Источник: журнал «Главный врач».

Кондричин С.В. Минская областная клиническая больница

В статье рассматриваются основные проявления оборонительных установок в медицинской практике. Проблема выходит за рамки сферы отношений между врачом и пациентом и носит институциональный характер.

Под оборонительной медициной “defensive medicine” следует понимать набор медицинских практик, нацеленных на избежание нежелательных юридических, административных, морально-этических и иных негативных последствий оказания медицинской помощи; причем некоторые из этих практик могут обуславливать излишние траты и сопровождаться дополнительным риском для здоровья пациента. По мнению ряда исследователей, проблема оборонительной медицины не сводится исключительно к вопросам предотвращения юридических разбирательств с пациентами и их родственниками и не ограничивается поиском путей снижения экономической нагрузки от перестраховочных рекомендаций. В основе своей она является проявлением глубинных организационных (институциональных) механизмов, выражением доминирующих в обществе социо-культурных и морально-этических принципов [Kessler. 1996; Chawla, 2008; Catino, 2009; Studdert, 2010; Hermer, 2010].

 Принято считать, что увеличение числа судебных разбирательств, в которые вовлекается медицинский персонал, обуславливает формирование более действенных оборонительных установок, что, в свою очередь, приводит к снижению эффективности оказываемой помощи [Kessler, 2002; Studdert, 2005; Hermer, 2010]. При этом выделяют положительную или излишнюю (positive) оборонительную медицину, связанную с практикой проведения избыточных диагностических и лечебных мероприятий; так и отрицательную (negative), направленную на избежание проведения мероприятий высокого риска [Summerton, 1995]. В практической деятельности оба вида оборонительной позиции могут сочетаться.

В действии механизмов оборонительной медицины очевидна значимость психосоциальной составляющей [Shapiro, 1989; Martin, 1991; Dubay, 1999]. “Даже те врачи, которые никогда не принимали участие в судебных разбирательствах чувствуют, что Дамоклов меч занесен над их головой” [Shapiro, 1989]. Важно понимать, что врачи в своей практике стремятся избегать любых, пусть даже необоснованных претензий и замечаний в свой адрес, не говоря уже о судебных и административных разбирательствах, которые независимо от их содержания и исхода являются серьезным стрессогенным фактором, эмоционально угнетают, связаны с дополнительными затратами времени, могут нанести урон репутации и т.д. А такие разбирательства случаются нередко, и если в практике западной медицины они, преимущественно носят судебный характер, то в условиях постсоветской Беларуси это ответы на жалобы, которые разбираются специальными комиссиями Минздрава (т.е. в данном случае разбирательство носит внутриведомственный характер, а состав комиссии и их уровень определяется содержанием и значимостью жалобы). Нередко администраторы от медицины выбирают оборонительную тактику и наказывают медработников даже в случае очевидной необоснованности жалобы. В таких “легких” случаях медработник отделывается замечанием или выговором, что позволяет администратору отрапортовать о том, что жалоба была рассмотрена и сделаны соответствующие оргвыводы.

Примечательно, что проблема оборонительной медицины, большей своей частью выходит за рамки сферы отношений между врачом и пациентом, она носит институциональный характер и определяет характер оказания помощи в целом, ее эффективность и уровень доверия к медицине. Институциональность медицины – это комплексная характеристика, которую нельзя сводить лишь к установленному порядку и формам оказания медицинской помощи. Этот институт включает богатые традиции, накопленный опыт и знания многих поколений врачей, особый набор моральных норм. Администраторы медицины чаще стараются “приземлить” ее статус, перевести его в плоскость выполнения установленных должностных инструкций и товарно-денежных отношений.

Когда молодые специалисты слышат поучение о том, что “история болезни пишется для прокурора” они неизбежно приходят к выводу о наличии различных сфер контроля. С одной стороны, действия врача находятся под административным контролем: т.е. неоднократно разбираются на предмет соответствия установленным нормативам. С другой стороны, медицина – это сфера морального контроля, область духа лечебной традиции, которая существенно деформируется под влиянием коммерциализации услуг, но неизменно сохраняет свою значимость. Защитный характер медицины уменьшает самостоятельную значимость именно ее второй, моральной составляющей.

Институциональные механизмы оборонительной медицины разнонаправлены по своему содержанию и в их формировании участвуют сразу несколько составляющих. Комплексный характер и институциональная обусловленность этого явления определяется действием ряда факторов, регулирующих выбор врачебной тактики, а это:

- должностные инструкции и руководящие документы: национальные рекомендации лечения, протоколы лечения, утвержденные Минздравом, рекомендации международных ассоциаций и т.д.;

- внутрибольничные (внутриотделенческие) приоритеты и традиции, связанные, в том числе, с доступностью определенных средств и наработанным опытом применения тех или иных методик;

- доминирующая академическая позиция, выразителями которой могут быть как представители администрации, так и отдельные врачи, а в клинических заведениях – кафедральные сотрудники;

- доминирующая публичная позиция – известное отношение пациентов и врачей к определенному заболеванию и к его лечению, с учетом приемлемости его на практике, популярности, успешности, известных негативных последствий. Публичная позиция, наряду с мнениями, циркулирующими во врачебной среде, включает в себя мнения пациентов, которое формируется под влиянием СМИ, других пациентов, родственников и т.д.

