Системный подход к организации медицинского обслуживания на основе учения о комплексности в здравоохранении (часть 1) - Основы охраны здоровья - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Основы охраны здоровья

Системный подход к организации медицинского обслуживания на основе учения о комплексности в здравоохранении (часть 1)

Источник: журнал «Главный врач».

Не так давно общественное здравоохранение представляло собой науку об инфекционном контроле посредством определения «причины» (чужеродного организма) и принятия мер, направленных на устранение или подавления этой причины. У современных эпидемий более размытые границы, это – результат взаимодействия генетической предрасположенности, среды проживания и образа жизни.

 

Случаи все увеличивающейся комплексности на практике и в личной жизни могут привести к разочарованию и крушению иллюзий. Это происходит, возможно, из-за существования истинной причины для тревоги, а может быть из-за того, что простой традиционный способ «обратить внимание на проблему» больше не уместен. «Механическая вселенная» Ньютона, в которой большие проблемы могут быть разбиты на меньшие, проанализированы и разрешены при помощи рационального умозаключения, оказала сильное влияние как на медицинскую практику, так и на руководящий персонал медицинских организаций. Например, такие образы, как сердце – это насос, формируют взгляды в медицине, и согласно традиционной системе управленческого мышления работу и организацию можно тщательно спланировать, разбить на части и оптимизировать.

Учение о комплексных адаптирующихся системах дает важные понятия и инструменты для решения сложных задач, стоящих перед системой здравоохранения XXI века. Клиническая практика, организация, управление информацией, исследования, образование и профессиональное развитие являются независимыми и создают множественные, самонастраивающиеся и взаимодействующие системы. В сложных системах всегда присутствуют элементы непредсказуемости.

Новые концептуальные подходы, включающие динамический, развивающийся, творческий и интуитивный взгляд на мир должны заменить традиционные подходы «редукции (упрощения) и решения» к предоставлению клинической помощи и организации медицинских услуг.

Однако сравнение с машиной нас сильно подводит всякий раз, когда ни одна из составляющих уравнения не является постоянной, независимой и предсказуемой. Новое учение о комплексных адаптирующихся системах может дать новые сравнения, которые помогут нам лучше решить эти проблемы. В настоящей статье рассмотриваются новые подходы к вопросам клинической практики, организационному руководству и обучению.

 

Комплексные адаптирующиеся системы: некоторые основные понятия

Комплексная адаптирующаяся система представляет собой совокупность отдельных участников, обладающих свободой не всегда предсказуемых действий, и чьи действия связаны таким образом, что действия одного участника изменяют контекст совершения действий других участников. Среди примеров – иммунная система, колония термитов, финансовый рынок и почти любая общность людей (например, семья, местное сообщество, группа медперсонала по оказанию первичной медицинской помощи).

В механических системах границы фиксированы и четко определены, например, знания о том, что является частью машины, а что нет, не являются проблемой. У комплексных же систем границы обычно размыты. Членство может меняться, и участники могут быть одновременно членами нескольких систем. Это может осложнить процесс разрешения проблем и привести к неожиданным действиям в ответ на изменения. Например, доктор Симон (см. ниже по тексту) не может понять, почему персонал так сопротивляется небольшому увеличению времени работы операционной. Возможно, это якобы простое дополнение к рабочему графику нарушит их собственное участие в других социальных системах в обеденный перерыв, будь то встреча ребенка из школы, присутствие на встрече или на уроке, или встреча с другими людьми, которые назначили это время для встречи.

 

Комплексность в жизни обычного врача общей практики (ВОП)

Доктор Фиона Симон является партнером и работает на полставки в большом медицинском центе, и руководство этого центра назначило ее ответственной за оказание первичной помощи. После напряженного графика операций в первой половине дня она идет проводить междисциплинарный семинар по местной инициативе с целью разработки местного руководства по лечению астмы, на котором ученый эксперт доложит лекцию о данных доказательной медицины. С собрания она возвращается раздраженной, так как все, что говорил эксперт, подразделялось исключительно на черное и белое. Она была весьма удивлена, когда ее коллеги охарактеризовали ее как «руководителя, формирующего общественное мнение и сторонника доказательной медицины». Вообще-то она припоминает, что была солидарна с группой медсестер из аудитории, которые были не согласны с высказыванием лектора о том что «пациенты очень редко вписываются в рамки примеров из учебников или руководств, разработанных на основе данных доказательной медицины».

