Источник: журнал «Главный врач».

Тишук Е.А., профессор, д.м.н.  ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова

80% больных начинают и заканчивают лечение на этапе амбулаторно-поликлинической помощи. В этой связи нет необходимости еще раз подчеркивать важность дальнейшего совершенствования первичной медико-санитарной помощи.

Предметом дискуссии в настоящее время является удельный вес здравоохранения в формировании здоровья населения. При этом диапазон достаточно широкий – от 8-10%, как точки зрения Комитета экспертов ВОЗ, до более внушительных цифр, называемых некоторыми авторами и официальными лицами. Конечно, дальнейшие исследования позволят уточнить данную величину и станет более отчетливым представление о возможностях отрасли и, соответственно, том внимании, которого она заслуживает.

В то же время, абсолютно нет разногласий по поводу соотношения различных составляющих самого здравоохранения. В частности, известно, что 80% больных начинают и заканчивают лечение на этапе амбулаторно-поликлинической помощи. В этой связи нет необходимости еще раз подчеркивать важность дальнейшего совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению страны.

Известно, что сформировавшееся в течение многих последних десятилетий нарушение равновесия в амбулаторно-поликлинической и стационарной составляющих здравоохранения в сторону преобладания последнего компонента нуждается в незамедлительной коррекции. При этом структурная перестройка в отрасли заключается не только в количественном расширении параметров амбулаторно-поликлинического звена, но и в его качественных изменениях.

Важно иметь в виду, что дальнейшее наращивание масштабов амбулаторно-поликлинической помощи может попросту оказаться невостребованным, так как в ходе развернувшегося в стране социально-экономического кризиса состояние здоровья стало фактором профотбора и профпригодности, вследствие чего с целью поддержания своего имиджа перед работодателем трудоспособное население резко снизило обращаемость за медицинской помощью.

Все это поставило новые задачи перед амбулаторно-поликлинической помощью, которая должна перейти к качественно новым формам работы, не ограничивающимся только рамками здравоохранения как отрасли народного хозяйства, ответственной за предоставление населению медицинских услуг. Речь должна идти о более широком контексте системы охраны здоровья населения, представляющей собой комплекс межотраслевых мероприятий, направленных на способствование позитивно влияющим на состояние здоровья населения факторам и, соответственно, противостояние факторам, оказывающим отрицательное воздействие.

Понятие врача общей практики (ВОП) сложилось эволюционным путем в конкретных условиях определенного исторического отрезка времени в некоторых странах Европы. Это XVIII-XIX вв., когда в условиях занятия врачебной деятельностью преимущественно в индивидуальном коммерческом порядке складывался устойчивый контингент пациентов, традиционно обращавшихся к «своему» врачу, которому они в силу той или иной причины, чаще уверенности в его профессионализме и личностных качествах, доверяли и который соответствовал их платежеспособности или общественному статусу.

Такого рода положение дел доказало свою жизнеспособность и было максимально выигрышным с позиций, прежде всего, продолжительности и непрерывности наблюдения за состоянием и динамикой здоровья своих пациентов, длившегося зачастую в течение всей жизни врача.

Кроме того, здоровье воспринималось в тесной зависимости от конкретных факторов условий и образа жизни, которые были известны врачу не понаслышке, так как в ходе визитов он мог наблюдать обстоятельства жизни семьи и ему доверяли в плане конфиденциальности.

Объем практики определялся притягательностью врача, с одной стороны, и максимальным количеством пациентов, которых он мог опекать без разумеющегося ущерба для качества, с другой.

В таких условиях врач действительно был одновременно и семейным врачом и врачом общей практики, так как ему приходилось иметь дело со всем спектром патологии, которая имела место в среде обслуживаемого им контингента, и со всеми возрастными группами населения.

В дальнейшем, в ходе известной Бевериджской реформы здравоохранения в Великобритании 1947 года данная модель была без изменений включена в сформированную систему государственного здравоохранения в стране с той только разницей, что оплата услуг семейного врача стала осуществляться за счет средств нанимателя в виде местного органа власти, а не прямой оплаты пациентами, как прежде. Все устоявшиеся принципы работы остались неизменными, включая вопросы добровольного комплектования обслуживаемого контингента и организации деятельности, словом, этот сектор работы был целиком и полностью инкорпорирован в целостную модель здравоохранения страны.

