Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Каждые три года Европейское региональное бюро ВОЗ выпускает флагманскую публикацию – Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. Последний «Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2012 г. Курс на благополучие» содержит базу фактических данных и объективное обоснование для постановки стратегических задач и приоритетов новой европейской политики «Здоровъе-2020» – в поддержку совместных действий государства и общества в интересах здоровья и благополучия.

Новая европейская политика дает старт новому витку общей борьбы за жизни не только жителей сегодняшней Европы, но и ее будущих поколений. Политика направлена на решение в 53 странах Европейского региона основных насущных проблем здравоохранения. Это рост социального неравенства по показателям здоровья внутри стран и между ними, снижение из-за финансового кризиса государственных расходов на социальные службы, растущее бремя нездоровья, обусловленное неинфекционными заболеваниями, включая ожирение, злокачественные новообразования и ишемическую болезнь сердца. Реализация новой политики будет способствовать мобилизации руководителей, ответственных за принятие решений во всех областях, как в секторе здравоохранения, так и за его пределами. Учитывая то, что на здоровье влияет множество факторов, а здоровье, в свою очередь, влияет на самые разнообразные аспекты жизни, достичь прогресса в охране общественного здоровья можно только путем объединения усилий всего общества и всего государства. Вот почему свою роль в реализации политики «Здоровъе-2020» могут сыграть и премьер-министр, и общественные организации, и рядовые граждане. И вот почему в дополнение к работе, направленной на снижение заболеваемости и смертности и на совершенствование деятельности систем здравоохранения, в частности путем достижения всеобщего охвата услугами, необходимо всемерно стремиться к поддержанию и укреплению здоровья, повышению уровня благополучия и к формированию более глубоких представлений о сути этих понятий.

Выпуск этого доклада дает прекрасную возможность предоставить руководителям, определяющим политику, и работникам общественного здравоохранения эпидемиологическую доказательную базу в поддержку политики «Здоровъе-2020» и предложить инструменты и методы для измерения прогресса. В докладе также представлена важная информация по одному из ключевых аспектов политики «Здоровъе-2020», а именно благополучию как маркеру прогресса в деле улучшения здоровья в Европейском регионе. Благополучие является ключевым понятием определения здоровья в Уставе ВОЗ, согласно которому здоровье – это «не только отсутствие болезней и физических дефектов», но и «состояние полного физического, душевного и социального благополучия».

В докладе представлен текущий эпидемиологический профиль 53 государств-членов Европейского региона, а также обоснован скоординированный подход к мониторингу прогресса в выполнении поставленных в рамках политики «Здоровъе-2020» задач, в частности с использованием ограниченного набора согласованных европейских целей (всеобъемлющих целевых ориентиров) и предложенных индикаторов, которые подлежат дальнейшей доработке. В нем также определен ряд серьезных трудностей при измерении прогресса в достижении целей политики «Здоровъе-2020» и предложен согласованный подход к их преодолению, в рамках которого Европейское региональное бюро ВОЗ будет выступать в качестве организатора и координатора, работающего с европейскими институтами, а также в качестве партнера государств-членов.

Доклад написан для руководителей, отвечающих за разработку политики в европейских странах, и для всех работников общественного здравоохранения, для которых важна реализация новой политики. Он также должен представлять интерес для академических институтов, неправительственных организаций и других групп, стремящихся внести свой вклад в достижение целей политики «Здоровъе-2020», в укрепление солидарности в Европе и в сокращение неравенств внутри и между странами Европейского региона.

В докладе описано, как 53 государства-члена Европейского региона пришли к соглашению по набору всеобъемлющих целевых ориентиров, которые выражены в средних значениях для Европейского региона. Это следует европейской традиции, которая впервые была использована в рамках политики «Здоровье для всех» и продолжена два десятилетия спустя в отношении политики Здоровье-21. В докладе детально описаны методы и исходные показатели для установления целевых ориентиров на европейском уровне, так как именно на этом уровне будет осуществляться отчетность по прогрессу в достижении всеобъемлющих целевых ориентиров. Тем не менее многие действия будут предприниматься на уровне стран, поэтому это детальное описание может также вдохновить страны на установление или корректировку своих собственных целевых ориентиров в отношении здоровья, которые будут отражать их конкретные обстоятельства и точки отсчета.

