В нашей стране эстетическая хирургия, включая маммопластику, представлена в основном медицинскими организациями негосударственной системы здравоохранения. В странах, где платная медицинская помощь имеет давнюю историю, сложились разные модели ее организации. В связи с этим изучение зарубежного опыта деятельности указанных медицинских организаций и специалистов при оказании платных медицинских услуг, в том числе по эстетической хирургии, представляет несомненный интерес и может быть использовано при построении отечественной модели оказания таких услуг на платной основе.

США

Модель здравоохранения США изначально базируется на добровольном страховании[1]. Каждый, у кого есть работа, открывает личный страховой счет, на который идут отчисления с его доходов. К нему прилагается страховой полис, в котором оговаривается объем медицинской помощи. Как правило, 70% страховых взносов вносит работодатель и 30% сам работник. Однако эстетическая хирургия, включая маммопластику, не входит в список услуг, оказываемых по системе медицинского страхования. Операция полностью оплачивается за счет личных средств пациента.

В США нормативно-правовая база в области эстетической медицины разрабатывается отдельно в каждом штате специальным правительственным органом – Медицинским Советом (Medical Board). Особенностью организации медицинских услуг в США является то, что лицензируется не только медицинское учреждение, но и лично врач-специалист.

Медицинский Совет определяет перечень услуг, относящихся к определенному направлению эстетической медицины, и квалификационные требования к специалисту, оказывающему данные услуги, а также отвечает за выдачу лицензии специалистам.

Квалификационные требования для врача – пластического хирурга включают:

- оконченное общее образование (4 года в колледже или университете для получения звания «Бакалавр»);

- оконченное высшее медицинское образование в аккредитованном учебном заведении по специальности «Доктор медицины» (Medical Doctor, M.D.) или «Доктор остеопатической медицины» (Doctor of Osteopathic Medicine, D.O.) – также 4 года;

- резидентура по специальности «Пластическая хирургия» продолжительностью 5-6 лет, по окончании которой сдается экзамен для получения лицензии, дающей право на работу по специальности. Экзамен проводится не на местном (на базе учебного заведения), а на национальном уровне специальной организацией, что существенно отличается от системы, практикуемой в РФ и Великобритании. Работа в резидентуре оплачивается специалисту медицинской организацией.

Далее врач на добровольной основе может сдать экзамен в специальном Медицинском Совете по пластической хирургии (American Board of Plastic Surgery) для получения сертификата по узкой специальности (Board Certified Surgeon), который не является обязательным для работы, однако повышает рейтинг хирурга и доверие к нему пациентов, поскольку является гарантией высокого профессионализма, а также допускает специалиста в профессиональное сообщество.

Что касается медицинского учреждения, для получения лицензии по эстетической хирургии оно должно отвечать требованиям, предъявляемым законами конкретного штата, которые регулируются Департаментом здравоохранения (Health Department) штата, и включают в себя различные аспекты деятельности учреждения (оказываемые услуги, кадровое обеспечение, менеджмент, оборудование, инфекционный контроль, система контроля качества и т.д.). Как и в нашей стране, клиники, получившие лицензию, проходят регулярные проверки контролирующими органами. Однако проверки не требуются, если учреждение прошло аккредитацию, которую проводит специальная организация, признанная Медицинским Советом. В некоторых штатах аккредитация является обязательной.

В США существует несколько организационных моделей учреждений, проводящих хирургические вмешательства по эстетической хирургии:

- так называемая «Office Surgery» – частная узкоспециализированная клиника эстетической хирургии («Кабинет хирурга), наиболее распространенная модель;

- амбулаторный центр (Ambulatory Center);

- больница (Hospital).

Согласно стандарту оказания медицинской помощи в условиях «Кабинета хирурга» хирургическое вмешательство, выполняемое вне амбулаторного центра или больницы, не должно сопровождаться потерей крови более 10% от рассчитанного общего объема крови пациента с нормальным уровнем гемоглобина, требовать интракраниального и внутриполостного доступа, включать работу с крупными сосудистыми стволами и являться напрямую угрожающими жизни.

В условиях «Кабинета хирурга» пациент должен быть выписан из клиники до 12 часов ночи и/или его пребывание в клинике не должно превышать 23 часа 59 минут с момента поступления, включая время операции. Если состояние пациента требует дальнейшего наблюдения, его необходимо перевести в специальный лицензированный госпиталь с круглосуточным стационаром.

В США во многих штатах уже существует разделение хирургических вмешательств, выполняемых в условиях узкоспециализированных частных центров, на уровни сложности, исходя из необходимого объема анестезиологического обеспечения:

- уровень I – вмешательства без использования каких-либо медицинских препаратов, вызывающих изменения состояния сознания, кроме минимальной предоперационной седации и/или с использованием местного или перорального препарата, не вызывающего изменения состояния сознания;   

- уровень II – любое вмешательство, когда пациент переводится в состояние, которое позволяет ему переносить неприятные процедуры, но при этом сохраняются адекватная сердечно-респираторная деятельность и способность осмысленно реагировать на словесную команду и/или тактильную стимуляцию;

- уровень III – любое вмешательство, требующая применения общей анестезии или проводниковой анестезии и предоперационной седации, сопровождающимися угнетением сознания и рефлексов с вероятной необходимостью внешней поддержки легочных или сердечных функций или проводниковой анестезии.