В отношении процесса перенимания модели врача общей практики здравоохранением нашей страны неизбежны сложности и препятствия, которые являются разумеющимися для каждого случая заимствования новой формы работы и приживления в иной социально-экономической формации и другой системе координат морально-этических ценностей.

В зарубежном здравоохранении врач общей практики является фондодержателем и безраздельным распорядителем кредитов в отношении того объема средств, которые ему выделяет наниматель из расчета за количество обслуживаемого населения, и он самостоятельно определяет обеспечение основных статей расхода, в числе которых выделяются такие как:

- аренда или приобретение служебного помещения, которое должно быть территориально расположенным в среде проживания обслуживаемого контингента в силу необходимости обеспечения максимально быстрой доступности, и к тому же часто быть и резиденцией, так как в силу производственной необходимости сопряжено с местом жительства врача;

- приобретения оборудования, необходимого для удовлетворения определенного перечня потребностей первичного обследования больных, в том числе лабораторного, рентгеновского и т.д.;

- определения потребности в кадровом составе с установлением основных параметров заработной платы, в том числе и себе лично;

- оплаты консультаций других узких специалистов и осуществления диагностических и лечебных процедур, которые не могут быть предоставлены своими силами;

- оплаты госпитализации и других видов помощи больным.

В данном случае возникает, прежде всего, проблема регламентации и нормирования в процессе расходования средств, так как несложно предвидеть соблазн к определенной несбалансированности статей расходов с перекосом в сторону, например, повышения уровня заработной платы себе и коллективу, увеличения элементов представительности и возможной роскоши служебных помещений на фоне разумеющегося, в принципе, стремления к конкурентоспособности, материально-технического оборудования рабочих мест, что может отражаться на других необходимых статьях.

Это может иметь свое выражение в отношении смещения акцентов в сторону отказа от услуг госпитализации и консультаций. А поскольку обслуживаемые пациенты без санкции врача общей практики и, соответственно, оплаты им лечения не могут прибегнуть к стационарной помощи или к получению иных высокотехнологичных медицинских услуг (если только не вести речь о случаях, требующих участия скорой медицинской помощи), то в результате возникает реальная угроза не только ущемлению прав пациента, но и прямая опасность для жизни. В связи с этим разработка механизмов самоконтроля и внешнего контроля за деятельностью врача общей практики представляется совсем не лишней.

В силу широкого диапазона самостоятельности в работе перед врачом общей практики раскрываются также определенные возможности и в выборе тактических приемов в плане достижения поставленной перед ним цели в виде максимально высоких показателей здоровья обслуживаемого им населения.

С одной стороны, врач может сконцентрироваться преимущественно на лечебной работе и быть при этом буквально заваленным приемами. С другой - делать акцент на чаще всего более эффективной и менее ресурсоемкой профилактической работе, опираясь при этом на владение им ситуацией в отношении знания условий и образа жизни пациентов и, как следствие, иметь меньше проблем с предоставлением населению дорогостоящих медицинских услуг. Здесь важно достижение определенного баланса между лечебной и профилактической деятельностью врача.

В этом же ряду находится и потребность разработки механизмов оценки деятельности врача общей практики, которые являются предметно сложными на фоне упомянутой свободы в выборе решений и тактики. Очевидно, что здесь становятся малоинформативными объемные показатели деятельности в виде функции врачебной должности, т.е. количества осуществленных приемов в амбулатории и на дому в течение года, месяца и рабочего дня. Снижается также ценность определения количества потребляемых населением амбулаторно-поликлинических услуг в виде числа посещений на одного жителя в течение года. Показатели заболеваемости также становятся отражением не столько степени распространенности патологии в народонаселении, сколько обращаемости за медицинской помощью.

По нашему мнению, одним из объективных индикаторов результативности деятельности врача общей практики может служить уровень и динамика повозрастных показателей смертности обслуживаемого контингента, при расчете которых в роли знаменателя должна приниматься численность и возрастной состав данной совокупности.

