Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Настоящая публикация представляет собой краткое описание содержания одноименных рекомендаций (руководства) ВОЗ. Указанный документ находится в свободном доступе по адресу http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/msm_guidelines2011/ru/. Представленный материал предназначен, в первую очередь, для лиц, занимающихся вопросами лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

С момента своего начала в ранние 1980-е гг. эпидемия инфекции, вызванной вирусом имму­нодефицита человека (ВИЧ), непропорционально затрагивает мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), и трансгендерных лиц. Риск инфицирования среди них остается высоким, и вновь отмечен рост распространенности ВИЧ-инфекции среди МСМ, особенно в промышленно развитых странах. Появляются сведения о новых или впервые выявленных эпидемиях ВИЧ-инфекции среди МСМ в странах Африки, Азии, Карибского бассейна и Латинской Америки.

Мета-анализ данных эпиднадзора в странах с низким и средним уровнем доходов показал, что для МСМ вероятность инфицирования ВИЧ в 19,3 раза выше, чем для населения в целом. Зарегистрированная распространенность ВИЧ среди МСМ составляет от 0% до 32,9%, причем показатели, превышающие 20%, наблюдаются в таких отличающихся друг от друга странах, как Боливия, Замбия, Мексика, Мьянма, Таиланд, Тринидад и Ямайка. Частота новых случаев инфицирования ВИЧ среди МСМ варьирует в пределах от 1,2 до 14,4 на 100 человеко-лет. Ис­следования, проведенные недавно в странах Африки южнее Сахары, показали, что распростра­ненность ВИЧ среди МСМ составляет от 6% до 31%. В Азии в популяции МСМ шансы инфици­рования ВИЧ в 18,7 раз выше, чем у населения в целом, а распространенность ВИЧ варьирует в диапазоне от 0% до 40%. Согласно оценкам, в Латинской Америке половина всех случаев ВИЧ-инфекции явилась результатом незащищенного анального секса между мужчинами.

Несколько эпидемиологических исследований, посвященных трансгендерным лицам, проде­монстрировали несоразмерно высокую распространенность ВИЧ (от 8% до 68%) и частоту новых случаев инфицирования ВИЧ (от 3,4 до 7,8 на 100 человеко-лет) в этой группе. Важно отметить, что лежащие в основе корреляты риска заражения ВИЧ-инфекцией и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), а также специфические потребности в отношении сек­суального здоровья для трансгендерных лиц и МСМ могут отличаться. Хотя одни и те же основ­ные профилактические вмешательства в области ВИЧ-инфекции и ИППП могут быть полезны для обеих групп, специалистам в области общественного здравоохранения следует избегать их объединения и стремиться к более детальному пониманию потребностей каждой из них.

Криминализация, а также правовые и политические барьеры играют ключевую роль в уязвимос­ти МСМ и трансгендерных лиц в отношении ВИЧ. В настоящее время более чем в 75 странах однополые сексуальные отношения криминализированы, а трансгендерные лица юридически не признаются в большинстве стран. В таких правовых условиях, если МСМ и трансгендерные лица захотят обсудить с поставщиком медицинских услуг уровень своего сексуального риска, связанного с сексуальными отношениями, они подвергаются риску уголовного наказания. Кро­ме того, подобные условия дают полиции право преследовать организации, предоставляющие услуги этим группам населения.

Многолетние данные показывают, что МСМ и трансгендерные лица сталкиваются с выраженны­ми препятствиями к получению качественных медицинских услуг из-за широко распространен­ной стигмы в отношении гомосексуализма и невежества основной части общества и работников систем здравоохранения относительно гендерных вариантов. Кроме того, социальная дискриминация МСМ и трансгендерных лиц описывалась среди этих популяций в самых разных усло­виях в качестве ключевой причины неудовлетворительных исходов в отношении физического и психического здоровья. Помимо непропорционально высокого бремени ИППП и ВИЧ-инфекции, у МСМ и трансгендерных лиц отмечается более высокая частота депрессий, тревожности, курения, злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами (ПАВ), а также суицидов в ре­зультате хронического стресса, социальной изоляции и невозможности обращения в различные медицинские и поддерживающие службы.

Что касается систем здравоохранения, МСМ и трансгендерные лица могут откладывать обра­щение за медицинской помощью или избегать получения лечения, и информации, связанной с ИППП/ВИЧ, а также помощи и услуг из-за ощущаемых ими гомофобии, трансфобии, невежества и равнодушия. МСМ и трансгендерные лица могут быть менее склонны к раскрытию своей сек­суальной ориентации и других типов поведения при обращении в медицинские учреждения, что в противном случае могло бы способствовать обсуждению проблемы между поставщиком услуг и пациентом с целью последующего принятия информированных клинических решений. Весьма вероятно, что поставщики услуг испытывают предубеждение, когда их собственные культурные, моральные или религиозные устои не соответствуют сексуальной ориентации, типам поведения или половой идентичности, о которых сообщает пациент. Кроме того, проверка уровня знаний врачей, медсестер и других работников здравоохранения по медицинским вопросам, связанным с МСМ и трансгендерными лицами, показала, что программа клинического обучения, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов, не позволяет восполнить имеющиеся пробе­лы.

