Источник: журнал «Главный врач».

Контроль случаев неопределенности при выставлении клинического диагноза

Неопределенность при выставлении диагноза – вещь распространенная, особенно на уровне оказания первичной помощи, а степень согласия между клиницистами относительно диагноза на удивление низкая, даже по требующим «жесткого» соблюдения критериям. При обращении в клинику, а также и в более широких аспектах принятия решения в здравоохранении, от нас часто ожидают, что мы предоставим определенный ответ в случаях высокой степени неопределенности и низкой степени согласия. Рис. 2 можно использовать для оценки того, является ли проблема простой (высокая степень определенности, высокая степень согласия), хаотичной (низкая степень определенности, низкая степень согласия), или комплексной (промежуточный уровень одного или обоих).

Рисунок 2. График определенности и согласия

У пациента с какой-либо проблемой уровни определенности и согласия могут быть построены по следующим компонентам: клинические результаты, релевантная научная база данных, ценности и приоритеты пациента. Если все эти компоненты попадают в простую зону, например, соответствуют пожилым пациентам с переломом шейки бедра, которые настаивают на проведении им операции, то разумно будет применить принятую методику ведения состояния (и клинические руководства, основанные на данных доказательной медицины, если таковые существуют). Тем не менее, релевантные факты и значения обычно не попадают в эту зону. Например, ребенок с экземой, не реагирующий на лечение смягчающими средствами, а у его родителей взаимоисключающие точки зрения на применение стероидов местного действия и гомеопатического лечения, или пациент с признаками, предполагающими наличие ранней стадии менингита, но без определенных симптомов.

Клиническое решение при таких обстоятельствах включает в себя непреодолимый элемент реально существующей неопределенности и основывается в большей или меньшей степени на интуиции и интерпретации истории болезни в более широком контексте. В таких случаях слепое следование правилам, клиническим руководствам или протоколам может причинить больше вреда, нежели пользы, а применение инструментов для решения комплексных проблем (изначально разработанных в области управления) может оказаться полезным.

Укрепление здоровья – более широкий контекст

Деятельность людей осуществляется в рамках системы взаимодействий и на основе информационных источников, которые оказывают большое влияние на альтернативы в отношении их здоровья, некоторые из который легко определимы и достаточно стабильны (например, семья, друзья, коллеги по работе), а некоторые являются более неопределенными или эфемерными (колонка здоровья в газете, прием у альтернативного врача, интернет). Такая деятельность и влияние системы зачастую скрыты от глаз клинициста, другими словами, они представляют собой «теневую систему».

Всегда существует великий соблазн попытаться не учитывать или дискредитировать теневую систему, однако такой подход не принимает во внимание, насколько такое влияние может быть длительным и сильным, и тот факт, что пациенту этой теневой системы просто не миновать. Более продуктивным подходом является исследование и фиксирование теневой системы и работа с ней бок о бок. Например, в настоящее время существует общее мнение, что мы должны добиться согласия пациента относительно приема лекарственных средств, а не слепого выполнения предписаний врача.

В появляющейся в больших количествах литературе по изменению образа жизни пациента, внимание акцентируется на тех пациентах, которые "сопротивляются изменениям". В науке о комплексности предполагается, что "готовность к изменениям" возникает в тех случаях, когда система находится в состоянии, далеком от равновесия, и тогда в ней появляется значительная напряженность – условие для изменений. При таких обстоятельствах незначительное влияние может сильно отразиться на поведении, например, лаконичный совет приводит к тому, что приблизительно 2% курильщиков бросают эту пагубную привычку, а более развернутая беседа и дискуссия при консультировании пациента приводит к весьма незначительному дополнительному результату.

Преследуя цель – достижение согласия при отказе от курения, означает работу с факторами привлекательности системы, которые определяют окружающую пациента среду (такими, как: Курит ли его партнер? Курят ли они дома или на работе? Сколько выкуривают сигарет в день? и т.д.). Фактор привлекательности, удерживающий их в среде курения, будет единственным в своем роде для каждого отдельного пациента, аналогичным будет и фактор привлекательности, который, вероятнее всего, изменит их систему. В литературе, посвященной изменению образа жизни, акцент ставится на важности предоставления альтернатив, которые совместимы с системой, которая будет изменена. Если пациент уже пребывает в состоянии, далеком от равновесия (например, первая беременность), предложение нового фактора привлекательности, скорее всего, будет иметь синергический (когда итог превышает сумму слагаемых) и мощный результат.