В зависимости от уровня сложности выполняемых в медицинских учреждениях операций к ним предъявляется различный набор требований.

Очень четкая, логичная и структурированная система требований, которая постоянно обновляется и дорабатывается с учетом накопленного опыта и появления новых технологий повышает не только качество медицинских услуг, но и объективность внешнего и внутреннего контроля качества медицинской помощи.

Великобритания

В Великобритании существует Национальная служба здравоохранения (National Health Service – NHS). Однако в этой стране всегда была востребована частная медицина, причем спрос на нее увеличивается с ростом благосостояния граждан. Сильной стороной Великобритании являются частные независимые, полностью интегрированные в национальную систему здравоохранения медицинские учреждения с весьма продуманной системой финансирования.

Как и в России и США, эстетическая хирургия оплачивается за счет средств пациента.

Согласно информации Департамента Здравоохранения (Department of Health) Объединенного Королевства, существующая нормативно-правовая база в сфере эстетической медицины имеет несколько разрозненный характер поскольку разрабатывалась поэтапно, в зависимости от развития данной отрасли и появляющихся в этой связи задач по ее регулированию.

В Великобритании вопросами регистрации и лицензирования медицинских кадров, разработкой системы стандартов оказания медицинских услуг, а также контроля их исполнения занимается официальная государственная организация – Генеральный Медицинский Совет (General Medical Council – GMC).

Квалификационные требования для врача – пластического хирурга на территории Великобритании:

- оконченное высшее медицинское образование (медицинский факультет в высшем учебном заведении) 5-6 лет по специальности Бакалавр в области хирургии (Bachelor of Surgery). 2 года доклинических дисциплин, 3-4 года клинической подготовки на базе больниц;

- базовая программа (Foundation Training Programme, FY1 and FY2) – 2 года. Любой выпускник медицинского ВУЗа должен работать 2 года врачом общей практики, где под руководством ответственных лиц получит опыт и освоит практические навыки во всех основных направлениях медицины. С этого момента специалисту выплачивается заработная плата. По окончании базовой программы врач получает регистрацию в Генеральном медицинском совете и может подавать документы для поступления на курс основной программы по хирургии;

- основная программа (Core Surgical Training, СT1 and CT2) – 2 года. Курс общехирургической подготовки, охватывающий все направления хирургии, включая пластическую, с ротацией учащихся каждые 4-6 месяцев;

- специальная программа (Specialty Training, ST3-ST8). После прохождения общего конкурса на данную программу, в течение 6 лет специалист проходит подготовку по пластической хирургии. По окончании программы и после сдачи межуниверситетского экзамена по специальности врач получает официальный сертификат, позволяющий получить регистрацию как врача – пластического хирурга в Генеральном Медицинском совете, что дает право работать в качестве специалиста-консультанта;

- специальный курс в отдельных направлениях эстетической хирургии (Training Cosmetic Fellowship). Если врач интересуется работой практикующего пластического хирурга, он должен дополнительно пройти подготовку в узком направлении, которым он планирует заниматься. Например, для выполнения вмешательств по маммопластике необходимо прослушать отдельно модуль по эстетической хирургии груди (продолжительность – 4 месяца). При успешном прохождении курса специалист получает лицензию, дающую право на практическую деятельность.

В системе подготовки пластических хирургов в Великобритании особый интерес представляет отдельные образовательные модули по каждому направлению эстетической хирургии, что является гарантом высокого профессионализма специалиста именно в этом направлении.

В настоящий момент в Великобритании стандарты по оказанию медицинской помощи по эстетической хирургии, в том числе и требования, предъявляемые к медицинским учреждениям, находятся в стадии разработки. До принятия соответствующих законов, любая частная организация, оказывающая данные услуги, подлежит регистрации и регулярным проверкам специальным органом – Комиссией по контролю качества услуг (Care Quality Comission, CQC), которая в своей деятельности руководствуется общими требованиями к работе независимых частных медицинских центров, выполняющим в том числе хирургические вмешательства. Эти требования на данном этапе не учитывают специфики эстетической хирургии и включают в себя: порядок предоставления информации пациенту; индивидуальный подход к пациенту в лечении, уходе и поддержке; обеспечение безопасности пациента; кадровая политика; обеспечение и контроль качества; менеджмент. В соответствующей нормативно-правовой документации пока отсутствуют конкретные требования к оборудованию, медицинским препаратам, анестезиологическому пособию.

Российская Федерация

Несмотря на популярность и распространенность пластической хирургии в России уже как минимум 10-15 лет, до 2012 года официально такой специальности не существовало, соответственно не существовало и четких требований как к специалистам отрасли, так и к медицинским клиникам и организационным технологиям в сфере эстетической хирургии.

Как и в остальных странах, эстетическая хирургия в нашей стране является коммерческой. Отрасль регулируется Минздравом России. Любые эстетические операции должны проводиться в клиниках, получивших лицензию, и сертифицированными врачами – пластическими хирургами. Получение, продление и переоформление лицензии на медицинскую деятельность производит Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), которая в своей работе руководствуется (помимо общих нормативно-правовых документов в области лицензирования медицинской помощи) Порядком оказания медицинской помощи по профилю "пластическая хирургия", утвержденным приказом Минздрава России от 30.10.2012 N 555н.

Источник: журнал «Главный врач» № 2/2018.