Несмотря на сильнейшее воздействие эпидемии ВИЧ-инфекции на МСМ и трансгендерных лиц, до сегодняшнего дня не существовало никаких технических рекомендаций для ответных мер систем здравоохранения на эпидемию среди этих групп. В сентябре 2008 г. Всемирная органи­зация здравоохранения (ВОЗ) провела в Женеве (Швейцария) глобальную консультацию "Про­филактика и лечение ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем, в популяциях мужчин, имеющих секс с мужчинами, и трансгендерных лиц". В рекомендациях глобальной и региональных консультаций ВОЗ было указано на необходимость разработки руководств по целому ряду научно обоснованных вмешательств для сектора здравоохранения с целью профилактики ВИЧ-инфекции и других ИППП среди МСМ и трансгендерных лиц.

Руководство разрабатывалось для использования должностными лицами национальной сис­темы общественного здравоохранения и руководителями программ по борьбе с ВИЧ/СПИДом и ИППП, неправительственными организациями (НПО), включая общественные организации и гражданское общество, а также медицинскими работниками. Оно также может представлять ин­терес для международных финансирующих агентств; средств массовой информации, освещаю­щих научные темы; разработчиков политики в области здравоохранения и ее пропагандистов.

В руководстве содержатся рекомендации для региональных и страновых партнеров по соответс­твующим вмешательствам, разработанным для рассмотрения и удовлетворения потребностей МСМ и трансгендерных лиц. Оно также дает возможность выделить и подчеркнуть важность корреляции между профилактикой и лечением в ответ на эпидемию ВИЧ-инфекции среди МСМ и трансгендерных лиц, в частности, в свете увеличения количества научных данных о профилактической антиретровирусной терапии (АРТ), способной привести к значительному снижению частоты передачи на популяционном уровне.

Разработка этого документа проводилась в соответствии со стандартными процедурами, приня­тыми в настоящее время в ВОЗ для создания рекомендаций, основанных на доказательствах и использующих систему GRADE (классификация для разработки, анализа и оценки рекоменда­ций). Рекомендации предлагаются в качестве стандарта профилактики и помощи, достижимого в условиях ограниченных ресурсов. ВОЗ рекомендует также, чтобы данное руководство было доступно для МСМ и трансгендерных лиц в странах с высоким уровнем доходов.

Понятие "мужчины, практикующие секс с мужчинами" относится к инклюзивной концепции об­щественного здравоохранения и используется для определения типов сексуального поведения мужчин, вступающих в половые отношения с другими мужчинами, независимо от мотивации вовлечения в сексуальные контакты или самоидентификации принадлежности к какому-либо или никакому определенному "сообществу". Слова "мужчина" и "секс" интерпретируются по-разному в различных культурах и обществах, а также вовлеченными людьми. В результате, термин МСМ охватывает широкое разнообразие условий и контекстов, в которых имеет мес­то секс между мужчинами. Вероятно, наиболее важно отметить различие между мужчинами, разделяющими негетеросексуальную идентичность (например, гей, гомосексуал, бисексуал или другие специфические для разных культур понятия, отождествляемые с влечением к другим мужчинам), и мужчинами, идентифицирующими себя как гетеросексуалов, но вступающими в сексуальные отношения с другими мужчинами по различным причинам (таким, например, как изоляция, экономическая компенсация, сексуальное желание, гендерные скрипты). Условия с вынужденной сегрегацией полов (например тюрьмы или военные учреждения) представляют собой важный контекст сексуальных отношений между мужчинами, не связанных с гомосексу­альной идентичностью. В условиях лишения свободы, включающих нарушения прав человека и отсутствие доступа к презервативам, риск передачи ВИЧ в тюрьмах очень высок.

Трансгендер - общий термин, определяющий лиц, чья половая идентичность и ее проявления не соответствуют нормам и ожиданиям, традиционно ассоциированным с полом, присвоенным им при рождении. Трансгендерные лица могут идентифицировать себя как трансгендера, жен­щину, мужчину, трансженщину или трансмужчину, транссексуала, хийра, катои, вариа, или при­числять к какому-то другому из множества трансгендерных идентичностей и проявлять свою половую принадлежность различными мужскими, женскими и/или андрогинными способами.