Результативность вмешательства сильно зависит от того контекста, в котором предоставляется медицинская помощь. Что касается лекарственных препаратов, то, например, Балинт понял, что самое важное – это "не только лекарство … или… пилюли…, но и каким образом врач дает их пациенту, и фактически вся атмосфера, в которой было дано лекарство". Эффект плацебо можно рассматривать таким образом, что это собственная комплексная система пациента самостоятельно перенастраивается от прежнего фактора привлекательности (состояние болезни) посредством влияния нового фактора (запомненное состояние здоровья) к состоянию здорового организма. Используя эту аналогию, врач или, что является более распространенной ситуацией в области укрепления здоровья на сегодняшний день, медсестра, оговаривает изменения в образе жизни, тем самым помогая пациенту открыть состояния, далекие от равновесия, которые способствуют изменению факторов привлекательности системы и, таким образом, нахождению нового контекста.

Комплексность, руководство и управление в медицинских учреждениях

В современной системе управленческого мышления полагается, что хорошо функционирующая организация сравни обильно смазанному маслом механизму. Это приводит к следующему понятию: показатели эффективности увеличиваются тогда, когда работа четко определена и распределена между отдельными работающими частями. Часто клиницисты выступают против такой конкретизации, а менеджеры оплакивают отсутствие сотрудничества.

В начале настоящей статьи была представлена альтернатива сравнению с машиной – комплексная адаптирующаяся система. Далее мы рассмотрим применение комплексного мышления в области организации и управления медицинской помощью.

Основные положения

В системе управленческого мышления организация рассматривается в качестве машины, а также полагается, что рассмотрение частей по отдельности, конкретизация изменений, преодоление сопротивления и снижение вариабельности приведут к более высоким показателям эффективности.

В противовес этому в системе комплексного мышления считается, что взаимоотношения между частями являются более важными, нежели части как таковые, и что минимальная конкретизация способствует более высокому творческому потенциалу, чем детализированные планы.

Рассмотрение организаций как комплексных адаптирующихся систем приведет к возникновению нового и более продуктивного стиля управления в области здравоохранения.

Показатели эффективности всей системы: управление генеративными взаимоотношениями

Взаимодействие внутри комплексной адаптирующейся системы зачастую является более важным, чем отдельные действия отдельных частей. Как будет видно из примеров ниже, продуктивные или генеративные взаимоотношения возникают тогда, когда в результате взаимодействия между частями комплексной системы вырабатываются ценные, новые и непредсказуемые потенциальные возможности, которые не являются внутренне присущими для любой из частей, работающих отдельно.

Хотя медицинская помощь находится в сильной зависимости от продуктивного взаимодействия, организация и управление оказанием помощи, что удивительно, не всегда отражает эту сущность. В Великобритании, например, наличие раздельных бюджетов и показателей эффективности разных видов первичной помощи способствует внутренней ориентации на работу каждой из этих частей, но не обязательно хорошему функционированию всей системы в целом.

Рассмотрим введение тромболитических препаратов, которые значительным образом увеличивают уровень выживаемости, если они введены пациенту в течение 60 минут после начала развития инфаркта миокарда. Вслед за классической системой управленческого мышления в рамках нынешней Службы национального здравоохранения в отношении коронарных болезней сердца было установлено в качестве непосредственной приоритетной задачи для учреждений неотложной помощи следующее: обеспечить к апрелю 2002 года, чтобы 75% подходящих под данный случай пациентов получили тромболитические препараты в течение первых 30 минут после их поступления в больницу, а органам здравоохранения и учреждениям первичной помощи предписано обеспечить получение таких препаратов пациентами в течение 60 минут после их обращения за профессиональной помощью. Каждая из этих задач, наряду с другими, например, временной лимит для приезда кареты скорой помощи, сегментируют временной график на интервалы, считающиеся контролируемыми отдельными частями системы. А что, если пациент не вызовет скорую помощь в течение часа или более, надеясь, что боль пройдет сама, и плюс еще 25 минут на то, чтобы приехала карета скорой помощи? Учреждения неотложной помощи, первичной помощи и скорой помощи действительно смогут выполнить свою задачу, но вряд ли пациент получит все те блага для своего здоровья, которые изначально подразумевались, и вряд ли ему будет введен тромболитический препарат в течение 60 минут после начала развития инфаркта миокарда.

В системе организационного мышления на основе знаний о комплексности предполагается, что задачи и ресурсы устанавливаются с учетом всей системы, а не искусственно распределяются по ее отдельным частям. И, следовательно, мы могли бы поставить одну задачу для всей системы – введение тромболитических препаратов в течение 60 минут после начала развития инфаркта миокарда и учредить объединенный бюджет, средства из которого пойдут на изменения, необходимые для выполнения этой задачи. Этот объединенный бюджет будет включать в себя бюджеты неотложной помощи, первичной помощи, скорой помощи, местный бюджет, бюджеты системы образования и бюджеты программ по укреплению здоровья и пропаганде здорового образа жизни.

Всеобщие задачи и объединенные бюджеты будут способствовать генеративным взаимоотношениям между различными участниками системы, которые могут предложить более конструктивные идеи. Например, в ходе совместных обсуждений может родиться идея о необходимости информирования населения о симптоматике или привлечении к работе среднего медицинского персонала.

