Источник: журнал «Главный врач».

Если системы здравоохранения во многих странах будут функционировать по-старому, то в будущем они потеряют жизнеспособность. К счастью, есть ряд мер, которые помогут отрасли выбрать правильное направление развития.

Анализ ситуации и путь к успешной модернизации

Современное здравоохранение переживает кризис. Хотя для многих стран это давно не новость, мы считаем, что сегодня ситуация изменилась в худшую сторону – принципы, в соответствии с которыми функционируют системы здравоохранения во многих странах, скоро станут совершенно нежизнеспособными.

Этот вывод может показаться неожиданным, учитывая значительные усилия компетентных и преданных своему делу медицинских специалистов, а также многообещающие достижения регенеративной медицины, генной инженерии и информационной медицины. Тем не менее, факты остаются фактами: расходы быстро повышаются, качество лечения оставляет желать лучшего, а возможности доступа к медицинским услугам или их выбора во многих странах не отвечают современным требованиям.

Эти проблемы, как ожидается, породят фундаментальные изменения в здравоохранении на протяжении следующего десятилетия. Принципиально новая среда будет формироваться также с поправкой на реалии глобализации, демографические сдвигами, увеличение бремени болезней и появлением новых, более дорогих технологий и методов лечения. Системы здравоохранения, которые не смогут адаптироваться к этой новой среде, «упрутся в стену» и будут нуждаться в немедленной и масштабной принудительной реструктуризации – что является абсолютно проигрышным сценарием для всех заинтересованных сторон.

В пересчете на душу населения США тратят на здравоохранение на 22% больше, чем вторая по списку страна (Люксембург), на 49% более чем занимающая третье место Швейцария, и в 2,4 раза больше средних показателей по другим странам, входящим в Организацию экономического сотрудничества и развития. Несмотря на это, Всемирная организация здравоохранения поставила США на 37 место по совокупным показателям системы здравоохранения.

В КНР 39% сельского населения и 36% городского населения не могут позволить себе профессиональное медицинское обслуживание, несмотря на успехи экономических и социальных реформ в этой стране за последние 25 лет.

Изменения систем здравоохранения абсолютно необходимы; у всех заинтересованных сторон остается вопрос – когда и как. Если заинтересованные стороны буду выжидать слишком долго, перед тем как действовать, или будут действовать недостаточно решительно, их системы могут «упереться в стену» – другими словами, они окажутся неспособны функционировать в соответствии с прежними принципами – и будут нуждаться в немедленной и масштабной принудительной реструктуризации. Это пугающая, но очень реалистичная перспектива. Финансовые ограничения, контрпродуктивные социальные ожидания и нормы, неадекватные стимулы, недальновидные взгляды на происходящее и невозможность получения и совместного использования важной информации – все эти факторы сдерживают стремление и способность систем здравоохранения к проведению изменений. Мы полагаем, что в отсутствие стремления и способности к изменениям результатом будет преобразование по заведомо проигрышному сценарию, при котором ситуация в здравоохранении ухудшится для практически всех заинтересованных сторон.

К счастью, есть более позитивный сценарий, однако он потребует от всех заинтересованных сторон повышения ответственности, жестких решений и кропотливой совместной работы.

В частности, мы настоятельно рекомендуем:

Поставщикам медицинских услуг отказаться от фокусирования внимания на ситуативном оказании неотложной медицинской помощи в пользу повышения качества лечения хронических заболеваний, а также прогнозирования и предотвращения болезней на протяжении всей жизни.

Потребителям следует принимать на себя ответственность за собственное здоровье и за получение максимальной пользы от модернизированной системы здравоохранения.

Плательщики и программы здоровья должны помогать потребителям оставаться здоровыми и получать больше пользы от системы здравоохранения, они должны содействовать организациям в оказании услуг ухода для повышения общего уровня здравоохранения.

Поставщики медицинской продукции – во взаимодействии с поставщиками услуг ухода, врачами и пациентами – должны разрабатывать продукты, которые улучшают результаты лечения или обеспечивают эквивалентные результаты при сниженных ценах.

