Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Тишук Е.А., профессор, д.м.н. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

В статье анализируется состояние и динамика заболеваемости населения Российской Федерации за период 1991-2014 гг. Делается вывод о последовательном отягощении населения патологией по большинству важнейших классов и зависимости ее уровня от ухудшения социально-экономических условий.

Заболеваемость есть объективное массовое явление возникновения, развития и разрешения патологии в народонаселении.

Известно, что показатели здоровья населения представляют собой базу для планирования сил и ресурсов здравоохранения, необходимых для удовлетворения существующей потребности населения в различных видах медицинской помощи.

Прежде всего следует сказать, что кажущийся безальтернативным в нашем здравоохранении метод изучения заболеваемости в виде обращаемости населения за медицинской помощью в мировой практике практически не используется. Для того имеется бесспорный перечень достаточно веских оснований.

Всемирной организацией здравоохранения в виде сплошного исследования за основу принимаются данные о причинах смерти. В качестве дополнения к ним на уровне выборочных совокупностей используются результаты социологических опросов населения и медицинских осмотров определенных контингентов в зависимости от пола, возраста, профессии, состояния здоровья и т.д.

Развившийся с конца 80-х годов в нашей стране социально-экономический кризис привел к буквально тектоническим сдвигам в состоянии здоровья населения, а также в состоянии организации и управления здравоохранением.

Применительно к информативности показателей заболеваемости в данном случае присутствует необходимость выделить как минимум две особенности.

Во-первых, в условиях возникновения в течение почти трех последних десятилетий и распространения реальной, а не скрытой, как прежде, незанятости, состояние здоровья приобрело свойства профотбора и профпригодности. Последнее приводит к тому, что экономически активное население в целях поддержания перед работодателем профессионального имиджа резко ограничило обращаемость за медицинской помощью. Здоровье стало платой за выживание.

Данное снижение потребления населением медицинских услуг затронуло все виды медицинской помощи и выразилось в том числе в снижении обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения с 11,1 на одного жителя в 1985 г. до 9,0, т.е. почти на 20%, уже к 1992 г. с последующей стабилизацией на принципиально таком же уровне в дальнейшем, составляя в 2014 г. 9,1 соотв.

Аналогичная ситуация имела место и в отношении стационарной помощью, значения показателя использования которой населением (число госпитализированных на 100 чел. населения) столь же поступательно и в таком же масштабе снизились с 24,4 в предкризисном 1985 г. до 20,0-21,0 в 1992 г. соотв.

Существующие в настоящее время медицинские статистические отчетные формы № 12, № 14 и др. не выделяют отдельно экономически активное население. Но серьезным основанием полагать, что указанное снижение использования медицинской помощи произошло преимущественно за счет трудоспособного населения, представляется то, что еще большими темпами шло снижение обращаемости за такой формой социальной защиты населения, как временная утрата трудоспособности. Число случаев которой на 100 работающих по всем причинам (включая заболевания, уход за больными, санаторно-курортное лечение и т.д.) уменьшилось со 109,5 в 1990 г. до 74,9 в 1995 г., 62,3 в 1996 г. и 67,7 в 1997 г., а только по болезни – с 79,1 до 59,7; 51,1; 51,9 соотв., т.е. на 40,0–45,0% в обоих случаях.

В результате резкого, практически двукратного снижения потребления трудоспособным населением страны медицинских услуг остающаяся вне поля зрения медицинских работников значительная часть патологии, не встречая соответствующего противодействия, продолжает развиваться по своим естественным законам, что в итоге выливается в процессы хронизации, множественности, сочетанности, комплексности патологии, первичной инвалидизации и преждевременной смертности.

Свидетельством процессов хронизации патологии в среде трудоспособного населения стало последовательное нарастание продолжительности случая временной нетрудоспособности как по всем причинам с 11,4 дней в 1985 г. до 13,0-16,0 в дальнейшем, так и по заболеванию – с 12,6 до 14,0 дней соотв.

В отношении заболеваемости со стойкой утратой трудоспособности еще более убедительным подтверждением процессов утяжеления и запущенности патологии является динамика показателя первичной инвалидизации населения, значения которого возросли с 50,0 на 10 тыс. населения в 1985 г. до 91,1 уже в 1995 г., достигнув максимального уровня в 156,9 в 2005 г. В дальнейшем произошло снижение до 76,6 на 10 тыс. нас. в 2010 г. и до 62,7 соотв. в 2014 г.

При этом следует иметь в виду, что даже незначительное возрастание значений показателя первичной инвалидизации неизбежно влечет за собой опережающее накопление в структуре населения страны нетрудоспособных контингентов, являющихся тяжелым экономическим балластом. Подтверждением этому является то обстоятельство, что численность инвалидов к настоящему времени по сравнению с 1991 годом возросла более чем в три раза и по состоянию на 2015 год составила 12 млн. 924 тыс. человек взрослых и 605,0 тыс. детей, что создает серьезные социально-экономические трудности сейчас и неизбежно усугубит их в будущем.

 Кроме того, имел место последовательный рост значений показателя больничной летальности с 1,1% умерших к числу выбывших в 1985 г. до 1,6% в 1995 г., или в полтора раза, что также в значительной степени было обусловлено утяжелением состояния поступивших больных. Но и в дальнейшем значения данного показателя колебались на отметке 1,4-1,5%, а к 2014 году вновь поднялись до уровня в 1,6%.

