Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Ковалев Е.В. – заместитель главного врача по организационно-методической работе ФГУЗ «ДКБ № 38-ЦЭП» ФМБА России

Смирнова М.И. – зав. отделом медицинской статистики ФГУЗ ДКБ № 38-ЦЭП ФМБА России

Качественное ведение медицинской документации является неотъемлемой частью оказания качественной медицинской помощи. Регистрация изменений в состоянии здоровья пациента обеспечивает адекватное документационное сопровождение лечебно-диагностического процесса. Для оценки качества ведения медицинской документации очень важно представлять основные требования к ведению медицинской документации.

Основным юридическим документом, отражающим состояние пациента, является медицинская карта (формы - № 003/у; 025/у; 112/у и т.д.).

Медицинская карта:

- хранится 25 лет;

- оформляется на каждого, кто осматривается или лечится, как в стационарных условиях, так и амбулаторных;

- служит основой для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения;

- обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного;

- содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и результатах лечения;

- служит для защиты законных прав пациента;

- изымается из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящего органа управления здравоохранения, фонда ОМС и его филиалов. В остальных случаях все виды экспертизы производятся в учреждении здравоохранения на месте.

Медицинская документация должна быть оформлена разборчиво и четко. Каждая запись заверяется подписью лечащего врача с указанием даты и времени осмотра пациента или медицинского вмешательства, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами. Оформление документации должно соответствовать следующим требованиям:

Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить:

- лечащему врачу - возможность оказания эффективной помощи больному, возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение;

- консультанту - возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра;

- другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного в любое время;

- всем допущенным и заинтересованным лицам - предоставление существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг;

- возможность извлечения информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи. Для этих целей возможно создавать стандартизованный формат записей, но это не исключает любых нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания;

- символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться только общепринятые.

Медицинские работники обязаны:

- заполнять документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов;

- не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации;

- недопустимы сокращенные записи диагноза и названий лекарственных препаратов;

Медицинская карта стационарного больного (стационара дневного пребывания) должна содержать:

1. ПАСПОРТНУЮ ЧАСТЬ, ГДЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ УКАЗАНЫ:

- ФИО, написанное полностью (не допускается использование только имен у детей, обязательно следует указывать отчество);

- телефоны и другие координаты пациента;

- дата рождения, адрес, место работы (учебы);

- наименование страховой медицинской организации;

- серия, номер медицинского полиса;

- при наличии аллергии на медицинские препараты, лекарственные средства, вызывающие аллергию, перенесенный гепатит эти данные должны быть указаны на лицевой стороне истории болезни;

- отметка о группе крови и резус-факторе;

- дата и час поступления в медицинское учреждение (в приемный покой, непосредственно в отделение и под наблюдение лечащего врача);

- диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.

2. ДАННЫЕ ОСМОТРА ПАЦИЕНТА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР:

- время осмотра;

- жалобы пациента;

- анамнез жизни и заболевания, аллергологический анамнез (при наличии аллергии на медицинские препараты, лекарственные средства, вызывающие аллергию, должны быть указаны на титульном листе истории болезни), эпидемиологический анамнез;

- данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния пациента при поступлении.

3. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

4. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ (клинический диагноз устанавливается в первые три дня пребывания больного в стационаре).

5. ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО, сроки осмотра заведующим отделением, консультации специалистов по показаниям, проведение консилиума у тяжелых и неясных в диагностическом плане больных. У тяжелого больного в день поступления в истории болезни заведующим отделением должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с предварительным диагнозом, планом обследования и лечения. В случае несогласия заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни.

6. ОФОРМЛЕНИЕ ДНЕВНИКОВ И ЭТАПНЫХ ЭПИКРИЗОВ:

- дневник ведения пациентов: интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение не реже чем через 6 часов, плановое (при удовлетворительном состоянии) 1 раз в три дня (в зависимости от профиля специализации стационара или отделения);

- этапные эпикризы - 1 раз в 10 дней.