Вероятно, сразу ряд причин определяет относительную закрытость вопросов, касающихся защитной медицины. Деликатность обсуждаемой проблеме придает тот факт, что оборонительные установки в медицине напрямую не связаны с врачебными ошибками или с недобросовестным выполнением должностных инструкций. Скорее, наоборот, в этом случае нормативные инструкции выполняются с дотошной точностью, безукоризненно в юридическом отношении, но при этом игнорируется ситуационный и индивидуальный контекст, который в конечном итоге и определяет судьбу пациента.

 Схемы, протоколы лечения оговорены в должностных инструкциях и они удобоваримы для большинства клинических случаев (где лечение рассматривается как стандартизированный продукт). Проблематичной выглядит клиническая ситуация, когда появляется необходимость отступления от заданных стандартов лечения. Очевидно, что это отступление не всегда имеет под собой «правовую базу» и впоследствии может быть интерпретировано по-разному, даже при благоприятном исходе для пациента. В таких случаях вероятна ситуация конфликта, причем стороны, задействованные в конфликте, могут быть разными (врач-пациент или его родственники, врач – врач, врач – администрация учреждения, администрация больницы – органы социальной защиты и т.д.). Опытный специалист определенно будет избегать развития подобных ситуаций, однако в ряде случаев возникновение конфликтных ситуаций предопределено институционально (установленными формами и порядком оказания медицинской помощи) или представляет вариант неизбежного технологического риска (например, в случае отсутствии технических возможностей для оказания полноценной помощи или перегрузки специалиста служебными обязанностями).

Современное общество риска [Giddens, 1991; Beck, 1992] в сфере медицины проявляет себя так показательно как ни в какой другой области. Это обусловлено особой чувствительностью человека к состоянию своего здоровья, к вопросам жизни и смерти. Именно с расчетом на эту обостренную чувствительность и возникают многочисленные сомнительные механизмы по снижению риска. Их действие порой трудно отличить от значимых и научно обоснованных механизмов медицинской профилактики. Развитие медицинской науки и технологий сопровождается расширением знания о возможных факторах заболеваний. Вместе с тем, предлагается определенные способы контроля, и их число постоянно растет. Очевидно, что не во всех случаях этот контроль может быть эффективным, иногда отдаленные результаты превентивных мероприятий просто непредсказуемы. Параллельно в общественном сознании формируется гипертрофированное представление о возможностях медицинского контроля различных состояний. И тут же происходит коммерциализация основных направлений этого контроля – это означает, что знания о новых рисках, незамедлительно становятся предметом спекуляции и ведут к дополнительным расходам. В итоге, современная медицина, как в практической сфере, так и в сфере научных изысканий, выступает не только областью, где выявляются и предупреждаются риски, но и непрерывно продуцируются новые (опять же, путем получения новых, чаще неполных, знаний о рисках, а иногда, и путем введения избыточных и необоснованных предупредительных мероприятий). Например, необоснованное увлечение медикаментозной профилактикой остеопороза может способствовать прогрессированию атеросклероза и развитию инфаркта миокарда у женщин [Bolland, et al. 2010].

Данную проблему академик Амосов выразил в форме яркого эмоционального послания: “Не надейтесь на медицину. Она неплохо лечит многие болезни, но не может сделать человека здоровым. Более того: бойтесь попасть в плен к врачам! Порой они склонны преувеличивать слабости человека и могущество своей науки, создают у людей мнимые болезни и выдают векселя, которые не могут оплатить” [Амосов, 2002: с.19].

В настоящей статье автор намеревается обсудить институциональный характер оборонительных установок в кардиологической практике и дать им оценку как в институциональном ракурсе, так и с позиций врача-практика.

Перестраховочные диагностические мероприятия как пример избыточной защиты

Уже давно канули в лету те времена, когда пациент, встревоженный по поводу своего здоровья, остается без комплекса обследований. Вспомним, как один из героев Булгакова, после беседы с Воландом, напуганный прибежал к врачу с надеждой, что он не умрет от рака печени. Беседа с врачом пациента успокоила – признаков заболевания опытный врач не выявил и оставшиеся месяцы жизни пациент провел вполне комфортно. Как бы провел отведенное ему время этот пациент сегодня, не трудно вообразить. Расширение диагностической сферы в медицине сопряжено не только с выявлением и получением знания о рисках, кроме того – это область создания дополнительных рисков. Не имеющие практического значения или сомнительные результаты исследований способны нанести психическую травму, заставить пациента совершать дополнительные перестраховочные мероприятия.

