Источник: журнал «Главный врач».

Если врач готов к изменениям, но работает в окружении, которое не напоминает ему об этом постоянно и не поддерживает его в этом, то создание поддерживающего окружения должно привести к желаемому изменению поведения. Однако создание поддерживающего окружения для тех, кто сам не задумывается о проведении изменений, не может оказать какого-либо серьезного влияния на перемены в его поведении.

Врачи не всегда могут обеспечить своим пациентам профилактические услуги, рекомендуемые национальными (государственными) службами здравоохранения. Обратившись к этой теме, мы проанализировали литературу, посвященную изменению поведения врачей, используя организационную структуру теоретической модели “готовности к переменам”. Эта модель предполагает, что поведение устанавливается в результате прохождения ряда стадий, от предварительного созерцания к размышлению, подготовке, действию и сохранению изменений.

Традиционное, существующее и сейчас медицинское образование может повлиять на знания и убеждения, но редко приводит к переменам в поведении. Однако мотивационные стратегии, такие как отчеты об обратной связи с практикой, и влиятельные коллеги, могут способствовать изменению стадий. Успешные мероприятия, направленные на подготовку врача к переменам, часто используют “офисный” подход, который нацелен не только на врачей, но и на сотрудников офиса (кабинета) а также на пациентов. Иллюстрируя, как модель “готовности к переменам” может направлять разработку и проведение таких подготовительных мероприятий, мы описываем стратегии, используемые в проводимых по всей стране (США) контролируемых испытаниях, которые должны улучшить рекомендации по профилактике рака и способствовать раннему выявлению врачами первичной помощи случаев заболевания раком. Многоэтапные мероприятия группы “Партнеры по профилактике” включают поддержку того, кто несет медицинскую ответственность, видеоленту с материалами по мотивации изменений, инструкцию для офиса с описанием поставленных задач, графики текущих изменений, анкеты для опроса пациентов, отчеты об обратной связи с практикой, координатора по профилактике от каждого кабинета практикующего врача, а также регулярные телефонные звонки и посещения офиса сотрудниками, осуществляющими данный проект.

Несмотря на то, что 74% американцев утверждают, что они проходили врачебный осмотр в течение предыдущего года, они получают услуги профилактического здравоохранения на уровне, который значительно ниже рекомендуемого государственными консультативными комитетами. Например, Исполнительной группой профилактических служб США. Национальный институт рака (the National Cancer Institute) опубликовал серию: “Рабочие рекомендации по ранней диагностике рака”, и, тем не менее, миллионы американцев не могут пройти обследование в соответствии с этими рекомендациями. Обследование на рак шейки матки и груди снижает смертность – это уже было доказано. Если бы проводилось рекомендуемое обследование на рак и выполнялись рекомендации по здоровому образу жизни, то из 520000 случаев смерти от рака в США многих удалось бы избежать.

Разрыв между рекомендуемыми нормами профилактики и существующей практикой значителен. Частично это несоответствие объясняется неспособностью пациентов обратиться за профилактическим обслуживанием и нежеланием плательщиков третьей стороны компенсировать расходы на профилактику. Другой важный фактор – это неспособность специалистов здравоохранения выполнять рекомендации по оказанию профилактических услуг населению. Например, исследование, проведенное Американским обществом по борьбе с раком (American Cancer Society), показало, что 78% врачей сообщают о соблюдении рекомендаций о физическом осмотре груди, только 37% придерживаются указаний по проведению маммографии, 55% — по анализу мазков Папаниколау (применяемых для выявления рака шейки матки) и 48% — по ректальному цифровому осмотру. Более того, отчеты врачей могут завышать оценку соблюдения рекомендаций. Лури и коллеги, используя данные эксперимента, выполненного в рамках Фонда медицинского страхования RAND, выяснили, что только 2% женщин в возрасте от 45 до 65 лет проходили маммографическое обследование хотя бы один раз в три года.

Врачи, безусловно, занимают стратегическое положение в профилактике и раннем выявлении болезней. Публикация государственных рекомендаций по профилактике болезней и укреплению здоровья является важным делом, но этого недостаточно для того, чтобы обеспечить желаемое соблюдение этих рекомендаций. Однако повысить соблюдение врачами опубликованных рекомендаций легче на словах, чем на деле. Мероприятия, направленные на изменение поведения врачей, были в разной степени успешными. Разработка эффективных мероприятий требует наличия концептуальной модели, которая бы подробно разъясняла процесс изменения поведения и обеспечивала логическую основу для выработки стратегии воздействия. Мы считаем, что концепция “готовности к переменам” не только полезна для понимания научной литературы по вопросу изменения поведения врача, но, что более важно, помогает управлять выбором стратегий воздействия, которые могут создать условия для соблюдения врачами рекомендаций по проведению профилактических мероприятий.