Позже, во время не менее напряженного графика операций после обеда, она встречается с г-ном Хендерсоном, 71-летним вдовцом с диабетом, который получает очень скромную социальную помощь. Ни каких новых физических проблем у него не наблюдается, доктор Симон припоминает, что ему было сказано во время его последнего визита прийти к ней через полгода, но он опять пришел к ней на прием менее чем через две недели. На этого пациента она отводит пять минут своего времени и затем в его карточке пишет «обычная беседа».

Вечером проводится собрание практикующих медработников с целью обсудить предложение о продлении времени работы хирургического отделения на 30 минут во время обеденного перерыва с тем, чтобы можно было принять пациентов, которые могут уйти с работы только во время своего обеденного перерыва. Доктор Симон пустила по кругу служебную записку, в которой предлагалось, что различные дежурные бригады, состоящие из врача, медсестры и регистратора могут предоставлять медицинские услуги в данном отделении ежедневно. Согласно расписанию это собрание было запланировано провести в течение 20 минут, но оно длиться уже больше часа, а проблема все еще не решена; двое из 5 партнеров настроены резко против такого нововведения и даже не пришли на собрание. «Не закрывать отделение в обеденный перерыв – это хорошо сработало в медицинской практике у моего брата» размышляла доктор Симон по дороге домой. «Почему же это вызвало такой шторм среди моих партнеров и персонала?»

 

Деятельность участников базируется на интернализованных правилах

В комплексных адаптирующихся системах участники реагируют на окружающую среду исходя из набора интернализованных (усвоенных и ставших нормами поведения) правил, которые определяют их действия. В биохимической системе «правила» – это серии химических реакций. У людей эти «правила» можно определить как инстинкты, концепции или модели психического поведения. «Определите мнение, интересы и ожидания пациента» – вот пример интернализованных правил, которые регламентируют действия врача.

Эти внутренние правила могут не быть общими, недвусмысленными или даже логичными с точки зрения любого участника. Например, другой врач может действовать согласно интернализованному правилу «Пациент приходит к врачу для того, чтобы ему выставили научно обоснованный диагноз». В данном примере, вероятно, партнеры доктора Симон и персонал не разделяют ее интуитивное правило поведения – «попытка реализовать желание пациентов быть принятыми врачом в нестандартное время работы хирургического отделения».

Модели психического поведения и правила, в рамках которых осуществляют свою деятельность независимые участники, не являются жестко фиксированными. Далее данный вопрос будет рассмотрен более детально.

 

Участники и система могут адаптироваться

Поскольку участники внутри системы могут меняться, комплексная система может со временем адаптировать свое поведение. На биохимическом уровне – адаптирующиеся микроорганизмы часто развивают устойчивость к действию антибиотиков. Что касается поведения людей, то, похоже, что г-н Хендерсон усвоил для себя, что хирургическое отделение – это место, куда можно прийти поболтать. Как видно из этого примера, адаптация внутри системы может быть к лучшему или к худшему, в зависимости от того, с чьей точки зрения на это посмотреть.

 

Системы включены в другие системы и совместно развиваются

Развитие одной системы влияет на другие, а также система сама находится под влиянием развития других систем. Доктор Симон и г-н Хендерсон совместно создали систему поведения, они оба внесли свой вклад в такую модель частых визитов, свидетелями которой мы и являемся. Медицинский центр также является частью местного сообщества и более широкой системы, которые тоже играют свою роль в поведении г-на Хендерсона.

Нашим начинаниям в области улучшения системы медицинской помощи могут оказать поддержку или, наоборот, помешать неформальные «теневые системы». Поскольку каждый участник и каждая система вложены в другие системы, все они вместе развиваются и взаимодействуют, то мы не можем полностью понять ни одного из участников или ни одну из систем без учета других систем и участников.