Развитие диагностических и лечебных методик помимо основной диагностической задачи является фактором дополнительных информационных нагрузок. Показательным здесь является пример развития эхокардиографии. Этот метод за несколько десятилетий преобразовал кардиологическую практику. Однако, помимо диагностически значимых критериев, он преподносит и сомнительную информацию (собственно, как и любой другой метод), которая по-разному может быть интерпретирована клиницистами: т.е. формирует так называемую “серую зону” клинического знания или область пограничных значений между нормой и патологией. Неопределенные знания способны служить отправным моментом в воспроизведении дополнительных и необоснованных рисков.

В настоящее время распространена практика, когда результаты эхокардиографического заключения становятся клиническим диагнозом (или частью его). В первую очередь, речь о так называемых малых аномалиях сердца (МАС) или морфофункциональных особенностях развития, возведенных в ранг состояния, которое неизвестно каким образом может прогрессировать и вызывать заболевание в будущем. Данные заключения изначально были ориентированы на отбор молодых людей спецкомиссией при призыве на воинскую службу или для занятий спортом. Однако врачебные заключения о морфофункциональных особенностях сердца быстро стали рутинной практикой и приобрели универсальный характер. Это явление, за несколько десятилетий, приобрело прочную институциональную основу, получило одобрение медицинского сообщества и закреплено нормативно (имеет академическое обоснование, отображено в нормативных требованиях к медицинской документации т.д.). Законодателем моды, в этом случае, как и в развитии многих других форм избыточной защиты, является западное, прежде всего, американское медицинское сообщество.

Среди различных форм МАС лидером по значимости, скорее психосоциальной, чем клинической, является пролапс митрального клапана (ПМК). Чаще всего это безобидный ЭхоКГ феномен, возникающий из-за избыточной длинны створок и их высокой эластичности в молодом возрасте, который не имеет клинического значения и не ограничивает какие-либо жизненные функции пациента. Однако клиницисты не склоны относится к нему снисходительно. В ряде случаев, как например при первично миксоматозном ПМК или при первично семейном ПМК, патология может прогрессировать и с годами возникает необходимость оперативного лечения (2-4% случаев) [AHA, 2006]. Очевидно, что врачебный контроль в таких ситуациях представляется оправданным. Однако, поскольку разграничение между нормой и возможной патологией на начальных этапах проявления этой дисфункции затруднительно, врачи предпочитают перестраховаться и рекомендуют с некоторой кратностью контролировать результат ЭхоКГ, зачастую в наборе с другими методами. При наличии вегетативной симптоматики и определенной настроенности пациента процесс дифференциальной диагностики может затянуться на десятилетия. Результат такой практики известен – лица с соматоформной дисфункцией нервной системы составляют основной контингент кабинетов УЗИ диагностики многочисленных центров.

Врачи могут разрешить себе снисходительное отношение к этим пациентам: “…на самом деле Вам нечего опасаться, риск увеличения степени пролапса МК ничтожно мал, но чтобы не пропустить и своевременно выявить некоторые редкие осложнения вам следует, через какое-то время повторить обследование”. Вроде бы все интересы соблюдены, и впечатлительный пациент будет спокоен за свое сердце, и врач будет иметь нагрузку, и стандартные рекомендации по наблюдению выполнены.

В медицинской литературе широко фигурирует такое понятие как “эхокардиографическая болезнь сердца”, его появление наряду с гипердиагностикой некоторых патологических состояний, обусловлено приписыванием избыточной клинической значимости отдельным морфологическим отклонениям [Белозеров, 2011]. И эта болезнь неизменно находит своих пациентов. Очевидно, что такая практика становиться благодатной почвой для развития тревожно-депрессивных состояний: “Я все жду, когда разорвется моя аневризма» (тут аневризматическое выпячивание межпредсердной перегородки – анатомическая особенность не требующая вмешательства и не представляющая дополнительных рисков для жизни). В некоторых случаях из-за “немых” аномалий пациентки опасаются за исход своей беременности и иногда от нее отказываются. Как доверительно сообщила одна пациентка в возрасте 54 лет: “Я могу прочитать целую лекцию о том, как одно слово врача может испортить жизнь”. Известие о “болезни” сердца она услышала в возрасте 16 лет (еще до появления ЭхоКГ), и медицинские перестраховочные мероприятия способствовали формированию невротической личности.