 Сосредоточение внимания на всей системе в дальнейшем позволит работать над обеспечением того, чтобы пациент при выписке из больницы получал аспирин, а также продолжал его получать, находясь уже дома. При текущей ситуации предложенные улучшения обычно акцентируют изменения внутри отдельных частей системы, а подходы, в которых границы стираются, появляются не так часто. И приоритетность всеобщей задачи – улучшение помощи населению, может просто потеряться.

В системе комплексного мышления предполагается, что в настоящий момент организаторам как в области политики, так и в области управления необходимо начать рассматривать систему как единое целое. В этой связи Служба национального здравоохранения скорее должна восприниматься как Система национального здравоохранения.

Минимальная конкретизация приходит на смену сложным планам

Творческие успехи в отношении решения сложной задачи могут быть обусловлены использованием нескольких простых и гибких правил, или так называемой минимальной конкретизации. Однако современная система организационного мышления строится, в основном, на исходной предпосылке, что планирование действий должно обеспечить «наилучший» способ, полностью и четко детализированный и непрерывно применяющийся с той же степенью обстоятельности на всех уровнях управления. Такое мышление, часто отображаемое в Системе национального здравоохранения в виде Службы национального здравоохранения или детализированных клинических руководствах с недавно уточненными стандартами, не может воспользоваться естественным творческим потенциалом, заключенном в организации, и не может учитывать неизбежную непредсказуемость событий.

Как правило, минимальная конкретизация дает четыре вещи, которые и создают окружающую среду, в которой могут возникнуть новаторские и комплексные виды поведения, а именно: определение направления; границы; ресурсы и конкретизация. Что касается введения тромболитических препаратов, то руководители системы (первичная помощь, неотложная помощь и т.д.) должны созвать форум с участием различных заинтересованных сторон для того, чтобы обсудить и определить ту минимальную конкретизацию, которая необходима для улучшения процесса проведения тромболитического лечения пациентам с острыми коронарными симптомами.

Минимальная конкретизация для систем оказания медицинской помощи пожилому населению[1]

Сосредоточенность на нуждах потребителя. Руководить системой с учетом знаний о пожеланиях, потребностях, ценностях и понимании качества жизни пациентами, органами здравоохранения и местной общественностью (не забывая о профессиональной обязанности пропаганды медицинских знаний).

Сеть оказания медицинской помощи. Строить сеть оказания помощи с учетом междисциплинарных знаний, согласно которым упор делается на потребности пациента, а не на организационные ограничения.

Доступность. Сделать помощь легко и всегда доступной, непосредственной, оперативной и отвечающей требованиям пациента.

Эффективная оценка. Сосредоточенность на быстрых, эффективных, совместно используемых и детальных системах оценки, которые мобилизуют предоставление необходимых медицинских услуг.

Избегать личных кризисов. Работайте на упреждение и проводите обучение для обеспечения возможности раннего вмешательства и помощи во избежание кризисов.

Свободный поток информации. Организуйте информационные потоки таким образом, чтобы все, что кто-либо знает об оказании помощи пожилым пациентам, было известно каждому участнику системы (не забывая о конфиденциальности).

Нечеткие границы. Найдите способы совместного использования бюджетов и ресурсов, чтобы размыть организационные границы (с учетом законодательства).

Постоянная обратная связь. Организуйте циклы оценки и обратной связи, будьте гибкими и проводите постоянный обзор всей системы.

Концепция минимальной конкретизации уже применяется для реконструкции системы медицинской помощи. Межрегиональная группа в Великобритании, занимающаяся вопросами оказания помощи пожилому населению, разработала минимальную конкретизацию (см. текст выше) для улучшения этих видов помощи. Эти правила были выработаны в результате обсуждений после собрания, на котором представители различных групп сделали презентации своих последних нововведений. Осмысление нововведений вооружает нас указателями в отношении ранее остававшейся невыраженной минимальной конкретизации, которая выведет нас за рамки существующих норм. Комиссии Института Медицины США было поручено сформулировать дизайн системы здравоохранения XXI века, при этом использовался аналогичный процесс для идентификации перехода от набора простых правил к новым правилам. Комбинация этих правил с пониманием внутренней мотивации – факторов привлекательности, как будет описано ниже, может помочь сотням тысяч медработников принять участие в решении громадной задачи: преобразование системы здравоохранения США (табл. 2).

Таблица 2

Простые правила для дизайна системы здравоохранения XXI века в США

Источник: Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America

Понимание фактора привлекательности для изменений, а не преодоление сопротивления

Лучшая практика зачастую до обидного медленно распространяется в системе оказания помощи. В современной системе мышления это объясняется феноменом «сопротивления изменениям». Если бы организация работала как хорошо смазанный механизм, мы бы действительно смогли ввести лучшую практику в организацию подобно тому, как поставить в машину хороший карбюратор с улучшенными характеристиками, а если новая часть плохо встает на место, достаточно лишь ударить по ней. При таком подходе к организации для преодоления сопротивления и введения лучших практик из других областей нужны сильные руководители.