Этапные эпикризы должны отражать динамику состояния больного и оформляются в случаях:

- при изменении основного диагноза с обоснованием нового диагноза;

- при проявлении серьезных осложнений основного заболевания, обострения сопутствующих заболеваний;

- при передаче больного другому специалисту и переводе в другое отделение;

- при превышении сроков пребывания больного в стационаре от утвержденной средней длительности лечения по нозологии с обоснованием причины задержки больного;

- выписной (посмертный) эпикриз с описанием динамики состояния больного, данных обследования, проведенного лечения и его эффективности, рекомендациями по дальнейшему лечению, наблюдению, трудоспособности;

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции и согласие больного на операцию;

- запись результатов осмотра анестезиологом;

- карта наблюдения больного в отделении интенсивной терапии и реанимации, наркозная карта;

- трансфузионный протокол;

- протокол операции;

- протокол патологоанатомического исследования, патологоанатомический диагноз.

7. ОФОРМЛЕНИЕ ОСНОВНОЙ ЧАСТИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

а) Требования к записям консультантов – расшифровка росписей консультантов или использование именных печатей

б) Требования к записям обходов

в) Наличие росписи врача-куратора после осмотров лечащих врачей-ординаторов и интернов

г) Ведение листа назначений. Изменение в назначениях должно коррелировать с изменениями в статусе и должно быть обосновано

д) Информированное добровольное согласие должно быть полностью заполнено, иметь как роспись пациента, так и роспись врача

е) Заполнение плана обследования не должно содержать исправления. В случае изменений плана обследования, после каждого изменения ставится роспись лечащего врача.

8.  ОФОРМЛЕНИЕ ВЫПИСНОГО ЭПИКРИЗА

а) Описание всех анализов и консультаций

б) Оптимально указывать анализы в календарной последовательности их выполнения, а также с указанием референсных значений (в некоторых клиниках используют в выписках референсные значения местной лаборатории и общие стандарты для сравнения).

в) Наличие росписей лечащего врача, заведующего отделением, заместителя главного врача по медицинской части

г) Сзади истории или в экземпляре выписки вклеенном в историю должна присутствовать роспись пациента или его законного представителя о получении выписки

9. ЗАПОЛНЕНИЕ СТАТТАЛОНА Ф 066-У/02

Основные проблемы при заполнении статталона

- неправильная кодировка диагноза

- неправильный подсчет койко-дней. Эти основные проблемы занимают около 15 % рабочего  времени статистика стационара.

В соответствии с перечнем проблем можно выделить и основные требования к заполнению статталона:

1. Четкое определение основного заболевания

2. Проверка подсчета койко-дней

3. Сверка с историей болезни данных о переводе пациента из отделения в отделение.

10. ПРАВИЛЬНО ОФОРМЛЕННЫЕ ТЕМПЕРАТУРНЫЕ ЛИСТЫ, ЛИСТЫ НАЗНАЧЕНИЙ И РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ; ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ С ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ЕЖЕДНЕВНОЙ ОТМЕТКОЙ О ВЫПОЛНЕНИИ:

- температурный лист;

- лист индивидуального наблюдения для детей в возрасте до 1 года (в том числе лист питания);

- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений.

11. СООТВЕТСТВУЮЩИМ ОБРАЗОМ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОФОРМЛЕНЫ ЗАПИСИ (ФАМИЛИИ, ДАТЫ, ПОДПИСИ):

- обследование на содержание наркотиков и алкоголя;

- о показаниях к гемотрансфузиям;

- о введении наркотических препаратов;

- показания к обследованию на ВИЧ;

- о выдаче, продлении листка нетрудоспособности, направлении на ВК (КЭК);

- об отказе больного от лечебно-профилактических процедур, операций;

- о нарушении режима;

- заключение консилиума.

12. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ДОЛЖНА БЫТЬ ПРОВЕРЕНА И ПОДПИСАНА ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ.

Медицинская карта амбулаторного больного:

1. Должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть (фамилию, имя, отчество полностью), дату рождения, домашний адрес, место работы, наименование страховой медицинской организации, серию и номер полиса; для граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, оформление в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №  255;

- аллергологический анамнез (при наличии аллергии на медицинские препараты, лекарственные средства, вызывающие аллергию, должны быть указаны на лицевой стороне амбулаторной карты), эпидемиологический анамнез;

- лист заключительных уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации;

- лечебные и профилактические назначения;

- результаты дополнительных исследований;

- лист флюорографических и других целевых осмотров;

- данные о консультациях специалистов;

- для диспансерных больных вводные и этапные годичные эпикризы;

- выписки из историй болезни или их копии (в случае стационарного лечения).