Достигнутое за последние десятилетия значительное улучшение здоровья населения Европейского региона ВОЗ привело к увеличению средней продолжительности жизни, превысившей в целом у мужчин и женщин 76 лет. В основном это является результатом снижения смертности от ряда конкретных причин, сокращения распространенности факторов риска, а также улучшения социально-экономических и бытовых условий жизни. Однако эти улучшения и способствующие им условия распределяются внутри стран и между странами неравномерно: во многих частях Европейского региона по-прежнему сохраняются, а во многих случаях и углубляются существенные различия. Это в полной мере относится и к неравенствам в отношении здоровья и их детерминантам. Неравенства, которых можно избежать при современном уровне знаний, являются социально недопустимыми и отражают несправедливость в отношении здоровья.

Поскольку население Европы быстро стареет, изменяется структура заболеваемости, и в связи с этим меняются требования, предъявляемые к секторам здравоохранения и социальной защиты. Важные демографические и эпидемиологические сдвиги происходят в странах Европейского региона разными темпами и с разной интенсивностью. В рамках политики «Здоровье-2020» получили новый импульс усилия по внедрению затратоэффективных, научно обоснованных вмешательств и стратегий, ориентированных на укрепление здоровья и благополучия. Таким образом, углубляются подходы к укреплению функций систем здравоохранения на основе затратоэффективных вмешательств и оценки деятельности, которым уделялось особое внимание в «Докладе о состоянии здравоохранения в Европе, 2009 г.».

Целью Европейской политики здравоохранения «Здоровье-2020» является «улучшение здоровья и повышение уровня благополучия населения, сокращение неравенств в отношении здоровья и обеспечение наличия устойчивых систем здравоохранения, ориентированных на человека». В результате интенсивного консультационного процесса и работы ряда групп экспертов было установлено 6 целей (всеобъемлющих целевых ориентиров) политики «Здоровье-2020», которые должны быть достигнуты в Европейском регионе к 2020 г.; для мониторинга прогресса в каждой области будут использованы соответствующие индикаторы. Практика применения целевых ориентиров (задач) опирается на опыт предыдущих европейских стратегий – «Здоровье для всех» и «Здоровье-21». Из почти 30-летнего опыта по разработке политики здравоохранения и определения целевых ориентиров были извлечены ценные уроки. Установление целевых ориентиров и разработка индикаторов являются сложным процессом; в настоящем докладе четко документированы процедуры, использованные до настоящего времени при осуществлении политики «Здоровье-2020», и намечены последующие шаги.

Одним из ключевых аспектов политики «Здоровье-2020» является измерение уровня благополучия населения, особенно в контексте здоровья. Определяя здоровье как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов», ВОЗ признает важнейшую роль благополучия, однако до настоящего времени не проводила его оценку и не предоставляла соответствующей информации. Для того чтобы включить аспект благополучия в основы политики «Здоровье-2020» и дать количественную оценку европейских целевых ориентиров и соответствующих индикаторов, важно иметь общую концепцию и единый подход к понятию благополучия, которые позволят проводить достоверные измерения и получать информацию, полезную для осуществления политики и оценки программ.

Исследователи, организации, органы государственного управления и другие субъекты используют широкий спектр подходов для подробного описания, какие области или сферы определяют благополучие в межсекторальном смысле. ВОЗ в сотрудничестве со своими партнерами анализирует вопросы благополучия в контексте здоровья, связывая эти исследования с результатами количественной оценки бремени болезней и с оценкой деятельности систем здравоохранения в Европейском регионе.

В данном докладе также признаются трудности оценки прогресса в достижении целей политики «Здоровье-2020» и изложена совместная с партнерами программа их преодоления. Хотя в Европейском регионе имеется обширная информация о здоровье, данные, на основании которых можно оценить прогресс, не всегда доступны на уровне тех или иных стран. Европейское региональное бюро ВОЗ оказывает поддержку странам для улучшения процессов сбора, систематизации, анализа и представления информации о здоровье и работает совместно с Европейской комиссией и Организацией экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) над созданием единой Европейской интегрированной информационной системы по вопросам здравоохранения, охватывающей все 53 государства-члена.

Ситуация сегодня: здоровье населения в Европе и аргументы в пользу политики «Здоровье-2020»

Средняя продолжительность жизни населения Европы сегодня выше, чем когда бы то ни было ранее, и показатели здоровья в Европейском регионе ВОЗ также повысились. Однако благоприятные сдвиги, достигнутые в последние десятилетия, неравномерно распределяются по Европейскому региону, и не все группы населения в равной степени пользуются их плодами. В некоторых странах уровень здоровья и продолжительность жизни фактически снизились, углубив разрыв в показателях здоровья между странами Европейского региона. Подобная ситуация недопустима для Европейского региона, обладающего колоссальными богатствами и имеющего давние традиции общественного здравоохранения, и требует безотлагательного осуществления новой европейской политики здравоохранения – «Здоровье-2020».