Особо значимые последствия имеют врачебные перестраховки в отношении ПМК у детей. При этом игнорируется мнение о том, что у ребенка изолированное ПМК с минимальной степенью регургитации не является патологическим состоянием (тем более что гипердиагностика ПМК у детей достигает 68% случаев) [Lee, 2010; Белозеров, 2011]. Такие дети часто получают освобождение от занятия физкультурой, состоят в группе диспансерного наблюдения, неоднократно проходят дополнительные обследования. Очевидно, что подобные предохранительные действия не проходят бесследно для детской психики: постепенно ребенок может войти в роль больного. Следует помнить, что “любой человек, который ведет себя подобно больному – разыгрывая эту роль – и делает это перед лицом терапевтически настроенных людей, подвергается большому риску того, что он будет воспринят в разыгрываемой им роли. А будучи так воспринят, он может далее столкнуться с определенными, часто неожиданными опасностями” [Сас, 2012, C.266]. Причем для ребенка это не разыгрывание, а разучивание роли больного, которое активно навязывается и поощряется не только родителями, но и социальными институтами (школой, медицинской диспансерной службой).

Следует помнить, что даже при наличии определенной клинической симптоматики позитивное заключение врача позволяет ребенку чувствовать себя лучше и лучше справляться с симптомами заболевания [Janiec, 2011]. Тем более что сам ПМК не может прогрессировать из-за соблюдения ребенком норм здорового развития и полноценного режима физической активности [Lee, 2010; Pecini, 2010].

Врачебная тактика по отношению к пациентам из “серой зоны” (т.е к пациентам с морфологическими особенностями, допускающими различие клинической интерпретации) не может быть унифицирована, при этом формально обоснованная перестраховка, как правило, не вызывает возражений. Очевидно, что сама возможность прогрессирования дисфункции не должна выступать в качестве самостоятельного психотравмирующего фактора. Вероятность развития заболевания в будущем, сегодня – это еще не болезнь, а в отношение “малых” эхокардиографических особенностей без какой либо клинической симптоматики говорить о потенциальном развитии патогенетического эффекта в отдаленном будущем просто неразумно. В данном случае нарушается один из основополагающих принципов медицины – «не навреди». Хотя создается впечатление, что некоторые деятели от медицины были бы вполне удовлетворены ситуацией, когда “синдром внезапной смерти” трансформировался бы в “синдром постоянного ожидания внезапной смерти”.

Результаты скрининговых обследований, которые не могут быть однозначно интерпретированы, не должны превращаться в инструмент, травмирующий психику пациента, создавать дополнительные риски для здоровья, а тем более иллюзию каких-то рисков в будущем. Пограничные значения присущи любому скрининговому методу в медицине, однако важно понимать их патофизиологическое содержание и характер медицинского ответа. Достаточно сравнить типичные рекомендации при пограничных значениях артериального давления или уровня глюкозы крови – это оптимизация физических нагрузок, мероприятия по диете и снижению веса, фототерапия; с рекомендациями которые могут прозвучать при диагностировании ПМК – ограничение уровня нагрузок или спецмедгруппа по физкультуре, курсовой прием милдроната, предуктала и т.д. Во втором случае эффективность медицинские выводов более чем «низкодоказательна» и они никоим образом не связаны с патогенетическими основами заболевания. Следует учитывать, что средняя продолжительность жизни пациентов с ПМК не отличается от средней продолжительности жизни в популяции [ACC/AHA, 2006]. Именно с этих позиций необходимо оценивать проведение серийных ЭхоКГ, ХолтерЭКГ и т.д. При этом не стоит забывать про еще одну деликатную деталь – чаще всего подобный скрининг реализуется за личные средства напуганных пациентов. Безусловно, пациент, опасающийся за свое здоровье, может себе позволить провести указанные исследования, в то же время, с поиском средств на операцию по замене клапана (собственно того, из-за чего весь этот скрининг и проводиться) у него могут быть затруднения, а возможности государства в таких случаях бывают ограничены.

Очевидно, что диагностические перестраховки в отношении морфофункциональных особенностей пациентов в молодом возрасте могут иметь более значимые последствия, чем серийный ЭхоКГ-скрининг. Показательным тут может быть следующий пример с оценкой индивидуальных вариаций ритма в молодом возрасте.

 В одну из клиник Минска поступил юноша 19 лет с выраженной брадикардией, развившейся на фоне острой вирусной инфекции. Ему был выставлен диагноз острый миокардит. На ЭхоКГ выявлен ПМК 1 степени с умеренной регургитацией. При динамическом наблюдении и дообследовании были выявлены признаки синдрома слабости синусового узла (редкий сердечный ритмом, обусловленный патологией автономного водителя ритма – синусового узла) и консилиум специалистов принял решение об имплантации постоянного кардиостимулятора.

Клинические детали тут не столь важны, для нас интересен сам принцип оборонительной позиции. У молодого пациента обнаружены клинические и электрофизиологические критерии патологии ритма сердца, как поведет его ритм в дальнейшем неизвестно. Стоило ли высоким кардиологическим чинам рисковать своей репутацией и отпускать пациента на диспансерное наблюдение, которое пациент по своей молодости мог просто игнорировать? Решение было принято.

