной комиссии, а также материалы служебного расследования являются внутриведомственными документами, копии которых, заверенные печатью Департамента здравоохранения города Москвы, выдаются по требованию органов прокуратуры и следствия, а также других учреждений в установленном законом порядке.

1.12. При комиссионном рассмотрении и проведении экспертной оценки работы специалистов или учреждений присутствие проверяемых лиц и руководителей государственных учреждений здравоохранения города Москвы обязательно. На заседание клинико-экспертной комиссии могут быть приглашены представители неподведомственных Департаменту здравоохранения учреждений и организаций, в отношении которых проводилась экспертная оценка, а также представители страховых компаний, Управления Росздравнадзора по городу Москве и Московской области и др.

2. Функции КЭК

2.1. Проводить экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса и соответствие оказываемой медицинской помощи утвержденным стандартам.

2.2. Оценивать конечные результаты деятельности специалистов структурных подразделений и учреждений.

2.3. Рассматривать представления судебных и правоохранительных органов по качеству оказания медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности.

2.4. Рассматривать иски и претензии страховых медицинских организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности.

2.5. Рассматривать наиболее сложные и конфликтные случаи, по которым врачебными комиссиями государственных учреждений здравоохранения города Москвы не было принято окончательного решения, либо при несогласии заявителей с их решениями.

3. Права КЭК

3.1. Давать рекомендации по улучшению организации лечебно-диагностического процесса государственных учреждений здравоохранения города Москвы.

3.2. Представлять по результатам экспертизы руководителю Департамента заключения о соответствии занимаемой должности руководителей государственных учреждений здравоохранения города Москвы и медицинских работников, о целесообразности пересмотра квалификационной категории, целесообразности мер дисциплинарного воздействия и штрафных санкций, передачи дел в прокуратуру и следственные органы.

3.3. Направлять представления в учреждения, организации, ведомства по вопросам оказания медико-социальной помощи пациентам, их трудоустройству, профессиональной ориентации и другим вопросам, входящим в компетенцию комиссии.

4. Ответственность

КЭК несет ответственность за обоснованность и объективность результатов проводимой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Положение о медицинском эксперте при клинико-экспертной комиссии

1. Общие положения

1.1. Список медицинских экспертов при КЭК по основным медицинским специальностям формируется из числа главных внештатных специалистов Департамента, ведущих специалистов и должностных лиц органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, который, по представлению председателя КЭК, утверждается руководителем Департамента здравоохранения. В качестве медицинских экспертов могут привлекаться сотрудники медицинских вузов, НИИ, научных центров и других учреждений и организаций.

1.2. Медицинский эксперт (далее - эксперт) в своей работе руководствуется действующим законодательством, нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, приказами и положениями Департамента здравоохранения Москвы, распоряжениями председателя КЭК, руководителя группы экспертов, настоящим Положением. В соответствии с требованиями Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" медицинский эксперт должен иметь свидетельство об аккредитации:

1.3. Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным указанием руководителя группы экспертов. Своевременно и в полном объеме проводит разбор направленных материалов с оформлением акта экспертного контроля.

1.4. Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится индивидуально или с другими экспертами (при необходимости), по отдельным законченным в данном учреждении случаям, по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.), по результатам служебного расследования или в порядке очной экспертизы.

1.5. Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора тактики ведения больного, объема и качества оказания медицинской помощи, соответствия ее оказания Московским городским стандартам оказания медицинской помощи, а также соответствия оказания медицинской помощи конечному исходу лечения.

2. Медицинский эксперт имеет право:

2.1. Пользоваться документами, необходимыми при оценке экспертного случая.

2.2. Проводить в необходимых случаях экспертизу на месте в соответствии с установленным порядком.

2.3. Обосновывать проведение дополнительной экспертизы.

2.4. Принимать участие в подготовке общего заключения.

2.5. Вносить предложения по дальнейшему совершенствованию организации и повышению качества оказания медицинской помощи населению.

2.6. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.

3. Медицинский эксперт обязан:

3.1. Давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов.

3.2. При необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов.

3.3. Обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы.

3.4. Готовить рекомендации по повышению уровня и качества медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества.

3.5. Готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом экспертного контроля. Срок представления акта экспертного контроля организации и качества оказания медицинской помощи не должен превышать 7 дней с момента получения необходимой документации.

3.6. Отчитываться руководителю группы экспертов о результатах работы с представлением акта экспертного контроля.

4. Ответственность

4.1. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за качество и объективность проводимой экспертизы.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ)

1. КИЛИ Департамента здравоохранения города Москвы в административном округе города Москвы (далее - КИЛИ ДЗ в АО) создается и состав ее утверждается приказом Департамента здравоохранения города Москвы (далее - Департамент).