Важно пояснить, что показатель больничной летальности является ключевым индикатором оценки деятельности стационарного учреждения, так как все другие имеют значение промежуточных по своей сути. Для больного не важно, какая у нас длительность пребывания больного на койке, среднегодовая занятость койки и ее оборот, какова фондоотдача и экономическая эффективность, больному важно только одно – вылечили его или он умер.

В этом же ряду находится и значительный к середине 90-х годов рост преждевременной смертности трудоспособного населения, также измеряющийся кратными величинами, равными 2 – 2,5 раза. Это имеет особое значение на фоне изначального, еще советского периода, 3-4 кратного превышения повозрастных показателей смертности экономически активного населения нашей страны над аналогичными коэффициентами, имеющими место в других экономически развитых странах континента и мира.

Таким образом, в настоящее время смертность трудоспособного населения нашей страны в 7-8 раз выше показателей в других цивилизованных странах, что выводит проблему преждевременной смертности на уровень национальной безопасности.

Во-вторых, имеет место опережающая динамика показателей общей заболеваемости по сравнению с первичной, что представляет собой отражение упомянутого выше процесса накопления патологии в народонаселении. Так, у взрослого населения в период с 1991 г. по 2006 г. первичная заболеваемость выросла на 7,9%, в то время, как темпы роста общей заболеваемости составили 36,3%, или в 5,6 раза больше. У детей за тот же период ощутимо возросли показатели как первичной (на 50,4%), так и общей (на 60,5%) заболеваемости.

В результате вышеприведенного еще больше ослабла информативность и адекватность общепринятых пока в нашей практике показателей заболеваемости по обращаемости, используемых обычно для расчета сил и средств здравоохранения, необходимых для удовлетворения имеющейся потребности населения в медицинских услугах, что нуждается во внесении своевременных корректив.

В-третьих, часто рост заболеваемости ассоциируют с улучшением диагностики. Но в целом этот тезис вряд ли можно признать состоятельным. Известно, в частности, что с 2005 года реально проведена огромная работа по модернизации здравоохранения, укреплена материально-техническая база, повысился уровень квалификации специалистов, значительно интенсивней стала профилактическая работа. Казалось бы, в результате усиления выявляемости невидимой ранее патологии показатели заболеваемости должны были бы расти. Но они неуклонно снижаются. Заболеваемость резко возросла в связи с кризисом начала 90-х годов и дефолтом 1998 года, а начиная приблизительно с 2005 года, она снижается как в выражении общей, так и первичной. Следовательно, заболеваемость больше подвержена влиянию социально-экономических факторов, фактор выявляемости может играть определенную роль, но достаточно умеренную.

Состояние и динамика заболеваемости по классам патологии

Возрастание показателей общей заболеваемости затронуло практически все классы патологии как у детского (см. табл. 1 в приложении к статье), так и у взрослого (табл. 2) населения.

Значения показателей общей заболеваемости взрослого населения с 1991 г. по 2014 г. росли прямолинейно с 99578,7 на 100 тыс. нас. до 145477,3 соотв., или в 1,45 раза. Но при этом надо сказать, что после 2010 года рост показателей замедлился почти до изолинии.

У детей, более того, имела место кривая, выразившаяся в нарастании заболеваемости до лет, близких к 2010 году, с последующим поступательным снижением до 2014 г. В целом за период 1991-2014 гг. заболеваемость возросла в 1,58 раз.

В отношении класса некоторых инфекционных и паразитарных болезней в целом при разумеющейся волнообразности как следствия эпидемичности значительной части входящей в него патологии у детей (рост общей заболеваемости на 17,2% в 2001 г. по сравнению с 1991 г. и на 2,6% в 2006 г.), тем не менее прослеживается поступательная динамика у взрослых, выражающаяся в росте показателей общей заболеваемости на 14,5% в 2002 г. по сравнению с 1991 г. и 29,5% в 2006 г. В данном случае необходимо иметь в виду некоторые виды патологии, имеющей выраженное социальное звучание, подобно туберкулезу и инфекциям, передающимся половым путем.

Успехи в борьбе с туберкулезом были предметом заслуженной гордости советского здравоохранения – мы находились в первой десятке самых благополучных в этом отношении стран.

Обусловленное социально-экономическим кризисом повсеместное ухудшение условий жизни, затронувшее самые широкие слои населения России, привело к разумеющемуся росту первичной заболеваемости туберкулезом, особенно стремительному на этапе развертывания кризиса – 34,2 на 100 тыс. нас. в 1990 г. и 90,4 в 2000 г. соотв. или в 2,6 раз. В дальнейшем наступило последовательное снижение заболеваемости до уровня 77,2 в 2010 г. и 59,4 в 2014 г. соотв.

Смертность возросла с 7,9 на 100 тыс. нас. в 1990 г. до 20,5 в 2000 г. соотв., достигнув максимума в 2005 г., когда значения показателя составили 22,5 соотв., или в 2,8 раз больше по сравнению с 1990 годом. В последующем смертность тоже стала снижаться, достигнув уровня в 9,0 по состоянию на 2015 год.

В результате социально-экономического кризиса ситуация с туберкулезом в стране была отброшена на 70 лет назад. Отсутствие дальнейшего роста смертности и заболеваемости связано с улучшением социально-экономического положения страны в целом, а также принятием Закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и соответствующих постановления Правительства РФ и приказа Минздрава России.

Особенно важно то, что максимальный уровень заболеваемости имеет место в наиболее экономически активной группе населения 25–34 лет, как у мужчин, так и у женщин. Среди всех больных, состоящих на диспансерном учете, число которых достигало 2,5 млн. чел., инвалиды в связи с туберкулезом составляют 30%. Около 40% больных туберкулезом умирает от других причин.