 

Напряженность и парадоксы являются обычными явлениями и их не обязательно нужно устранять

Сам факт того, что комплексные системы взаимодействуют с другими комплексными системами, приводит к напряженности и парадоксу, полностью разрешить которые не удастся никогда. В комплексных социальных системах, на вид абсолютно противоположные силы конкуренции и сотрудничества зачастую работают совместно в конструктивном направлении; жестокая конкуренция внутри одной отрасли может улучшить совокупную эффективность работы всех ее участников.

Многие разделят чувство беспокойства, которое испытывает доктор Симон в отношении доказательной медицины. Существует неразрешимый парадокс между потребностью в последовательных и доказательных стандартах помощи и уникальной конкретно сложившейся ситуацией, приоритетами и предпочтениями отдельного пациента. Хотя согласно традиционному научному редукционистскому (исходящий из философской концепции целостности) мышлению мы должны, в конечном счете, выявить и разрешить все неразрешимые вопросы, теория комплексности вполне уживается с имманентной (внутренне присущей) напряженностью между различными частями системы и даже ценит это.

 

Взаимодействие приводит к постоянно обновляющемуся, ранее не существовавшему типу поведения

Поведение комплексной системы является результатом взаимодействия ее участников. Видимые конечные результаты – это больше, чем просто арифметическая сумма частей: нельзя просто сложить свойства атомов водорода и кислорода, чтобы объяснить шум или мерцающий свет говорливого ручейка. Далее будет рассмотрено применение комплексного мышления в структурах здравоохранения и каким образом продуктивное взаимодействие индивидуумов может привести к созданию новых подходов к данной проблеме. Невозможность объяснить удивление, творческий потенциал и феномен внезапного озарения являются главным недостатком редукционистского мышления

 

Имманентная (внутренне присущая) нелинейность

Поведение комплексной системы часто нелинейное. Например, в прогнозе погоды основные законы, которым подчиняются газообразные вещества, содержат нелинейные условия, что приводит к тому, что эксперты в области комплексности называют «чувствительная зависимость от начальных условий», то есть незначительные различия в начальных переменных ведут к значительных различиям в конечных результатах.

 Это свойство нелинейности присуще всем комплексным системам. Доктор Симон, например, была удивлена шуму и волнению, вызванным ее предложением о небольшом изменении, а именно – вести прием пациентов в течение дополнительного получаса во время обеденного перерыва.

 

Имманентная непредсказуемость

Поскольку элементы изменчивы, взаимоотношения не линейные, а поведение спонтанное и чувствительно к незначительным изменениям, то поведение любой комплексной системы во всех деталях является, в основном, непредсказуемым на протяжении длительного периода времени. В конечном счете, единственным способом узнать наверняка, что же будет делать комплексная система – это наблюдать за ней. Это не вопрос более глубокого понимания участников, или более хороших моделей или более тщательного анализа.

 

Имманентная структура

Несмотря на отсутствие детальной предсказуемости, очень часто возможно дать верные и практически полезные утверждения относительно поведения комплексной системы. Это зачастую является общей моделью. Например, г-н Хендерсон будет периодически появляться в хирургическом отделении доктора Симон до тех пор, пока не будут приняты меры для того, чтобы изменить такое его поведение. Мы не можем точно предсказать продолжительность по времени его приема у врача или его основные жалобы на состояние здоровья, однако такая подробная информация не является необходимой для решения этой проблемы.

 

Факторы привлекательности в поведении

В учении о комплексности выделяется особый тип модели, называемый фактором привлекательности. Такие модели дают сравнительно легкое понимание того, что с первого взгляда кажется чрезвычайно сложным поведением. Например, в психотерапии пациенты, скорее всего, последуют совету консультанта в тех случаях, когда этот совет сформулирован таких образом, что акцентирует их главное чувство независимости, целостности и совершенства. Это и есть основные факторы привлекательности, лежащие внутри комплексной и постоянно меняющейся системы детального поведения человека. Относительно простые модели факторов привлекательности – это цены на акции на финансовом рынке, в биосистемах – такие, как изменение параметров сердцебиения в частоте сердечных сокращений, в поведении людей – такие, как частота консультаций г-на Хендерсона, и в социальных системах – такие, как модель укомплектования медсестрами больничной палаты.