В Европейском регионе происходят важные демографические и эпидемиологические изменения, которые формируют будущие потребности в укреплении здоровья, профилактике болезней и предоставлении медицинской помощи. Однако темпы и интенсивность подобных изменений в разных странах и в разных группах населения различны, что порождает новые проблемы и разнообразие медико-санитарных ситуаций, требующих каждый раз особых подходов. В этом динамичном контексте перед европейским здравоохранением встает ряд важных задач, на решение которых направлена политика «Здоровье-2020».

Информация, представленная в докладе, в дает возможность обозначить ключевые направления, лежащие в основе политики «Здоровье-2020», выявить характерные тенденции, требующие внимания, и определить исходные позиции для мониторинга прогресса в достижении поставленных приоритетных целей и в областях, намеченных для стратегических действий.

Демографические тенденции: рост численности и старение населения

К 2010 г. численность населения 53 стран Европейского региона достигла почти 900 млн, увеличившись с 1990 г. на 5%.[1] Прогнозы показывают, что начиная с 2010 г. и в последующие десятилетия численность населения Европейского региона в целом существенно не изменится, а в некоторых странах фактически снизится. Этой тенденции способствует ряд факторов, в том числе: низкие значения общего коэффициента рождаемости при коэффициентах фертильности ниже 1,75 ребенка на женщину и относительная стабильность или медленный рост общих коэффициентов смертности и входящих миграционных потоков. В период между началом 1990-х и началом 2000-х годов уже документировано сокращение численности (отрицательный ежегодный прирост) населения в странах Центральной и Восточной Европы.

Население Европейского региона стремительно стареет. По проведенным оценкам, к 2010 г. люди в возрасте 65 лет и старше составляли 15% всего населения. Это означает, что за период с 1980 г. численность данной возрастной группы увеличилась почти на 30%; она является самым быстрорастущим сегментом населения. Однако доля людей в возрасте 65 лет и старше в странах Европейского региона существенно различается – от более 20% (при продолжающемся росте) до 5% (с потенциальной тенденцией к дальнейшему снижению). Несмотря на это, по имеющимся прогнозам, к 2050 г. к этой возрастной группе будет принадлежать свыше 25% всего населения Европейского региона.

В целом старение населения связано с усилением контроля за инфекционными болезнями на ранних этапах жизни, более поздним развитием неинфекционных хронических заболеваний и снижением уровня преждевременной смертности; все это отражает улучшение условий жизни и медицинского обслуживания. Однако необходимо, чтобы меры по обеспечению и укреплению социальной интеграции, безопасности и благосостояния – наряду с приведением целого ряда медицинских и социальных услуг в соответствие с потребностями стареющего населения с учетом этого хорошо документированного феномена и его ожидаемых последствий – оставались высокоприоритетными и получали необходимые ресурсы, применительно к условиям каждой страны.

Структура и распределение населения

Дополнительный фактор, влияющий на демографические сдвиги в Европе, – это миграция. Основные способствующие причины – природные бедствия и техногенные катастрофы, а также социальные, экономические и политические потрясения. На основании представленных данных, расчетное число мигрантов, проживающих в Европейском регионе, составляет 73 млн; это примерно 8% от общей численности населения, причем 52% всех мигрантов составляют женщины. За счет миграции численность населения Европейского региона с 2005 г. увеличилась на 5 млн человек; в период между 2005 и 2010 г. на эту группу приходилось почти 70% прироста населения.

Долгосрочное влияние миграции на устойчивый рост численности и структуру населения остается неясным. Некоторые факты имеют веское документальное подтверждение: мигранты, по сравнению с остальной массой населения, как правило, моложе, менее экономически обеспеченны, подвержены более высокому риску инфекционной заболеваемости и имеют более ограниченный доступ к медицинским услугам. В связи с этим государственная политика нуждается в скоординированных межсекторальных стратегиях, в которых уделялось бы особое внимание текущим и будущим потребностям мигрантов. Следует всемерно развивать обмен опытом и фактическими данными по реализации и оценке таких стратегий, осуществляемых в системах здравоохранения и других социальных и экономических системах в различных странах Европейского региона.