Обществу необходимо принимать реалистичные, рациональные решения, касающиеся здравоохранения, с учетом образа жизни, определять приемлемое поведение граждан в отношении своего здоровья, а также решить, до какой степени здравоохранение будет социальным правом и до какой – рыночной услугой.

Правительство в рамках такого реалистического сценария отводится роль борца с недостатками существующей системы, демонстрирующего политическую волю, необходимую для устранения препятствий, поощрения инноваций и направления государства к адекватным решениям.

Если все заинтересованные стороны будут действовать ответственно и продемонстрируют стремление и способность к изменениям, они смогут лучше использовать трансформационные факторы и реализовать выигрышный сценарий преобразования.

Такая система здравоохранения перейдет из разряда пассивов в разряд национальных активов. Она поможет обслуживаемым гражданам вести более здоровый, более продуктивный образ жизни и будет способствовать повышению конкурентоспособности национальных компаний и страны в целом в современном глобализованном мире. Кроме того, построенная на этих принципах система поможет стране добиться конкурентного преимущества в появляющейся сегодня глобальной индустрии здравоохранения.

Наступает эра действий и ответственности

Действие и ответственность – это основные компоненты успешного преобразования. Мы полагаем, что для успешного преобразования своей системы здравоохранения каждая страна должна предпринять следующие действия:

1) Ориентация на реальную пользу. Потребители, поставщики медицинских услуг и плательщики должны согласовать определение «пользы здравоохранения» и показатели для ее оценки, после чего они смогут соответствующим образом управлять покупками медицинской продукции, оказанием медицинских услуг и компенсациями.

2) Формирование ответственных потребителей. Потребители должны сделать правильный выбор относительно своего образа жизни и стать «ответственными приобретателями» медицинских услуг.

3) Расширение возможностей для поддержания здоровья и обеспечения ухода. Потребители, плательщики и поставщики медицинских услуг должны найти более удобные, более эффективные и более рациональные способы, каналы и средства для поддержания здоровья и обеспечения ухода.

Понятная структура ответственности обеспечит успешное выполнение указанных действий. Ответственность должна охватить правительство (обеспечение адекватного финансирования здравоохранения и поддержание рациональной политики), медицинских специалистов (поддержка клинических стандартов и предоставление качественных услуг), плательщиков (стимулирование профилактического и превентивного ухода за хроническими больными) и граждан (принятие на себя ответственности за собственное здоровье).

Преобразование ценностной шкалы

Реальная польза видна только конечному приобретателю, но в сегодняшнем здравоохранении оценить реальную пользу достаточно трудно. Данные относительно цен в здравоохранении тщательно скрываются, их трудно или вообще невозможно получить или рассчитать[1]. Кроме того, качественные данные по-прежнему весьма скудны, найти подтверждение им трудно, они по преимуществу недостоверны и не всегда понятны. Ситуация в здравоохранении осложняется тем, что заинтересованные стороны этой отрасли, потребители, плательщики и общество, имеют различные мнения относительно того, что составляет понятие «пользы». Согласование позиций и разрешение этих противоречий – это одно из основных препятствий на пути успешного преобразования системы здравоохранения.

Сегодня во многих случаях конечный потребитель несет лишь незначительную часть расходов на здравоохранение и не располагает возможностями для надежного прогнозирования качества здравоохранения. Плательщики, серди которых общественные или частные программы здоровья, работодатели и правительство, берут на себя основное бремя расходов на здравоохранения, однако во многих случаях стремление к уменьшению разовых выплат обуславливает низкое качество ухода. До тех пор, пока качество медицинского обслуживания или другие «социальные права» не снижаются до угрожающего уровня, общество не обращает серьезного внимания на стоимость или содержание услуг здравоохранения.