В метафоре комплексных адаптирующихся систем признается поведение, которое мы клеймим как «сопротивление изменениям», но и предполагается, что, поведение скорее ориентируется на естественные факторы привлекательности, существующие в данной системе, а не является «сопротивлением чему-либо», например, желание сделать акцент на оказании помощи социально незащищенным группам пациентов (см. текст ниже). Это поможет объяснить, как один и тот же человек может быть то новатором, то сопротивляться изменениям; такое поведение может быть объяснено непониманием факторов привлекательности. При помощи вопросов, приведенных ниже, организаторы здравоохранения смогут найти более успешные способы стимулировать процесс изменений.

Пример понимания фактора привлекательности в комплексных системах

Осознанная проблема. Скорее всего, ВОП в своей работе не будет использовать руководство по оказанию помощи больным диабетом.

Обычный управленческий подход. Заклеймить такую врачебную практику как «сопротивление изменениям» и разработать стратегию наложения санкций или применения строгого бюджетного контроля для введения изменений насильно.

Понимание факторов привлекательности. Задайте вопрос: Какие изменения или новаторские практики он ранее использовал или даже первым применил? Мы узнаем, что этот ВОП широко известен тем, что оказывает качественную медицинскую помощь и отличается социально-культурной симпатией в отношении определенной этнической группы населения. Фактор привлекательности в этом поведении может ассоциироваться с оказанием помощи социально незащищенным группам населения.

Задайте вопрос: Что он понимает под хорошей медицинской помощью при диабете, и чем это отличается от руководства по оказанию помощи больным диабетом?

Широко принятые результаты перспективного исследования, посвященного диабету, проведенного в Великобритании, могут оказаться не такими бесспорными, как мы полагали. Или, возможно, ВОП согласен с данными доказательной медицины относительно офтальмологического осмотра пациентов с диабетом, но может быть против установленного в руководстве количества офтальмологов на область. Фактором привлекательности в поведении может быть желание оказывать качественную помощь, но существует искреннее несогласие относительно наилучшего способа достижения этой цели.

Задайте вопрос: Каким образом применение руководства отразится на его медицинской практике?

Изменения могут повлечь непреднамеренные последствия. Фактор привлекательности может ассоциироваться с беспокойством, реальным или надуманным, со стороны врача или персонала относительно того, что некие улучшения в системе оказания помощи пациентам с диабетом могут иметь негативные последствия для их пациентов.

Новое понимание сути проблемы и потенциальные следующие шаги

Поведение в отношении клинического руководства по оказанию помощи при диабете является не столько сопротивлением изменениям, а скорее местным заключением о том, что данное руководство идет в разрез с тем, что действительно важно для данной медицинской практики. Принятие такого руководства будет более реальным, если, например, в него включена концепция оказания помощи незащищенным группам населения с упором на то, что диабет несоизмеримо чаще встречается у людей азиатского происхождения, а бедность ассоциируется с более плохими исходами. Акцентируя тот факт, что руководство было разработано группой специалистов, или заостряя внимание на необходимости согласия по всем аспектам руководства, даже там, где существует некая степень неопределенности или несогласия, можно добиться только усиления так называемого поведения сопротивления.

Просто понимания факторов привлекательности системы не всегда достаточно для возникновения изменений. Для того чтобы системы изменялись, им, как правило, нужна напряженность. Скрупулезный обмен значимой информацией, касающейся естественных факторов привлекательности или создающей новые факторы, может привести участников системы к убеждению о необходимости изменений.

Деятельность внутри Системы национального здравоохранения, направленная на выявление естественным образом появляющихся лучших практик и так называемых «маяков», согласуется с теорией комплексных адаптирующихся систем. Тем не менее, проблемы начинаются тогда, когда процесс осознания трансформируется в готовый рецепт и привязывается к централизованно поставленной задаче. Проблема еще более усугубляется, когда сторонники изменений стараются, чтобы задача совпадала с их собственными естественными факторами привлекательности, вместо того, чтобы при постановке задачи учитывать факторы привлекательности других участников.

Руководство, воодушевленное теорией комплексности, признает тот факт, что изменения внутри системы возникают естественным образом, и что индивидуумы участвуют в этом процессе по ряду причин. Хорошие медицинские практики будут распространяться внутри системы здравоохранения более быстрыми темпами, если руководители признают и будут считаться с моделями, отраженными в эмпирическом опыте, ранее накопленном другими участниками, в плане нововведений. Задача руководителя – создать системы, с помощью которых будет распространяться полная информация о лучших практиках, что даст возможность другим применять эти практики наиболее содержательным для них образом.