Болевой точкой является эпидемиологическая ситуация в пенитенциарных учреждениях, где смертность контингента ИТУ многократно, на уровне 15-кратной разницы, превышало и превышает аналогичную цифру по стране в целом. Показатель первичной заболеваемости выражается еще более значительными величинами, составляющими разницу в 40,5 раз.

Ухудшению эпидемиологического состояния в стране способствовало в свое время нарастание количества освобождаемых из мест лишения свободы, которое составило, например, 16108 чел. в 1997 г., 18.977 – в 1998 г. и 33822 – в 1999 г.

При этом в 1999 г. было взято на учет в противотуберкулезных учреждениях только 19.586 чел., или 57,9% освобожденных больных, прочие же продолжали распространять инфекцию в местах их обитания.

Вследствие нарастания удельного веса запущенных и лекарственно резистентных форм заметно ухудшились показатели излечиваемости туберкулеза. Если в 1987 г. на одного умершего больного приходилось 4,6 излеченных, то к 1995 г. это соотношение равнялось 1 к 1,6; в 1997 – 1 к 1,9 и в 1998 г. – 1 к 2,1 соотв. В настоящее время ситуация выравнивается с трудом, несмотря на ощутимое улучшение обеспечения противотуберкулезными препаратами.

Ослабление морально-нравственных устоев населения в течение последнего десятилетия стало причиной стремительного роста официально зарегистрированной заболеваемости патологией, передающейся половым путем, и в частности, сифилисом, показатели которой изменились многократно – с 5,3 на 100 тыс. нас. в 1990 г. до 277,6 в 1997 г., (или в 52 раза) ставшем апогеем динамического ряда, после чего последовало снижение до 165,7 в 2000 году, 44,7 в 2010 г. и 25,0 в 2014 году соотв.

 При этом известно, что в силу наличия широкого рынка услуг частной практики и распространенности самолечения вследствие доступности ряда высокоэффективных препаратов значительная часть случаев заболевания сифилисом находится вне сферы видимости государственной медицинской статистики.

Темпы роста такой клинической формы болезни, как ранний врожденный сифилис, уровень выявляемости которой является достаточно высоким в силу сплошного обследования беременных и рожениц (3 случая в 1990 г. и 619 – в 2002 г., или более чем в 200 раз), дают основания полагать, что в "тени" могут оставаться до трех четвертей случаев заболевания, являющихся постоянным эпидемиологическим резервуаром.

Следствием ухода значительной части массива сифилиса из поля зрения специализированной службы является нарастание запущенных форм висцеральной, прежде всего сердечно-сосудистой, и менинговаскулярной локализации.

В 2015 г. в стране был зафиксирован миллионный случай носительства ВИЧ. Излишне пояснять, что это только верхушка «айсберга», среди нас бродят еще очень многие невыявленные носители.

Имеет место последовательный рост патологии, вызванной вирусом гепатита В и С, в основе которых лежит прежде всего парентеральный путь заражения как следствие, в числе прочего, растущей распространенности наркомании. Опасность данной патологии усугубляется такими обстоятельствами, как бессимптомность течения и высокая степень клинической осложненности циррозом и раком печени.

Известно, что патология класса новообразований имеет тенденцию к последовательному росту во всех экономически развитых странах, что находится в тесном соответствии с постарением населения. Аналогичная ситуация наблюдается и в условиях нашей страны – общая заболеваемость взрослого населения в 2014 г. по сравнению с 1991 г. возросла на в 1,76 раз. Наряду с этим, объектом особой настороженности являются значительно более высокие темпы роста заболеваемости новообразованиями детского населения по сравнению со взрослыми, составившие в течение того же периода 1991-2014 гг. 4,3-кратную величину.

Онкология – это участь пожилого населения. Для детей высокие темпы роста патологией данного класса не являются естественными. И то обстоятельство, что в течение нескольких последних десятилетий у нас наблюдается устойчивый рост первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей, свидетельствует о наличии неких глубинных сдвигов, рассмотрение которых не терпит отлагательств.

В течение 2014 года узнали о своем диагнозе 1558719 взрослых и родители 24094 детей в возрасте до 14 лет. Всего на диспансерном учете в онкологических учреждениях страны состоит 2,3-2,4 млн. чел., или 1,6% населения страны. Доля больных, умерших в течение одного года после установления диагноза, устойчиво составляет 33,0-35,0%. При этом особенностью поступательного процесса заболеваемости является то, что опережающими темпами растет распространенность таких локализаций, как органы лимфатической и кроветворной системы, первичная заболеваемость которыми возросла с 11,9 на 100 тыс. нас. в 1992 г. до 17,8 в 2014 г. соотв., или в полтора раза.

В основе этиологии данной локализации лежит, прежде всего, закономерность больших чисел – эритропоэз и лейкопоэз осуществляются в организме постоянно и в огромных масштабах, в силу теории вероятности сбой в пролиферации возможен более часто, чем в иных органах и тканях.

Приблизительно та же этиология может лежать в основе возникновения злокачественных новообразований молочной железы – лактация тоже захватывает грандиозное количество клеток и сбой здесь столь же вероятен. Динамика первичной заболеваемости новообразованиями данной локализации составила с 45,7 на 100 тыс. женского населения в 1992 г. до 82,9 в 2014 г. соотв., или в 1,8 раз.

