Источник: журнал «Главный врач».

Существует множество классификаций систем здравоохранения. Обычно классифицируя их, европейские эксперты ограничиваются основными тремя моделями: Бисмарка (немецкая), Семашко (советская) и Бевереджа (английская). Однако системы здравоохранения практически всех стран, проходя множество реформ, постоянно видоизменяются, заимствуя друг у друга идеи, обрекая попытки классифицировать их на провал. Например, описание положения дел в здравоохранении Англии годичной давности, уже сегодня не соответствует действительности. Кроме того, три вышеуказанные системы строились на основе солидарной идеологии (от французского: единство), суть которой состоит в том, что вклад гражданина в общественное благосостояние не должен определять его доступ к здравоохранению, а так же, к остальным услугам и продуктам, считающимся социально важными (образование, питание, минимальное жилье). В то же время, европейские классификации, вероятно из-за политической неприемлемости, лишь вскользь упоминают о существовании систем, в основе которых лежит либертарная идеология (от французского: свобода). Основополагающий принцип либертарной идеологии: если вклад гражданина, то есть его труд, определяет доступ на рынок большинства продуктов, то и доступ к системе здравоохранения (а так же образования и т. д.) должен определяться теми же факторами. Медицина и здравоохранение в этом случае рассматриваются как любой другой товар. Хотя, в ряде стран такую идеологию принято считать варварской, на наш взгляд, она не лишена смысла. Во-первых, она возлагает на человека определенную долю ответственности за свое собственное здоровье. Так система здравоохранения США в прошлом весьма успешно стимулировала у своих граждан стремление к здоровому образу жизни, способствовала созданию потребительских ассоциаций, повышению степени медицинской просвещенности граждан. Во-вторых, главные факторы, определяющие здоровье человека, все равно, в любом обществе распространяются не по принципу равенства. В частности английскими эпидемиологами было показано, что разница по продолжительности жизни в развитых странах между высшим и нижним социо-экономическим классом составляет пять лет, и этот фактор находится на втором месте после курения, отнимающего в среднем около 6 лет жизни.

Таким образом, доход человека, посредством многих факторов определяет здоровье человека в большей мере, чем доступ к системе здравоохранения. Тем не менее, нигде кроме социалистических стран, не делалась попытка уравнять доходы граждан и создать единый социо-экономический класс. Сторонники либертарной идеологии считают, что нет смысла создавать равенство и в доступе к медицинским услугам, так как это снизит мотивацию граждан к успеху. Оправдывая либертарную идеологию, надо признать, что именно она приводит к тому, что США по показателям здоровья находится далеко позади европейских стран, хотя подушевой доход – важнейший фактор, определяющий здоровье, у американцев выше. В последнее время отмечается поиск золотой середины, сближение либертарной и солидарной идеологии.

Прежде чем перейти к описанию специфических характеристик систем различных стран, необходимо остановиться на причинах зарождения национальных служб здравоохранения и систем страхования здоровья. Так, первая из зародившихся в новейшей истории систем здравоохранения, созданная канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году, служила целям укрепления здоровья простых рабочих, так как они являлись потенциальными военнослужащими. В конце девятнадцатого века и тем более сегодня, когда количество дорогих лекарств и высокотехнологичных приборов, применяемых в медицине, увеличивается каждый день, немало людей, нуждающихся в медицинской помощи, оказываются не в состоянии самостоятельно оплатить ее. Страховые и национальные системы здравоохранения – это не только учреждения и ведомства, это еще и финансовые потоки применяемые для повышение доступности (и эффективности) медицины.

Важнейшая концепция, объясняющая необходимость государственной службы или государственного контроля здравоохранения, заключается в том, что свободный рынок, часто считающийся саморегулирующимся и наиболее эффективным способом достижения подъема отрасли, просто не пригоден для системы здравоохранения в связи с «ошибками рынка» (market failure).

Основные ошибки рынка для системы здравоохранения состоят в следующем:

1) Для существования свободного рынка, необходимо, наличие покупателей, определяющих спрос, и продавцов, определяющих предложения. Однако, в медицине покупатель не определяет спрос на конкретную услугу, а лишь отчасти на услуги системы здравоохранения в общем. Так, направляющегося к врачу в поисках лечения пациента иногда сравнивают с человеком, ощущающим голод и незнающим, как и чем его можно утолить, нужно ли его утолять или он пройдет сам, плох ли сам факт ощущения голода. Врач, определяя одновременно и спрос, и предложения, оказывается в выгоднейшем положении, получая в условиях свободного рынка неограниченную власть, продавать то, что выгодно в первую очередь ему. Достаточно представить себе человека продающего овощи, который сам решает сколько, какого сорта и по какой цене продать покупателю продуктов, чтобы понять всю нерациональность нерегулируемого рынка в здравоохранении. Причина так называемого «спроса рожденного предложениями» лежит в первоначальной асимметрии информации, так как лишь врач наделен знаниями, позволяющими принимать решение о лечении пациента.