2. В медицинской карте амбулаторного больного соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:

- направление на ВК (КЭК), данные осмотра и решения ВК (КЭК);

- о направлении на госпитализацию;

- о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.;

- о выписке льготного рецепта;

- клинический диагноз должен быть полным, согласно принятой классификации, с указанием основного и сопутствующего заболевания, их форм, стадии, осложнений;

- о выдаче, продлении и закрытии листка нетрудоспособности больного, №  листка нетрудоспособности.

3. Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о дате и времени осмотра пациента.

4. История развития ребенка должна содержать:

4.1. Паспортную часть, где указаны:

- фамилия, имя, отчество полностью;

- дата рождения;

- домашний адрес;

- наименование страховой медицинской организации;

- номер и серия полиса.

4.2. Информацию о дородовых патронажах.

4.3. Информацию новорожденного с указанием:

- течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамики раннего неонатального периода;

- данными повторных патронажей (врачебные, сестринские);

- карту профилактических прививок, результаты реакции Манту;

- лист уточненных диагнозов;

- этапные эпикризы с оценкой физического и нервно-психического развития с рекомендациями по питанию, физическому воспитанию, психомоторному развитию;

- результаты лабораторных и других диагностических исследований;

- заключения специалистов, осматривавших ребенка;

- подробный анамнез при заболевании, данные физикального и других исследований, описание клинической картины, на основании которой выставлен диагноз и даны соответствующие назначения;

- копии выписок из истории болезни в случае госпитализации ребенка.

5. Карта вызова скорой медицинской помощи

5.1. Должна содержать:

- полностью оформленную паспортную часть;

- время приема вызова;

- время передачи вызова. Фамилию врача или фельдшера, принявшего вызов;

- время выезда и прибытия бригады;

- жалобы пациента;

- анамнез заболевания;

- объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза);

- диагноз;

- оценка транспортабельности;

- назначения;

- сведения о состоянии пациента после оказания медицинской помощи.

5.2. В случае необходимости:

- время вызова и прибытия специализированной бригады;

- время и обстоятельства получения травмы;

- диагноз, установленный в приемном покое, куда доставлен больной.

5.3. Все записи врача или фельдшера скорой помощи должны быть им подписаны и фиксированы во времени.

6. Медицинская карта стационарного больного (дневного стационара) должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть карты, с отметкой номера страхового полиса, наименование страховой медицинской организации;

- диагноз направившего учреждения;

- жалобы больного;

- анамнез заболевания;

- данные объективного обследования;

- оценку тяжести состояния больного при поступлении;

- дневник ведения больного, ежедневно с отметкой динамики течения процесса; все записи врача должны быть им подписаны;

- лист назначений с четким написанием лекарственных средств, манипуляций, с обязательной отметкой о выполнении или невыполнении и по какой причине; с подписью медицинской сестры о выполнении и подписью врача о назначении того или иного препарата;

- правильно оформленный температурный лист;

- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с назначениями;

- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) заболевания;

- записи об отказе больного от лечебно-профилактических процедур, нарушении режима;

- запись о выдаче листа нетрудоспособности и его закрытие;

- первым днем лечения в дневном стационаре считается день начала проведения лечебно-профилактических мероприятий, последним - день их окончания.

Помимо уже указанных выше  требований к ведению истории болезни можно выделить общие требования:

1. Чернила непачкающие, неярких цветов, синие, черные, серые.

2. Разборчивость написанного текста, возможность прочтения текста профессионалом без расшифровки подбора слов.

3. Карман сзади истории для анализов

В отношении оформление титульного листа обязательным требованием является наличие полного наименования лечебно-профилактического учреждения, указания на ведомственную принадлежность и наличие росписей  лечащего врача,  заведующего отделением,  пациента или его законного представителя о соблюдении санэпидрежима, сдаче ценных вещей в камеру хранения. При экспертизе  рекомендуется внесение пометок самоклеющимися листочками или вклейкой специального листа замечаний эксперта, утвержденного локальным нормативным актом учреждения здравоохранения.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» № 10/2008.