Высокими являются темпы роста первичной заболеваемости данной патологией прямой кишки, которые составляют с 11,6 на 100 тыс. нас. в 1992 г. до 19,0 в 2014 соотв., или в 1,64 раза. Если через тонкий кишечник перистальтика прогоняет пищевые массы достаточно быстро, то в толстом они находятся относительно долго. Контроль же за качеством продуктов питания в настоящее время оставляет желать лучшего со всеми вытекающими обстоятельствами.

Широко распространившиеся в последние десятилетия пляжные формы отдыха в южных широтах ведут к высоким темпам роста первичной заболеваемости новообразованиями кожи. Организм жителей средней полосы эволюционно не привык к мощному потоку ультрафиолета, защитные силы не всегда с ним справляются и это закономерно приводит к отмеченным последствиям. Особенно губительным является проведение такого рода отдыха в зимнее время, когда организм россиян вообще не ждет массированной инсоляции. При этом более высокими темпами растет заболеваемость меланомой женского населения.

Возрастает первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями почек и мочевого пузыря, а также предстательной железы.

В то же время, имеет место снижение заболеваемости такими формами болезни, как рак пищевода (6,4 на 100 тыс. нас. в 1992 г. и 5,2 в 2014 соотв.) и желудка (38,0 в 1992 г. и 25,8 в 2014 г. соотв.), в выявлении предраковых стадий которых большую роль играют визуальные методы исследования.

Важно отметить, что одногодичная летальность больных злокачественными новообразованиями снижается практически по всем локализациям: лимфатической и кроветворной ткани – с 36,05 в 1992 г. до 21,4% в 2014 г. соотв., молочной железы – с 12,2% до 7,3% соотв., прямой кишки – с 36,3% до 24,9%, трахеи, бронхов и легких – с 56,6% до 51,3% соотв., желудка – с 55,5% до 48,7% соотв., пищевода – с 62,2% до 60,0% соотв.

Всего на диспансерном учете в онкологических учреждениях на конец 2014 г. состояло 3 млн. 291 тыс. чел.

В основе 4,26-кратного подъема заболеваемости у взрослых и 3,8-кратного у детей в период 1991-2014 гг. болезнями крови и кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающие иммунный механизм лежит, прежде всего, соответствующая динамика распространенности в обоих случаях анемий. Это, в свою очередь, является прямым следствием повсеместного ухудшения на этапе развертывания кризиса качественных и количественных параметров питания населения, заключающегося в последовательном снижении в рационе уровня и удельного веса полноценных белков, витаминов, микронутриентов, общей калорийности при замещении источников белка в виде мяса, рыбы, молока углеводными продуктами.

При этом надо отметить, что пик заболеваемости детей данной патологией пришелся на период 2005-2010 гг., когда уровни показателей составляли 2971,5 и 2993,5 соотв. В последующем наметилась определенная тенденция снижения заболеваемости.

В отношении заболеваемости анемиями взрослого населения следует сказать, что снижения в последние годы не наступило, а продолжается устойчивая тенденция к росту.

Особо опасной тенденцией представляется то, что анемия наиболее распространена у беременных женщин и детей. В первом случае заболеваемость анемией к 1999 г., ставшему максимальной точкой, возросла в 7,35 раза и заболевание диагностировалось у 39,7% закончивших беременность.

В отношении класса болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена вещества характерной особенностью является то, что несмотря на позитивные меры по реализации федеральной целевой программы "Сахарный диабет" продолжает оставаться напряженным положение с заболеваемостью данной весьма ресурсоемкой патологией, что в 90-е годы было осложнено проблемами с производством и доступностью инсулина.

 При этом имеет место разнонаправленная динамика распространенности клинических форм болезни у взрослых и у детей: в первом случае наблюдается снижение общей заболеваемости инсулинозависимым диабетом (с 273,3 на 100 тыс. соотв. нас. в 1991 г. до 235,1 соотв., или на 14,0% меньше, в 2014 г.) при росте инсулинонезависимого с 1418,6 до 3250,2 соотв., или в 2,3 раза.

У детей, напротив, нарастает заболеваемость инсулинозависимыми формами болезни (с 40,2 на 100 тыс. дет. нас. в 1995 г. до 96,0 в 2014 г., или в 2,4 раза) при снижении инсулинонезависимых (с 5,1 до 1,3 соотв., или в 4,0 раза).

В результате, по состоянию на конец 2014 г. в стране насчитывалось 3835834 взрослых и 315 детей больных инсулинонезависимым диабетом, а также 277248 взрослых и 23409 детей инсулинозависимыми формами.

Усиление интенсивности стрессогенности на массовом популяционном уровне является неизбежным спутником происходящих в течение последних десятилетий в стране преобразований социально-экономического и общественно-политического характера.

Это закономерно выливается в изменения уровня и состава имеющей место в народонаселении патологии класса психических расстройств и расстройств поведения.

В 2014 г. в государственные учреждения обратились за психиатрической помощью 4 млн. 094 тыс. чел., а за наркологической помощью – 2 млн. 766 тыс. чел., или 4,8% населения страны.

Помимо этого, оценочные данные, полученные в результате проведенного НЦПЗ РАМН[1] эпидемиологического исследования, свидетельствуют о наличии более широких контингентов населения страны, в той или иной мере нуждающихся в психиатрической помощи. В том числе это лица, не наблюдающиеся в психиатрических учреждениях, но тяжесть психических расстройств у которых сопоставима с тяжестью расстройств у пациентов психоневрологических диспансеров (за исключением наиболее тяжелых больных, пользующихся главным образом стационарной помощью), которых насчитывается 8,7 млн. чел. Здесь же находятся лица с психическими расстройствами с меньшей тяжестью, в связи с чем они не обращаются в психиатрические учреждения (около 30 млн. чел.); а также лица с посттравматическими стрессами в количестве около 10 млн. чел.

