В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" санитарно-эпидемиологическое благополучие определяется как состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности. К факторам среды обитания наряду с химическими, физическими, биологическими относятся также социальные факторы и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и (или) на состояние здоровья будущих поколений.

Действия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия включают, в частности, определение причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания с помощью методов и критериев оценки риска, связанного с воздействием факторов среды обитания на здоровье населения.

Оценка риска, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения, осуществляется в соответствии со следующими этапами (см. рис. 1):

1) идентификация опасности (включающая идентификацию факторов риска и выбор приоритетных для исследования факторов);

2) оценка зависимости "фактор-эффект";

3) характеристика риска.

┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐

|    ИДЕНТИФИКАЦИЯ ОПАСНОСТИ    |

└─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┘

             Этап 1                             ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

  ┌─────────────────────────────┐               |  Используемые методы  |

┌─┤Идентификация факторов риска,│               └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

│ │  связанных с образом жизни  │

│ └─────────────────────────────┘

│ ┌─────────────────────────────┐            ┌────────────────────────────┐

└►│Определение перечня факторов │            │   Социологический опрос    │

┌─┤риска исходя из задач оценки │         ┌──┤ (анкетирование, интервью)  │

│ │            риска            │         │  └────────────────────────────┘

│ └──────┬──────────────┬───────┘         │  ┌────────────────────────────┐

│        ▼              ▼         ◄───────┤  │     Анализ результатов     │

│ ┌─────────────┐┌──────────────┐         │  │социально-эпидемиологических│

│ │Факторы риска││ Критические  │         └──┤        исследований        │

│ │ и их уровни ││органы/системы│            └────────────────────────────┘

│ └─────────────┘└──────────────┘

│            Этап 2                          ┌────────────────────────────┐

│ ┌─────────────────────────────┐         ┌──┤    Сравнительный анализ    │

└►│     Отбор приоритетных      │         │  └────────────────────────────┘

┌─┤  для исследования факторов  │ ◄───────┤  ┌────────────────────────────┐

│ └─────────────────────────────┘         └──┤       Систематизация       │

│   ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐              └────────────────────────────┘

│   |   ОЦЕНКА ЗАВИСИМОСТИ    |

│   |     "ФАКТОР-ЭФФЕКТ"     |

│   └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

│ ┌─────────────────────────────┐            ┌────────────────────────────┐

│ │     Установление связи      │         ┌──┤Математическое моделирование│

└►│между фактором и вероятностью│         │  └────────────────────────────┘

┌─┤           эффекта           │ ◄───────┤  ┌────────────────────────────┐

│ └──────┬───────────────┬──────┘         └──┤    Матрицы оценки риска    │

│        ▼               ▼                   └────────────────────────────┘

│  ┌────────────┐  ┌────────────┐

│  │  Факторы   │  │  Факторы   │

│  │  группы А  │  │  группы Б  │

│  └────────────┘  └────────────┘            ┌────────────────────────────┐

│   ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐           ┌──┤    Таблица уровней риска   │

│   |  ХАРАКТЕРИСТИКА РИСКА   |           │  │         (группа Б)         │

│   └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘   ◄───────┤  └────────────────────────────┘

│ ┌─────────────────────────────┐         │  ┌────────────────────────────┐

└►│Количественная и качественная│         │  │Математическое моделирование│

  │        оценка риска         │         └──┤         (группа А)         │

  └─────────────────────────────┘            └────────────────────────────┘

  ┌─────────────────────────────┐

  │     Относительный риск      │

  └─────────────────────────────┘

  ┌─────────────────────────────┐

  │    Агрегированные риски     │

  └─────────────────────────────┘

  ┌─────────────────────────────┐

  │     Кумулятивные риски      │

  └─────────────────────────────┘

  ┌─────────────────────────────┐

  │     Интегральные риски      │

  └─────────────────────────────┘

Рис. 1. Алгоритм оценки риска, связанного с воздействием

факторов образа жизни на здоровье населения

Идентификация опасности

Этап идентификации опасности предусматривает выявление, сбор и анализ исходной информации о факторах риска, связанных с образом жизни индивидов/группы на исследуемой территории. Основной задачей этапа идентификации опасности является выбор приоритетных, индикаторных факторов риска, изучение которых позволяет с достаточной надежностью охарактеризовать уровни риска нарушений состояния здоровья населения.