В беседе с матерью, а это ее единственный ребенок, вероятно, прозвучало, что в какой-то особенной ситуации (за рулем автомобиля или при плавании) у ее сына может повториться резкая слабость, возможно, он потеряет сознание… Установка кардиостимулятора, безусловно травмирующая процедура, но она позволит перестраховаться в ситуациях опасных для жизни ее сына. Мать уже была готова согласиться с аргументацией врачей, тем более что это было мнение двух авторитетных профессоров. Однако сам молодой пациент достаточно быстро сориентировался в ситуации и категорически отказался от вмешательства. Так он и был выписан из стационара под расписку, с частотой сердечных сокращений 40-44 ударов в минуту. В настоящее время, а прошло более трех лет, бывший пациент здоров, занимается плаванием, у него регистрируется умеренная брадикардия. Очевидно, что будь стимулятор, поставлен, то никто бы не решился оспаривать целесообразность операции.

В данном случае врачебные действия являлись своеобразным тестом на стойкость духа пациента. Собственно, в духовной сфере пациентам и следует искать средство предохранения от избыточных врачебных рекомендаций.

Искусственные ограничения и претензии академической науки

Представим обыденную ситуацию, когда пациент или его родственники остаются недовольны результатами лечения инфаркта миокарда (ИМ), (например, формированием хронической постинфарктной аневризмы с пристеночным тромбом, что в большей степени обусловлено тяжестью течения заболевания, чем врачебными манипуляциями). Из эпикриза они узнают, что в ходе лечения среди прочего назначались сердечные гликозиды (препараты используемые в медицинской практике уже не одно столетия, однако при их назначении требуется аккуратный подбор дозы и контроль эффекта, с целью избежания грозных побочных эффектов, поэтому область применения этих препаратов ограничена). Потом этот пациент открывает одну из книжек авторитетных авторов) [Чазов и Беленьков, 2005] и на стр. 132 читает, что назначение сердечных гликозидов при инфаркте не рекомендуется (и может не дойти до информации на стр. 644, где все же указано, что дигоксин все же при ИМ назначать все же допустимо, но делать это следует с осторожностью). Потом берет другую книжку и читает снова, что “дигоксин и другие сердечные гликозиды в настоящее время в остром периоде ИМ не показаны (особенно их внутривенное введение)” [Горбачев, 2008].

«Да они же “хлестали” мое больное сердце плетью!» – возмущается пациент. Соответственно, берет все эти книжки в охапку и, сгорая от горя и гнева, идет к прокурору.

Интересно будут ли прокурора интересовать другие научные мнения. Например, мнение о том, что у пациентов в остром периоде инфаркта с пароксизмальной мерцательной аритмией и выраженной сердечной недостаточностью на фоне гипотонии назначение гликозидов коротким курсом нередко, выглядит более предпочтительно. Будут ли прокурор и его медицинские советники вообще читать другие книжки, или ограничится названными выше? Какие факторы повлияют на его решение?

Очевидно, что прокурорское разбирательство в данном случае имеет сугубо гипотетическое значение. На практике же ситуация иная: многие врачи, под влиянием «прогрессивных» научных веяний просто отказываются от назначения гликозидов. Да и представители администрации при случае могут строго спросить за невыполнение современных стандартов. Институциональные установки находят выражения в виде коллективного мнения, которое озвучивает руководитель или авторитетное лицо, например: «на нашей кафедре (или в нашем отделении) не назначаются сердечные гликозиды в остром периоде инфаркта миокарда”. Соответственно, врач, отклоняющийся от этой установки, вступает в конфликт и может прослыть неграмотным специалистом, т.е. вместо обоснования ситуативных решений, ответа на вопрос – в каких случаях, в какой дозировке, какой продолжительностью, под контролем каких параметров следует проводить лечение гликозидами, принимается обобщенное защитное решение (конечно же, аргументируемое стремлением предупредить известные осложнения). В данном случае, как и во многих других, конкурируют две медицинские установки «не навреди» и «не конфликтуй».

Очевидно, что такие институциональные (академические и административные) установки изначально принижают значимость врача как субъекта лечебного процесса и способствуют формальному подходу, превращают врача в исправного и безропотного исполнителя «коллективной» воли, причем в работу вступает ряд психологических адаптивных механизмов социальной адаптации: в такой ситуации врачу самому благоразумнее поверить, что он поступает правильно, в соответствии с общепринятыми научными требованиями и во благо пациенту.