В то же время, имеет место значительная разнонаправленность динамики уровня и удельного веса контингентов различных видов наблюдения, выражающаяся в том, что, с одной стороны, последовательно снижается первичная регистрация больных, подлежащих диспансерному наблюдению с одновременным нарастанием первичной заболеваемости лиц, которым оказывается лечебно-консультативная помощь. Так, число первично заболевших, подлежащих диспансерному наблюдению, сократилось с 134074 чел. в 1994 г. до 64386 чел. в 2014 г., а количество первично заболевших, которым оказывается лечебно-консультативная помощь, возросло с 344034 чел. до 386533 чел.

В основе данного перераспределения, а также и изменения психической заболеваемости в более широком смысле лежит ряд факторов, к числу которых относится ставшее следствием осуществленных в начале девяностых годов мер по совершенствованию законодательства страны в отношении регламентирования психиатрической помощи и приближения ее к стандартам экономически развитых стран изменений правил психиатрического учета, которые в значительной степени уменьшило боязнь обращения в психиатрические диспансеры. Кроме того, свою роль сыграло увеличение за этот же период времени числа врачей, оказывающих психиатрическую помощь во внебольничных психиатрических учреждениях.

Одной из причин является также переход на МКБ-10, заключающейся в отнесении ряда расстройств в виде эпилепсии, эпилептиформных состояний и некоторых других заболеваний в компетенцию невропатологов с выпадением их из-под учета психиатрии.

В отношении динамики отдельных составляющих контингента психических больных наиболее значимые темпы роста отмечены в группе умственной отсталости при менее заметных изменениях в регистрации шизофрении, заболеваемость которой преимущественно коррелирует с изменением численности населения страны, и слабоумия. Важной особенностью патологии данного класса является высокий уровень и тяжесть инвалидизации.

В рамках класса психических расстройств значительное место принадлежит алкоголизму – по состоянию на конец 2014 г. в наркологических диспансерах было зарегистрировано 2 млн. 766,0 тыс. больных.

В то же время, аналогично вышеприведенному случаю с заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем, следует иметь в виду наличие большого рынка услуг негосударственного сектора, что самым существенным образом отражается на точности данных государственной медицинской статистики.

Так, несмотря на некоторые колебания показателей регистрации алкоголизма, анализ динамики отдельных его клинических форм свидетельствует о совершенно иной тенденции. В частности, известно, что имеет место устойчивое соотношение алкогольных психозов и прочих форм алкоголизма, равное примерно 1:10, а алкогольные психозы достаточно полно учитываются государственной статистикой, так как лечение при них практически не может вестись вне стен лечебных учреждений.

Динамика же алкогольных психозов имеет следующий вид – их интенсивность возросла с минимального значения в 5,1 на 100 тыс. нас. в 1988 г. до 81,8 соотв. в 1995 г., с достижением максимальной точки в 96,2 соотв. по состоянию на 2003 год., что почти в 20 раз больше по сравнению с исходной величиной. К 2014 году показатели заболеваемости снизились до 49,3 соотв.

Следовательно, есть все основания полагать, что истинная, "подводная" часть айсберга может быть на порядки цифр выше отчетных данных наркологических учреждений.

Показатель первичной заболеваемости наркоманией возрос с 3,1 на 100 тыс. нас. в 1990 г. до максимального значения в 50,7 соотв. в 2000 году, снизившись впоследствии до 14,5 по состоянию на 2014 год.

Распространенность же данной патологии неуклонно росла – с 19,1 на 100 тыс. нас. в 1990 г. до 143,7 в 1999 г. и 241,3 соотв. в 2005 г., снизившись впоследствии до 220,0 соотв. в 2014 г. В результате число находящихся под наблюдением наркологических диспансеров по состоянию на конец 2014 г. составило 321,8 тыс. человек. При этом косвенные данные позволяют предполагать, число больных в стране оценивается примерно в 3,5 млн. человек.

В рамках класса болезней нервной системы также существуют основания говорить о последовательном нарастании отягощенности населения патологией. При этом надо пояснить, что в отношении данного класса в целом порой бывает трудно проследить динамику, так как МКБ-10 произвела определенные изменения его состава.

В этом ряду находятся такие заболевания, как эпилепсия и эпилептический статус, по поводу которых имел место рост показателей в 2,46 раза в период 1991-2014 гг. у детей и в 2,6 у взрослых, детский церебральный паралич у детей – в 1,7 раз соотв.

 В то же время, упомянутое выше снижение обращаемости трудоспособного населения за медицинской помощью привело к уменьшению регистрации болезней периферической нервной системы – радикулиты, плекситы, невриты и т.д.

Болезни глаза и его придаточного аппарата имели тенденцию к росту распространенности, прежде всего за счет миопии у детей, выразившейся ростом показателей в течение 1991-2014 гг. в 1,3 раза.

Значительный вклад в рост показателей заболеваемости класса внесла и катаракта у взрослых, динамика в отношении которой составила 4,35-кратную величину. Заболеваемость глаукомой возросла на 25,0%.

Общая заболеваемость миопией взрослого населения страны возросла на 14,0%. Поскольку данная патология имеет преимущественно нагрузочную этиологию, то очевидна актуальность профилактической работы по обращению с компьютерной техникой, особенно среди детей.