2. Летальным исходом в административном округе города Москвы (далее - АО г. Москвы) считается любой случай летального исхода, произошедший в подведомственных государственных учреждениях здравоохранения города Москвы на территории административного округа. Разбору на КИЛИ ДЗ в АО подлежат все летальные исходы независимо от того, было ли произведено вскрытие, выявлено ли на вскрытии совпадение или расхождение диагнозов (кроме случаев насильственной смерти по информации из Бюро судебно-медицинской экспертизы).

3. КИЛИ ДЗ в АО проводятся не реже 1 раза в неделю, в связи с чем необходимы не менее 3 сопредседателей врачей-клиницистов, 3 сопредседателей врачей-патологоанатомов и 3 секретарей из числа врачей-клиницистов. Сроки проведения КИЛИ ДЗ в АО - на 2-й месяц после летального исхода. При необходимости КИЛИ ДЗ в АО собирается экстренно.

4. Летальные исходы разбираются на месте врачебными комиссиями государственных учреждений здравоохранения города Москвы. Отчет по проведенным разборам направляется секретарю КИЛИ ДЗ в АО ежемесячно с перечнем заключительных клинических и патологоанатомических (судебно-медицинских) диагнозов, а также решений врачебных комиссий по каждому случаю. Секретари КИЛИ ДЗ в АО после консультаций с главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения города Москвы в административном округе часть наблюдений отбирают на повторный разбор на КИЛИ ДЗ в АО (при этом из государственных учреждений здравоохранения города Москвы запрашиваются медицинские карты стационарного и амбулаторного больного умершего). При разборе на КИЛИ ДЗ в АО летального исхода в стационаре обязательно запрашивается и амбулаторная карта умершего, если необходимо - из другого АО г. Москвы.

5. Материалы по летальным исходам из амбулаторно-поликлинических учреждений ежемесячно направляются секретарям КИЛИ ДЗ в АО с приложением медицинских карт амбулаторного больного и диагнозами вскрытий (патологоанатомических или судебно-медицинских, если они проводились). На КИЛИ ДЗ в АО отбираются все наблюдения, по поводу которых поступили жалобы граждан, независимо от результатов предыдущих рассмотрений, а также все случаи, при которых выявлены недостатки в ведении пациентов на догоспитальном этапе.

6. За две недели до проведения КИЛИ ДЗ в АО рецензентам по профилям направляются медицинские карты умерших больных и копии патологоанатомических или судебно-медицинских диагнозов (если проводилось вскрытие). Списки рецензентов по профилям представляются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения города Москвы в АО г. Москвы из наиболее опытных специалистов, число рецензентов не ограничено, и состав может периодически меняться.

7. При необходимости для участия в КИЛИ ДЗ в АО привлекаются представители из лечебных учреждений других АО г. Москвы.

8. На КИЛИ ДЗ в АО отбираются летальные исходы для клинико-анатомических конференций (КАК) АО г. Москвы и/или города. На КАК целесообразно рассматривать несколько сходных по проблемам наблюдений.

9. Главный патологоанатом Департамента здравоохранения города Москвы в АО г. Москвы обеспечивает участие в качестве сопредседателей КИЛИ опытных врачей-патологоанатомов из государственных учреждений здравоохранения административного округа города Москвы или лично участвует на КИЛИ (в статусе сопредседателя КИЛИ), а также для рецензий по морфологическим вопросам. Если вскрытие не проводилось или проводилось судебно-медицинское вскрытие, руководители КИЛИ ДЗ в АО также могут привлекать патологоанатомов для участия в рецензировании и заседании.

10. Если проводилось судебно-медицинское вскрытие для участия в КИЛИ ДЗ в АО привлекается назначенный Бюро судебно-медицинской экспертизы судебно-медицинский эксперт. Списки судебно-медицинских экспертов для участия в КИЛИ передаются в АО г. Москвы из Бюро судебно-медицинской экспертизы. Случаи насильственной смерти на КИЛИ не разбираются, их перечни передаются секретарям КИЛИ ДЗ в АО из Бюро судебно-медицинской экспертизы ежемесячно.

11. КИЛИ ДЗ в АО несет ответственность за обоснованность и объективность результатов проводимой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Порядок работы клинико-анатомической конференции

1. Формат проведения клинико-анатомической конференции (далее - КАК) - группа отделений в многопрофильных государственных учреждениях здравоохранения города Москвы, государственное учреждение здравоохранения города Москвы, административный округ, город.

2. Задачи КАК - повышение квалификации врачей и качества оказания медицинской помощи на основе совместного анализа, а также обсуждения клинических и морфологических данных по материалам летальных исходов.