Идентификация опасности включает два компонента – идентификация факторов риска и выбор приоритетных для исследования факторов, связанных с образом жизни индивидов.

Идентификация факторов риска осуществляется для ответа на следующие вопросы:

а) где сосредоточены основные факторы риска;

б) какие из факторов риска наиболее опасны для индивида (с учетом его социально-демографических характеристик, состояния здоровья и т.п.);

в) какие из факторов риска являются наиболее управляемыми.

Основой выявления факторов риска являются особенности и специфика повседневной жизнедеятельности индивида/группы. Так как невозможно получить полную и достоверную информацию о факторах риска, связанных со всеми аспектами жизнедеятельности индивида/группы, целесообразно осуществить сбор информации в соответствии со структурой факторов риска, связанных с образом жизни человека, приведенных в табл. 1.

Таблица 1

Перечень факторов риска здоровью, связанных с образом жизни человека

Предложенный перечень факторов риска может быть расширен за счет включения факторов, связанных с определенными сферами жизнедеятельности индивидов – бытовой, досуговой, трудовой и т.п. В число факторов могут быть включены: неблагоприятный психоэмоциональный климат в семье, неполная семья, низкий уровень социальной интеграции и пр. Критериями включения факторов в процедуру идентификации опасности являются: а) значимость фактора для возникновения конкретных ответов со стороны здоровья (например, конкретных патологий); б) неясность природы изменения здоровья.

Основной метод идентификации факторов образа жизни – проведение социологического исследования. Реализация исследования предполагает применение опросных методов – формализованного интервью или анкетирования. Собственно опрос предваряется операционализацией понятий – процедурой установления связи концептуального аппарата исследования с его методическим инструментарием. Операционализация объединяет в единое целое проблемы формирования понятий, техники измерения и поиска индикаторов. По сути, операционализация понятий – это перевод содержания общих понятий в единичные, эмпирически фиксируемые индикаторы.

Регистрация индикаторов может происходить на основе разных методов, техник и процедур, но при обязательном соблюдении общего правила – вычленения категорий анализа, единиц анализа и единиц счета. Категории анализа – эмпирические понятия, установленные в итоге операционализации теоретической категории и выражающие смысловые признаки объекта, поддающиеся социологическому измерению. Единицы анализа – элементы (части, структуры, подсистемы) изучаемого объекта, которые будут измеряться. Единицы счета – количественное выражение единиц анализа (численность людей, их определенных поступков, высказываний, мнений и т.п.), позволяющее фиксировать частоту проявления изучаемого признака объекта.

Проведение формализованного интервью, равно как анкетирования, предполагает использование опросного листа – формы, содержащей вопросы, маркирующие те или иные факторы риска здоровью, связанные с образом жизни респондента.

Опросный лист обычно состоит из трех частей: введения, демографического блока и основной части. Главная задача введения – убедить респондента принять участие в опросе. Оно должно содержать цель проводимого опроса и должно показать, какую пользу получит респондент, приняв участие в опросе. Кроме того, из введения должно быть понятно, кто проводит данный опрос и сколько потребуется времени для ответа на поставленные вопросы. Если опрос проводится по почте, введение может быть написано в виде сопроводительного письма. В демографическом блоке приводится информация, касающаяся респондентов: возраст, пол, принадлежность к определенному социальному слою, род занятий, семейное положение, имя и адрес (в случае неанонимного опроса). Кроме того, необходимо идентифицировать сам вопросник, то есть дать ему название, указать дату, время и место проведения опроса, фамилию интервьюера (в случае формализованного интервью). Не рекомендуется демографический блок вопросов размещать вначале. Сведения о демографических данных опрашиваемого полезно относить в заключение анкетного листа.