Географическое распределение населения в Европейском регионе дает дополнительную информацию, важную для политики здравоохранения. В 2010 г. около 70% всего населения проживало в городских условиях, и ожидается, что к 2045 г. этот показатель превысит 80%. Однако доля городского населения различается по странам – от более 85% примерно в 10 странах до менее 50% в 8 странах. Городское и сельское население нередко различается по широкому спектру воздействующих социальных детерминант здоровья, включая доступность медико-санитарных и других услуг. Точно так же в крупных городах могут параллельно существовать весьма различные социальные и экономические условия, в связи с чем страны реализуют различные стратегии, направленные, например, на противодействие социальному отчуждению или процессам, приводящим к росту уязвимости к болезням в определенных группах населения.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении

Общий показатель ожидаемой продолжительности жизни широко используется в качестве показателя здоровья населения, хотя рассчитывается исходя из значений коэффициента смертности. Одним из главных успехов Европейского региона является то, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась с 1980 г. на 5 лет и к 2010 г. достигла 76 лет. Это соответствует среднегодовому приросту на 0,17 года в течение этого периода, при устойчивой восходящей динамике за исключением двух участков снижения – около 1984 и 1993 гг.

Однако средний показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении варьирует по странам, в 2010 г. – от 82,2 до 68,7 лет, что составило разброс в 13,5 лет. В плане неравенств между странами можно выделить три отдельных периода. В 1980-е годы самые высокие и самые низкие уровни сближались, то есть масштабы неравенств сокращались. После этого, с середины 1990-х годов, они медленно увеличивались, совпадая по времени со значительными социальными, политическими и экономическими переменами в восточной части Европейского региона. Начиная с 2006 г. вновь происходит медленное сближение верхних и нижних крайних значений.

Кроме того, в Европейском регионе ожидаемая продолжительность жизни при рождении различается у мужчин и женщин – одно из стойких и фундаментальных неравенств в Европейском регионе. В 2010 г. ожидаемая продолжительность жизни женщин достигла в среднем 80 лет, в то время как мужчины жили в среднем 72,5 года – разрыв в 7,5 года.

За небольшими исключениями, особенно заметны различия в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в тех странах, где общие уровни продолжительности жизни более низкие (например, меньше 80 лет у женщин). Наименьшие различия этого показателя в зависимости от пола (4 года и меньше) наблюдаются в таких странах, как Израиль, Исландия, Нидерланды, Соединенное Королевство и Швеция, в то время как в Беларуси, Казахстане, Литве, Российской Федерации, Украине, Черногории и Эстонии разрыв составляет 10 лет и больше. Это свидетельствует о том, что по мере роста общей продолжительности жизни в странах параллельно повышается уровень социальной справедливости и неравенства между мужчинами и женщинами, что, позволяет сомневаться в незыблемости биологического объяснения более высокой продолжительности жизни у женщин. Для сокращения неравенств в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами необходимо воздействовать на социальные детерминанты здоровья, включая формирование более сбалансированных тендерных норм, ролей и моделей поведения, в равной степени позволяющих мужчинам и женщинам достигать наивысшего возможного уровня здоровья.

Все больше людей в Европейском регионе живут дольше 65 лет. Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни в возрасте 65 лет у мужчин составляет в среднем 15,5 лет; пожилые женщины живут примерно на 4 года дольше, чем пожилые мужчины. В среднем, как и в случае ожидаемой продолжительности жизни при рождении, 65-летние мужчины в 2010 г. не могли рассчитывать на такую же предстоящую продолжительность жизни, какую женщины того же возраста достигли еще в 1980 г. В отдельных странах также наблюдаются значительные неравенства между мужчинами и женщинами по этому показателю.

Ожидаемую продолжительность жизни можно затем разбить на периоды, для того чтобы рассчитать для разных возрастных групп число лет, прожитых в состоянии неполного здоровья из-за сниженных возможностей жизнедеятельности или болезни; это полезный инструмент для планирования и осуществления политики здравоохранения. Хотя женщины в Европейском регионе живут в среднем на 7,5 лет дольше, чем мужчины, различие между полами в числе лет здоровой жизни составляет в среднем только 5 лет; это показывает, что женщины проживают меньшую по сравнению с мужчинами часть своей жизни в состоянии хорошего здоровья.

Поскольку население стареет, возникает необходимость в удовлетворении дополнительных потребностей в медико-санитарных услугах (в частности, по длительному уходу), а это, в свою очередь, требует соответствующего планирования, чтобы обеспечить службы надлежащим образом подготовленными работниками здравоохранения. В то же время здоровые пожилые люди являются источником полезного опыта и знаний, ценным ресурсом для своих семей и местных сообществ и входят в состав формальной и неформальной рабочей силы.