3. На КАК обсуждаются:

3.1. Случаи с летальным исходом, представляющие научный и практический интерес для широкого круга врачей-клиницистов вне зависимости от того, насколько правильно данное заболевание было диагностировано при жизни.

3.2. Обобщенные данные по секционным наблюдениям при тех нозологических формах, вопросы заболеваемости, лечения и причины смерти при которых являются актуальными (тематические конференции).

3.3. Случаи расхождений заключительного клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов с систематически повторяющимися дефектами диагностики и лечения.

3.4. Клинические случаи, сложные для полноценного анализа на заседаниях ПИЛИ, спорные или недостаточно ясные наблюдения летальных исходов.

3.5. Редкие или недостаточно изученные болезни, заболевания с атипичным течением, ятрогении, случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза заболеваний.

3.6. Анализ деятельности патологоанатомического отделения (службы ГКУ ДЗ АО, города) за предшествующий год (проводится ежегодно).

4. КАК проводятся в рабочее время по ежегодному плану в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы - один раз в месяц, в ГКУ ДЗ АО - один раз в два месяца. Участие в КАК является функциональной обязанностью руководства и врачей тех государственных учреждений здравоохранения, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на амбулаторном и стационарном этапах. В крупных многопрофильных стационарах кроме общебольничной КАК должны проводиться КАК по группам соответствующих профильных отделений.

5. На КАК анализируются также результаты исследования оперативно удаленных органов и биопсий, подтверждающих правильность врачебного мышления при постановке прижизненного диагноза, полноты обследования больного до биопсии, целесообразности предпринятого хирургического вмешательства и других методов лечения.

6. Ответственность за организацию и качество проведения КАК несут в зависимости от формата КАК главный врач государственного учреждения здравоохранения города Москвы, директор ГКУ ДЗ АО, заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы.

7. Подготовка, организация и проведение КАК осуществляются заместителями главного врача государственных учреждений здравоохранения города Москвы, директора ГКУ ДЗ АО по лечебной работе, заместителями руководителя Департамента здравоохранения города Москвы совместно с главным внештатным специалистом-патологоанатомом Департамента здравоохранения города Москвы в административном округе или города. К подготовке, организации и проведению КАК могут привлекаться сотрудники кафедр медицинских вузов и подразделений НИИ.

8. Непосредственное руководство заседанием КАК осуществляет председатель - главный врач (директор ГКУ ДЗ АО), а при его отсутствии - заместитель по лечебной работе.

8.1. Приказом главного врача (директора ГКУ ДЗ АО) назначаются два постоянных секретаря КАК из числа клинических врачей, обязанностью которых является регистрация в специальном журнале даты проведения конференций и их повестки, персонального состава участников, фамилий и должностей сопредседателей, основных положений всех выступлений, а также заключительного резюме, принятого конференцией.

8.2. Заместитель главного врача (директора ГКУ ДЗ АО) по лечебной работе вместе с заведующим патологоанатомическим отделением (в округе и городе - главными специалистами-патологоанатомами округов и города) определяют повестку и дату проведения очередной КАК, которая доводится до сведения врачебного персонала не позднее чем за 7 дней (в округе и городе за 2 недели) до дня проведения конференции.

9. Подлежащие разбору случаи докладываются лечащими врачами, патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом, производившими вскрытие умершего, официальным оппонентом (рецензентом), анализировавшим данные медицинских карт (амбулаторного и/или стационарного больного) и представляющим свое суждение о течении болезней, своевременности, полноценности и адекватности лечения, а также качестве ведения медицинской документации.

10. Рецензенты (не менее двух) назначаются (приглашаются) из числа наиболее опытных клиницистов данного или других государственных учреждений здравоохранения города Москвы, кафедр медицинских вузов или НИИ не позднее чем за 2 недели до КАК.

11. Сообщения врачей (клиницистов и патологоанатома или судебно-медицинского эксперта, а также рецензентов) должны сопровождаться демонстрацией всех материалов, позволяющих осветить клинику, патогенез болезни и танатогенез (рентгенограмм, томограмм, электрокардиограмм, данных лабораторных исследований в динамике, изображений макро- и микроскопических морфологических изменений и т.д.), а также обзором современной литературы по анализируемой проблеме. Их продолжительность не должна превышать 20 мин., после чего подлежащие разбору случаи обсуждаются участниками конференции, в том числе врачами других специальностей, принимавшими участие в диагностике заболевания.

12. КАК должны завершаться обобщающими выступлениями сопредседателей (или одного из них), в которых подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса.

13. Руководство государственных учреждений здравоохранения города Москвы (ГКУ ДЗ АО, Департамента здравоохранения города Москвы) на основании материалов, выводов и предложений КАК разрабатывает и осуществляет комплекс мероприятий по предотвращению и недопущению выявленных недостатков в организации оказания медицинской помощи.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/07