2) Некоторые виды услуг здравоохранения приносят большую пользу обществу, чем индивидууму (externality). Например, вакцинация приводит к тому, что шансы человека тяжело заболеть значительно снижаются, однако при вакцинации свыше определенного процента населения, потенциально подверженного заболеванию, можно предотвратить эпидемию или истребить заболевание вообще (что пока было достигнуто лишь в случае оспы). Другим примером может служить вышеупомянутый случай введения национальной программы страхования рабочих (потенциальных военнослужащих) в Германии. В обоих случаях, медицинские услуги оказываются слишком полезными для общества в целом, а последствия, которые они предотвращают (эпидемия и поражение в войне) слишком серьезными, что бы оставлять их на усмотрение каждого гражданина.

3) Нарушение принципов равенства доступа к минимальному набору наиболее важных услуг системы здравоохранения, особенно в случае угрозы жизни, неприемлемо для большинства граждан развитых стран. Вероятно, если бы затраты на такое лечение шли непосредственно из кармана граждан, а не завуалировано через налоговую систему и через общий бюджет, это привело бы к изменению этических норм, в сторону более эффективного и продуманного использования средств. Этические нормы часто конфликтуют с экономическими принципами. Многие из погибающих в России граждан нуждаются в минимуме средств для спасения своей жизни. В то же время баснословные средства, достаточные для спасения сотен людей, порой расходуются на спасение одного единственного человека. Это случается по политическим причинам, из-за усилий журналистов, из-за того, что постепенное угасание жизни выглядит менее трагично, чем смерть от несчастного случая. Иногда, дело еще и в том, что общественное мнение и мнение врачей об определенных заболеваниях таково, что их считают естественными фазами жизни человека (гипертоническая болезнь, например), почти нормой, в то время как их в течение десятков лет дешево и эффективно лечат в западных странах.

4) Для существования свободного рынка необходимым условием является свободный вход продавца и покупателя. Неограниченный вход продавцов медицинских услуг привел бы к еще большему распространению ятрогений и не основанных на доказательствах медицинских методов, чем (несмотря на наличие контролирующих органов) мы имеем в России сегодня. Это, в не всякого сомнения, принесло бы вред здоровью и благосостоянию нации.

Таким образом, свободный рынок непригоден для регуляции системы здравоохранения, в первую очередь по тому, что как было сказано еще Гай Юлием Цезарем в первом веке до нашей эры: «Здоровье граждан – высшая забота государства». Однако, непригодность свободного рынка, не означает, что отдельные элементы его не могут использоваться в регулируемых государством системах здравоохранения для создания конкуренции между продавцами услуг, повышения эффективности использования ресурсов, мотивации врачей и стимуляции потребителей.

Существование же такого разнообразия систем и такого количества проводимых реформ, говорит о том, что ни одна из них не идеальна. Каждое государство стремится создать наиболее приемлемое с точки зрения идеологии, экономики и ментальности здравоохранение, поэтому слепое заимствование идей и копирование успешных систем, не всегда приводит к положительному эффекту.

Система Бисмарка

Как мы упомянули выше, первая из зародившихся в новейшей истории национальных систем здравоохранения, была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей и базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях работникам железной дороги (1838) и законе о шахтерских обществах (1954). «Больничные кассы» позднее сменили изначально созданные фонды социального страхования, оплачивавшие помимо расходов на лечение, пособия по безработице, пенсии и т. д. Кассы получали две трети своих взносов от работников и треть от работодателя. Эта система служила и служит моделью для систем медицинского страхования в мире.

В мире принято критиковать страховую систему сегодняшней Германии. Однако, многие из тех, кто берутся ее критиковать, забывают о принципе «пригодности», возможно богатая страна имеет другие приоритеты, нежели сдерживание цен на содержание системы здравоохранения. Притом, что Германия расходует значительно больший процент от Валового Внутреннего Продукта (ВВП), чем их давний политический конкурент Англия (10,5% против 6,9%) при приблизительно одинаковом состоянии здоровья нации, Германия по большинству показателей здравоохранения, а также по уровню жизни, доступности образования, социальной помощи превосходит Великобританию.