Готовность к переменам

Прочаска, ДиКлементе и их коллеги разработали теоретическую модель, которая предполагает, что изменение поведения (например, прекращение курения, регулярное проведение самостоятельного обследования груди) является непрерывным процессом. Они полагают, что изменение поведения достигается в результате прохождения нескольких этапов: “предварительного созерцания” (не думая об изменении конкретного поведения), “размышления” (думая об этом, но не предпринимая попыток к изменению), “подготовки” (построение планов о скором изменении), “действия” (переход к изменению) и “сохранения” (сохранение результатов изменения в течение 6 месяцев и дольше). Прохождение начальных стадий процесса, от предварительного созерцания к размышлению, предполагает перестройку мышления, как при изменении знаний, так и отношения к проблеме или поведению. Процессы, которые, видимо, участвуют в такой перестройке, включают подъем самосознания, снижение напряжения и изменение самооценки. Переход от размышления к стадиям подготовки и действия включают процессы, определяемые как изменение самооценки и “самоосвобождение” – эмоциональные процессы, при которых человек изменяет свои мысли о собственном поведении и свои убеждения о способности произвести желаемые изменения. Переход от подготовки к сохранению предполагает преобразование окружения, в котором “происходит поведение”, а также обеспечение социальной поддержки и системы поощрения, чтобы закрепить новые процессы мышления и поведения. Процессы, которые считаются полезными на этих этапах, включают в себя управление сохранением, помощь во взаимоотношениях, положительное стимулирование, контроль за стимулами, а также социальное освобождение.

Большая часть литературы, посвященной готовности к изменениям, основное внимание уделяла самостоятельным изменениям собственного поведения, таким, как прекращение курения, самостоятельный осмотр груди и снижение веса. Эта модель также может быть полезной для понимания и изменения поведения работников здравоохранения. Концепция “готовности к переменам” исходит из того, что успех мероприятия зависит как от природы самого вмешательства, так и от “стадии готовности” респондента. Для тех, кто не готов к переменам (т.е. находится на стадии предварительного созерцания или размышления), целью мероприятия будет повышение мотивации для подготовки и осуществления попытки к изменению. Мероприятия, направленные на такие процессы, как подъем самосознания и изменение самооценки, могут лучше подходить к изменению мотивации людей, находящихся на ранних стадиях. Для тех, кто уже имеет стимулы для осуществления изменений (т.е. находится на стадии подготовки, действия и сохранения), наиболее эффективные стратегии обеспечивают примеры поведения, умения и навыки и поддержку ресурсами, чтобы способствовать достижению изменения в поведении и закрепить его.

От предварительного созерцания к подготовке: меры для изменения мотивации врачей

Программы по повышению квалификации (ППК) обычно пытаются стимулировать врачей, меняя их знания, отношение и убеждения. В целом, такие меры были неэффективны для возникновения или сохранения изменений в поведении врачей. Такие программы периодически производят минимальные изменения в поведении. В выборочном исследовании, предпринятом для улучшения деятельности по 10 диагностическим и консультационным процедурам, Дитрих и коллеги обнаружили, что врачи, обучавшиеся только лишь по ППК по экспериментальной факториальной модели 2 × 2, значительно увеличили число маммографических исследований, но не какие-либо другие меры профилактики. Когда ППК производила изменение в поведении, она использовала множественные методы, созданные не только для того, чтобы стимулировать врачей, но и для того, чтобы обучить их новым навыкам и помочь им изменить окружение своей врачебной деятельности. Стросс и другие показали, что эффективность таких многогранных ППК повышалась, когда преподавателями были врачи, пользующиеся признанным авторитетом у своих коллег и способные оказывать на них сильное влияние.

Другой подход к стимулированию врачей заключается в том, чтобы сначала достичь их согласия с национальными ориентирами и материалами конференций, на которых вырабатывается общее мнение в отношении профилактического обслуживания, а затем способствовать выработке у них соответствующего поведения. Исследование изменений в поведении врачей показало, что врачи, которые были ознакомлены с восемью положениями Национального института здравоохранения (НИЗ), на 10% повысили выполнение этих рекомендаций, в отличие от тех врачей, которые не были с ними ознакомлены. Авторы делают вывод, что поведение врача может измениться лишь тогда, когда у них есть обязывающая необходимость (на стадии размышления или дальше) изменить свою практику и когда у них есть информация о том, как реализовать необходимые изменения.