В силу неоднородности повозрастного состава групп населения, находящихся под опекой разных врачей общей практики, показатели смертности должны быть стандартизованы, или очищены от влияния повозрастной структуры. Кроме того, здесь же методически возможен расчет по упрощенной методике показателей ожидаемой продолжительности предстоящей жизни. Важной оценочной шкалой может стать также широко используемое в зарубежной практике исследование удовлетворенности населения оказываемой медицинской помощью, которое при кажущейся легковесности способно давать достаточно объективные результаты.

Наряду с совершенствованием внутренней тактики присутствует вопрос координирования внешних связей как подсистемы в системе здравоохранения. Здравоохранение тоже должно быть в полной мере готовым к восприятию модели ВОП, подключению его, отлаживанию взаимодействия и, прежде всего финансового с необходимыми смежниками. К их числу относятся в первую очередь стационары и консультативно-диагностические центры, которые выступают в роли субподрядчиков.

Здесь важно иметь в виду, что должна наличествовать сбалансированность тарифов, по которым оказывается стационарная и консультативная помощь во избежание истощения ограниченных ресурсов врача общей практики.

Кроме того, трансформация участкового врача во врача общей практики с нахождением последнего территориально под общей крышей поликлиники с неизбежностью приводит к тому, что оказывается невозможным вырваться за пределы устоявшихся стереотипов восприятия с последующим сползанием к исходному состоянию. Более того, принципы работы врача общей практики, основанные на фондодержании, являются абсолютно не совместимыми с работой участкового врача территориальной поликлиники. Это как левостороннее и правостороннее движение, которые в одной и той же стране и в одно и то же время сосуществовать не могут.

Наиболее приемлемой для обеспечения содержания работы врача общей практики организационно-правовой формой является индивидуальное предпринимательство, так как в данном случае обеспечивается необходимый уровень самостоятельности в работе.

Применительно к отечественным условиям встает вопрос определения размеров подушевой оплаты за обслуживаемых жителей в зависимости от пола, возраста и других влияющих на степень потребления медицинских услуг признаков, который должен выплачивать врачу общей практики наниматель в виде либо органов управления здравоохранением, либо местных органов власти. Это очень важно, так как работа ВОП в условиях дефицита финансирования является абсолютно бессодержательной. При этом не имеет серьезного значения из каких источников может формироваться данная подушевая оплата – бюджета, ОМС, ДМС или платных услуг, важно, что это должна быть консолидированная сумма. Раздельное финансирование лишает такую форму работы целостности, поскольку, например, бюджетное финансирование определенных статей расходов делает врача субъективно зависимым от данного финансового рычага.

Финансирование из средств обязательного медицинского страхования статей по заработной плате, начислений на заработную плату и пр. ведет к неизбежности наращивания объемных параметров работы и оставлению в стороне профилактической составляющей, что также выхолащивает сам замысел данной формы работы.

Количество и ассортимент предоставляемых врачом общей практики платных медицинских услуг также должны быть жестко регламентированы в централизованном порядке во избежание влияния на интересы пациентов монопольного положения врача.

Предметом нормирования должен также стать и объем контингента обслуживаемых пациентов: их количество не должно быть ниже уровня рентабельности, за которым становится невозможным обеспечить предоставление полноценной медицинской помощи, но и не больше предельной величины, за которой возникает угроза качеству обслуживания.

Кроме того, определенная опасность таится и в самой процедуре добровольного формирования контингента жителей, самоопределившихся для обслуживания к каждому конкретному врачу. В наших реалиях этот процесс может сопровождаться самым необузданным самопиаром врачей общей практики и очернительством конкурентов, что тоже надо иметь в виду.

Таким образом, переход отечественного здравоохранения на использование модели врача общей практики требует осуществления полномасштабной подготовительной работы, включающей в себя как оптимизацию внутренних структурно-функциональных связей, так и достижения готовности здравоохранения в целом, заключающейся в эволюции деятельности других составных частей здравоохранения как целостно функционирующей системы.

Источник: журнал «Главный врач» 2013/03