В отношении класса болезней уха и сосцевидного отростка также присутствует поступательная динамика, выразившаяся ростом в течение периода 2001-2014 гг. (данный класс выделен как самостоятельный, начиная с МКБ-10) одинаково в 1,2 раза как у детей, так и у взрослых. В то же время, имеет место последовательное снижение такой патологии класса, как гнойные отиты.

Класс болезней системы кровообращения объединяет наиболее ресурсоемкую патологию, отличающуюся высокой степенью сочетанности и множественности, повторностью посещений и продолжительностью госпитализации, первичной инвалидизацией и преждевременной смертностью, что оправданно выводит их профилактику и лечение на уровень одного из приоритетных направлений здравоохранения. Достаточно сказать, что при весьма скромном удельном весе класса в структуре первичной (6,1% у взрослых и 0,5% у детей по состоянию на 2014 г.) и общей (19,4% у взрослых и 1,2% у детей в том же году) заболеваемости, на его долю традиционно приходится 57-59% всех случаев смерти и более половины первичной инвалидизации.

При этом именно два последних десятилетия стали временем неуклонного поступательного нарастания заболеваемости населения патологией системы кровообращения, в основе чего лежит ставший неотделимым спутником коренных социально-экономических и общественно-политических преобразований в стране рост стрессовой напряженности, охватившей самые разные возрастные группы и социальные слои населения. Так, за 1991-2014 гг. заболеваемость взрослых в целом по классу возросла в 2,32 раза, а детей – в 2,84 раза. При этом особую тревогу вызывает то, что динамика заболеваемости такой бесспорно стрессогенной патологией, как болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, у детского населения на этапе 1991-2010 гг. составила 20,9-кратную величину(3,5 на 100 тыс. детского нас. и 73,0 соотв.) при том, что такого рода патология для детей не очень свойственна. В дальнейшем вплоть до 2014 г. заболеваемость начала снижаться, достигнув уровня в 56,8 соотв.

Заболеваемость взрослого населения ишемической болезнью сердца в течение 1991-2014 гг. возросла в 1,8 раза, а цереброваскулярными расстройствами – в 2,21 раза. Продолжение такой тенденции грозит проблемами неодолимого характера.

Класс болезней органов дыхания традиционно занимает первое место в структуре заболеваемости – на его долю, например, в 2014 г. приходилось 13,6% всех случаев общей и 30,4% первичной заболеваемости взрослого населения страны. Особенно это касается детей, у которых болезни класса составили соотв. 60,4% и 63,8%.

При этом важной особенностью является то, что в течение последних десятилетий произошло снижение тех и других показателей у взрослого населения, в том числе общая заболеваемость уменьшилась в период 1991-2014 гг. на 21,2%. В то же время следует иметь в виду, что упомянутое снижение показателей имело место прежде всего за счет острой патологии дыхательных путей (ринитов, ларингитов, трахеитов, бронхитов) и гриппа как следствие снижения обращаемости населения за медицинской помощью.

Наряду с этим, продолжает нарастать хроническая составляющая патологии класса, что видно на примере бронхиальной астмы, рост показателей заболеваемости которой за тот же период времени составил 2,7-кратную величину, хронических фарингитов, назофарингитов и синуситов, распространенность которых возросла более, чем вдвое, аллергического ринита – на 23,0% и хронических болезней миндалин и аденоидов – на 41,0%.

Общая заболеваемость детского населения в течение того же времени возросла в 1,4 раза, в основе чего также лежит хроническая составляющая: бронхиальная астма – в 3,6 раза, аллергический ринит – в 4,74 раза, хронические фарингиты, назофарингиты и синуситы – в 2,5 раза, хронические болезни миндалин и аденоидов – в 1,7 раза.

Динамика показателей класса болезней органов пищеварения также представляет собой очередное убедительное свидетельство процесса неуклонного нарастания отягощенности патологией, и особенно ресурсоемкой, населения, что отражается, прежде всего, в росте общей заболеваемости патологией печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка. Известно, что стоимость диагностических, лечебных и профилактических процедур и оперативных вмешательств в отношении этих органов является одной из самых высоких. Так, общая заболеваемость патологией класса у взрослых в период 1991-2014 гг. возросла на 63,0%, в том числе болезнями поджелудочной железы в 6,42 раза, болезнями печени – в 2,35 раза, болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей – на 57,0%, гастритом и дуоденитом – на 54,0%.

Общая заболеваемость патологией класса детского населения возросла в 1,63 раза. При этом безусловная распространенность нарастания стрессовой напряженности на детское население страны очевидна из динамики такой бесспорно неврогенно этиологически детерминированой патологии, как язва желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, заболеваемость которой за период 1991-2001 гг. возросла почти троекратно – с 26,4 на 100 тыс. дет. нас. до 77,6 соотв. В последующем показатели данной патологии постепенно стали снижаться с достижением уровня 42,6 соотв. в 2014 г.

Утрата всеобщности охвата обеспеченности детей питанием в школе не замедлила отразиться и на столь же впечатляющей динамике заболеваемости детского населения гастритами и дуоденитами (913,5 на 100 тыс. дет. нас. в 1991 г. до 2806,6 в 2001 г. с последующим снижением до 1968,9 соотв. в 2014 г. И особую тревогу и основания для размышления вызывает 6,2-кратный рост в период 1991-2001 гг. заболеваемости детей болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей также с последующим снижением к настоящему времени.