Примечательно, что раздвоенность академической позиции по данному вопросу находит отражение и в официальных публикациях. Например, в национальных рекомендациях по лечению острого коронарного синдрома изданных Минздравом Беларуси в 2010 году среди препаратов при развитии пароксизмальной мерцательной аритмии сердечные гликозиды не указаны. В аналогичном же российском издании они присутствуют. Тем не менее, проблему с разночтением в использовании гликозидов можно считать “невинным” недоразумением. Куда более значимы по своему эффекту нововведения относительно терапии при банальных пароксизмальных нарушениях сердечного ритма (мерцательной аритмии). Помимо извечных споров о дозировке, способе введения и возможной комбинации различных антиаритмических препаратов, которые как-то решались в духе местных традиций, сейчас начали фигурировать более жесткие рекомендации, регламентирующие этапность и сроки оказания этой помощи.

Значимость данной проблемы будет нарастать, поскольку эпидемия “мерцательной аритмии” (МА) обусловлена ростом заболеваемости ИБС и увеличением лиц пожилого возраста. Академическая наука в данной ситуации пропагандирует гипертрофированный вариант защиты.

Известно, что основной груз в лечении пароксизмальной МА ложиться на скорую помощь. Часто ритм восстанавливался амбулаторно путем введения новокаинамида, хотя при этом существует риск развития ряда осложнений. Академическая наука под влиянием европейских и североамериканских рекомендаций пытается ограничить сферу применения этого препарата, а в наших условиях ему нет разумной альтернативы. Очевидно, что стационары не справились бы со всем потоком больных с пароксизмальной МА, если бы врачи скорой помощи строго следовали новейшим мировым стандартам. В данном случае руководители медицинской службы трезво оценивают ситуацию и допускают рассогласование академических рекомендаций и практических задач, хотя позиция врача при таком рассогласовании остается крайне неустойчивой. Очевидно, что в выбор тактики врача СМП должен определяться рядом клинических и ситуационных параметров, таких как успешное восстановление ритма новокаинамидом у данного пациента ранее, психологическая настроенность пациента, параметры гемодинамики, и т.д.

Более изощренной формой “отсечения” пациентов от возможности проведения мероприятий по восстановлению ритма представляют современные требования к подготовке пациента к проведению медикаментозной кардиоверсии с длительностью МА более 2-суток, хотя ранее это был срок до 1 месяца (таким пациентам предлагается плановое восстановление ритма после 3-х недель антикоагулянтной терапии и проведения чрезпищеводной эхокардиографии) [Министерство здравоохранения РБ, 2006].

Изначально подобная тактика призвана снизить риск тромбоэмболических осложнений, и большинство кардиологов уже считают ее оправданной. При этом как бы забывается простой факт, что доказательство эффективности этой предупредительной стратегии проводилось в условиях далеких от условий реальной медицины. Напомню, что даже обращение в поликлинику для проведения серийного анализа показателя свертываемости крови (МНО) нельзя назвать обыденной процедурой, к которой готовы большинство пациентов. Кроме того одним МНО тут дело не ограничивается, а пациентам придется выполнить трансторакальную и чрезпищеводную ЭхоКГ, а перед этим фиброгастродуаденоскопию. Проведение инвазивных диагностических процедур связано с дополнительными (зачастую неучтенными) рисками для пациента (например, возможность инфицирования в случае нарушения правил стерилизации зонда, а вероятность таких ситуаций увеличивается при увеличении потока пациентов). В то же время как бы упускается из вида тот факт, что значимость результатов исследования может быть ограниченной из-за морфофункциональных особенностей пациента, опыта диагноста и т.д. Иными словами, рекомендуемая тактика медикаментозного восстановления ритма снижает, но никак не исключает возможность развития тромбоэмболических осложнений, а с учетом обременительности, а порой и недоступности проведения диагностических мероприятий, ее практическая значимость остается спорной (рекомендуемые сроки, вероятно, должны иметь ориентировочное значение). Тем не менее, действия врачей, выполняющих установленные рекомендации безукоризненны в юридическом отношении, и наоборот.

 Схема “отсечения” пациентов выглядит примерно так: приезжает из отдаленного района бабулька в областной центр с впервые выявленной аритмией давностью 3-4 дня. Аккуратный доктор назначит ей исследование для решения вопроса о целесообразности восстановления ритма (реализовать весь объем исследований в день обращения можно только гипотетически, реально же существует очередь, что затягивает сроки принятия решения). В случае решения о восстановлении ритма пациентка будет отправлена в свой район обратно подбирать МНО (аргумент понятен - “тромб может оторваться”). Другой же врач, который захочет “дать бабульке шанс” – должен аккуратно обосновать свои рисковые действия. Очевидно, что врачи добросовестно придерживаются формальных академических рекомендаций и, соответственно, бабульке придется искать у себя в районе МНО или НЛО, если на это у нее хватит сил и возможностей. В то же время нередки случаи, когда восстановление ритма без предварительной терапии (т.е. с нарушением рекомендуемой схемы, но с учетом ряда анамнестических и клинических данных) врачи проводят своим родственникам и знакомым, избавляя их от обременительных перестраховочных мероприятий.