Сценарий, угрожающий общему устойчивому росту продолжительности жизни в Европейском регионе, может стать реальностью, если экономические или социальные кризисы будут сопровождаться сокращением расходов на здравоохранение и другие службы и системы социальной защиты, увеличением масштабов экологических катастроф, повышением распространенности вредных для здоровья форм поведения и новых или возвращающихся опасных инфекционных болезней, в том числе с высоким пандемическим потенциалом. Для устойчивого среднего уровня прироста продолжительности жизни необходимы постоянные усилия, направленные на снижение смертности, особенно от болезней системы кровообращения и органов дыхания, инфекционных болезней и внешних причин, таких как травмы и отравления.

Смертность

Уровень смертности продолжает оставаться одним из самых надежных индикаторов для мониторинга ситуации и тенденций пагубного воздействия болезней на население. Владея информацией о масштабах смертности и подверженных ей группах, о причинах смерти и других способствующих факторах, можно более конкретно устанавливать приоритеты и разрабатывать стратегии, направленные на снижение бремени болезней, а также определять, какие из этих стратегий являются затратоэффективными и способствуют соблюдению принципов социальной справедливости в отношении снижения смертности и повышения благополучия.

Общая смертность

Общая смертность от всех причин в Европейском регионе продолжала снижаться; в 2010 г. стандартизированный по возрасту коэффициент смертности составил 813 случаев смерти на 100 тыс. населения. Однако, начиная с 1993 г. стали углубляться различия между странами: самый высокий страновой показатель смертности составил 1261, а самый низкий – 497 на 100 тыс. населения, что определяет трехкратный масштаб неравенств, существующий в Европейском регионе.

Зависимость от возраста

Возрастная структура смертности в Европейском регионе на графике представлена в виде J-образной кривой, которая обычно характерна для населения с более выраженными явлениями демографического сдвига и пользующегося преимуществами более высокого уровня социально-экономического развития. Средние показатели смертности от всех причин характеризуются низким или очень низким уровнем в ранние годы жизни вплоть до раннего взрослого возраста, а затем быстро растут – от двух- до трехкратного масштаба в зависимости от страны, – и эта тенденция сохраняется в старших возрастных группах.

При более детальном рассмотрении показателей смертности от всех причин в широких возрастных группах в период между 1980 и 2010 г. обнаруживается, что уровни смертности непрерывно снижались, за исключением хорошо документированного повышения в 1993-1995 гг., особенно в возрастной группе 30-59 лет. В каждой широкой возрастной группе увеличивается разброс в показателях смертности. Минимальные страновые значения составляют менее 50% от среднего уровня по Европейскому региону, а максимальные превышают его более чем на 70%.

Детская и материнская смертность

Показатели здоровья детей, такие как младенческая и детская (до 5 лет) смертность, часто используются для мониторинга состояния здоровья населения. Это объясняется особой уязвимостью тех, кто входит в эту возрастную группу, их чувствительностью к общим условиям жизни и другим социальным детерминантам здоровья, включая доступ к услугам здравоохранения. В ряде стран Европейского региона младенческая и детская смертность продолжают сказываться на ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Показатели здоровья детей часто используются для установления целей, таких, например, как Цель развития, ЦРТ 4, сформулированная в Декларации тысячелетия – по снижению к 2015 г. уровня смертности детей младше 5 лет на две трети – и для измерения достигнутого в странах прогресса.

За период с 1990 г. уровни младенческой смертности в Европейском регионе устойчиво снижались и являются самыми низкими в мире. Средний коэффициент младенческой смертности в 2010 г. (число смертей в возрасте до года по отношению к числу живорождений) составил 7,3 на 1000 – снижение на 53% за три десятилетия. Различия между странами уменьшились, особенно после 1997 г., но все еще могут быть весьма значительными: минимальные страновые значения составляют менее 50% от среднего уровня по Европейскому региону, а максимальные превышают его более чем на 60%.

Данные о вероятности смерти ребенка до достижения 5-летнего возраста свидетельствуют о весьма сходных тенденциях: многие страны Европейского региона сообщают о снижении данного показателя. Большинство стран Европейского региона добились существенного прогресса на пути к достижению ЦРТ-4, лишь в некоторых из них показатели детской смертности все еще высоки. Набор поставленных целевых ориентиров представляется достижимым для большинства европейских стран.