Другой объект критики – метод оплаты врачей за услугу (гонорарный принцип или fee for service). Такой метод обычно стимулирует назначение излишних, дорогостоящих процедур. Применяемый в Германии более прогрессивный метод оплаты за услуги «баллами». В конце года в зависимости от общего количества заработанных всеми врачами «баллов» устанавливается стоимость одного «балла». Это позволяет, во-первых, регулировать расходы на здравоохранение посредством изменения суммы выплачиваемой врачам за каждый заработанный «балл», во-вторых, регулировать деятельность врачей, давая большее или меньшее количество баллов за определенные процедуры или в зависимости от исхода лечения.

Критике, так же, часто подвергается и тот факт, что гражданам предоставляется возможность застраховаться по государственной схеме, заплатив определенный процент от своей заработной платы (в этом случае работодатель оплачивает половину страхового взноса) и получить доступ к государственным больницам и преимущественно частной поликлинической службе, или же застраховаться частным образом, заплатив взнос в соответствии с риском (пол, возраст, наличие каких-либо заболеваний). Действительно, такое положение дел способствует тому, что около 10% наиболее богатых немцев не вносят свой вклад в государственную систему здравоохранения, таким образом, нарушая принцип страхования: богатые платят за бедных, здоровые за больных. Однако и частная, и государственная системы процветают, а право выбора, на мой взгляд, создает еще более жесткую конкуренцию между страховыми кассами. Необходимо отметить так же, что жесткой конкуренции способствует так же значительное (более 100) число «больничных касс».

Система Семашко

Хотя Советское здравоохранение подвергается критике, в большинстве случаев обоснованно и справедливо, изначально, в первые годы после революции, система Семашко соответствовала времени и действительно была передовой. Под системой Семашко принято понимать то устройство системы здравоохранения, которое просуществовало в течение 70 лет Советской Власти. Хотя за это время, особенно в Сталинский период, некоторые аспекты финансирования и управления изменялись, все перемены не касались основополагающих принципов системы.

Система здравоохранения Российской Империи, СССР и современной России. Исторический экскурс

Система здравоохранения Советского Союза была одной из немногих сфер государственной деятельности, часто вызывавшей положительные отзывы специалистов капиталистических стран. Советский союз был одной из первых стран обещавших полное бесплатное медицинское обслуживание своим гражданам (хотя другие страны, например Германия, ввели медицинское страхование ранее, эти схемы не следовали принципу общедоступности). Записанное в конституции право бесплатной пожизненной медицинской помощи носило не только социальный, но и политический характер, так как должно было символизировать прогрессивность социалистической системы и служить орудием пропаганды. Многие страны стремились изучить опыт Советской модели, Всемирная Организация Здравоохранения рекомендовала использование отдельных положений системы в ряде других страна.

Старая история

История Здравоохранения России начинается с пре-христианской эры (крещение Руси произошло в 988 году), когда лечение производилось целителями, посредством растительных лекарственных средств и ритуальных действ. Значительных изменений медицины не происходило и в течении Татаро-Монгольского ига в 13-15 веках. Три крупные эпидемии чумы в 1365, 1425 и в 1498, произошедшие в Москве, унесли тысячи и десятки тысяч человеческих жизней. В 1551 году церковь совместно с членами двора провозгласили необходимость доступного лечения для больных и престарелых. С 15-го века в России доминировали иностранные, преимущественно европейские врачи. Первым Русским врачом получившим европейское медицинское образование считается Петер Постников, который отправился в Италию в 1694 году. В 18 веке Петер I способствовал приезду еще большего числа Европейских врачей. Русские врачи на тот момент времени преимущественно занимались лечением бедных слоев населения. В 1755 году царевна Елизавета основала Московский Университет и в 1764 году, при нем был открыт медицинский факультет. В последствии в России открывалось множество новых больниц, в 1833 году была открыта первая городская больница, где из 400 коек сто предназначались для бедных и содержались за счет государства.

В 1860-1917 были проведены социальные реформы, в частности царь Николай II основал сельские участки – земства, каждое из которых имело и свою собственную районную службу здравоохранения. На средства государства были организованы медицинские и фельдшерские пункты (по мнению некоторых западных экспертов именно с того времени берет начала традиция «неофициальных» платежей за медицинские услуги), а так же больницы. С 1912 года так же начала работу система социального страхования, основанная на немецкой системе Бисмарка и покрывавшая около 20% работников различных профессий. Таким образом, к периоду Великой Октябрьской Социалистической Революции в России была развитая на уровне сравнимом с Западными странами система здравоохранения, включавшая в себя разветвленную систему больниц, сельских амбулаториев, частнопрактикующих преимущественно городских врачей, медицинское (высшее и среднее) образование.