В благоприятном сценарии мы предполагаем, что скоро потребители возьмут на себя значительно большую, чем сегодня, долю финансового контроля и ответственности за свое здоровье, что, в свою очередь, стимулирует потребность в легкодоступной, достоверной и понятной информации о пользе здравоохранения. Плательщики получат более целостное представление о пользе здравоохранения – они будут оценивать не только стоимость разовых процедур, но насколько инвестиции в высококачественной профилактический уход и превентивное управлении состоянием здоровья повышают качество и минимизируют расходы на уход за больными в долгосрочной перспективе. Общество осознает, что фонды здравоохранения не безграничны, и потребует, чтобы цены и качество медицинских услуг соответствовали пользе, которую эти услуги приносят как отдельному человеку, так и региону или стране в целом.

Преобразования в области ответственности потребителей

Второй ключевой элемент успешного преобразования системы здравоохранения – повышение ответственности конечного потребителя за поддержание собственного здоровья и за получение максимальной пользы от системы здравоохранения. Вступление страны в эпоху кризиса здравоохранения вынуждает потребителей менять контрпродуктивное отношение к своему здоровью и принимать активное участие в принятии медицинских решений.

Приблизительно 80% случаев заболевания ишемической болезнью сердца, до 90% случаев заболевания диабетом 2 типа и более половины случаев заболевания раком можно предотвратить посредством изменения образа жизни, включая надлежащую диету и физические упражнения.

Сегодня потребители не хотят или не могут оценивать ценность услуг здравоохранения. Некоторые из них не беспокоятся о том, сколько стоят медицинские услуги, поскольку получают их бесплатно или оплачивают заранее. Некоторые потребители хотели бы иметь соответствующие сведения, но испытывают непреодолимые трудности при получении информации, которая необходима, чтобы сделать надлежащий выбор. Кроме того, многие потребители по-прежнему не обладают достаточной медицинской грамотностью, необходимой для осознанного выбора. Проблема осложняется тем обстоятельством, что среди потребителей относительно широко распространено игнорирование здорового образа жизни. Возрастающая доля людей с избыточным весом и хроническими заболеваниями, а также продолжающееся распространение ВИЧ/СПИД – это непосредственное подтверждение вышеуказанного тезиса.

В выигрышном сценарии мы полагаем, что в будущем потребители станут анализировать цены на медицинские услуги точно так же, как они делают это при выборе других товаров и услуг. Информационные посредники в области здравоохранения, помогающие пациентам при решении таких вопросов, как нахождение информации, необходимой для правильного выбора, интерпретация медицинской информации, выбор между альтернативными видами/каналами ухода и взаимодействие с выбранными поставщиками услуг, станут основными связующими компонентами в ландшафте здравоохранения и для здоровых, и для хронически больных граждан, доступными для существенно более широкого социально-экономического слоя населения. И, наконец, тот или иной выбор образа жизни станет более наглядным, поскольку «плохой» выбор будет сопровождаться отрицательными последствиями уже в краткосрочной перспективе.

Преобразования в области ухода

Третий ключевой элемент успешного преобразования здравоохранения – фундаментальные сдвиги в характере, режимах и средствах ухода. Сегодня здравоохранение чрезмерно сосредоточено на оказании ситуативной неотложной медицинской помощи. Для эффективного реагирования на меняющиеся условия необходимо трансформировать эту ситуацию и охватить вниманием здравоохранения такую область, как предотвращение хронических заболеваний и уход за больными этой категории.

Сегодня концепция профилактического обслуживания, ориентированная на поддержание организма человека в надлежащем состоянии посредством предотвращения болезней и их раннего обнаружения, а также поддержания «моды» на здоровье, не имеет мощной поддержки. В общем случае, потребители игнорируют эту концепцию, плательщики не вкладывают в нее средства, а поставщики медицинских услуг не получают от нее прибыли. Мы ожидаем, что в будущем понятие профилактического здравоохранения существенно расширится и будет сочетать подходы восточной и западной медицины, а также наилучшие из старых и новых методик.

Потребители смогут получать медицинские услуги в новых условиях, например, в медпунктах, на рабочих местах и даже у себя дома, что предполагает более низкие цены, повышенное удобство и более эффективные способы оказания услуг, чем традиционные каналы здравоохранения. Вполне вероятно, что профилактическую помощь будут осуществлять поставщики медицинских услуг среднего уровня – включая фельдшеров, медсестер, диетологов, специалистов-консультантов в области генетики и инструкторов по физкультуре – в тесной координации с врачами.