Обратная связь эффективности изменений и поведения врача тоже может применяться как метод мотивации, для того, чтобы “сдвинуть” его со стадии предварительного созерцания к размышлению и далее. Поскольку врачи склонны переоценивать количество оказываемых ими профилактических услуг, обеспечение их обратной связью в виде “мгновенных снимков” их лечебной работы может повысить понимание ими природы проблем в их собственной деятельности и вызвать переоценку их существующей практики и окружающей обстановки. Тип обратной связи и то, как она обеспечивается, влияет на степень изменения поведения врача. Обратная связь с врачом по эффективности их деятельности приводила, по некоторым исследованиям, к сокращению количества выписываемых лекарств, уменьшению числа лабораторных тестов и снижению общих затрат. Однако обратная связь не всегда порождает изменения в поведении врача. Влияние обратной связи, по-видимому, усиливается, если она предоставляется авторитетным и уважаемым человеком, таким, как работник кафедры (для ординаторов) или влиятельный врач (социальное освобождение).

От подготовки к сохранению: проведение и поддержка изменений в поведении

Для врачей, которые готовятся к переменам или начинают проводить их, при проведении и сохранении таких перемен обычно эффективны мероприятия, изменяющие их рабочее окружение. Когда проблема рассматривается как задача для всего офиса (кабинета), подход к изменению в поведении требует всестороннего и интенсивного воздействия, направленного не только на врачей, но и на весь персонал. Цель создания такого поддерживающего рабочего окружения – дать стимулы для желательного поведения (например, проведение обследования на рак груди в соответствии с положениями, подготовленными Исполнительной группой профилактических служб США).

Стратегии, которые должны привести к успешному изменению системы окружающей поддержки, содержат: памятки для врача или пациента о необходимости совершить какое-либо действие, диаграммы текущих изменений, прикрепляемые к карточке больного или к формуляру для приема пациента, а также обеспечение специальным оборудованием. Например, МакФи и его сотрудники выяснили, что выдаваемые компьютером напоминания значительно повысили производительность в шести из семи тестов на рак (за исключением мазка шейки матки, который имел высокий базовый уровень использования). Дитрих и его коллеги обнаружили, что результаты проводимого в течение целого дня мероприятия, направленного на обучение врачей с целью улучшить раннюю диагностику и профилактику рака, были существенно ниже по сравнению с воздействием мероприятия, нацеленного как на врача, так и на весь штат сотрудников в офисе (кабинете). Родни и его сотрудники сообщают, что наличие гибкого сигмоидоскопа повысило степень соблюдения рекомендаций по поводу колоректального обследования на рак с 1,6% до 21,0% в течение одного года. Незначительные успехи, достигнутые при использовании памяток общего содержания, свидетельствуют о том, что памятки для врачей могут использоваться более эффективно, если они разрабатываются с учетом специфики конкретных пациентов.

Тернер и Уэйверс описали дополнительное воздействие на врача карточек-напоминаний и тех напоминаний, которые исходят от пациента. Эти исследователи создали карточку, которую пациенты показывали своим врачам во время плановых визитов, чтобы напомнить им о выполнении шести рекомендованных профилактических процедур. При этом ко всем карточкам пациентов были прикреплены и обычные листки для подсказки врачам. По сравнению с условиями подсказки, предлагаемой только карточкой, добавление напоминания, исходящего от самого пациента, привело к значительному увеличению применения врачами вакцинации от гриппа (47% против 29%), ректальному обследованию (59% против 46%), взятию мазков шейки матки (30% против 20%), клинического осмотра груди (52% против 29%). Подобное же наблюдение о пользе сочетания памяток для пациентов и для врачей для профилактики заболеваний приведено Орстайном и его коллегами. Эти исследования показывают, что изменение традиционного медицинского окружения с помощью карточек-подсказок и напоминаний, исходящих от пациентов, приводят к наибольшим переменам в соблюдении врачами рекомендаций по профилактическому лечению.