В 1917-21 годах после Великой Октябрьской Революции, экономического спада, гражданской войны, голода, эпидемии тифа и т. д. Всероссийский Союз Работников Здравоохранения заменил профессиональные ассоциации. Контроль эпидемий и военная медицина получили наибольшее развитие. В 1921-28 годах в период Новой Экономической Политики (НЭП) отмечалось улучшение экономических показателей, эпидемический контроль оставался успешным. Во времена Сталинского правления в 1928-41 внезапная индустриализация привела к массовому голоду. В начале тридцатых годов медицинское образование было полностью переведено на финансирование и под прямой контроль Министерства Здравоохранения. В 1936 году была создана Академия Медицинских Наук, которая должна была координировать все вопросы, связанные с медицинскими исследованиями. Академия Медицинских Наук имела монопольные права на исследования, и находилась под контролем коммунистической партии, что приводило порой к политизации науки и сдерживанию прогресса. В частности, именно слишком пристальный контроль и политизация науки, привели к отвержению генетики. С 1937 году финансовые средства, которые до этого шли непосредственно от трудящихся в бюджет министерства здравоохранения, поступали в общий бюджет, а откуда распределялись между всеми министерствами. Хотя подобный способ финансирования системы здравоохранения применяется в других странах, например в Англии, необходимо отметить, что здоровье общества всегда было приоритетным направлением для Англичан. В СССР же финансирование из общего бюджета привело к тому, что здравоохранение недополучало необходимые средства, финансировалось по «остаточному принципу». Несмотря на некоторые отрицательно сказавшиеся на здоровье и здравоохранении решения и катаклизмы, в целом, достижения в области медицины, контроля заболеваемости были монументальны. Огромным достижением являлось в частности развитие разветвленной сети медицинских учреждений, сохранение бесплатности услуг, хорошее функционирование профилактических служб.

Среди отрицательных тенденций развития здравоохранения России послевоенного времени можно отнести изоляцию науки от мировой (хотя изоляция характеризовала все отрасли), упор на количественные показатели, постепенное снижение финансирования, уменьшение роли медицинских сестер и гиперспециализация врачей. Подход к развитию здравоохранения носил исключительно экстенсивный характер: считалось, что необходимо «больше того же самого», в то время как эпидемиологические тенденции изменились. Таким образом, в то время как западные страны изменяли подходы и искали новые методы решения проблем увеличения смертности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм, в СССР панацеей считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. Наряду с подготовкой большого количества врачей и строительства больниц, в условиях постоянно снижаемого финансирования происходило постоянное снижение качества, как медицинского образования, так и медицинской помощи. Так же зарплата врачей, составляла всего 70% от среднестатистической, что привело к распространению практики неофициальных платежей и снижению престижа врачей и относительному снижению конкурса в медицинские Вузы.

Основные аспекты социалистической медицины

Провозглашение права на бесплатное медицинское обслуживание вскоре после революции привело к тому, что здравоохранение полностью перешло в руки государства, и сделало врачей государственными служащими. Скрытой страховой схемы не существовало, государству полностью принадлежала система здравоохранения. Медицинских ассоциаций способных воздействовать на принимаемые решения не существовало. Министерство здравоохранения полностью управляло системой, министр здравоохранения назначался Президиумом Верховного совета. Министерство представляло из себя крупную, разветвленную иерархическую структуру, с подразделениями на различных уровнях. Доступ к услугам системы здравоохранения определялся либо местожительством, либо местом работы, через поликлиники. Выбор врача для большинства простых граждан не был предусмотрен. Члены определенных организаций, высокопоставленные начальники имели доступ к разветвленной сети элитных клиник, таким образом, провозглашенный принцип равноправия нарушался.

До середины 1960-х советская медицина способствовала снижению смертности (в частности младенческой, хотя ее определение было изменено в целях пропаганды), увеличению продолжительности жизни, хотя вероятно большую роль сыграло повышение благосостояние граждан и изобретение антибиотиков. Однако после середины 60-х эпидемиологические тенденции престали соответствовать таковым на западе. В то время как в развитых капиталистических странах после эпидемиологического перехода здравоохранение, используя новые подходы, продолжая успешно бороться с дегенеративными заболеваниями, Советское здравоохранение не смогло переориентироваться. В результате разница в смертности в СССР и развитых странах начала увеличиваться с каждым годом. Как и ранее, отчасти это было связано и с факторами находящимися за пределами медицины. В значительной мере успех борьбы западных систем здравоохранения с дегенеративными и инфекционными заболеваниями был связан со службами общественного здоровья (здравоохранения), которые занимались в основном воздействием на не медицинские факторы, определяющие здоровье.