Как всем известно, на поведение врача трудно повлиять, но как будет показано далее, фактор привлекательности может быть использован для определения потенциально плодотворных направлений работы.

 

Имманентная самоорганизация посредством простых местных правил

Упорядоченность, нововведения и прогресс могут естественным путем возникнуть в результате взаимодействий в рамках комплексной системы; нет необходимости в их насаждении централизовано или извне. Например, колонии термитов возводят самые высокие соотносительно размеру строителей сооружения на планете. Тем не менее, нет ни термита-директора, ни термита-архитектора, ни проекта сооружения. Каждый термит работает на своем месте, очевидно следуя только нескольким простым общим правилам поведения в окружении подобных себе термитов, которые также трудятся на местах. Термитная куча возникает как следствие процесса самоорганизации.

 В обыденной жизни многие типы комплексного поведения возникают в результате выполнения относительно простых правил в таких ситуациях, как езда на автомобиле по правилам дорожного движения или участие в совещании. Хотя никто не управляет нашими подробными действиями в таких ситуациях, мы все прекрасно знаем, как адаптировать наше поведение и, в конечном счете, добиться желаемых результатов.

 

Зона комплексности

Лангтон назвал совокупность обстоятельств, при которых требуется адаптивное поведение «пределом хаоса». Эта зона комплексности (средняя область на рисунке) недостаточной степени согласия и определенности для того, чтобы решение относительно следующего шага стало определенным (как в простых линейных системах), но разногласия и неопределенность и не такой степени, чтобы система превратилась в хаос (рис. 1). Разработка и применение клинических руководств, оказание помощи пациенту с разнообразными клиническими и социальными потребностями, и координация образовательных и развивающих мероприятий по всей медицинской практике или в рамках одного отделения – все это вопросы, находящиеся в зоне комплексности.

 

Рисунок 1. График определенности и согласия

 

 

Наш научный опыт, которым мы руководствуемся при рассмотрении такого рода вопросов, основанный на редукционистском мышлении, заключается в том, чтобы выявить и устранить неисправности, а по большему счету – избавиться от двусмысленности, разрешить любой парадокс, достичь большей степени определенности и согласия и перейти в зону простой системы. Но в учении о комплексности предполагается, что зачастую лучше попробовать многочисленные подходы, и найти нужное направление путем смещения времени и внимания на те вопросы, которые дают наилучшие результаты. Размышляющий практикующий врач Шона, экспериментальная модель обучения Колба, и цикл план-испытание-анализ-применение улучшения качества являются примерами деятельности, исследующей новые возможности посредством экспериментирования, самоуправления и работы на стыке знаний и опыта.

Не все проблемы лежат в зоне комплексности. Там, где существует высокая степень определенности относительно того, что требуется, и согласия между участниками (например, рутинные действия хирургической бригады), для людей является уместным мыслить механистическими категориями и играть заранее оговоренные роли. В таких ситуациях люди отказываются от некоторой самостоятельности ради достижения общей и бесспорной цели; система демонстрирует менее неожиданное поведение и работа делается более эффективно. При некоторых ситуациях в системе современного здравоохранения, тем не менее, может возникнуть такая высокая степень определенности и согласия, что зачастую строгие протоколы обосновано не выполняются.

 

Комплексность и клиническая помощь

Биологические и социальные системы являются, по сути своей, комплексными, вот почему совершенно не удивительно, что лишь относительно нескольких, а может даже и ни про одно заболевание можно сказать, что у него есть одна «причина» и одно «лечение». Далее рассматриваются принципы, применимые к следующим трем специфическим клиническим областям: контроль уровня сахара в крови при диабете, управление случаями неопределенности при выставлении диагнозов и укрепление здоровья и пропаганда здорового образа жизни.

Комплексная адаптирующаяся система представляет собой совокупность отдельных участников, обладающих свободой не всегда предсказуемых действий, и чьи действия связаны таким образом, что действия одного участника изменяют контекст совершения действий других участников. Касательно здоровья и болезней людей существует несколько уровней таких систем.

Организм человека состоит из множества взаимосвязанных и саморегулирующихся физиологических систем, включая биохимические и нейроэндокринные цепи с обратной связью.