Как видно из процитированных выше исследований, у больных есть потенциал для мотивации и напоминаний своим врачам, что помогает последним продвигаться по направлению к переменам. Врачи подготовлены так, чтобы реагировать на жалобы пациентов, но больные редко жалуются на те болезни, которых у них пока нет. Маловероятно, что пациент скажет: “У меня нет гриппа. Как Вы считаете, нужно ли нам что-то предпринять, чтобы и дальше у меня гриппа не было?” Если бы пациенты просили о таких услугах, они их, вероятнее всего, получили бы. Фактически, больные часто хотят получать больше советов и профилактических процедур, чем врачи их предоставляют. Например, Прайс и его коллеги установили, что более двух третей из опрошенных пациентов ожидали, что врачи всем, кому следует, посоветуют ежегодно сдавать мазок с шейки матки, проводить регулярное самостоятельное обследование груди, напомнят о необходимости бросить курить. Ву и его коллеги сообщают, что больные соответствующего возраста хотели бы проходить маммографию и сигмоидоскопию чаще, чем врачи назначали им это. Броди и его сотрудники выяснили, что пациенты, которые хотели бы пройти тестирование или консультацию, но не получили их, были менее удовлетворены своими врачами. Кроме того, больные хотят получать информацию о состоянии своего здоровья и полагают, что именно врач должен быть первоисточником такой информации. Лефевр и др. половине из группы пациентов, у которых при обследовании два раза подряд было обнаружено повышенное содержание холестерина в крови, разослали письма, в которых посоветовали записаться на прием к врачу и высказать беспокойство по этому поводу. В результате пациенты, получившие такие письма, прошли гораздо большее число последующих контрольных тестов и имели больше обсуждений с врачом, чем те, которые посетили врача, но чье внимание на уровень холестерина в крови обращено не было. Авторы заключают, что четко выраженные пожелания пациента стимулируют изменения поведения врача.

В качестве мероприятия, усиливающего профилактику заболеваний, можно предложить информирование врачей о том, что их пациенты ожидают больше профилактических услуг, чем они предлагают в настоящее время (стратегия повышения самосознания). Подобным образом, мероприятие, направленное на офисную систему для повышения профилактического обслуживания, могло бы включать краткое анкетирование пациента с вопросами типа: “Хотите ли Вы узнать больше о том, как защитить кожу от рака?”, чтобы выяснить готовность больного пройти обследование на рак и профилактическое консультирование.

При разработке эффективных мероприятий часто забывают о важной роли, которую играет персонал офиса врача. Коттке и др. сообщают, что после того, как в масштабах клиники была проведена акция, в которой участвовал весь штат и вся система, врачебная практика заметно усилила выявляемость курильщиков, здесь стали активнее советовать пациентам бросить курить и поощряли тех, кто бросил эту дурную привычку. Холлис и его коллеги обнаружили, что в случаях, когда не только врач, но и медсестра предпринимали действия для убеждения пациента бросить курить, больные делали гораздо более серьезные попытки для прекращения курения в течение трех месяцев после воздействия. Дэвидсон показал, что для достижения периодического медицинского осмотра очень эффективна система напоминаний, исходящих от медсестры. Коэн установил, что решающим фактором, определяющим, осмотрит ли врач ноги пациентов, страдающих сахарным диабетом, является такой нюанс: попросит ли пациента медсестра или помощник врача, приглашающие его в кабинет, разуться и снять носки. Баттиста и его коллеги утверждают, что если в штате помощников в офисе есть энтузиаст, заинтересованный в обеспечении профилактического лечения и ухода, это оказывает большое влияние на предоставляемые услуги по предупреждению заболеваний. После анализа фактов, собранных при разработке программ, предусматривающих введение в повседневную практику первичного медицинского обслуживания мер для прекращение курения, Национальный институт рака выступает за такой подход в организации офисных систем, при котором в процесс изменений вовлекается весь персонал вместе с врачами.

Приведенные выше исследования наводят на мысль, что если врач готов к изменениям, но работает в окружении, которое не напоминает ему об этом постоянно и не поддерживает его в этом, то создание поддерживающего окружения должно привести к желаемому изменению поведения. Однако создание поддерживающего окружения для тех, кто сам не задумывается о проведении изменений, не может оказать какого-либо серьезного влияния на перемены в его поведении.

Литература:

1.  Cohen S., Halvorson H., Gosselink C. Changing physician behavior to improve disease preventionPreventive Medicine. Copyright by Academic Press, Inc. 1994. V. 23. P. 284-291.Center for Health Services research, Department of Public Health Sciences, Bowman Gray School of Medicine, Medical Center Boulevard, Winston-Salem, NC 27157.

Источник: журнал «Главный врач» № 9/2015.