Другая возможная причина неудачи советской системы здравоохранение состояла в том, что в период поле Хрущевского правления, расходы на содержание военного комплекса сильно возросли. Для того чтобы достичь военного превосходства над Соединенными Штатами при Валовом Внутреннем Продукте (ВВП) в четыре раза меньшем, СССР потребовалось подставить под удар все остальные отрасли, в том числе здравоохранение, жилищно-строительный комплекс, образование и другие службы, работающие с детьми, все из которых являются факторами определяющими здоровье. Если в середине 60-х годов Советский Союз расходовал около 6-6,5% от ВВП на здравоохранение, что было сравнимо с показателем западных стран, то к распаду СССР эта цифра снизилась до 2-3%.

Необходимость реформ

К моменту перестройки (1985 год) стали очевидными некоторые недостатки системы здравоохранения. В первую очередь остро встал вопрос о качестве медицинской помощи. Хотя в СССР количество врачей было, вероятно, высочайшем в мире, стандарты их подготовки явно не соответствовали западным. Медицина перестала быть престижной профессией. 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% среднестатистической. Все чаще врачи получали неформальные платежи от пациентов, порой не за лучшее лечение, а просто за лечение. Таким образом, концепция всеобщей бесплатной медицинской помощи становилась все более далекой от реальности.

Самое высокое количество больничных коек в мире (в 4 раза больше чем в США на 1985 год) свидетельствовало о том, что в СССР развитие системы здравоохранения продолжалось по экстенсивному пути. Так же многие больницы особенно в сельской местности не соответствовали элементарным стандартам: около четверти больниц не имели даже системы центрального водоснабжения.

Зарплата врача зависела от специализации и квалификации, а не от качества его работы. Единственное к чему, посредством и зарплат и неформальных платежей, приводила материальная стимуляция врачей, это к узкой специализации и к стремлению работать преимущественно (около 80%) в больницах. Кроме того, в соответствии с законом Саттона , именно лучшие врачи были способны преодолеть конкуренцию и получить место в больнице. В амбулаторной службе в массе своей работали врачи с более слабой подготовкой.

Выплаты больницам основывались на количестве больничных коек и носили характер, стимулирующий неэффективность. По закону Ромера , в условиях финансирования больниц, исходя из количества больничных коек, управление больницы будет стремиться раздуть коечный фонд до максимально возможных размеров и держать их заполненными, за счет повышения количества госпитализаций или средней продолжительности госпитализации, часто необоснованно с точки зрения медицинской необходимости. Именно это и происходит в нашей стране вплоть до сегодняшнего дня.

Фармацевтический рынок конца 80х тоже столкнулся с кризисом. Производство медицинских препаратов и оборудования в России так никогда и не вышло на достойный уровень, из-за того, что экстенсивный метод развития отрасли здравоохранения требовал значительных расходов на поддержание системы, а средств на здравоохранение выделялось недостаточно, что бы их хватало и на фармацею. Этот дисбаланс, когда все больше ресурсов передавалось военному комплексу, и все меньше системе здравоохранения (во много раз меньше по сравнению с капиталистическими странами), а количество врачей на зарплате и учреждений нуждавшихся в финансировании превышали все зарубежные прецеденты, привел к зависимости СССР от поставок импортных медикаментов. Изначально, политическое давление на страны Восточной Европы и Азии (Индии, например), помогало России получать медикаменты на приемлемых условиях. Однако ослабление политического влияния СССР привело к невозможности закупок препаратов в необходимом объеме.

Другой проблемой советской медицины и науки вообще, являлась полная изоляция. В то время как развитые капиталистические страны в условиях высокого финансирования медицинских исследований, трудились сообща, в России наука развивалось изолированно, в условиях низкого финансирования, преодолевая порой сопротивление, связанное с политизацией результатов исследований. В соответствие с мнением различных экспертов медицинская практика в России отстает от уровня западных стран на 20-30 лет. К сожалению, до сих пор это изоляция существует из-за языкового барьера.