Позитивная сторона вариабельности

Вследствие нашего желания контролировать организацию как машину, нам очень соблазнительно сделать вывод, что вариабельность не желательна. Разумеется, когда обычное среднее количество операций варьируется в пределах в 4 раза больше/меньше без определенной клинической причины, с таким выводом трудно поспорить. Однако, вариабельность естественна внутри любой комплексной системы, в которой происходит взаимодействие между различными факторами. Более того, само нововведение по определению есть вариабельность вне пределов нормы. Суровый призыв к уничтожению любой вариабельности – это просто обращение к машинной метафоре, а его побочным продуктом станет подавление инноваций.

Комплексное мышление помогает нам разрешить парадокс вариабельности, и как потенциально желательной, так и нежелательной. В отношении тех вопросов, где существует высокая степень определенности относительно результатов действия и высокая степень согласия среди тех, кто предпримет это действие, является уместным оперировать категориями машинного типа мышления и снизить вариабельность. Прием аспирина после инфаркта миокарда при условии отсутствия противопоказаний является этому ярким примером. Даже там, где традиционно существует высокая степень определенности и согласия, периодическая вариабельность, тем не менее, желательна ради процесса изучения. Например, анализ вариабельности уровня постоперационных инфекций в группе больниц четко показал, что некоторые больницы работали намного лучше по сравнению с другими. Вместо того, чтобы жестко критиковать те больницы, которые «не добились успеха», намного полезнее изучить то, каким образом вариабельность в структурах и процессах наиболее успешно работающих больниц влияет на вариабельность в исходах.

Руководителям на всех уровнях необходимо разработать более тонкий подход к рассмотрению роли вариабельности в комплексных системах. Этого можно достичь путем изучения совместно с другими участниками степени определенности и согласия относительно «что» и «как» по данной проблеме, при этом приходит понимание того, что для нововведений требуется периодическая вариабельность даже тогда, когда все, похоже, определено и согласовано.

Решение проблем комплексности: обучение с целью повышения способности действовать как ментальной характеристики

Недавняя серия крупномасштабных скандалов, потрясших Соединенные Королевства Великобритании, вскрыла меняющиеся ценности, на основе которых оценивается работа Службы Национального Здравоохранения (СНЗ). Общественность ожидает, а правительство обещает обеспечить оказание самой безопасной в истории здравоохранения медицинской помощи, отвечающей уровню современных требований и ориентированной на меняющиеся потребности пациента. Целью успешного оказания медицинской помощи в XXI веке должно являться не просто изменение, улучшение и реагирование на внешние запросы, но и способность к изменению, способность к самосовершенствованию и способность к реагированию.

Таким образом, перед деятелями в сфере медицинского образования стоит сложная задача – обучать не только с целью повышения профессиональной компетенции, но и с целью развития способности действовать как ментальной характеристики. Способность дает гарантию, что оказание медицинской помощи будет идти в ногу с постоянно изменяющимся контекстом. Преподаватели должны предложить такую ситуацию и процесс, которые позволят индивидуумам выработать определенный уровень навыков, необходимый для постоянно развивающейся организации. Недавние представления «Университета для сотрудников СНЗ», «Национальной программы для руководства» и «Конфедераций трудовых ресурсов» в Великобритании подняли вопрос: какой тип образования и обучения поможет СНЗ добиться своих целей.

Способность действовать как ментальная характеристика – это больше, чем профессиональная компетенция.

Компетенция – это то, что индивидуум знает или может делать, опираясь на знания, навыки и свои взгляды.

Способность действовать как ментальная характеристика – до какой степени индивидуум может адаптироваться к изменениям, выработать новые знания и постоянно улучшать показатели эффективности своей работы.

В традиционной системе образования и обучения в основном акцент ставится на повышении компетенции (знания, навыки и взгляды).

В условиях современного комплексного мира мы должны обучать не только с целью повышения компетенции, но и с целью развития способностей (возможность адаптироваться к изменениям, выработать новые знания и постоянно улучшать показатели эффективности своей работы).

Способность как ментальную характеристику можно развить с помощью обратной связи в отношении эффективности работы, решения сложной проблемы в незнакомом контексте и использования нелинейных методик, как, например: разбор клинических случаев, работа в малых группах и проблемное обучение.

В процессе обучения, направленного на развитие способностей как ментальной характеристики, упор делается на процесс (помощь обучающимся при постановке их собственных целей обучения, в получении обратной связи, размышлениях и закреплении пройденного материала), а постановку жестких и предписывающих целей должно избегать.

Принципы теории комплексности, представленные ранее в этой серии, явно или косвенно поддерживаются в серии документов СНЗ, посвященных вопросам постоянного профессионального роста и обучения на протяжении всей жизни, систем обучения, улучшения качества и административного обучения, доказательной медицины, управления информацией и знаниями и межпрофессионального сотрудничества. В настоящей статье выделяются специфические области, в которых теория комплексности может стимулировать развитие новых подходов к обучению.