До недавнего времени в контексте профилактики ВИЧ-инфекции трансгендерные лица включа­лись в группу МСМ. Однако наблюдается отчетливая тенденция к отказу от включения трансген­дерных лиц в группу МСМ в качестве ее компонента. Это отражает более высокую уязвимость трансгендерных лиц и их специфические потребности в медицинском обслуживании, а также законные основания на независимый учредительный статус в глобальном реагировании на эпидемию ВИЧ.

Сексуальность и сексуальный риск

При планировании расширения услуг для МСМ и трансгендерных лиц ключевой проблемой яв­ляется отношение к этим группам как к гомогенному сообществу, в то время как в реальности они представляют целый спектр идентичностей и форм социальных и сексуальных ассоциаций. Подобные различия важны в отношении последствий для риска заражения ВИЧ и уязвимости к этой инфекции; это следует принимать во внимание при ограниченности ресурсов для гарантии того, что в первую очередь помощь получат те, кто особенно в ней нуждается. В некоторых случаях сексуальная динамика среди подгрупп МСМ и трансгендерных лиц предопределяет важные различия в риске, как в случае с феминизированными мужчинами или лицами с трансгендерной идентичностью, вступающих в половые контакты с мужчинами-гетеросексуалами, как это наблюдается в Юго-Восточной Азии и отчасти в Латинской Америке. Сексуальные риски, а также варианты снижения риска для этих подгрупп различны, то есть риски, связанные с рецептивным анальным сексом, выше, чем с инсертивным. Кроме того, использование презервативов чаще контролирует инсертивный партнер, особенно если пол или власть препятствуют проведению переговоров по использованию презервативов рецептивным партнером.

Следовательно, разработка программ для МСМ и трансгендерных лиц подразумевает призна­ние и понимание их многообразия и выявление потребностей конкретных подгрупп.

Сфера применения руководства

Сфера применения данного руководства сосредоточена на профилактике и лечении ВИЧ-ин­фекции и других ИППП среди МСМ и трансгендерных лиц. Оно включает научно обоснованные рекомендации, а также информацию по обобщению и ранжированию научных доказательств, внедрению и основным пробелам в исследованиях. Хотя основное внимание в этих рекоменда­циях уделяется странам с низким и средним уровнем доходов, ВОЗ рекомендует, чтобы данное руководство также было доступно для МСМ и трансгендерных лиц в странах с высоким уровнем доходов.

В этом документе представлены две рекомендации по надлежащей практики по обеспечению благоприятных условий для признания и защиты прав человека в отношении МСМ и трансген­дерных лиц. Без таких условий выполнение более специфических технических рекомендаций становится проблематичным.

Первый набор специфических технических рекомендаций сосредоточен на профилактике по­ловой передачи. Проводился обзор научных доказательств по эффективности использования презервативов при анальном сексе. Кроме того, в этом документе обсуждаются данные об эф­фективности серосортинга (одного из нескольких видов сероадаптивного поведения, подразу­мевающего выборочную практику незащищенного секса с некоторыми партнерами на основе конкордантности серологического ВИЧ-статуса), а также мужского обрезания для снижения рис­ка заражения ВИЧ.

Второй набор рекомендаций посвящен тестированию на ВИЧ и консультированию (ТиК), что следует рассматривать как вмешательство в рамках общественного здравоохранения, направленное на повышение доступа к помощи и лечению. В рекомендациях также подчерки­вается важность взаимодействия между лечебными и профилактическими мероприятиями.

Третий набор рекомендаций сосредоточен на информации, просвещении и коммуникации для содействия практике защищенного секса, обращению за ТиК и/или раскрытию серостатуса (когда это применимо) в связи с повышением доступа к помощи при ВИЧ-инфекции. Проведен обзор научных данных по поведенческим вмешательствам (на индивидуальном уровне и уровне сообщества). Наконец, изучался вопрос о применении новейших коммуникационных стратегий (например, программ на базе Интернета, социального маркетинга и аутрич-работы[1] в местах сексуальной активности) для достижения этих же целей.

Четвертый набор рекомендаций сфокусирован на дополнительных стратегиях профилактики ВИЧ-инфекции, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая охрану психического здоровья, а также вмешательства, направленные на снижение вреда) и безопасными инъекциями у трансгендерных лиц.

Пятый набор рекомендаций сосредоточен на МСМ и трансгендерных лицах, живущих с ВИЧ: в них рассматриваются помощь и лечение при ВИЧ-инфекции и другие вмешательства, направленные на профилактику и оказание других видов помощи.

Наконец, в шестом наборе рекомендаций рассматриваются вопросы профилактики и лечения ИППП, включая специфические аспекты применения синдромного подхода к лечению, в том числе алгоритм ведения аноректальных инфекций, стандартное тестирование для выявления бессимптомных бактериальных аноректальных и уретральных инфекций, а также вакцинацию против гепатита B.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2017/09