Идеи реформ

Разговор о стимулировании хороших врачей и рационализации финансирования здравоохранения начался задолго до непосредственного реформирования отрасли. Важным шагом было принятие закона о страховании здоровья за полгода до распада СССР. Воплощен этот закон был в 1993 году. Медицинское страхование, явилось радикальным переходом от бюджетного финансирования к выделению и изоляции средств предназначенных для отрасли здравоохранения, не позволяя таким образом урезать ее финансирование. 3,6% от фонда оплаты труда делились между региональным фондом (3,4%) и федеральным фондом (0,2%). Последний, должен был уравнивать доступ к медицинской помощи в более бедных регионах и выделять средства в случае катастроф и эпидемий. Страховые компании, получая средства от фондов, должны были контрактовать медицинские учреждения, борясь за потребителя и, стараясь расходовать средства наиболее эффективно, на благо пациента. Однако в России, в силу коррумпированности всех уровней власти, вместо регулируемого рынка, сложилась ситуация наиболее полно описанная в закон Капоне . Страховые компании не посчитали нужным вовлекать потребителя в процесс принятия решений относительно системы здравоохранения, хотя весь смысл создания последней, должен был состоять в служении здоровью общества. Капиталисты, как всегда оказались главными врагами капитализма. Мирно поделив население России, страховые компании попросту пропускают финансовые потоки через себя, оставляя часть средств на свое развитие. В последнее время, наметились некоторые положительные тенденции, хотя полноценного права выбора страховой компании, да и врача, потребители так и не получили. Россия по сей день остается единственной страной, где средства направленные на финансирование здравоохранения проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании: в развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. Функции каждой из этих организаций непонятны, во многом они взаимозаменяемы.

Интересным является тот факт, что бюджетное финансирование частично сохранилось. В частности, выплаты по ряду статей расходов учреждений и за лечение неработающих, а так же некоторым ведомственным учреждениям, производятся из федерального или региональных бюджетов.

Добровольное медицинское страхование, несмотря на значительное количество страховых компаний, вряд ли когда-либо станет приемлемым для большинства российских граждан. Семьдесят лет бесплатной медицины надолго сделали такой подход к финансированию здравоохранения ментально мало-приемлемым. Кроме того, страховым компаниям трудно конкурировать с врачами, занимающимися полу подпольной практикой, получая неофициальные платежи с пациентов, не платя при этом налоги и используя государственное оборудование.

Пятнадцать лет реформ. К чему мы пришли?

Переход к страхованию здоровья отражал в первую очередь идеологические перемены в государстве, переход от административно-командной иерархии к рыночным отношениям. Рынок является способом достижения баланса между спросом и предложениями, стимулирует эффективность и заинтересованность производителей. В здравоохранении, реформы привели к разделению плательщиков и производителей услуг, что в той или иной мере способствовало развитию конкуренции. Однако, свободный рынок не панацея ни в какой отрасли, а тем более в здравоохранении. Мы уже обсуждали вопросы ошибок рынка в медицине. Кроме того, рыночные отношения приводят к положительному эффекту лишь в условиях сильного правительства, строгого исполнения законов, уважения прав на частную собственность и экономической стабильности. Рынок в государственном секторе, «внутренний рынок» в соответствии с британским термином, невозможен при сегодняшнем уровне коррупции чиновничьего аппарата.

Говоря о несовершенстве системы здравоохранения России и о причинах по которым многое из того, что было запланировано не удалось в полном объеме воплотить в жизнь, нельзя не сказать, что эта отрасль практически не реформируясь в течение 70 лет, в последние годы сделала мощный шаг вперед. Хотя, по моему мнению, и выбранная модель здравоохранения имеет свои недостатки (в частности слишком много ненужных административных звеньев), основные причины неудач лежат за пределами собственно реформ сектора, и связанны с коррупцией, экономическими трудностями, ментальностью людей привыкших к «бесплатности» услуг здравоохранения. Не менее важным моментом является упор делаемый на изменение финансирования системы, а не собственно устройства здравоохранения и медицинских практик. На сегодняшний день важно не забывать, что страховая медицина – это лишь один из возможных способов финансирования, а не замена грамотно построенной системы, со сбалансированным спросом и предложениями, с высоким качеством медицинской помощи, с рациональным и эффективным использованием ресурсов.