Развитие способностей: трансформационное обучение

Индивидуумы и системы меняются, поскольку они учатся. Действительно, педагогическое исследование показало, что взрослые решают учиться потому, что они хотят измениться. Процесс формирования новых типов поведения в контексте жизненного опыта позволяет индивидуумам адаптироваться к новым ситуациям или развиваться вместе с ними, тем самым поддерживая переход от индивидуальной компетенции к личностной способности действовать сообразно изменениям как ментальной характеристике.

Некоторые понятия теории комплексности, применимые к вопросам образования и обучения:

1) ни система, ни ее внешнее окружение не являются, и не будут являться константами.

2) индивидуумы внутри системы независимо и творчески принимают решения.

3) неопределенность и парадоксы внутренне присущи системе.

4) проблемы, которые нельзя разрешить, тем не менее, не тормозят движение вперед.

5) результативные решения могут появиться благодаря минимальной конкретизации.

6) небольшие изменения могут привести к большим последствиям.

7) в поведении прослеживаются модели (которые можно назвать факторами привлекательности).

8) изменение легче принимается, если оно входит в факторы привлекательности.

Обучение лежит в зоне комплексности, где взаимоотношения между отдельными областями знаний не являются предсказуемыми или линейными, но и не являются откровенно хаотичными. Обучение, направленное на развитие способности действовать как ментальной характеристики, происходит тогда, когда индивидуумы осмысленно сталкиваются с неопределенным и незнакомым контекстом. Те из нас, кто может припомнить, как пытались заранее подготовиться к домашним работам с помощью учебников, знают, что способностям нельзя обучиться и их нельзя пассивно усвоить: выработать способность можно лишь путем процесса трансформации, в котором существующая компетенция адаптируется и настраивается на новые условия. Способность как ментальная характеристика дает возможность индивидууму результативно работать в незнакомом контексте (см. рис. 3).

Рисунок 3. Компетенция и способность к изменениям в комплексных адаптирующихся системах

Например, представим, что врач временно исполняет обязанности другого врача в центре контрацепции, а его пациент – проститутка, плохо говорящая на английском языке, и вдобавок ко всему у нее подозревается ВИЧ. Задача врача изменилась: вместо обычного обследования с целью подбора контрацептива «по учебнику», для чего требуется только профессиональная компетенция (знакомая задача в знакомом контексте), нужно провести комплексную консультацию, на которой проверяются способности доктора как ментальная характеристика (слегка незнакомая задача в слегка незнакомом контексте). Врач, который наилучшим образом может справиться с такой задачей – это врач, в курсе обучения которого была постоянная возможность всякий раз оказываться в уникальной ситуации, где нужно было применять знания не так, как указано в учебнике, и где квалификация рассматривалась как возможность получать знания и устанавливать связи между на первый взгляд несопоставимыми областями знаний и жизненным опытом.

В комплексных адаптирующихся системах поведение отдельных участников и, следовательно, систем, частями которых они являются, развивается под влиянием обратной связи от результатов предпринимаемых действий. Аналогичным образом, основой трансформационного обучения является информация, полученная от обучаемых относительно результатов их собственных действий и действий других обучаемых. Обучающий процесс, в котором обеспечивается обратная связь с показателями эффективности по мере их получения, развивает способность действовать как ментальную характеристику. Одним таким начинанием на основе обратной связи является система непрерывного медицинского образования Норвегии, где врачи в группах одинакового социального статуса определяют цели обучения, обсуждают пути развития, принимают меры и затем дают отчет о результатах своей деятельности.

Обучаемые с развитой способностью к рефлексии восприимчивы к обратной связи и обладают хорошей адаптивной способностью, в то время как слабоуспевающие плохо восприимчивы к обратной связи или не обладают должной адаптивной способностью. Обучаемые с развитой способностью к рефлексии изменяются, если окружающий их мир меняется, а слабоуспевающие просто жалуются на это.

Реляционное обучение ("увидеть лес за деревьями")

Не так давно знания получить было трудно, но эксперты обладали ими в большом количестве. Сегодня доступно так много знаний, что мы рискуем просто утонуть в них. Официальный призыв «не расстраивайся, всего знать не возможно» хорошо созвучен теории комплексности, в которой признается неопределенное и непознанное и потребность чутко реагировать на появляющуюся из различных источников информацию. Современный эксперт – это человек, который знает, как получить знания наиболее эффективным и целесообразным способом, который может выстроить понятийные связи между кажущимися несвязанными областями. Успешно практикующий специалист по диабету, например, это не обязательно врач, хорошо информированный о данных последнего исследования в области кинетики инсулина, а врач, который может правильно почерпнуть знания из широкого спектра литературы по фармакологии, нефрологии, офтальмологии, сердечно-сосудистой эпидемиологии, психологии, антропологии, экономике и информатике.