При разработке основной части вопросника следует обратить внимание на: тип вопросов (формат ответов), содержание вопросов и их число, последовательность представления вопросов в анкете, наличие контрольных вопросов. Надежность данных существенно зависит не только от содержания планируемой информации, но и от конструкции самого вопроса, целесообразность которой диктуется конкретной задачей и условиями опроса.

Итогом проведения социологического опроса являются данные об уровнях факторов риска, связанных с образом жизни, характерных для конкретного индивида, а также о распространенности данных факторов в изучаемой совокупности. В случае массового или группового опроса для каждого респондента формируется индивидуальный профиль факторов риска.

Максимально полный перечень факторов риска, связанных с образом жизни, необходимо проанализировать с целью выявления факторов, представляющих повышенную опасность.

Ведущим критерием для отбора приоритетных для исследования факторов являются их критические (критериальные) значения, представленные в табл. 2.

Таблица 2

Критерии отбора факторов, представляющих повышенную опасность

На этапе идентификации опасности для каждого из факторов должны быть установлены наиболее важные вредные эффекты (критические органы/системы); оценена весомость имеющихся доказательств; проведен критический анализ сделанных предположений и допущений.

При определении критических органов/систем целесообразно ориентироваться на результаты проведенных ранее социально-эпидемиологических исследований (табл. 3).

Таблица 3

Критические органы/системы при воздействии факторов риска, связанных с образом жизни

При реализации процедуры количественной оценки риска следует учитывать конкретные негативные эффекты, которые могут формироваться под воздействием факторов, связанных с образом жизни. В прочих случаях следует оперировать категорией "критические органы/системы".

Количественная оценка риска осуществляется для следующих факторах риска, связанных с образом жизни: курение (в т.ч. пассивное), злоупотребление алкоголем, нарушения питания, нарушения двигательной активности. Примеры негативных эффектов, в отношении которых, по мнению экспертов ВОЗ, накоплено достаточно данных, доказывающих их обусловленность воздействием факторов образа жизни, представлены в приложении 1 (табл. 1.1 – 1.4) к методическим рекомендациям «Оценка риска, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения», утв. Роспотребнадзором 31.07.2011 (далее – Рекомендации). Напоминаем, что указанные рекомендации можно скачить с сайта редакции http://управление-здравоохранением.рф/ (раздел «Документы», подраздел «Методические материалы»).

Оценка зависимости "фактор-эффект"

Оценка зависимости "фактор-эффект" – это процесс количественной характеристики информации об уровне действия (выраженности) факторов риска, связанных с образом жизни, и установления связи между воздействующим фактором и вероятностью возникновения вредного эффекта.

Анализ зависимости "фактор-эффект" предусматривает установление причинной обусловленности развития вредного эффекта при действии конкретного фактора, выявление наименьшего уровня, вызывающего развитие наблюдаемого эффекта, и определение интенсивности возрастания эффекта при увеличении интенсивности действия фактора.

Количественный анализ зависимости "фактор-эффект" для факторов группы А (имеющей приоритетное значение), к которой относятся курение (в т.ч. пассивное), злоупотребление алкоголем, нарушения питания и недостаточная двигательная активность, осуществляется с использованием математических моделей.

Для оценки зависимости "фактор-эффект" используются показатели, представленные в табл. 4.

Таблица 4

Факторы влияния и используемые для оценки зависимости "фактор-эффект" показатели

Зависимости "фактор-эффект", полученные на основе эволюционных детерминированных моделей, описывают связь факторов образа жизни как с отдельными, так и  агрегированными ответами, учитывая при этом процессы естественного старения организма.

Для факторов группы Б (подгруппы "безответственное медицинское поведение" и "безответственное гигиеническое поведение", а также фактор "употребление наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ") оценка риска осуществляется с использованием матриц оценки риска.