Система Бевереджа

С 1911 года в Англии существовала система страхования здоровья рабочих, охватывавшая около 1/3 населения. Эта система, введенная премьер-министром Великобритании Дэвид Ллойд-Джорджем, имела важную отличительную особенность, которая сохранилась по настоящее время. Оплата врачей «общей практики» подушевым методом (капитация, per cappita payment) – это метод оплаты, при котором бюджет получаемый одной частной практикой зависит в первую очередь от количества зарегистрированных на постоянной основе пациентов. Таким образом, основной принцип капитации – деньги следуют за пациентом, пациенты в этом случае имеют возможность, отчасти, регулировать спрос по законам свободного рынка, так как обладают правом свободного выбора врача. Сегодня, ежегодно получаемая врачом общей практики в Великобритании сумма, зависит от количества пациентов, которые зарегистрировались как его пациенты, от их пола и возраста и социального статуса. На престарелых и детей до четырех лет и на женщин фертильного возраста, на жителей более бедных районов подушевые выплаты выше. Подушевая выплата включает в себя средства, предназначенные для лечения в стационарах по ряду нозологий. Таким образом, врач общей практики способен предотвратить госпитализацию в случае, когда это эффективней и дешевле. Так же, бюджет такой практики включает в себя средства на так называемую домашнюю реабилитацию, что делает возможной более раннюю выписку госпитализированных больных. Такой метод оплаты врача первичного звена имеет значительные достоинства, так как стимулирует врача общей практики использовать ресурсы наиболее эффективным образом, вести профилактическую деятельность в случаях, когда это дешевле, чем лечить в последствии, бороться за пациентов.

Система страхования рабочих развивалась, покрывая все больший процент населения, однако, система Бевереджа сложилась лишь в 1948 году. Уильям Беверидж, во время второй мировой войны, по поручению Уинстона Черчилля разработал программу послевоенной социальной реконструкции. «Отчет Бевериджа 1942» года лег в основу будущей Национальной Службы Здравоохранения, поставив здравоохранение в структуру общей социальной политики. Таким образом, правительство лейбористов в 1948 году учредило всеобъемлющую, всеобщую, бесплатную службу здравоохранения. В первые годы молодая служба столкнулась со значительными трудностями. Проблема морального вреда (moral hazard) была особенно яркой. Врачи общей практики, оплачиваемые по принципу капитации государством, порой без малейшего повода вызывались пациентами на дом. Так как, пациенты не должны были больше платить за свое лечение, их требования к системе возросли. Специалисты же, оплачевыемые по гонорарному принципу, получили возможность определять и спрос и предложения в абсолютно нерегулируемых условиях, в результате порой у людей со здоровыми зубами оказывались запломбированными до 20 зубов, люди без нарушения зрения получали очки, аппендэктомии производились при незначительных болях в животе. Расчет Уильяма Бевереджа, что бесплатная медицина позволит вылечить все болезни, и в результате приведет к снижению расходов на здравоохранение, оказался утопическим. Расходы на здравоохранение увеличились за десять лет в несколько раз, что потребовало привлечение средств, которые ранее шли на образование, социальное развитие, строительство, развитие дорог – факторы, влияние которых на здоровье по меньшей мере сравнимо с влиянием медицины.

Наличие «морального вреда» со стороны, как пациентов, так и врачей привело к введению регуляторных мер. Были введены со-платежи, то есть пациент выплачивал часть стоимости лечения. Регулирующая роль врача общей практики или «функция вратаря» (goalkeeper) позволила снизить количество обращений к специалистам, плановых госпитализаций. Просвещение пациентов позволило дать им возможность участвовать в процессе принятия решений, связанных с лечением. Вообще, декларации и защита прав пациентов и врачей способствовали становлению того баланса в системе здравоохранения, который не смотря на недовольство и критику многих Британских экспертов, является предметом зависти для многих стран Европы и Америки.