Изучение взаимосвязей вещей зачастую более полезно, чем изучение отдельных частей. В традиционных курсах обучения, основанных на дискретной (фрагментарной) и упрощенческой таксономии дисциплин, направленных на накопление фактов, обычно акцент ставится на содержание без какого либо оказания помощи обучаемым в понимании взаимоотношений между частями. Без такого понимания взаимодействия и отношений между частями очень трудно применять знания в уникальном конкретном контексте.

Нелинейное обучение

Подходы на основе «памятки» к клинической помощи, как то: критическая оценка, клинические протоколы, алгоритм оказания помощи и т.д. являются важными и, несомненно, спасают жизни. Но что часто остается незамеченным – это то, что такие подходы результативны только в тех случаях, когда проблема понятна. Врачу, чтобы понять проблему, перво-наперво требуются интуиция и воображение – две характеристики, по которым человек, что отрадно, до сих пор превосходит компьютер. Обучение, в котором используется понимание внутренней сути проблемы – концепции комплексных адаптирующихся систем, позволяет использовать эту уникальную человеческую способность.

Реальный комплексный мир состоит из беспорядочных, неопределенных, уникальных и встроенных во внешний контекст проблем. Контекст и социальные взаимосвязи являются критическими компонентами процесса обучения взрослых. Взрослым необходимо знать, почему им нужно изучать что-либо, и учатся они наилучшим образом, если тема значима и непосредственно связана с их работой. Это особенно верно в отношении изменяющегося контекста, где способность действовать включает в себя возможность индивидуума разрешить проблемы, а именно: оценить ситуацию в целом, определить приоритетные направления, а затем разобраться и интегрировать различные источники информации для выработки решения. Решение проблемы в комплексной ситуации включает в себя, таким образом, когнитивные процессы, аналогичные творческому поведению. Эти наблюдения полностью противоположны современным подходам, применяемым в области непрерывного образования медработников, где господствующим приоритетом являются запланированные официальные события с жестко определенными, ориентированными на содержание целями обучения.

Например, типичный курс ведения пациентов с астмой для медсестер может включать в себя серию презентаций экспертов о лекарственных препаратах, устройствах, мониторинге, экстренной помощи и анализе. Участникам может быть сказано, что «по завершению данного курса мы ожидаем, что вы сможете проконсультировать пациента относительно преимуществ и ограничений использования различных приспособлений для ингаляции» и т.д. Такой подход, хотя и дает обучаемому полезную информацию о содержании, игнорирует тот факт, что обучаемые скорее активно конструируют знания, а не пассивно их усваивают, и что обучение не продвигается посредством простого «складывания кирпичиков» фактического содержания или обучения навыкам.

В реальной жизни медсестра, посетившая этот обучающий курс по астме, может прийти к выводу, что на самом то деле она не поняла лекцию об использовании стероидов, пока коллега не объяснил ей основных положений на примере ее собственных пациентов, пока они вместе стояли в очереди за кофе. Более творческая программа могла бы включать в себя семинар по решению проблем с включением более общего обзора лекарственных препаратов, разборов случаев, принесенных участниками для стимулирования обсуждения в группе, определения приоритетных целей обучения и выявления неясных вопросов («Что именно осталось неясным в данной теме?») до того, как представить конкретное содержание. Включение в расписание программы структурированного повторения в конце семинара («Что мы узнали?») помогает объединить ключевые моменты обучения. Главной проблемой для предложенных инициатив в СНЗ станет проведение профессиональных и обучающих программ без использования жестких характеристик более традиционных «академических» курсов обучения.

Мы считаем, что творческий параметр профессиональной способности развивается лучшим образом посредством нелинейных методов – когда обучаемые принимают ситуацию во всей ее комплексности. Самый простой пример нелинейного метода обучения является история. Врачи и сестры давно используют разбор историй болезни при проведении профессиональных обучающих семинаров, и существуют доказательства того, что клинические знания хранятся в памяти как истории («сценарии болезни»), а не как отдельные факты. Тем не менее, необыкновенно мало официальных исследований проводилось с целью изучения, каким образом обсуждение случаев можно более эффективно использовать в области профессионального обучения и развития системы оказания помощи. Необходимо провести дополнительную работу относительно официального использования разбора историй в особенно сложных ситуациях, где необходима холистическая (глобальная) точка зрения: анализ значительных событий, изучение крайних проявлений болезней (такие, как у сильно инвалидизированных или травматизированных пациентов), и ведение пациентов, принадлежащих к другим культурам. Случай можно представить (как в обычной презентации случая) от первого лица (как в рассказе пациента о своей болезни), или как разыгранную историю (как в ролевой игре).

