В настоящее время в нашей стране реализуется проект «Бережливая поликлиника». Его запустили в 2016 году в трех регионах – Ярославской и Калининградской областях и в Севастополе. На данный момент к проекту присоединилось более сотни медицинских учреждений в 37 регионах страны. А в федеральном медико-биологическом агентстве даже создан Центр управления проектами в рамках участия в проекте "Бережливая поликлиника".[1]

Целью проекта является оптимизация работы поликлиник, снижение времени пребывания посетителей в учреждении, разделение потоков пациентов и упрощение записи на прием к врачу. В конечном счете, все это направлено на повышение доступности и качества медицинской помощи, повышение удовлетворенности пациентов и самих медицинских работников от четкой организации работы поликлиники.

«Бережливая поликлиника» – это совместный проект Минздрава России и государственной корпорации «Росатом». «Росатом» позвали в помощники, поскольку именно атомное ведомство предложило сделать поликлиники «бережливыми». Авторы новации пообещали, что за счет «правильной организации потока пациентов» время ожидания приема врача будет значительно сокращено, и как следствие, и исчезнут очереди.

Сотрудники редакции нашего журнала изучили методические рекомендации «Применение методов бережливого производства в медицинских организациях» и «Организация процесса диспансеризации на принципах бережливого производства», размещенные на официальном сайте Минздрава России, а также мнения специалистов о проекте. Скажем сразу, оценки далеко не однозначные. Оказалось, что наша страна со своими проблемами – это не Япония и не Америка, откуда были заимствованы идеи «бережливого производства».

Основы концепции «Бережливого производство»

Начнем с истории вопроса. Что такое «Бережливое производство» (от англ. lean production, lean manufacturing – «стройное производство») и как оно соотносится с системой здравоохранения? Обычно под ним понимают концепцию управления производственным предприятием, основанную на постоянном стремлении к устранению всех видов потерь. Бережливое производство предполагает вовлечение в процесс оптимизации трудовых процессов каждого сотрудника и максимальную ориентацию на потребителя. Возникла как интерпретация идей производственной системы компании Toyota американскими исследователями.

Сначала концепцию бережливого производства применяли в промышленности, прежде всего в автомобилестроении. Затем концепцию усовершенствовали и адаптировали к другим видам деятельности, т.к. выяснилось, что она носит универсальный характер. Идеи «бережливого производства» стали применяться в торговле, сфере услуг, коммунальном хозяйстве, здравоохранении, системе образования, вооруженных силах, секторе государственного управления и во многих других видах деятельности.

Отправная точка концепции – оценка ценности продукта (услуги) для конечного потребителя на каждом этапе его создания. В качестве основной задачи предполагается создание процесса непрерывного устранения потерь, то есть устранение любых действий, которые потребляют ресурсы, но не создают ценности для конечного потребителя. В качестве синонима для понятия потерь иногда используется термин из производственной системы Toyota – muda, означающий всевозможные ненужные затраты и потери времени, финансов, материальных ценностей и интеллектуальных ресурсов в процессе создания продукта (оказания услуги).

В соответствии с концепцией бережливого производства, вся деятельность предприятия делится на операции и процессы, добавляющие ценность для потребителя, и операции и процессы, не добавляющие ценности для потребителя. Задачей «бережливого производства» является планомерное сокращение процессов и операций, не добавляющих ценности, т.е. борьба с «мудой».

Цели использования концепции «Бережливое производство» в здравоохранении

По словам министра здравоохранения В. Скворцовой, одна из основных задач проекта – «создание в учреждениях первичного уровня, которые работают в амбулаторных условиях, особой атмосферы дружелюбия, комфортности для населения и желания приходить туда и заниматься собственным здоровьем, в том числе когда нет очевидных проблем – с профилактических позиций».