Матрицы оценки риска из-за их большого объема не приводятся. С ними можно ознакомиться в приложении 2 к Рекомендациям, где представлены:

1) матрица оценки риска, связанного с воздействием безответственного сексуального поведения;

2) матрица оценки риска, связанного с воздействием нарушения режима сна и бодрствования;

3) матрица оценки риска, связанного с нарушением режима труда и отдыха;

4) матрица оценки риска, связанного с несоблюдением личной гигиены;

5) матрица оценки риска, связанного с несоблюдением бытовой гигиены;

6) матрица оценки риска, связанного с безответственным медицинским поведением;

7) матрица оценки риска, связанного с употреблением наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ.

Характеристика риска

Характеристика риска интегрирует данные, полученные на всех предшествующих этапах исследования, и имеет целью количественную и качественную оценку риска, выявление и анализ сравнительной значимости существующих проблем для здоровья населения, является связующим звеном между оценкой риска для здоровья и управлением риском.

Количественная оценка риска для здоровья, связанного с факторами "курение", "злоупотребление алкоголем", "нарушения питания" и "недостаточная двигательная активность" представляет собой расчет вероятностей появления заболеваний различных органов и систем у индивидуума в конкретном возрасте как следствие действия факторов образа жизни определенной интенсивности в течение определенного времени (экспозиция фактора) и включает в себя:

- обобщение результатов оценки зависимостей "фактор-эффект";

- расчет значений индивидуального риска в отношении отдельных нарушений здоровья;

- расчет популяционного риска для исследуемого населения;

- расчет сокращения прогнозируемой продолжительности жизни;

- выявление и анализ неопределенностей оценки риска;

- обобщение результатов оценки риска и представление полученных данных лицам, участвующим в управлении рисками.

Оценка неопределенностей

Описание и учет влияния на результаты оценки риска сопутствующих допущений и неопределенностей, возникающих на всех этапах исследования влияния факторов образа жизни на здоровье, является обязательной частью процедуры оценки риска.

Основными источниками неопределенностей на этапе идентификации опасности являются неполные и неточные сведения о потенциальном факторе опасности, количественные параметры экспозиции, недостаточная степень полноты, достоверности и репрезентативности данных о том или ином факторе образа жизни.

Источниками неопределенностей на этапе оценки экспозиции могут быть недостатки планирования исследования, неточности в определении того или иного параметра образа жизни, недостаточность данных о длительности воздействия конкретного фактора и т.п.

Степень достоверности окончательных результатов оценки риска зависит от вариабельностей, неопределенностей и допущений, связанных с оценкой и экстраполяцией данных эпидемиологических исследований и выбором моделей исследования.

Необходимо оценивать достоверность полученных результатов оценки риска здоровью, в т.ч. путем сравнения полученных результатов с доступными отечественными и зарубежными данными. Если результаты не сопоставимы, следует модифицировать модель исследования или пересмотреть использованные в ходе анализа данные и методы.

Представление результатов оценки риска лицам, принимающим решения

Результаты оценки риска здоровью с заключением специалистов в области гигиены и здоровья населения предназначены для лиц, принимающих решения, и являются информационной основой для разработки (или решений об отсутствии необходимости такой разработки) планов мероприятий по снижению рисков и защите здоровья населения.

Заключительное обсуждение результатов является ключевым моментом характеристики риска и должно включать:

- доказательства того, что в процессе оценки риска действительно были идентифицированы эффекты, связанные с фактором образа жизни;

- описание вредных эффектов, которые могут возникнуть при воздействии факторов образа жизни;

- характеристику достоверности количественной информации об опасности вредных воздействий;

- характеристику главных факторов, снижающих обоснованность и достоверность результатов, включая все неопределенности оценки риска;

- сравнительный анализ полученных данных по оценке риска, имеющихся сведений о состоянии здоровья населения, а также результатов ранее проведенных исследований, характеризующих риски и состояние здоровья человека на сходных территориях.

Окончательное заключение о количественной и качественной характеристике риска является основным документом, предоставляемым лицам, осуществляющим разработку мероприятий по управлению риском.

Публикация актуальна на 13.11.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Код публикации: 19.01.