Материнская смертность – еще один важный индикатор как здоровья населения, так и тендерного равноправия. По коэффициенту материнской смертности можно судить о доступности и качестве медицинской помощи, которая предоставляется во время беременности, при родах и в послеродовой период. Кроме того, это основной индикатор достижения ЦРТ-5 (13) – снизить материнскую смертность на три четверти к 2015 г. Коэффициент материнской смертности в Европейском регионе составил в 2010 г. 13,3 случаев смерти на 100000 живорождений. Различия между странами значительные: минимальные страновые значения составляют ниже 60% от среднего уровня по Европейскому региону, а максимальные превышают его более чем на 75%. За период с 1990 г. средний коэффициент материнской смертности снизился на 50%, и неравенства между странами сократились. Некоторый рост показателей материнской смертности в восточной части Европейского региона в 2009 г., возможно, был обусловлен повышенной уязвимостью этого контингента в связи с пандемией гриппа, которая вызвала увеличение числа госпитализаций и тяжелых респираторных заболеваний во всем мире.

Основные причины материнской смертности – акушерское кровотечение, артериальная гипертензия и инфекция. Многие из этих состояний можно предотвратить, используя известные, подтвержденные научными данными затратоэффективные вмешательства. Кроме того, доказана прямая связь между материнской смертностью и социально-экономическим статусом женщины, включая уровень образования. Это подчеркивает важность учета тендерных норм и других социальных детерминант здоровья при осуществлении политики и вмешательств, а также строгого соблюдения принципа прав человека при оказании необходимых услуг, включая неотложную акушерскую помощь, которая не должна ложиться финансовым бременем на семьи.

Пожилые люди

Поскольку население Европы стареет, изучение тенденций в динамике смертности помогает предвидеть определенные проблемы, с которыми системы здравоохранения и другие системы социальной защиты столкнутся в будущем. Тенденции, наблюдаемые в широких возрастных группах (таких как люди в возрасте 65 лет и старше), позволяют лучше понять, какой подход потребуется системам здравоохранения для того, чтобы приспособиться к меняющимся нуждам населения и адекватно реагировать на них. Кроме того, следует внимательно отнестись к тому факту, что женщины живут дольше мужчин, но при этом большую, по сравнению с мужчинами, часть жизни проживают при более низком качестве здоровья, чаще страдают одновременно от нескольких заболеваний и в большей степени подвержены инвалидности. В Европейском регионе смертность от всех причин среди людей в возрасте 65 лет и старше в целом снижается, достигнув в 2010 г. самого низкого значения – 4549 на 100 тыс. населения, что на 25% ниже по сравнению с 1980 г. Отмечаются значительные различия между странами: минимальные страновые значения составляют менее 20% от среднего уровня по Европейскому региону, а максимальные превышают его более чем на 40%. Необходимо тщательно отслеживать эти тенденции на региональном и страновом уровнях.

Причины смерти

Анализируя данные о смертности в разбивке по причинам смерти, можно установить их распределение и выраженность среди населения, что дает ценную информацию для разработки политики и программ. В Европейском регионе меняется структура заболеваемости: на первый план выходят те причины смерти, которые связаны с происходящими демографическими изменениями и имеющимися социально-экономическими условиями.

Уровень смертности в Европейском регионе, обусловленный всеми конкретными основными причинами (среди мужчин и женщин и в совокупности всех возрастных групп), за период с 1990 по 2009 г. снизился. По состоянию на 2009 г. самой распространенной причиной смерти – около 80% случаев – были неинфекционные заболевания (НИЗ). Среди широких групп причин на болезни системы кровообращения приходилось почти 50% случаев смерти, при более высоких показателях у мужчин, чем у женщин. В разных странах доля этих болезней в общей смертности составляет от менее 30% до более 65%. Следующая по частоте причина смерти – злокачественные новообразования; на нее приходится 20% смертей в Европейском регионе – от примерно 5% до более 30% в некоторых странах. Третья основная группа – внешние причины смерти (травмы и отравления), которые составляют 8% от общей смертности, также с разбросом между странами.

Профили смертности в разбивке по возрастным группам и полу дают наглядное представление об относительном значении причин смерти на разных этапах жизни и обеспечивают исходными данными для разработки целенаправленных стратегий и вмешательств. Например, среди младенцев почти 60% всех случаев смерти приходится на заболевания органов дыхания и внешние причины. Эти причины продолжают оставаться выраженными вплоть до достижения 15-летнего возраста, обусловливая, наряду с новообразованиями, почти 75% всех случаев смерти. Люди в возрасте 15-39 лет, особенно мужчины, умирают в основном от внешних причин. У женщин в этой возрастной группе выше, чем у мужчин, вероятность умереть в результате развития новообразования. Значение болезней системы кровообращения и новообразований с течением жизни увеличивается; в пожилом возрасте они обусловливают около 80% случаев смерти.