Поведение любого индивидуума частично определяется набором правил, основанных на опыте в прошлом, и частично единственной в своем роде адаптивной реакцией на новые раздражители окружающей среды.

Система взаимоотношений, в которой существуют индивидуумы, включает в себя много различных и сильных детерминант, формирующих их мнения, ожидания и поведение.

Люди и их непосредственные социальные взаимоотношения далее инкорпорируются в более широкие социальные, политические и культурные системы, которые могут повлиять на конечные результаты совершенно новым и непредсказуемым образом.

Все эти взаимодействующие системы являются динамичными и изменчивыми.

Небольшое изменение в одной из частей этой системы взаимоотношений может привести к намного более серьезному изменению в другой части системы за счет так называемого эффекта усиления.

По всем этим причинам ни болезнь, ни поведение человека нельзя предсказать, а также ни болезнь, ни поведение человека не могут быть благополучно «смоделированы» в простой системе причинно-следственных отношений. Тело человека – это не машина, и сбой в его работе нельзя адекватным образом проанализировать путем дробления системы на составные части и рассмотрения каждой такой части в отдельности. Тем не менее, моделирование причинно-следственных связей представляет собой некий фундамент для решения многих проблем, с которыми мы сталкиваемся в нашей клинической практике; это вероятно и объясняет причину наших столь частых неудач.

 

Основные положения

Людей можно рассматривать как состоящих из и как действующих внутри многообразных взаимосвязанных и самонастраивающихся систем (включая биохимическую, клеточную, физиологическую, психологическую и социальную системы).

Болезнь является следствием динамичного внутри- и межсистемного взаимодействия, а не результатом сбоя в одном из компонентов.

Сохранить (или восстановить) здоровье возможно только лишь применяя холистический (исходящий из философской концепции целостности) подход, что означает принять фактор непредсказуемости и основываться на признании возникающих внутри всей системы силах со слабовыраженным эффектом.

Три примера комплексных ситуаций, а именно: контроль уровня сахара в крови при диабете, неопределенность при выставлении клинического диагноза и укрепление здоровья и пропаганда здорового образа жизни показывают, что эти принципы могут стать ключом к практическому решению проблем медицинской помощи.

 

Контроль уровня сахара в крови при диабете

В табл. 1 представлена страничка из личного ежедневника человека, страдающего диабетом 1-й степени. В ней указаны биомедицинские показатели (концентрация сахара в крови, принятые дозы инсулина), физиологические потребности (основной прием пищи и прием пищи между основными приемами) и активность (физические нагрузки), социальная жизнь (вечеринка), патологические состояния (рвота), а также обращения в ЛПУ (прием у ВОП или звонок медсестре). Это дает ощущение некой комплексности взаимодействия между физиологией и поведением и громадной дистанции, отделяющей медработника в клинике от того, как пациент осуществляет ежедневный контроль уровня сахара в крови. Несмотря на то, что эта запись более подробная, чем многие другие, с прискорбием стоит отметить, что это все же недостаточный источник информации, на основе которой мы пытаемся предсказать динамику колебания уровня сахара пациента и советовать дозы инсулина или изменения в схеме питания.

 

Таблица 1

 

Отрывок из личного ежедневника человека, страдающего диабетом 1-го типа

 

Дата

Доза инсулина

ДЗ

ПЗ

ДО

ПО

ДУ

ПУ

Сон

Примечание

1 июня

А 18/16/18

И 23

7,1

 

 

 

 

 

5,3

Совещание затянулось, пропустил обед (мюсли в 14.00)

2 июня

А 18/16/18

И 23

5,8

 

6,4

 

 

 

 

 

3 июня

А 14/14/18

И 25

3,2

11,0

 

 

 

 

16,6

Проснулся с головной болью

4 июня

А 22/10/18

И 23

15

 

9

 

 

 

 

2 часа играл в футбол после обеда, 2 пива вечером

5 июня

А 16/14/18

И 23

4,0

 

 

 

 

 

 

Уехал за город на выходные, забыл взять глюкометр

6 июня

А 18/16/18

И 26

 

 

 

 

 

 

 

Взял в ресторане еду на вынос, ночью было очень плохо

7 июня

А 18/16/18

И 23

 