Здесь нельзя не повторить очевидную истину, что если академические рекомендации и должностные инструкции жестко ограничивают врача, изначально формализуют его отношение к пациенту, то возможность успешного излечения будет снижаться. Эти рекомендации обычно создаются с расчетом на статистически “среднего” пациента, такого же “среднего” врача, который будет проводить свои мероприятия в стандартизованных (опять же, в “усредненных” условиях). Нетрудно представить себе последствия такой “стандартизации” для клинической практики и реальной жизни, в которой каждый пациент со своими проблемами остается уникальным.

Прессинг фармацевтических компаний

Все более ощутимое влияние на выбор лечения оказывают фирмы-производители. Компании занимаются внедрением на рынок своих препаратов и оказывают разноплановое воздействие на психологию врача. Происходит направленное формирование научного мнения (стимулируется интерес к препарату у лиц, участвующих в формировании академических мод и норм), работа с административными и распределяющими органами (участие в тендерах по закупке препаратов, и рекламные поставки), формирование благоприятной публичной позиции (популяризация препарата среди врачей и, соответственно, среди их пациентов). Целью рекламных компаний является формирование атмосферы исключительности, уникальности, особой надежности и “привычности” вокруг своих препаратов. Именно эта атмосфера и определяет выбор тактики врача, который назначает “современный” препарат, чтобы “наверняка” достигнуть эффекта и избежать упреков в отсталости или неграмотности от коллег и пациентов. При этом забывается известное положение о том, что здоровая медицина – это консервативная сфера, в которой старые проверенные в использовании средства и методы лечения, не должны автоматически уступать позиции новым и модным средствам.

 Известный постулат – “Без лечения простуда проходит за 7 дней, а с лечением за неделю”, – находит широкое применение в современной практической медицине и окружающей ее коммерческой сфере. С каким воодушевлением многие пациентки с вегето-эндокринной перестройкой организма в предклимактерический период занимаются “оздоровлением” и “укреплением” своего сердца и сосудов – ежегодно “прокалывают” милдронат, винпоцетин, панангин и другие известные препараты. Рассуждения об отсутствии доказательной базы таких действий просто не воспринимаются, тем более, что когда-то от такого лечения пациентке стало легче. Под этим прессингом мало кто устоит и кардиологу приходится выполнять сугубо психотерапевтическую функцию: “лечить людей не потому, что они больны, а потому, что они хотят такого рода лечение”. Стимулирующим фактором в данном случае служит деятельность фармацевтических компаний, внедряющих на рынок все новые “антиишемические” препараты.

Экономическая эффективность пропаганды фирм-производителей на врачебные рекомендации очевидна. По наблюдению фармацевтов, как только какая-нибудь компания проведет свою рекламную и пропагандистскую акцию, продажи препаратов этой компании резко возрастают. Действия врачей, поддающихся влиянию фирм распространителей, следует описывать в терминах оборонительной позиции как ответ на активное рекламное предложение и как проявление социально адаптивного поведения.

Дополнительные технологические риски

В Беларуси, как и в большинстве других государств бывшего СССР, в основу функционирования системы здравоохранения заложены экстенсивные принципы развития. Они являются почвой для возникновения экстремальных ситуаций, предполагают значительную перегрузку медицинских работников (как способ преодоления системных недостатков). Вспомним участкового терапевта, к которому за прием иногда обращаются до 50-60 пациентов, что превышает даже официально установленные “научно обоснованные” нормативы – 12 мин. на пациента (что же “остается” от врача уже после приема 20 пациентов нетрудно себе представить). Подобная перегрузка и юридическая незащищенность медработников определяет потребность в функционировании элементарных механизмов защиты.

Утвердившийся метод административного руководства предполагает защитный характер всей системы оказания помощи, прежде всего защиту и оправдание существования самой этой системы. Многочисленные административные проверки приводят всю систему оказания помощи в состояние перманентной защиты.

В первую очередь это касается проверок заполнения медицинской документации (историй болезни). Их проверяют заведующий отделением, выборочно представитель администрации учреждения, эти документы служат одним из основных критериев оценки деятельности врача и учреждения в ходе министерских проверок. Соответственно, каждая история болезни должна быть оформлена как юридический документ, свидетельствующий о полном соответствии действии врача нормативным требованиям. Так воспитываются и контролируются оборонительные позиции клинициста.