Говоря о британской системе здравоохранения, нельзя не упомянуть реформы железной леди – Маргарет Тетчер, а так же, поучительные истории реформ, проводимых в настоящее время премьер-министром Англии Тони Блеером. С самого начала своего руководства Маргарет Тетчер провозгласила новую концепцию развития Национальной службы: «внутренний рынок». Хотя вся система здравоохранения Англии строилась на рыночных отношениях, участие третьей стороны – плательщика, и малые размеры индивидуальных практик делали невозможным передачу ответственности врачам общей практики в полном объеме. Риск, связанный со значительной частью нозологий, требующих серьезного лечения, оставался на Национальной системе, так как единичный случай, требующий, например, пересадки органа, мог разорить частную практику, что оставило бы без медицинской помощи до двух с половиной тысяч человек. В результате, как лечение, так и, что не менее важно, менеджмент наиболее дорогих нозологий не контролировался финансово заинтересованными в эффективности врачами. Это приводило к большей растрате средств, чем в случаях нозологий, средства на лечения которых находились в ведении врачей общей практики. Маргарет Тетчер на добровольной основе разрешила нескольким врачам общей практики объединяться в фондодержателей. Группа врачей получала годовой бюджет, включавший средства на лечение и профилактику большего количества преимущественно предотвратимых заболеваний, которые в ряде случаев требовавали стационарного лечения или помощи специалистов. Единичный случай тяжелого заболевания уже не мог разорить группу фондодержателей, так как их бюджет был больше и позволял разбавить риск (pool the risk). Конкуренция же сохранялась, так как пациент мог поменять врача или группу врачей, если его не устраивал набор предоставляемых услуг. На мой взгляд, фондодержательство является настоящим прорывом в управлении здравоохранением. Именно такая структура позволяет Англии расходовать почти в два раза меньше средств в отношении к ВВП, по сравнению с другими высокоразвитыми странами и в течение длительного времени оставаться единственным государством, которому удается эффективно сдерживать расходы на здравоохранение. Недостатком той системы было то, что не все врачи объединились в группы-фондодержатели. В результате, пациенты зарегистрировавшиеся в индивидуальных частных практиках, вынуждены значительно дольше ждать хирургических операции или приема специалиста. Эта, так называемая, двух-очередная система (two-tier system) является явным примером неравноправия (inequity), это противоречит законодательству любой цивилизованной страны и вызывает много протестов со стороны общественности. Однако, все проблемы, возникавшие в связи с фондодержательством, были связаны с тем, что не все врачи объединились в такие группы. Эту проблему, среди ряда других, решил Тони Блеер, сделав объединение врачей в группы обязательным. В рамках его реформы здравоохранения, в силу политических расхождений его партии с партией Маргарет Тетчер, он обещал отказаться от фондодержательства. Однако, и это и есть поучительный момент, о котором мы упоминали ранее, все его реформы являются, по сути, продолжением реформ предыдущего премьер-министра, с отказом, по политическим причинам от старой терминологии. Так, вместо «внутреннего рынка», используется термин сотрудничество, вместо фондодержателей, образованы группы первичной помощи (primary care groups) которые не отличаются по сути, а лишь крупнее, объединяя до ста врачей. Такая перемена терминологии многих ввела в заблуждение и привела к ошибочному мнению, что в Великобритании кардинально изменилась концепция развития отрасли. Так же, в рамках нынешней реформы, концепции общественного здоровья (здравоохранения (public health)) получили значительно большую поддержку в рамках увеличения регуляторной роли местных департаментов здравоохранения. Необходимо отметить, что профилактические программы активно проводятся в Великобритании в течение долгого времени, и врачи общей практики являются главными медиаторами профилактики. В частности, профилактике неинфекционных заболеваний способствовало, помимо подушевых платежей, специальные целевые выплаты (target payment). В частности специальные гонорары утверждаются за измерение давления и скрининг ряда других заболеваний, проводимый всем пациентам свыше определенного возраста. В случае с профилактикой инфекционных заболеваний целевые платежи применялись за проведение вакцинации 95% восприимчивого контингента.

Американская система

Вероятно, не одну систему здравоохранения не подвергают таким шквалам критики как Американскую. Основная причина критики – высочайшие в мире расходы при довольно невысоких показателях здоровья. Действительно, при расходах превышающих 14% от ВВП, продолжительность жизни чернокожих американцев сравнима со странами восточной Европы, а у белого населения – позади большинства развитых стран. Так же, 15% населения практически не имеют возможности воспользоваться услугами, вне всякого сомнения, самой передовой медицины, а еще 15% застрахованы не адекватно.

Система здравоохранения США сложилась в условиях практически свободного рынка. Профессиональные медицинские ассоциации имели огромную власть, не позволяя государственного вмешательства. Хотя с 1965 года существуют программы Медикер (Medicare), которая покрывает расходы по лечению большинства заболеваний у людей старше 65 лет, и Медикэйд (Medicaid), программа, покрывающая неотложную медицинскую помощь для малоимущих, в течение долгого времени, значительная часть населения, не входившего в эти категории, не могла позволить себе медицинскую помощь в необходимом объеме. Начиная с 60-х годов, все большее распространение получали «Организации по поддержанию здоровья» (Health Maintenance Organizations). По сути, эти организации являются страховыми компаниями, работающими в условиях жесткой конкуренции, по различным схемам. Интересной является новая концепция, по которой работают эти организации – «управляемая медицинская помощь» (managed care). Поскольку Организации поддерживающие здоровье, являются плательщиками за все виды медицинских услуг, предоставляемых застрахованным, посредством правильного менеджмента, им удается значительно снижать расходы. Посредством проведения профилактики (в случаях, когда это затратно-эффективно), лечения в амбулаторных условиях, вместо стационарных, избежания неоправданных и неэффективных назначений.

Источник: www.kremlin.ru.

Источник: журнал «Главный врач» 6/2009.