Более 70% смертности приходится на возраст старше 65 лет, после предшествующего заболевания, продолжавшегося в течение ряда лет. Оценка преждевременной смертности (среди людей моложе 65 лет) – информативный метод определения приоритетов в области общественного здравоохранения и выбора стратегий и программ, цель которых – отсрочить по возрасту развитие болезней и инвалидности.

Тенденции показывают, что наиболее важной причиной преждевременной смертности в Европейском регионе остаются болезни системы кровообращения – почти 100 случаев на 100 тыс. населения в 2010 г. За последние 20 лет самый высокий уровень был зарегистрирован в 1995 г., после чего последовало снижение на 30%. В этот период также снизилась (на 20%) смертность от злокачественных новообразований. Особенно впечатляющие успехи достигнуты в отношении внешних причин смерти, частота которых с 1995 г. уменьшилась на 40%. Смертность от инфекционных и паразитарных болезней, напротив, увеличилась примерно на 30% по сравнению с минимальным уровнем, достигнутым в 1990 г., а смертность от болезней системы пищеварения практически не изменилась, при этом они наблюдались реже по сравнению с другими заболеваниями. Колебания уровней смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин вполне могут быть связаны с повышенным стрессом и экономическими трудностями, которые переживало население ряда стран Европейского региона.

Таблица 1

Показатели смертности по основным широким группам причин смерти в странах Европейского региона[2]

Источник: Европейская база данных «Здоровье для всех».

Что касается преждевременной смертности от ведущих причин, в течение последних 30 лет – наблюдались тенденции к снижению, за исключением болезней органов пищеварения, а также инфекционных и паразитарных болезней. Уровни преждевременной смертности от болезней системы кровообращения существенно различаются в странах Европейского региона, разброс в уровнях смертности от новообразований выражен в меньшей степени.

Болезни системы кровообращения

К основным болезням системы кровообращения относятся ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания, общая доля которых в структуре смертности в Европе составляет 35%. Последние данные показывают, что показатели смертности от болезней системы кровообращения значительно варьируются между странами Европейского региона, а также в зависимости от возраста, пола и распределения основных детерминант. Например, усредненный показатель преждевременной смертности от ишемической болезни сердца для Европейского региона составляет 47,5 на 100 тыс. населения, при этом в отдельных странах этот показатель может быть примерно в 5 раз выше для мужчин, чем для женщин. Для мужчин максимальные страновые показатели почти в 13 раз выше минимальных.

Хотя уровни преждевременной смертности от ишемической болезни сердца в целом снижаются, в некоторых странах на востоке Европейского региона темпы снижения более низкие, наблюдается стагнация или – что вызывает особую озабоченность – небольшой рост. Для преждевременной смертности от цереброваскулярных заболеваний в Европейском регионе модели и тенденции аналогичные. Фактические данные показывают, что ситуацию можно улучшить, если страны направят свои усилия на устранение комплекса предотвратимых факторов риска, включающих высокий общий уровень потребления алкоголя и бытовое пьянство, повышенный уровень стресса и слабую социальную поддержку.

Кроме того, глобальная оценка показала, что почти 50% бремени этих болезней может быть связано с повышенным артериальным давлением. Широкий спектр социальных и экономических детерминант здоровья, в частности экономический спад, обостряют эти факторы риска. Для улучшения здоровья и благополучия в целом и снижения уровня преждевременной смертности от болезней системы кровообращения воздействие на эти факторы и на комплекс детерминант (таких как ожирение, избыточное потребление соли и дефицит физической активности) должно рассматриваться как приоритетный компонент скоординированной политики и вмешательств.

Злокачественные новообразования

Злокачественные новообразования – вторая ведущая причина смерти в странах Европейского региона. По последним имеющимся данным, на них приходится около 20% всех случаев смерти в Европейском регионе. Структура смертности и заболеваемости отличается в зависимости от типа новообразования, но в целом подавляющая часть смертности приходится на рак легких и толстой кишки. В частности, около 50% онкологической смертности среди мужчин обусловлено новообразованиями легких, толстой кишки, желудка и предстательной железы, а среди женщин в 60% случаев это опухоли молочной железы, легких, желудка, ободочной кишки, шейки матки и яичников.

Общее повышение онкологической заболеваемости отражает изменение профиля причин смерти, связанное с устойчивым снижением смертности от болезней системы кровообращения и увеличением ожидаемой продолжительности жизни. Люди стали жить дольше, а большинство злокачественных новообразований развиваются в течение длительного времени и имеют продолжительный латентный период; этим отчасти объясняется повышение уровня заболеваемости.