Проект «Бережливая поликлиника» направлен на повышение удовлетворенности потребителей медицинских услуг, снижение трудовых потерь персонала, повышение качества и производительности труда, повышение удовлетворенности медицинских работников от труда. Необходимость реализации проекта вызвана неоправданно длительным временем пребывания пациентов в поликлинике при проведении исследований, неравномерной нагрузкой врачей-специалистов, очередями в регистратуре, заполнением различных бумажных бланков и обработкой излишней информации. Другими словами, перед поликлиниками ставится цель оптимально организовать потоки пациентов, сократить время в очередях, освободить время медицинских работников от ненужных вещей и деятельности на действительно важную работу – лечение и профилактику заболеваний.

Комплекс мер для повышения эффективности работы поликлиник включает в себя:

 – создание обучающих буклетов для персонала поликлиник;

 – запись на прием через интернет;

 – забор анализов без очередей за счет увеличения пропускной способности кабинетов;

 – техническое переоснащение медучреждений;

 – изменение принципов работы с картами пациентов (введение электронных карт);

 – упрощение интерфейсов электронных систем записи (интернет, терминал);

 – унифицирование бланков;

 – исключение повторного обращения в регистратуру;

 – перераспределение потоков пациентов.

Как видно, часть мероприятий перекликается с забытой ныне научной организацией труда (НОТ) медицинских работников.

Идеи бережливого производства широко и эффективно используются в здравоохранении многих развитых стран. Речь идет о научно обоснованной организации оказания медицинской помощи. Правда, в нашей стране использование таких организационных технологий упирается во многие нерешенные проблемы. Это, прежде всего, недостаток кадров, материально-техническое оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений и устаревшие медицинские технологии в большинстве медицинских организаций. Сколько бы мы не адаптировали к нашим условиям японские и американские организационные технологии, но если не хватает врачей и среднего медицинского персонала, если не хватает необходимого медицинского оборудования и т.д., то очереди как были, так и останутся. А самое главное – это особенности российского менталитета. Действительно, мы не японцы и не американцы, поэтому любые организационные инновации надо начинать с ментальных установок руководителей и медицинских работников. Однако это не означает, что надо отказываться от современных организационных технологий в тех медицинских организациях, где они могут дать хороший результат в плане повышения качества и доступности медицинской помощи.

Применение методов бережливого производства в медицинских организациях

Настоящий раздел подготовлен по материалам одноименных методических рекомендаций[2]. Документ определяет основные шаги по внедрению технологии бережливого производства в медицинских организациях, оказывающих населению помощь в амбулаторных условиях. Целью рекомендаций является совершенствование процессов, направленных на повышение удовлетворенности пациентов, доступности оказываемых услуг, увеличение эффективности и устранение существующих временных, финансовых и иных потерь, а также организация рабочих мест, обеспечивающая безопасность и комфортность работы сотрудников. В документе детально описана рекомендуемая последовательность действий при реализации проектов улучшений на основе технологии бережливого производства и представлены примеры. На основе рекомендаций можно разработать локальные методические рекомендации, учитывающие региональные особенности и специфику конкретных медицинских организаций.

Итак, в соответствии с рекомендациями, оптимизация процессов должна проходить комплексно по всей цепочке оказания медицинской помощи с участием всего персонала медицинской организации (МО).

Первоначально необходимо определить приоритетные (проблемные) направления. Для этого можно использовать несколько подходов (в любом сочетании):

1) принять решение после открытого обсуждения на общем собрании администрации и работников МО и владельцев процессов[3];

2) провести анкетирование пациентов и персонала МО;

3) определить проблематику органом управления здравоохранения;

4) принять инициативное решение о применении «лучших практик».

Анкетирование достаточно трудоемкий процесс, но он позволяет более качественно выявить проблему.

При составлении анкет необходимо определить конкретные вопросы, ответы на которые позволили бы выявлять «узкие места» одной проблемы, а не всего направления. Например, определено направление «регистратура плохая». Но что конкретно не устраивает: длительность общения с регистратором, информативность, очередь? Необходимо понять суть проблемы и конкретизировать цели.

Количество вопросов в анкете может варьировать в зависимости от структуры медицинской организации, глубины погружения в проблематику процессов. Примеры анкет представлены в приложениях 1 и 2 к рекомендациям[4].

Также можно использовать анкетирование пациентов, разместив ящики для предложений в холлах медицинских организаций.

При обработке результатов анкетирования составляется рейтинг проблемных процессов в зависимости от количества упоминаний в анкетах. Если есть необходимость, то процесс можно детализировать на более мелкие шаги. На основании анализа выделяются наиболее приоритетные процессы, которые необходимо оптимизировать в первую очередь. Количество открываемых проектов будет определяться требованиями руководителя и возможностями поликлиники, а также органа управления здравоохранением. Оптимальное количество – не более 6 проектов. Это позволит оперативно решать проблемы, не рассредоточивать внимание и получить качественные результаты за короткий срок.

Для более четкого понимания сути проблематики в процессе анализа составляется таблица с указанием основных проблем процессов (табл. 1). При этом можно отследить, какие проблемы являются «сквозными» для всех процессов и предложения по решению одной проблемы реализовать на нескольких процессах.

Таблица 1

Основные проблемы процессов

При старте проекта важно сформировать положительное отношение персонала МО к этой деятельности. Полезной практикой является коммуникация руководителя с коллективом – например, через выпуск документально оформленного «Обращения руководителя», в котором подчеркивается важность начинаемой работы для коллектива и пациентов, его личная приверженность принципам «бережливого производства» и твердое намерение успешно реализовать начатый проект. При этом подчеркивается ценность активного вовлечения персонала в процесс улучшений.

Для выполнения работ по проекту необходимо создать рабочую группу. Состав, полномочия и цели группы утверждаются приказом по медицинской организации. Оптимальная численность рабочей группы – от 5 до 7 человек. В команду должны войти специалисты, которые хорошо ориентируются во всех тонкостях проекта. Работу возглавляет лидер группы – специально выделенный сотрудник, в компетенции которого управление и преобразование процессов, находящихся в зоне его ответственности. В настоящее время, как правило,  ответственность в МО поделена таким образом, что за поток в целом не отвечает никто – ответственность распределена по отдельным исполнителям.

С целью отслеживания истории проекта, визуальной фиксации изменений рекомендуется определить ответственного за фото – и видеосъемки работы и обсуждения хода реализации проекта. Собранные материалы в дальнейшем можно использовать для создания учебных и методических фильмов.

В состав рабочих групп, кроме работников МО, могут входить представители вышестоящих органов управления здравоохранением, представители компаний, предоставляющих IT – разработку и поддержку МИСС и т.д.

После определения приоритетных направлений выпускается приказ о реализации проекта, в котором:

1) определяется структура управления проектом;

2) назначается руководитель проекта;

3) утверждается перечень пилотных проектов (процессов);

4) утверждаются списки руководителей и членов рабочих групп;

5) обозначаются четкие сроки реализации проекта, которые определяются руководителем.

Важно определить обязанности участников проекта. Для большей заинтересованности и вовлечения сотрудников в процесс оптимизации необходимо указать способы мотивации по результатам проекта (данный пункт зависит от возможностей и заинтересованности руководства в результативности проекта).

Картирование потока создания ценности

Следующий шаг после выбора проблемного процесса – это картирование потока создания ценности (ПСЦ). Основной целью картирования является графическая визуализация процесса на базе текущей ситуации путем построения схемы всех связей в процессах. Такая схема показывает:

1) процесс и взаимоотношения между всеми участниками процесса от первой до последней операции;

2) каждую операцию и связанные с ней элементы.

Поскольку ключевой критерий оптимизации процесса – это время протекания, то каждый из элементов процесса необходимо хронометрировать. Важно определить, сколько времени занимает та или иная операция, для чего используется процедура хронометража.

Описываются ПСЦ с разной степенью детализации. Уровень детализации зависит от поставленной задачи и уровня принимаемых решений по преобразованию потоков.

Описанный ПСЦ должен быть понятным даже тем сотрудникам, которые не участвовали в его составлении. Необходимо соблюсти баланс между данными, которые важно указать на карте потока, и общей читабельностью информации. Чтобы визуально не перегрузить документ дополнительной информацией (показатели потока, расшифровка проблем, данные о проблемах и пр.), целесообразно составить либо дополнительную карту ПСЦ с данными, не уместившимися на основной карте ПСЦ, либо изложить эту информацию в виде графиков и таблиц рядом с изображением потока.

Вся информация о текущем состоянии ПСЦ собирается и проверяется самостоятельно командой по преобразованию потока. Нельзя полагаться на неподтвержденную информацию, т.е. как «написано» в нормативах и стандартах – нужна актуальная свежая информация. Важно понимать реальное состояние вещей и то, как поток фактически протекает в существующих реалиях. Исключается разного рода приблизительность и «экспертность» – все, что может быть замерено, должно быть замерено.

В силу того, что карта ПСЦ обычно содержит в себе много информации и символов, необходимо максимально точно наносить их, а проблемы существующего потока указывать емко и четко, без описательной части. Описательную часть, если она важна, можно вынести в дополнительные материалы.

ПСЦ является предметом обсуждения, на базе этой карты принимаются решения и планируются дальнейшие действия. В обсуждение и реализацию действий по преобразованию потока, как правило, вовлекаются различные группы персонала – от младшего медицинского персонала до руководителей.

Правила составления карты ПСЦ

1. Необходимо физически пройти весь поток создания ценности. Традиционно проходить поток следует от конечного элемента до начального, двигаясь последовательно по операциям. Потоки не описываются «в кабинетах», нужно все увидеть своими глазами и провести замеры, получив карту реального состояния вещей.

2. Важно учитывать психологию персонала, работающего в потоке – интенсивность труда и внимательность повышается в присутствии разного рода «комиссий», что может ввести в заблуждение. При сборе данных необходимо создать доверительные отношения с персоналом. Чтобы логика действий команды по преобразованию потока была ясна, полезно провести предварительное собрание, где рассказать, зачем проводится картирование потока и почему важно, чтобы данные были достоверными и полными.

3. При сборе данных о потоке и его картировании не следует проводить «репрессивные меры» и выяснять, почему нарушаются временные интервалы и не соблюдаются стандарты, если такие факты будут выявлены, поскольку в течение реализации проекта такие нарушения могут быть устранены.

4. Первоначальную визуализацию картирования потока проводят с использованием клейких стикеров и рисуют вручную карандашом. Как правило, при картировании возникает много дискуссий и идей по более наглядному изображению, вносятся исправления, дополнения и новая информация. Когда картирование «в карандаше» завершено, визуальную информацию переводят в электронный формат и увеличенные копии размещают на стенде проекта.

Выявление проблем и составление карты целевого потока

Когда карта существующего ПСЦ составлена, необходимо отметить на ней все проблемные точки. В качестве проблем можно рассматривать:

 – небезопасные факторы для пациентов и сотрудников;

 – очереди и ожидания пациентов;

 – неоптимальную логистику (лишние перемещения, запутанные маршруты);

 – ошибки и несоответствия;

 – большие величины колебаний и вариабельности в процессах;

 – поломки (оборудование, инфраструктура);

 – сбои и ошибки в информационных потоках, несогласованность действий;

 – запасы;

 – неравномерность загрузки персонала, перегрузка;

 – узкие места (места сужения пропускной способности потока, в том числе из-за длительной операции);

 – отсутствие или несоблюдение требований стандартов, регламентов, инструкций и порядков.

В качестве итога работы по выявлению потерь в потоке должен появиться реестр потерь – документ, где перечислены все выявленные потери, из которых наиболее значимые нанесены на карту потока. Если это возможно, то можно провести предварительный расчет стоимости потерь. Если сделать расчет в деньгах трудно, то можно рассчитать в штуках, метрах, человеко-часах и пр.

Детальный реестр потерь необходим для:

 – корректного составления карты целевого потока и формирования конкретных и достижимых целей;

 – ранжирования проблем по значимости и распределения усилий команды по ликвидации проблем;

 – для объективной оценки проведенных мероприятий по ликвидации проблем и расчета экономического эффекта.

На этапе составления карты целевого ПСЦ могут быть полезны следующие вопросы:

1. Какие операции могут быть объединены?

2. Какие операции могут быть исключены, как не добавляющие ценность или как лишний этап обработки?

3. Как организовать логистику пациентов и персонала?

4. Какие запасы можно сократить и до какого уровня?

5. Какова оптимальная длительность потока и время потока?

6. Насколько полны и оптимальны инструкции/стандарты на рабочих местах, всегда ли они выполняются?

7. Как оптимально расставить оборудование, какие оборудование должно быть улучшено и заменено?

8. Какие процедуры должны быть изменены?

9. Насколько хорошо мы понимаем требования/желания пациентов и насколько мы руководствуемся ими при принятии управленческих решений?

Проведение хронометража операций процесса

Для анализа фактического времени, затрачиваемого на каждую операцию, необходимо провести наблюдение и замеры действий пациентов, медицинского персонала, работы информационных систем, медицинского и иного оборудования.

Для этого нужно:

1. Определить последовательность действий медицинского персонала/пациента в потоке действий в течение всего рабочего дня. Это может быть формат «самоанализа» или стороннего наблюдения (тогда наблюдатель сопровождает во время всех действий). Важна и сама описанная последовательность и определение проблемных моментов (необоснованных временных потерь, например, поиск ключей, поиск медицинских карт, поиск адреса пациента при выполнении патронажа, заполнение документов).
Лучше, если будет проведена такая работа в течение нескольких дней – чтобы получить более подробный материал с возможными вариациями.

2. Описать и проанализировать основные аспекты взаимодействия пациента, врача, медицинской сестры при работе на приеме (в паре) и на дому. Выделить проблемы (например, дублирование функций, выполнение врачом сестринских функций, проблемы коммуникации и т.д.)

3. Сделать необходимые зарисовки расположения оборудования, приспособлений, мебели и т.п.

4. Сделать замеры перемещений, расстояний, времени ожиданий, количества пациентов, участников процесса.

5. Определить фактическое состояние возможных запасов расходных материалов, лекарственных средств.

Основные типы потерь

Сократить потери – значит устранить все, что увеличивает затраты времени, финансовых, материальных и кадровых ресурсов, необходимых для выполнения работы.

Традиционно выделяют 7 основных типов потерь:

1) перепроизводство;

2) лишние движения;

3) лишние перемещения/транспортировка

4) излишние запасы;

5) излишняя обработка;

6) ожидание;

7) брак.

1. ПЕРЕПРОИЗВОДСТВО – выполняемая работа, которую никто не заказывал или она производится заранее. Например, бессмысленные совещания, составление отчета, который никто не читает, дублирование работы, изготовление лишних копий, направление на исследования, результаты которых в действительности потом не будут востребованы, назначение ненужных посещений.

2. ЛИШНИЕ ДВИЖЕНИЯ – все движения работника, которые не задействованы в полезной деятельности (работе). Например, поиск файлов на компьютере, перемещения тела, связанные с неправильным расположением оргтехники, поиск необходимой информации в ящиках стола или архива.

Необходимо определить лишние движения, на которые тратится время. Основная задача – исключить потери, тем самым оптимизировав процесс, сделать его более эффективным. Организовать рабочее место с оптимальной расстановкой, перейти на электронный документооборот, максимально приблизить оргтехнику и т.д. – все это позволит максимально сократить или исключить потери, связанные с лишними движениями.

3. ЛИШНИЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ – это бесполезное перемещение сотрудников или пациентов в процессе выполнения работы. Транспортировка влияет на время, необходимое для выполнения работы или действия пациента. Перестановка при организации рабочего пространства или организация предоставления какой-либо услуги в отдельном месте, может максимально сократить лишние перемещения.

4. ИЗЛИШНИЕ ЗАПАСЫ – часть материалов, нужных, но не используемых в данный момент в работе. Основной причиной формирования большого количества запасов является опасение относительно надежности поставщиков материалов, либо просто нерациональное использование запасов (незнание минимального страхового запаса, отсутствие системы управления запасами). Запасы проще всего выразить в виде денежных потерь:

1) стоимость аренды помещений для хранения запасов;

2) заработная плата сотрудников, занятых в системе хранения запасов;

3) замораживание денежных средств, потраченных на приобретение запасов.

5. ИЗЛИШНЯЯ ОБРАБОТКА – подразумевает выполнение большего объема работ, чем нужно или необходимо пациентам. Например, излишние согласования, проверки и контроли, ввод повторяющейся информации во множестве документов, возвраты в кабинет и т.п.

6. ОЖИДАНИЕ – пребывание в неизменном состоянии с расчетом наступления какого-то события. Любое ожидание является бесполезной деятельностью (ожидание подписи, информации, разрешения, материалов и т.д.). Например, ожидание около регистратуры или кабинета, ожидание необходимого документа, ожидание распоряжений руководства, ожидание информации, разный график работ (перерывов), ожидание принятия решений, ожидание загрузки компьютерных систем, прогрев оборудования (принтеров, техники), ожидание согласования (полномочия не делегируются) и т.д. Ожидание – самая частая потеря. В среднем она составляет 70 – 80 % от суммы всех типов потерь. Исключение или оптимальное сокращение ожидания даст максимальный эффект при оптимизации времени протекания процесса.

7. БРАК – любой дефект или отклонение от нормы, возникающий в ходе выполнения работы. Например, неразборчивые или небрежно заполненные отчетные формы и письма, ошибки, отсутствие информации, неправильно составленные документы, неверно поставленный диагноз, неправильно назначенные препараты и т.д.

Анализ потерь

При анализе карты потока текущего состояния процесса необходимо детально просмотреть не только весь поток, но и каждый из элементов отдельно. При этом рекомендуется искать ответы на вопросы:

1. Как сотрудники узнают о начале процесса?

2. Кто заказчик?

3. Каков разброс колебаний времени в процедурах?

4. После какого события или факта процесс начинается?

5. Стандартны ли операции?

6. На каком этапе возможно запускать параллельные процессы?

7. Какая информация передается?

8. Какие способы передачи информации используются?

9. Как не допустить ошибки на этапах процесса?

10. Продолжительность процесса?

11. Каковы действия каждого исполнителя?

В процессе анализа необходимо:

 – выяснить у участников процесса, с какими проблемами они сталкиваются;

 – разделить выявленные проблемы на внешние и внутренние по отношению к персоналу, вовлеченному в процесс;

 – выявить потребности участников процесса.

По результатам проделанной работы рекомендуется составить сводную таблицу по потерям на каждом элементе процесса, что позволит определить долю каждой потери в общем объеме во временных характеристиках или трудоемкости (в зависимости от поставленной цели). Это хорошо отражается на диаграмме Парето, по которой легко определить, над чем в первую очередь необходимо работать.

Таким образом, можно сразу определить, сколько времени из общего процесса занимают потери, и, соответственно, поставить целевую задачу по их сокращению с разбивкой по этапам и типам потерь.

Инструменты бережливого производства

1. ТЕХНОЛОГИЯ 5С. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОЧЕГО МЕСТА.

Применяется для организации рабочего места: хранение документации на рабочих местах и в персональных компьютерах работников, размещения предметов и медицинской техники, визуализации рабочего пространства.

Технология 5С может быть использована для:

1) оптимальной расстановки офисной мебели;

2) оптимальной расстановки офисной техники;

3) систематизации бумажных документов;

4) систематизации компьютерных файлов;

5) визуализации и др.

Оптимальная организация, как рабочего места, так и рабочего пространства позволит максимально сократить такие типы потерь, как лишние перемещения и лишние движения, а также повлиять на другие типы потерь.

2. СТАНДАРТИЗИРОВАННАЯ РАБОТА

Стандарты позволяют:

1. Обеспечить упрощение функций. В стандарте все сложные действия должны быть прописаны в виде простых однозначно трактуемых действий.

2. Обеспечить базу для обучения. Разработанный стандарт является документом, на основании которого любой сотрудник, последовательно выполняя обозначенные действия, может выполнить заданную работу.

3. Обеспечить базу для аудита. Стандарт дает возможность проверить, насколько качественно сотрудник выполняет действия: любое отклонение является нарушением.

4. Предотвратить возникновение проблем. Четко выполняя операции, обозначенные в стандарте, сотрудник должен качественно выполнить работу, тем самым исключив возникновение ошибок.

Стандарт должен быть:

1. Визуально понятным. 80 % информации человек воспринимает глазами. При наличии не только текстового объяснения, но и различных схем, фотографий стандарт будет восприниматься более легко и однозначно.

2. Легко читаемым. В стандарте должны быть описаны простые действия, которые может понять и выполнить не только владелец процесса.

3. Включающим только имеющиеся материалы и инструменты. В стандарте не должно прописываться ничего лишнего, только то, что необходимо для выполнения конкретной работы. В каждой операции должно быть указано, каким инструментом или документом пользоваться, где его взять и на какой странице посмотреть.

4. Проверенным и одобренным работниками и их руководителями. Согласование стандарта с непосредственными исполнителями позволит внести все корректировки и замечания до его введения в действие. Замечания участников, знающих все нюансы процесса, поможет довести стандарт до идеала.

5. Удовлетворяющим требованиям безопасности и качества. При оформлении стандарта необходимо учесть все особенности процесса, которые могут повлиять на качество выполняемой работы. Они должны быть прописаны в стандарте более детально.

Стандарты чаще всего представлены в виде алгоритмов, должностных инструкций, регламентов и локальных нормативных актов.

Стандартизированная работа является инструментом совершенствования процессов, позволяющим отслеживать улучшения в динамике. Использование стандартов способствует применению методов постоянного совершенствования процессов.

Наиболее эффективно использовать стандарт на действия (работу), которые часто повторяются. Стандарт должен ответить на вопрос – «что мне надо сделать, чтобы ………?». Для этого в разработанный стандарт можно включить описание последовательности действий со всеми необходимыми шаблонами и бланками. При этом для каждого шаблона необходимо указать пример правильного заполнения.

Стандарт может быть разработан и на более мелкие работы. Стандарт по работе с оргтехникой позволяет каждому сотруднику без вопросов выполнять действия, связанные с заменой картриджа, двусторонней печатью документа и т.д. Визуализация действий в виде фотографий, акценты на важных местах (на какую кнопку нажать) позволит качественно и без отклонений выполнить задачу. Стандарт должен быть небольшим, структурированным, актуальным и понятным для каждого сотрудника. В нем должна быть изложена последовательность действий по выполнению.

Составление плана мероприятий и реализация улучшений

Следующий шаг – составление плана мероприятий по достижению целей, в котором учитываются проблемы и предложения сотрудников, выявленные в процессе опроса. При составлении плана рекомендуется задавать ключевые вопросы:

 – какое обучение должно начаться?

 – какие процедуры должны быть изменены?

 – какие операции можно делать параллельно?

 – какие операции могут быть объединены?

 – какие согласования исключить?

 – какие движения и перемещения сократить?

 – какие организационные мероприятия провести?

 – какова цель по срокам?

Это позволит составить план, в котором будут обозначены проблемы и ожидаемый результат после реализации мероприятия (табл. 2). Очень важно определить ответственных за каждое мероприятие и срок реализации.

Физическая величина проблемы (часы, рубли, штуки) и ожидаемый результат определяются в зависимости от поставленной цели. Что мы хотим от процесса: оптимизировать время, затраты или трудоемкость?

Таблица 2

План мероприятий

Мониторинг и оценка процессов

Основные задачи мониторинга – убедиться в том, что:

1. Предложенные мероприятия реализуются в срок. Отклонения фиксируются. Проводятся корректирующие мероприятия по соблюдению графиков мероприятий.

2. Внедренные предложения положительно влияют на эффективность процесса.

3. Существует положительная динамика изменения показателей эффективности.

4. Целевые показатели достигнуты.

Принципы мониторинга:

1. Наглядность – графическое представление информации.

2. Информативность – снижение времени и усилий на анализ данных диаграммы.

3. Сравнимость – наблюдение ведется регулярно, видна динамика улучшений.

4. Выявление «отклонений от нормы» – возможность идентифицировать особые типы процессов, которые должны обрабатываться особым образом.

5. Контроль достижения цели – возможность оценки динамики достижения целого показателя в заданные промежутки времени.

Анализ отклонений можно отражать в таблицах. Необходимо оценить отклонение от цели, проанализировать причину и принять конкретное решение, которое позволит устранить выявленную причину отклонения.

Большое значение имеет влияние изменений на сотрудников, участвующих в процессе. Возможно, в процессе работы появились предложения, замечания, которые необходимо учесть. Для их идентификации полезно провести опрос сотрудников. На основе результатов опроса проходит оценка процесса не только по количественным, но и по качественным показателям. Также на основании опроса можно найти заинтересованных лиц, готовых внедрять производственную систему, заниматься оптимизацией процессов.

Примечание. Методические рекомендации по проекту «Бережливая поликлиника» можно скачать с сайта Минздрава России. Содержание документа:

Аннотация

1. Область применения

2. Нормативные ссылки

3. Определения и сокращения

4. Открытие проекта по улучшению в медицинской организации

5. Определение приоритетных направлений работы и целей проекта

6. Организация работ по проекту

7. Картирование потока создания ценности

8. Проведение хронометража операций процесса

9. Определение основных типов потерь

10. Анализ потерь

11. Инструменты бережливого производства

12. Составление плана мероприятий и реализация улучшений

13. Мониторинг и оценка процессов

14. Информационный стенд по проектам

Приложение 1. Анкета для сотрудников

Приложение 2. Анкета для руководителей

Приложение 3. Положение об управляющем совете

Приложение 4. Опросный лист

Там же можно скачать методические рекомендации «Организация процесса диспансеризации на принципах бережливого производства». О них мы расскажем в следующем номере нашего журнала.

Для должностных лиц, решившихся на внедрение принципов бережного производства в своих организациях, мы рекомендуем также «Рекомендации по применению принципов бережливого производства в различных отраслях промышленности", утвержденные приказом Минпромторга России от 20.06.2017 N 1907. Документ носит общеотраслевой характер и применим в здравоохранении. Содержит список национальных стандартов по бережливому производству.

Приложение 1

АНКЕТА ДЛЯ СОТРУДНИКОВ

Уважаемый сотрудник!

Цель опроса: определить приоритетные направления улучшений.

При заполнении анкеты ориентируйтесь только на личное мнение и постарайтесь избежать консультаций с Вашим руководством.

Направления улучшений, описываемых Вами, могут касаться любого аспекта деятельности медицинского учреждения. По возможности, указывайте не только проблему, но и направление улучшений.

Приложение 2

Анкета для руководителей

-----------------------------------------

Публикация актуальна на 30.08.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Код публикации: 18.08.