 

 

 

 

 

16,7

После обеда 45 минут играл в гольф

8 июня

А 18/12/20

И 23

7,2

 

 

 

 

 

10,3

 

9 июня

А 18/16/18

И 23

 

 

 

 

 

 

 

Вечеринка у Джона, ел поздно

10 июня

А 18/16/18

И 23

11

 

 

 

8,8

 

 

 

11 июня

А 18/16/18

И 20

 

 

 

23

17,1

 

 

Сильная гипотония ближе к обеду, говорил с медсестрой – снизить А

12 июня

А 22/16/18

И 23

17

12,6

5,4

 

 

 

 

 

13 июня

А 18/16/18

И 23

 

 

 

 

6,7

 

 

Прием у ВОП в 11.45

14 июня

А 18/16/18

И 23

8,9

 

 

 

 

 

13,0

 

Сокращения: А (Актрапид), И (Инсулатард), ДЗ (до завтрака), ПЗ (после завтрака), ДО (до обеда), ПО (после обеда), ДУ (до ужина), ПУ (после ужина).

 

Постепенно физиологические колебания уровня сахара в крови стали считаться линейными, но на самом деле существует хаотичный, нелинейный и непредсказуемый компонент в профильной кривой как больных диабетом, так и людей без этого заболевания. Такая хаотичная динамика характерна и для других физиологических систем. Один исследователь использовал своего рода «нервную систему» (программное обеспечение, модель адаптирующейся системы) для подробного изучения профильной кривой пациента, за которым велось пристальное наблюдение в течение двух лет. Попытка спрогнозировать значения сахара в крови была успешной в течение первых 15 дней, а затем – перестала работать, и модель нужно было перестроить. Сохранить предсказуемость невозможно без непрерывного использования свежих данных для еженедельной настройки «нервной системы», так как статистические характеристики профильной кривой были крайне непостоянны. Комплексность присутствует в жизни многих больных диабетом, которые прекрасно понимают, что их профильную кривую в течение нескольких часов нельзя будет спрогнозировать, а во время сопутствующего заболевания она может стать откровенно хаотичной. В обычной консультации нередко ошибочно предполагается, что основные элементы уравнения (например, объем инъекций инсулина, необходимый для снижения на определенное количество концентрации сахара в крови) являются константами (распространенное предположение в линейных моделях, на самом деле они переменные), и что корректировка одной переменной (обычно инсулин) является наилучшим способом «закрепить» концентрацию сахара.

 

Основные принципы применения теории комплексности к диабету

Профильная кривая сахара в крови, которую обсуждали в клинике, является, в лучшем случае, небольшим срезом истории болезни, полученном как результат взаимодействия множественных систем, чьи предсказуемые характеристики имеют склонность изменяться за период приблизительно двух недель.

В комплексных системах часто возникают колебания, которые, зачастую, объяснимы только на уровне всей системы. Таким образом, возможно, что лучше работать в более широких границах «достаточно хорошего контроля», а не импульсивно корректировать дозировку инсулина изо дня в день, реагируя таким образом на постоянное измерение уровня сахара в крови.

Пациенты, в заболевании которых (диабет) прослеживается тенденция к хаотичности, и у которых одинаковые начальные состояния завершаются широко варьирующимися исходами, придут к выводу, что простые объяснения причинно-следственной связи в их профильной кривой абсолютно бесполезны. Подход «гоняться за своим хвостом» к коррекции назначаемой дозы инсулина скорее приведет к увеличению, а не снижению нестабильности уровня сахара в крови.

В будущем хорошего контроля сахара можно будет добиться при помощи корректировки нескольких переменных путем их гармоничного сочетания, используя программное обеспечение – «нервную систему». Для таких систем потребуется постоянная обратная связь с появляющимися результатам для того, чтобы они смогли подстроиться под изменения всех характеристик системы таким образом, чтобы это сроднило принятие решений пациентом на основе интуиции с хорошим контролем диабета.