Другим хорошо известным нелинейным методом является малая группа, проблемное обучение, в котором история болезни формирует основу для исследовательской дискуссии, курируемой тренером, а план действий разрабатывается группой участников. Группе предлагается высказать свои идеи, разделить необходимую исследовательскую работу между участниками, и повторно собраться спустя несколько дней для того, чтобы добавить появившиеся данные к тому, что уже известно. Проблемное обучение – это не панацея: хотя этот вид обучения высоко ценится и пользуется популярностью среди студентов, а также повышает их способности решать проблемы, но совершенно не удивительно, что она не улучшает их знание содержания, как показала письменная оценка знаний, и это спорный вопрос, могут ли навыки решения проблем, полученные при разборе учебных ситуаций в классе, с большой вероятностью трансформироваться в модель поведения в реальной жизни. Разумеется, ситуация не является «или – или» выбором, а скорее уж динамичным равновесием, характеристикой комплексной адаптирующейся системы, в которой нужны как метод обучения содержанию, так и метод нелинейного обучения.

Заключение

В настоящей публикации признан комплексный характер системы здравоохранения XXI века, а также показаны ограничения редукционистского мышления и образа «механической вселенной» при решении клинических и организационных вопросов. Для того чтобы справиться со все растущей комплексностью в здравоохранении нам необходимо уйти от линейных моделей, принять непредсказуемость, уважать (и использовать) самостоятельность и творческое начало и гибко реагировать на возникающие модели и возможности.

Мы все знаем по опыту, что управление клиническими проблемами редко является простым делом. Тем не менее, нас так учили, и мы стараемся принимать психическую модель человеческого организма как машину, а болезнь – как результат сбоя в работе ее частей. Такие линейные модели подводят нас к необходимости дробления клинической помощи на более мелкие составляющие и к определению с высокой степенью точности и четкости вмешательства, которое будет произведено в отношении каждого отдельного сбоя.

В учении о комплексности предлагается альтернативная модель, что болезнь (и здоровье) является результатом комплексного, динамичного и уникального взаимодействия между различными компонентами всей системы. Результативное принятие клинического решения требует холистического подхода, в котором принимается непредсказуемость, и который основывается на признании появляющихся внутри всей системы сил со слабовыраженным эффектом. Как было показано в примерах, теория комплексности избавляет и медработника и пациента от бесполезного поиска определенности и поддерживает применение интуиции и личного опыта в случаях, когда необходимо использовать общие научные правила в отношении индивидуума в отдельном контексте.

Учение о комплексных адаптирующихся системах дает новые понятия, которые способствуют новому осмыслению волнующих нас проблем в области управления и организации оказания медицинской помощи. Мы пришли к утверждению, что для эффективной организации и оказания медицинской помощи не требуются детализированные задачи, а также, что упор в ней не должен ставиться на «контроле за процессом» или «преодолении сопротивления». Лицам, стремящемся к изменениям, правильнее всего опираться на естественный творческий потенциал и развивать способности своего персонала и заинтересованных сторон, опираясь на принципы генеративных взаимоотношений, минимальной конкретизации, позитивного использования факторов привлекательности для внесения изменений, и на конструктивный подход к вариабельности в тех областях медицинской практики, где существует лишь средняя степень определенности и согласия.

Вероятно, самым большим препятствием при использовании таких подходов согласно системе комплексного мышления, являются должностные лица, которые выросли и сформировались в рамках командно-административных методов управления. Отрадно отметить, что армия, которая является стандартным примером командно-административного стиля правления, стала одной из первых, принявших новые подходы на основе теории комплексности. Нас также воодушевляет тот факт, что системы здравоохранения по всему миру, включая Систему национального здравоохранения, придают огромное значение воспитанию и формированию таких руководителей, которые смогут работать иначе, нежели от них всегда традиционно ожидалось. Если в армии полевого генерала успешно заменяет куратор, то надежды на то, что в системе национального здравоохранения такой переход также возможен, весьма велики.

По материалам статей «Проблема комплексности в здравоохранении» (Paul E Plsek, Директор, Trisha Greenhalgh, Профессор в области первичной помощи. Paul E Plsek & Associates Inc, 1005 Allenbrook Lane, Roswell, GA 30075, USA, b University College London, London N19 3UA); «Комплексность и клиническая помощь» (Tim Wilson, Директор, St Paul RCGP Quality Unit a; Tim Holt, Врач общей практики, Trisha Greenhalgh, Профессор в области первичной помощи. Royal College of General Practitioners, London SW7 1PU, b Danby Practice, Dale End Surgery, Danby, Whitby YO21 2JE, c University College London, London N19 3UA); «Комплексность, руководство и управление в медицинских учреждениях» (Paul E Plsek, Директора, Tim Wilson, Директор, St Paul RCGP Quality Unit b. Paul E Plsek & Associates, 1005 Allenbrook Lane, Roswell, GA 30075, USA, b Royal College of General Practitioners, London SW7 1P); «Решение проблем комплексности: обучение с целью повышения способности действовать как ментальной характеристики» (Sarah W Fraser, Приглашенный профессор, Middlesex University, Trisha Greenhalgh, Профессор в области первичной помощи. Cuddington Road, Dinton, Aylesbury, Buckinghamshire HP18 0AB, University College London, London N19 3UA).

Источник: журнал «Главный врач» № 9/2014.