Поскольку сегодня количество хронических заболеваний стремительно растет, уход за хроническими больными остается дорогим и трудоемким делом, которое дополнительно осложняется значительными колебаниями в эффективности этого ухода. Мы полагаем, что в будущем хронические пациенты смогут сами контролировать состояние своего здоровья в рамках поддерживаемых ИТ-технологиями программ лечения, которые повысят результаты и снизят расходы. Лечение таких больных будет сконцентрировано в местах их проживания благодаря подключенным к сети домашним устройствам мониторинга, которые будут автоматически оценивать данные и при необходимости генерировать предупреждения и рекомендации по действиям пациентов и медицинского персонала. Пациенты и их семьи, получающие помощь от информационных посредников, заменят докторов в качестве основных координаторов борьбы с хроническими болезнями. Это изменение устранит главную статью расходов, а также временные ограничения, обуславливаемые кратковременностью присутствия врачей вследствие их большой загрузки.

Предотвратимые медицинские ошибки

Сегодня в основе экономики здравоохранения лежит неотложная медицинская помощь, эффективность которой находится в сильной зависимости от квалификации конкретного врача. Мы предполагаем, что в будущем широко распространенной отправной точкой при оказании медицинских услуг станут стандартизированные методы неотложной медицинской помощи, разработанные по результатам тщательного анализа клинических данных и обязательного документирования особенностей пациентов. Доступность высококачественной информации о лечении позволит оказывать несрочную медицинскую помощь (например, при заболевании фарингитом или синуситом) на дому у пациента посредством телемедицины или в медпунктах, которые обеспечивают низкую цену, хорошее качество и удобство пациента. Это ослабит нагрузку на врачей и позволит преобразовать сегодняшние крупные больницы общего назначения в «экспертные центры», занимающиеся особыми случаями, в комбинированные «центры сортировки», которые будут решать, в какие специализированные учреждения следует обращаться пациентам, и в реабилитационные центры, которые будут контролировать состояние пациентов перед их выпиской.

Рекомендации по повышению ответственности и проведению «выигрышного» преобразования

Масштаб задач по трансформации системы здравоохранения, с которым сегодня сталкиваются многие страны мира, заставляет отнестись к делу со всей серьезностью. Эти системы здравоохранения, основное внимание которых в настоящее время сконцентрировано на эпизодических, плохо координируемых медицинских мероприятиях, должны расширить область своего действия и обеспечить скоординированное управление профилактическим, неотложным и превентивным уходом за пациентами с хроническими заболеваниями на всем протяжении их жизни. Это преобразование должно быть осуществлено в условиях ограниченного роста финансирования и нарастающей конкуренции в мировой экономике и в среде здравоохранения. Эта задача настоятельно потребует формирования наглядной и непротиворечивой структуры ответственности, которая будет поддерживаться единообразными стимулами и согласованной концепцией пользы для всех заинтересованных сторон. С другой стороны, «награда» за успешное проведение преобразований будет высока.

Для успеха преобразований необходимо, чтобы все заинтересованные стороны принимали в процессе активное участие, сотрудничали и были бы открыты изменениям. В табл. 1 обобщены рекомендации всем заинтересованным лицам по совместному переходу к новой системе здравоохранения – основанной на концепции пользы, с новыми моделями оказания услуг и с потребителями нового типа, несущими свою долю ответственности. Отдельные компоненты этой модели уже существуют в некоторых странах. Даже при этих условиях, полная реализация этой картины является необычно трудной, но жизненно важной задачей, которой должна быть реализована посредством дискуссий и соглашений, действий и ответственности. Мы надеемся, что наши идеи послужат удобной отправной точкой в ваших преобразованиях.

Таблица 1

Обобщенные рекомендации по переходу к новой модели здравоохранения

Источник: Институт IBM Institute for Business Value. Авторы доклада: Jim Adams, Ed Mounib, Aditya Pai, Neil Stuart, Randy Thomas, Paige Tomaszewicz.

Источник: журнал «Главный врач» 2009/05