Такое приблизительное соответствие приводит к внешне правдоподобному объяснению и прогнозированию в общем виде «Я вижу, что Ваш уровень сахара, измеренный утром на следующий день после того, как Вы сделали Y накануне вечером, равен X», но модель, лежащая в основе этих утверждений может быть слабым отражением реального ежедневного колебания уровня сахара. Использование линейного режима назначения инсулина «скользящая шкала», столь любимого молодыми неопытными врачами, обычно приводит не к улучшению контроля над уровнем сахара в крови, а к увеличению в три раза уровня колебания сахара у госпитализированных пациентов. Аналогичным образом, набор линейных допущений, скорее всего, окажется несостоятельным в отношении тех больных диабетом, чья болезнь протекает хаотично, у которых одни и те же начальные состояния могут привести к абсолютно различным профильным кривым сахара.

Часто комплексная адаптирующаяся система характеризуется наличием фактора привлекательности, который определяет контекст ее поведения в широком смысле. Например, организм состоит из ряда механизмов, которые взаимодействуют с целью поддержания внутренней температуры тела в определенных пределах. Реальная температура может колебаться достаточно регулярным и нелинейным образом по ряду причин: сон, физическая нагрузка, питье холодной воды, но если механизмы контроля температуры работают, то они будут поддерживать температуру тела в рамках узкого «нормального» диапазона. Тем не менее, существуют такие особые состояния, как: переплыть Ла-Манш или если при инфекции высвобождаются пирогены, когда термостатические механизмы не могут поддерживать температуру тела в установленных рамках. Такие состояния, называемые «далекие от равновесия», позволяют альтернативному фактору привлекательности определить новый контекст системы, в этом примере – новый температурный режим и потенциально новая модель температурных колебаний.

 

Некоторые полезные принципы при принятии решения в зоне комплексности

1. Используйте интуицию и доводите дело до конца. Врачи часто делают то, что оказывается наилучшим, но необязательно «правильным» решением исходя из своего опыта, доказательных данных и знаний истории болезни пациента.

2. Эксперимент. Используйте при работе с пациентом разные стратегии: эмпирический подход к лечению или цикл план – испытание – анализ – внедрение.

3. Минимальная конкретизация. Представьте пациентам общие цели, предложения и примеры, но не пытайтесь сами все решить за них, ваше «причесанное» решение вряд ли будет совместимо со всеми аспектами их образа жизни и ценностями.

4. Не пытайтесь объять необъятное. Вместо того, чтобы пытаться разрешить каждую проблему, попытайтесь разрешить одну или две (например, применяя технику решения проблем, другие решения могут родиться естественным образом после того, как появится новая модель.

5. Используйте сравнения. Общение может быть затруднено, если проблемы комплексные. Использование сравнений часто помогает установить единое понимание, например: «Вы похожи на дерево, согнувшееся под силой ветра», или «О чем Вам напоминает последняя меланхолия?»

6. Провокационные вопросы. Задайте вопросы, которые могут пролить свет на основные презумпции, особенно когда пациент «в тупике», например: «Если Вам станет лучше, приведет ли это к каким либо проблемам?».

В реальной жизни пациенты должны полагаться на результаты последнего измерения уровня сахара в крови и на знания основных характеристик фактора привлекательности их собственной профильной кривой сахара, в сочетании с опытом и интуицией. Помощь пациенту при размышлении и усовершенствовании их суждений может оказаться более результативной по сравнению с конкретным советом относительно приема лекарств на сегодня или на завтра, так как принципы, на основании которых даются эти советы, скорее всего сегодня уже не применимы. В КДДНП (корректировка дозировки для нормального питания) рандомизированном исследовании сравнивались традиционная стационарная помощь и помощь, при которой во главу угла ставится пациент. Это проводилось в рамках интенсивного курса для местных жителей, в котором пациентам предлагалось освоить и применять собственные знания об их профильной кривой и ритмах человеческого организма, а также поэкспериментировать с практическими методами при реагировании на эти переменные. Этой группе местных жителей удалось достичь и поддерживать уровень контроля сахара в крови, аналогичный уровню группы «жесткого контроля» в исследовании, но без риска инвалидизирующей гипогликемии.

Источник: журнал «Главный врач» № 9/2014.

Другие статьи по теме
Категория: Основы охраны здоровья | Добавил: zdrav1 (25.08.2017)
Просмотров: 1241
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика