Необходимость совершенствования процесса диспансеризации взрослого населения с применением методов бережливого производства связана с недостаточной удовлетворенностью потребителей медицинских услуг как процессом, так и результатами диспансеризации, причинами которой могут являться:

- невыполнение или неполное выполнение требований приказа Минздрава России от 26.10.2017 N 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н «О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров»;

- ненадлежащее исполнение функциональных обязанностей медицинскими работниками при проведении диспансеризации;

- низкая кадровая укомплектованность отделений/кабинетов медицинской профилактики (ОМП/КМП);

- подмена функций ОМП/КМП участковыми терапевтами;

- недостаточная активность медицинского персонала по внесению данных в программное обеспечение медицинской информационной системы (ПО МИС[1]) медицинской организации (МО).

Следствием вышеперечисленного стали такие проблемы процесса как:

- неоправданно длительное время протекания процесса (ВПП) диспансеризации (более 70 дней);

- недостаточная доступность методов 1 этапа и низкая доступность методов 2 этапа диспансеризации, главным образом инструментальных;

- неоправданно высокая частота посещения МО гражданами для выполнения отдельных методов диспансеризации;

- длительное время ожидания гражданами результатов исследований;

- неоправданно длительное время пребывания граждан в МО при проведении исследований и консультаций.

При отработке методики построения образцовых отделений медицинской профилактики в трех регионах РФ (г. Калининград, г. Ярославль и г. Севастополь) было показано, что при рациональной организации процесса диспансеризации ВПП можно сократить до 2-4 дней, а количество посещений МО с 13 до 3-4 посещений. Это способствует повышению привлекательности диспансеризации за счет значительного сокращения затрат времени и росту удовлетворенности процессом застрахованного населения.

Основы бережливого производства и виды потерь

Бережливое производство в здравоохранении – система, ориентированная на повышение удовлетворенности потребителей медицинских услуг, снижение трудопотерь медицинского персонала, повышение качества и производительности труда. При работе медицинской организации с применением методов бережливого производства достигается постоянное сокращение всех типов потерь с целью достижения оптимальных условий протекания процессов.

Ключевым принципом бережливого производства является непрерывность производственного потока без задержек и очередей за счет равномерности загрузки персонала, рациональной логистики пациентов, персонала и информации, оптимальной планировки площадей МО и устранения всех видов потерь.

Весь объем работы, выполняемый персоналом, имеет 4 составляющие по отношению к ценности конечного результата:

1. Работа, добавляющая ценность, – работа, которую необходимо выполнить для обеспечения требований заказчика (пациента). Это непосредственно профессиональные действия персонала: осмотр, выполнение исследований и процедур, забор биоматериала и т.д.

2. Работа необходимая, но не добавляющая ценность – работа, которую необходимо выполнять во время профессиональных действий: перевязка жгутом, подготовка кушетки, заполнение документации и т.д.

3. Периодическая работа – работа, выполняемая в определенные периоды времени, например, один раз в смену, 2 раза в смену: дезинфекция и утилизация расходных материалов, транспортировка биоматериала в лабораторию, проветривание и уборка помещений и т.д.

4. Потери – все остальное, что не входит в вышеперечисленные три.

Сократить потери – значит устранить все, что увеличивает затраты времени, финансовых, материальных и кадровых ресурсов, необходимых для выполнения работы.

Традиционно выделяют 7 основных типов потерь:

1) перепроизводство;

2) лишние движения;

3) лишние перемещения/транспортировка

4) излишние запасы;

5) излишняя обработка;

6) ожидание;

7) брак.

1. ПЕРЕПРОИЗВОДСТВО – выполняемая работа, которую никто не заказывал или она производится заранее. Например, бессмысленные совещания, составление отчета, который никто не читает, дублирование работы, изготовление лишних копий, направление на исследования, результаты которых в действительности потом не будут востребованы, назначение ненужных посещений.

2. ЛИШНИЕ ДВИЖЕНИЯ – все движения работника, которые не задействованы в полезной деятельности (работе). Например, поиск файлов на компьютере, перемещения тела, связанные с неправильным расположением оргтехники, поиск необходимой информации в ящиках стола или архива.

Необходимо определить лишние движения, на которые тратится время. Основная задача – исключить потери, тем самым оптимизировав процесс, сделать его более эффективным. Организовать рабочее место с оптимальной расстановкой, перейти на электронный документооборот, максимально приблизить оргтехнику и т.д. – все это позволит максимально сократить или исключить потери, связанные с лишними движениями.

3. ЛИШНИЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ – это бесполезное перемещение сотрудников или пациентов в процессе выполнения работы. Транспортировка влияет на время, необходимое для выполнения работы или действия пациента. Перестановка при организации рабочего пространства или организация предоставления какой-либо услуги в отдельном месте, может максимально сократить лишние перемещения.

4. ИЗЛИШНИЕ ЗАПАСЫ – часть материалов, нужных, но не используемых в данный момент в работе. Основной причиной формирования большого количества запасов является опасение относительно надежности поставщиков материалов, либо просто нерациональное использование запасов (незнание минимального страхового запаса, отсутствие системы управления запасами).

5. ИЗЛИШНЯЯ ОБРАБОТКА – подразумевает выполнение большего объема работ, чем нужно или необходимо пациентам. Например, излишние согласования, проверки и контроли, ввод повторяющейся информации во множестве документов, возвраты в кабинет и т.п.

6. ОЖИДАНИЕ – пребывание в неизменном состоянии с расчетом наступления какого-то события. Любое ожидание является бесполезной деятельностью (ожидание подписи, информации, разрешения, материалов и т.д.). Например, ожидание около регистратуры или кабинета, ожидание необходимого документа, ожидание распоряжений руководства, ожидание информации, разный график работ (перерывов), ожидание принятия решений, ожидание загрузки компьютерных систем, прогрев оборудования (принтеров, техники), ожидание согласования (полномочия не делегируются) и т.д. Ожидание – самая частая потеря. В среднем она составляет 70 – 80 % от суммы всех типов потерь. Исключение или оптимальное сокращение ожидания даст максимальный эффект при оптимизации времени протекания процесса.

7. БРАК – любой дефект или отклонение от нормы, возникающий в ходе выполнения работы. Например, неразборчивые или небрежно заполненные отчетные формы и письма, ошибки, отсутствие информации, неправильно составленные документы, неверно поставленный диагноз, неправильно назначенные препараты и т.д.

Приступая к совершенствованию организации процесса (диспансеризации), в первую очередь, необходимо оценить текущее состояние процесса и собрать информацию обо всех операциях, его составляющих.

Принципиально важным является организация оценки процессов в реальном времени, а не на основании опросов участников этих процессов. Также требуется оценить соответствие процессов требованиям действующих порядков и регламентов, выявив причины их неисполнения. На основании изучения последовательности и длительности всех операций процесса (диспансеризации), можно приступать к созданию Карты информационно-материального потока (КИМП) текущего состояния. КИМП – это наглядное отображение/документирование процесса с целью анализа движения пациентов, информации, документации и наглядного представления задержек в анализируемых потоках, т.е. факторов, увеличивающих ВПП и провоцирующих незавершенное производство. ВПП – время продвижения гражданина от момента возникновения потребности в комплексной медицинской услуге до момента ее завершения.

КИМП текущего состояния должна включать:

- время цикла (длительность отдельных операций процесса);

- численность задействованного персонала;

- расстояние перемещения пациента внутри МО;

- время ожидания/простоя (для пациента/для врача);

- время протекания процесса;

- объем незавершенного производства (число граждан которым услуга не может быть оказана в момент обращения или прервавших получение услуги);

- время такта (T-такта) – показатель, отражающий требуемую скорость выполнения комплексной услуги, для достижения плановых показателей (расчетная величина);

- потери;

- проблемы.

Следующий шаг после изучения текущего состояния – это разработка идеального состояния процесса. Идеальное состояние процесса – когда информационно-материальный поток движется непрерывно, без задержек и дополнительных потерь.

При разработке идеального состояния следуют принципам выстраивания операций в поток (выпрямление потоков), выравнивания время такта и минимума перемещений. Создавая карту идеального состояния процесса, необходимо произвести расчет идеального ВПП и этапов его достижения, посредством реализации ряда целевых состояний.

Целевое состояние – состояние процесса, которое может быть достигнуто к определенному времени в рамках реализации проекта. Каждый этап – новое целевое состояние с четко определенными сроками и показателями, целью которых является реализация требуемых улучшений. Для этого необходимо создание детального плана мероприятий по достижению целевого состояния.

Для повышения эффективности проведения диспансеризации разработаны методические рекомендации «Организация процесса диспансеризации на принципах бережливого производства», утвержденные решением Ученого Совета ФГБУ ГНИЦПМ Минздрава России. Документ достаточно большой по объему, поэтому полностью опубликовать его в нашем журнале не представляется возможным. Рекомендации можно скачать с сайта Минздрава России. В них рассматриваются:

- основы бережливого производства и виды потерь;

- построение текущего, идеального и целевого состояний, создание карт материально-информационного потока, расчет времени протекания процесса;

- планировочное решение процессов на принципах бережливого производства в структурах медицинской профилактики;

- планирование непрерывного потока, с учетом равномерной загрузки персонала;

- маршрутизация пациента;

- организация эффективного рабочего места по системе 5S в отделениях медицинской профилактики.

В документе детально описана рекомендуемая последовательность действий при организации процесса диспансеризации взрослого населения на основе принципов бережливого производства и представлены конкретные примеры и алгоритмы действий. Всем интересующимся вопросами внедрения технологии «Бережливое производство» в медицинских организациях советуем ознакомиться со статьей «Помогут ли зарубежные организационные технологии российским поликлиникам», опубликованной в N 3/2018 нашего журнала и «Рекомендациями по применению принципов бережливого производства в различных отраслях промышленности», утвержденными приказом Минпромторга России от 20.06.2017 N 1907. Документ носит общеотраслевой характер и применим в здравоохранении. Содержит список национальных стандартов по бережливому производству, они пригодятся при внедрении принципов бережливого производства в Вашей медицинской организации.

-----------------------------------------

Публикация актуальна на 25.01.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Главный врач».

Код публикации: 18.04.