Продолжилось нарастание отягощенности населения патологией класса болезней кожи и подкожной клетчатки. При этом значения показателей заболеваемости и у взрослых, и у детей нарастали до лет, близких к 2005 г., впоследствии вплоть до 2014 г. началось их снижение.

Рост распространенности был более выраженным у детей, составив в течение 1991-2006 гг. 1,93-кратную величину, по сравнению со взрослым населением, где показатели возросли на 27,6%. Последнее связано с уже упоминавшимся снижением обращаемости трудоспособного населения за медицинской помощью.

Динамика имела место прежде всего за счет опережающего нарастания в первом случае нозологических состояний, в своей основе имеющих преимущественно средовую или неврогенную этиопатогенетическую обусловленность – атопический дерматит и родственные состояния, рост заболеваемости которым у детей в период 1991-2014 гг. составил 5,2-кратную величину.

В среде взрослого населения рост заболеваемости контактным и прочими формами экземы был прямолинейным и составил 54,0%. Для атопического дерматита характерным является нарастание показателей к 2005 г. с последующим снижением к 2014 г.

Аналогично предыдущему классу патологии с опережающим ростом распространенности у детей развивается ситуация в отношении класса болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, темпы возрастания показателей которой составили в течение 1991-2014 гг. 4,1-кратную величину. У взрослых за этот же период времени заболеваемость возросла в 2,7 раза.

В основе наблюдаемой динамики лежит отягощенность такой патологией, как диффузные заболевания соединительной ткани, ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты, остеоартроз и связанные с ним нарушения, анкилозирующий спондилит и другие воспалительные спондилопатии. Все это также имеет серьезное экономическое значение на фоне того, что заболеваний класса в стране регистрируется ежегодно заметно много.

Анализ состояния и динамики заболеваемости населения патологией мочеполовой системы также вскрывает несколько проблем, требующих пристального внимания.

Рост общей заболеваемости по классу в целом составил 2,52-кратную величину у детей в течение 1991-2014 гг. и 2,42-кратную в тот же промежуток времени у взрослых. При этом у взрослых динамика имела поступательный характер, а у детей пик заболеваемости пришелся на 2005 г. с последующим снижением к 2014году.

Обращает на себя внимание неуклонное нарастание заболеваемости калькулезным пиелонефритом у взрослых, составившее 2,7-кратную величину к 2014 году. Определенное объяснение динамики такого рода лежит в плоскости распространения в течение десятилетия современных методов исследования и выявления патологии в виде ультразвуковой и прочей диагностики.

К тому же имеет место значительное нарастание распространенности такой этиопатогенетически связанной патологии, как инфекции почек, в основе формирования динамики которой лежит преимущественно нарушение в неблагоприятном направлении равновесия макро- и микроорганизмов в силу ослабления на массовом популяционном уровне неспецифической иммунной резистентности населения.

Другой составляющей патологии класса является беспрецедентный рост распространенности болезней репродуктивной сферы. В частности, общая заболеваемость патологией предстательной железы с 1991 г. по 2014 г. была поступательной и возросла со 176,1 на 100 тыс. взрослого мужского населения до 2565,2 соотв. в 2014 г., или в 14,6 раза, мужским бесплодием – в 4,8 раза, женским бесплодием – в 3,3 раза.

Бесспорно, что на фоне драматичности развивающейся в стране медико-демографической ситуации данная проблема приобретает уже не медицинское, а более высокое – социальное и государственное звучание с необходимостью соответствующих к ней внимания и выводов.

Страдает и гинекологическая сфера: общая заболеваемость расстройствами менструаций поступательно возросла в течение 1991-2014 гг. в 7,2 раз; нарушениями в менопаузе и после нее – в 8,3 раза, эндометриозом – 4,56 раза. Для сальпингита и оофорита характерен подъем к 2005 г. на 63,0% с последующим снижением к 2014 г.

Продолжением этой же темы являются состояние и динамика очередного класса патологии – осложнений беременности, родов и послеродового периода, показатели которой в течение 1991-2014 гг. имели поступательную динамику и тоже выросли кратно – в 4,3 раза.

Нерешенность этого вопроса таким же образом влечет за собой дальнейшее обострение ситуации с воспроизводством населения в стране со всеми вытекающими последствиями, особенно на фоне того обстоятельства, что в абсолютном выражении такого рода состояний в 2014 г. в стране было зарегистрировано 3 694 778 случаев при количестве рождений в том же году, равном 1 947 301.

Распространенность отдельных состояний, возникающих в перинатальный период, также испытала рост к пиковому значению 2006 года в пределах 2,07-кратной величины, составив по состоянию на 2006 г. в абсолютном выражении 679 102 случаев. В дальнейшем имело место последовательное снижение распространенности патологии данного класса к 2014 году.

Фактор патологического протекания беременности в сочетании с бесспорным ухудшением параметров окружающей среды и психологического напряжения в обществе играет свою негативную роль в том, что нарастает распространенность врожденных аномалий и пороков развития, деформаций и хромосомных нарушений. Причем имеют место опережающие темпы роста и последовательный характер динамики патологии среди детского населения, составившие в течение 1991-2014 гг. 3,28-кратную величину.

У взрослого населения динамика имела вид кривой с подъемом в 2006 году по отношению к 1991 г. на 62,2% с последующим поступательным снижением к 2014 году.

По состоянию на 2014 г. в стране было зарегистрировано 156 484 случаев такой патологии у взрослых и 819 521 у детей.