При этом формально предъявляемые требования к заполнению медицинской документации искусственно раздуты и являются дополнительным фактором технологического риска. На заполнение документации врач тратит время, которое превышает установленную продолжительность рабочего дня. В заполняемую документацию входят всевозможные шкалы и академические новшества, которые должны свидетельствовать о “высоком” уровне организации помощи, хотя имеют формальный характер и не влияют на судьбу пациента. Например, клинический диагноз в одной и той же истории болезни записывается 4-5 раз, кроме того врачом заполняются дополнительные сопроводительные документы. Заполняются сомнительной надобности шкалы и таблицы (которые опять же имеют, по преимуществу, перестраховочную функцию и напрямую не связаны с лечебными мероприятиями). Одни и те же требования предъявляются к оформлению истории болезни больного инфарктом миокарда и к истории пациента с пароксизмальным нарушением ритма, успешно купированным в ранние сроки (что, нередко, является причиной удлинения сроков госпитализации этой группы пациентов). Излишнее бумаготворчество изматывает врача, оказывает влияние на характер его отношений с пациентом, служит дополнительным фактором технологического риска.

Существующий характер государственного администрирования медицинской деятельностью предполагает формирование дополнительных защитных установок. Достаточно указать на увлеченную игру цифрами государственных и медицинских чиновников, что определяет соответствующий диапазон нереальных требований к медицине. Например, в Беларуси широко практикуется задание плановых показателей рождаемости и смертности населения, например “председателем Витебского облисполкома перед здравоохранением области поставлены задачи на 2012 год: повышение рождаемости до 10,3‰; снижение показателей общей смертности до 15,5 ‰; смертности в трудоспособном возрасте – до 5,0‰” [Медицинский вестник, 2012].

Очевидно, что уже независимо от того будут ли достигнуты заданные “показатели-пожелания” или нет, механизмы защиты на всех уровнях оказания помощи должны работать в совершенстве: иначе есть риск оказаться в числе “причин”, обусловивших срыв государственного задания.

В последние годы государственными органами проводиться активная деятельность по модернизации оказания кардиологической помощи. На сегодняшний день во всех областных центрах Беларуси развернута служба оказания экстренной эндоваскулярной хирургической помощи пациентам с острым коронарным синдромом, проводиться имплантация кардиостимуляторов, расширяется объем хирургической помощи при патологии сердца и сосудов. Такие меры государственной политики необходимы, но они более чем половинчаты, если исправно не работает первичное звено превентивной терапевтической помощи. А эффективной работы первичного звена ожидать не стоит, пока оно вынуждено эффективно защищаться от командного администрирования, необоснованных претензий пациентов, непрерывно увеличивающейся реальной нагрузки и растущего объема формальных требований.

В ближайшие годы, в силу увеличения в возрастной структуре населения группы лиц пожилого и среднего возраста, нагрузка на кардиологическую службу будет увеличиваться. Существующие методы организации помощи будут мало эффективны и уже сегодня видно как работают механизмы защиты и способы научно обоснованного “отсечения” пациентов.

Защитный характер снижает конечную эффективность медицинских мероприятий, увеличивает затратность и снижает уровень доверия к медицине. Неспециалисту бывает трудно вникнуть в суть медицинских мероприятий, тем более, когда они носят сугубо перестраховочный характер. Тем не менее, почти каждый из врачей “на собственной шкуре” когда-то ощутил тяжесть их действия.

Оборонительные установки в современной медицине это реальность, которую необходимо учитывать, но которую нельзя устранить. Абсурдными могут выглядеть призывы бороться с проявлениями защиты. Результат такой “борьбы” очевиден – это формирование дополнительных еще более глубоких и действенных механизмов защиты.

Учитывая отечественный опыт, реального реформирования ожидать не стоит. И все же возможность снизить отрицательные последствия защитных установок в медицине существуют. Эти возможности могут быть реализованы путем более значимого участия самих пациентов в лечении, расширенном информационном согласии на проведение определенного вида лечения и диагностических процедур. Пациент и его родственники должны в более значимой степени принимать участие в выборе тактики лечения, а, соответственно, и разделять ответственность за возможный исход. Достижение многопланового взаимодействия врача и пациента на разных этапах оказания помощи относиться к приоритетам деятельности Европейской медицинской ассоциации [European Medicines Agency, 2009].

Современные оздоровительные практики предполагают активное перераспределение и динамическое взаимодействие сфер ответственности за здоровье пациента, своеобразное смещение и динамику “локуса контроля” [Пахолок, 2012] Патерналистские настроения и подходы, связанные с делегированием пациентом обязанностей по своему оздоровлению врачу, сегодня становиться все менее “популярными”, но полностью своей значимости потерять не могут. Их присутствие неизбежно в случаях оказания неотложной медицинской помощи, и в ситуациях, когда пациент не может самостоятельно принять решение о выборе лечения, например, в силу своего возраста или психического расстройства. Во многих случаях, формы деятельности врача и его ответственности за судьбу пациента выходят за границы административного и юридического контроля. Часто эффективная помощь оказывается не благодаря, а вопреки действию пресса институциональных норм. Так или иначе, в отношении всего набора мероприятий, регулирующих врачебную деятельность, представляется обоснованным предъявление известного постулата – “Не навреди”!

Источник: журнал «Главный врач»2014/01