Источник: журнал «Главный врач».

По мнению ряда специалистов в области здравоохранения и социальной защиты скрининг на когнитивные нарушения у лиц пожилого возраста приносит скорее больше вреда, чем пользы.

Распространенность деменции увеличивается с возрастом, поэтому у пожилых людей нередко выявляются те или иные когнитивные нарушения. Наиболее частой причиной развития деменции служит болезнь Альцгеймера, представляющая собой медленно прогрессирующее заболевание, приводящее к слабоумию. Возникновению или нарастанию тяжести деменции способствуют такие факторы, как сопутствующие соматические заболевания, метаболические нарушения, а также интоксикация лекарственными препаратами. Депрессия может усугублять тяжесть слабоумия или проявляться симптомами, напоминающими деменцию. Ранняя диагностика деменции позволяет выработать оптимальную тактику на дальнейший период, обеспечить социальную поддержку больного и уменьшить негативное влияние слабоумия на его жизнь (прежде всего за счет обучения пациента и организации помощи опекунов или доверенных лиц).

В ходе многочисленных исследований изучено влияние ряда препаратов на состояние когнитивных функций и поведение при болезни Альцгеймера. Однако отмеченный многими авторами положительный эффект от лечения очень редко достигает уровня клинической значимости. К постановке диагноза деменции следует подходить крайне взвешенно, поскольку зачастую такой шаг приводит к неблагоприятным социальным последствиям для больного. Имеющихся данных недостаточно, чтобы судить о целесообразности скрининга для выявления когнитивных нарушений у лиц без клинических признаков слабоумия. Каждый врач должен уметь выявлять ключевые признаки, свидетельствующие о возможном снижении интеллекта, и определять оптимальную диагностическую тактику.

Распространенность деменции у лиц в возрасте младше 75 лет составляет менее 5%, однако после 80 лет она возрастает до 40%. Наряду со снижением когнитивных функций, деменция нередко сопровождается нарушениями поведения, выраженность которых в некоторых случаях становится причиной госпитализации или направления в дома престарелых. К таким расстройствам относятся двигательное возбуждение, уходы из дома, агрессия, нарушение ориентировки в окружающем, неспособность узнавать ближайших родственников, неадекватное сексуальное поведение. Соматические проявления могут быть атипичными или латентными. Деменция приводит к снижению выживаемости.

При выраженной деменции постановка диагноза не представляет затруднений, однако на ранней стадии интеллектуальная недостаточность нередко остается нераспознанной. Обычные обследования далеко не во всех случаях позволяют выявить когнитивный дефект или отличить его от ряда других состояний, таких как нарушение слуха, депрессия, афазия, брадикинезия и т.п. Существуют критерии диагностики деменции. В руководствах подробно описаны методики проведения полного психиатрического обследования, но, несмотря на это, многие авторы предпринимают попытки создать сокращенные опросники для проведения скринингового исследования когнитивных функций.

При выявлении у пожилых лиц когнитивной недостаточности обычно пытаются определить ее возможную причину, воздействуя на которую можно уменьшить выраженность интеллектуальных нарушений или полностью устранить их. В прежние годы считалось, что примерно в 1/3 случаев к развитию деменции приводят заболевания, поддающиеся лечению, и, следовательно, у этих больных можно добиться улучшения когнитивных функций. Однако недавние данные свидетельствуют, что с течением времени восстановление наблюдается лишь у 11% больных с деменцией (в 8% случаев - частичное, в 3% - полное), причем чаще это происходит при наличии таких сопутствующих факторов, действительно поддающихся коррекции, как интоксикация лекарственными препаратами, депрессия и метаболические нарушения.

Преимуществом ранней диагностики служит возможность выработки тактики, основанной на прогнозе дальнейшего когнитивного снижения. В частности, еще до развития выраженного слабоумия можно определить предполагаемую степень участия опекуна или доверенного лица в жизни больного, что позволит улучшить социальное функционирование последнего. Кроме того, ранняя диагностика позволяет своевременно провести обучение больного, решить вопрос о его переводе в случае необходимости в специализированные учреждения, где он будет чувствовать себя более комфортно, а также привлечь лиц, которые будут осуществлять уход за ним. Однако ни одно из этих потенциальных преимуществ не изучалось в ходе исследований достаточного методологического качества.

С другой стороны, хорошо известны отрицательные последствия раннего выявления деменции. Постановка данного диагноза может изменить отношение к больному со стороны окружающих, в том числе и врачей. Нередко предвзятое отношение общества служит причиной ограничения больных во многих правах. Эта проблема остается недостаточно изученной, хотя ей и посвящено несколько социологических исследований, в которых отмечено отрицательное отношение к больным с деменцией со стороны как специалистов, так и обычных людей.

Диагноз деменции служит причиной негативного отношения к больным со стороны как специалистов, так и обычных людей.

Выводы и рекомендации

Врач должен обращать внимание на появление любых признаков и симптомов, свидетельствующих о необходимости обследования для выявления деменции.

Несмотря на теоретическую целесообразность выявления когнитивных нарушений, имеющихся данных недостаточно, чтобы судить о соотношении риска и пользы от постановки диагноза деменции в каждом конкретном случае. Хотя лекарственная терапия при болезни Альцгеймера позволяет уменьшить выраженность когнитивных нарушений, ни один из способов лечения не приводит к клинически значимому улучшению. В качестве примера негативных последствий можно привести высокую стоимость исследований, необходимых для исключения обратимых причин деменции, а также отрицательное отношение к больным со стороны общества. Показано, что выявление когнитивных нарушений при помощи кратких опросников или других методов в отсутствие клинических признаков деменции не приносит положительного эффекта. Таким образом, имеющихся данных недостаточно, чтобы судить о целесообразности проведения скрининговых обследований. Специалист должен замечать любые признаки или симптомы, которые могут свидетельствовать о возможном когнитивном снижении (например, пропуски визитов к врачу по забывчивости, нечеткое соблюдение предписаний врача), а после их выявления определять оптимальную тактику дальнейшего обследования и лечения.

Использованная литература:

1. Паттерсон К. Скрининг на когнитивные нарушения у лиц пожилого возраста // Медицинский вестник № 273.

Источник: журнал «Главный врач» 2013/08