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках. В этот класс включены симптомы, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не указан какой-либо диагноз, классифицированный в других рубриках.

Данные состояния и симптомы могут в равной степени относиться к двум или более болезням либо к двум или более системам организма при отсутствии необходимого исследования, позволяющего установить окончательный диагноз. Практически все состояния, входящие в рубрики данного класса, можно определить как «неуточненные», «без других указаний», «малоизвестной этиологии» либо «преходящие».

 С 1991 г. по ставший пиковым 2006 г. констатация симптомов без постановки окончательного диагноза у взрослого населения возросла в 3,05 раза. Но еще более тревожная тенденция вырисовалась в отношении процесса диагностики патологии у детей, выразившаяся 7,17-кратным ростом в течение более короткого промежутка времени 1995-2006 гг.

В результате по состоянию на 2006 год на уровне симптомов был остановлен клинико-диагностический и лечебный процесс в 1 287 385 случаев обращений детей. В относительных величинах это равно 6060,0 на 100 тыс. детского населения и 833.5 соотв. взрослого, или в 2,7% всех случаев обращений детей лечение заканчивалось не начинаясь. Безусловно, это обстоятельство должно было стать объектом внимания педиатрической службы страны.

Справедливости ради следует сказать, что в дальнейшем, вплоть до 2014 года распространенность симптомов, признаков и отклонений от нормы последовательно и почти в кратных пределах снижалась. Это обстоятельство следует однозначно расценивать как результат улучшения диагностики и выявляемости в период модернизации здравоохранения страны.

Известно, что в ходе развернувшегося социально-экономического кризиса произошло резкое увеличение смертности населения страны по причине травм и отравлений и некоторых последствий воздействия внешних причин.

При этом уже к 1994 г., ставшему максимальной точкой применительно к состоянию смертности по причинам данного класса, ее показатели возросли по сравнению с 1991 г. ровно вдвое, а по некоторым причинам даже вчетверо и больше. И в дальнейшем имело место волнообразное протекание значений коэффициентов смертности с очередным увеличением как следствие августовского 1998 года обострения кризиса, получившего название дефолта. В то же время, общая заболеваемость патологией класса взрослого населения страны за период 1991-2014 гг. снизилась на 5,4%. Объяснением этому может служить в числе прочих то, что в структуре травматизма количество случаев, заканчивающихся смертью (убийства, самоубийства, дорожно-транспортные происшествия, случайные отравления алкоголем, утопления, падения с высоты, смерть в огне и т.д.), не столь велико и составляет 2,3%. Следовательно, даже двукратное увеличение смертности не могло существенно отразиться на значениях темпов роста показателей распространенности травм и отравлений.

В то же время, среди детского населения в течение 1991-2014 гг. имело место последовательное нарастание показателей распространенности травм и отравлений, выразившееся приростом на 45,0%. Это касается практически всех клинических форм и локализаций, за исключением некоторой отрицательной динамики ожогов и отравлений лекарственными средствами, медицинскими и биологическими веществами.

Кроме того, важно отметить, что в структуре патологии класса травм и отравлений имеет место разнонаправленная динамика отдельных нозологических единиц, которая выражалась в последовательном нарастании тяжелых форм травм – переломы костей верхних и нижних конечностей, позвоночника, черепа, внутричерепных травм.

Имело место столь же выраженное снижение более легких клинических форм – вывихов без переломов костей, растяжений, деформаций суставов и прилегающих мышц, ран, повреждений кровеносных сосудов, поверхностных травм, ушибов и размозжений, ожогов, отравлений лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами и т.д.

На том же принципиальном уровне сохранилась распространенность травм, которые можно отнести к средним – травмы внутренних органов грудной и брюшной полости, таза, нервов и спинного мозга и т.д.

Объяснением этому может в определенной степени служить отмеченное выше снижение обращаемости трудоспособного населения за медицинской помощью в легких и переносимых случаях как выражение стремления сохранить свой профессиональный имидж в глазах работодателя.

Всего в 2015 году смертью закончились 164276 случаев, в том числе 24982 самоубийства, 11679 убийств, 24674 транспортных травм, 9557 случайных отравлений алкоголем и т.д. Уровень смертности по причинам класса составил 112,3 на 100 тыс. нас. или 8,6% от всех случаев смерти.

Выводы

В результате имеют место основания подтвердить наличие поступательного процесса отягощенности населения страны патологией практически по всему диапазону нозологических форм и прежде всего хронических заболеваний, в основе чего лежат периоды обострения социально-экономического кризиса и связанных с ним последствий. Это требует профессионального квалифицированного подхода к определению приоритетов и построению плана действия как со стороны федерального органа исполнительной власти, так и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

ПРИЛОЖЕНИЕ К СТАТЬЕ

Таблица 1

Динамика общей заболеваемости детского населения Российской Федерации

в 1991-2014 гг. (на 100 тыс. детского населения)

Примечание к табл. По МКБ-IX, действовавшей в 1991 г., отдельно не выделялись «Класс болезней нервной системы», «Класс болезней глаза и его придаточного аппарата» и «Класс болезней уха и сосцевидного отростка».

Таблица 2

Динамика общей заболеваемости взрослого населения

Российской Федерации в 1991-2014 гг. (на 100 тыс. нас.)

Примечание к табл. По МКБ-IX, действовавшей в 1991 г., отдельно не выделялись «Класс болезней нервной системы», «Класс болезней глаза и его придаточного аппарата» и «Класс болезней уха и сосцевидного отростка».

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2017/01