В целом по Европейскому региону с середины 1990-х годов наблюдается снижение общей смертности от рака, и к 2009 г. она уменьшилась на 15%. Среднее значение по Европейскому региону составляет 168 смертей на 100 тыс. населения, и с 2005 г. наблюдается устойчивое сокращение различий между странами. Что касается возраста и пола, то показатели онкологической смертности демонстрируют экспоненциальный рост после 30 лет, и у мужчин они выше, чем у женщин, во всех возрастных группах. У мужчин, достигших 60 лет, риск смерти от рака на 50% выше, а по достижении 65 лет в два раза выше, чем у женщин.

Коэффициенты смертности от основных видов рака среди мужчин и женщин показывают, что на рак легких (который в значительной степени предотвратим, поскольку его основная причина – табакокурение) приходится самое большое число смертей в Европейском регионе; за ним следуют рак толстой кишки и рак желудка. В целом коэффициент смертности для рака легких в 2009 г. составил 17 на 100 тыс. населения с колебаниями по странам Европейского региона. Рак легких встречается в 2-3 раза чаще рака толстой кишки. Рак молочной железы – самая распространенная причина смерти среди женщин (средний коэффициент смертности -14 на 100 тыс.), за ним следуют рак шейки матки и яичников. В странах Европейского региона уровни смертности от рака молочной железы примерно одинаковые.

Внешние причины: травмы и отравления

Травмы и отравления также являются важными причинами смерти в Европейском регионе, на них приходится 9% всех случаев. К ним относится целый комплекс частных причин смерти, в том числе дорожно-транспортные несчастные случаи, падения, самоубийства и убийства. По своей сути все смерти от этих причин являются преждевременными и предотвратимыми. Некоторые возражают против использования термина «несчастный случай» (accident), аргументируя тем, что, например, большинство дорожно-транспортных происшествий происходит не из-за неуправляемого стечения обстоятельств, а в результате отсутствия соответствующих норм и правил или их ненадлежащего выполнения. В отличие от других причин преждевременной смертности, описанных ранее, роль этих специфических причин чрезвычайно важно исследовать во всех возрастных группах (на протяжении всей жизни). Кроме того, эти показатели смертности полезно использовать для предоставления информации о состоянии и безопасности окружающей среды, а также о распространенности и тенденциях в отношении некоторых опасных форм поведения среди населения.

Среди внешних причин смерти в Европейском регионе по частоте доминируют несчастные случаи (дорожно-транспортные происшествия, отравления, падения, утопления, воздействие дыма и пламени), самоубийства и самоповреждения, убийства и нападения. В период 1980-2009 гг. документально подтверждено снижение смертности от этих причин, однако между странами наблюдались существенные различия. Например, уровни смертности в результате самоубийств, утоплений, дорожно-транспортных происшествий и убийств были значительно выше (до полутора раз) в восточной части Европейского региона, а смертность в результате падений была выше в западной части.

Мониторинг тенденций смертности от основных внешних причин дает дополнительную полезную информацию о влиянии социальных детерминант здоровья. Например, частота самоубийств – один из немногих входящих в базу данных «Здоровье для всех» индикаторов, использующихся для оценки психического здоровья, – снизилась в Европе в среднем на 25-40%. Однако начиная с 2008 г. темпы снижения замедлились, а в некоторых странах показатели опять начали расти. Повышение уровня самоубийств – это нередко только верхушка айсберга и может не отражать гораздо более широкий спектр психологических и психоневрологических нарушений и их общую долю в бремени болезней. С экономическим спадом связаны и другие тяжелые последствия для здоровья. Эта ситуация требует тщательного мониторинга и своевременных вмешательств, чтобы смягчить потенциальные психосоциальные последствия снижения уровня доходов и роста безработицы, а также максимально устранить те процессы, которые приводят к социальному отчуждению различных групп или отдельных лиц.

Другая важная составляющая смертности от внешних причин -смерть в результате дорожно-транспортных происшествий, в том числе с участием автомототранспорта. По уровню смертности от этой причины можно судить о безопасности дорожного движения (в том числе о состоянии дорожной инфраструктуры), эффективности мер по обеспечению безопасности и о соблюдении нормативно-правовых требований в каждой из стран. На общеевропейском уровне частота дорожно-транспортных несчастных случаев, сопровождающихся травмами, за последние три десятилетия незначительно снизилась; по всему Европейскому региону, несмотря на разброс показателей по странам, снижается частота дорожно-транспортных несчастных случаев, связанных с употреблением алкоголя.

Общие тенденции, которые наблюдаются в отношении внешних причин смерти, указывают на необходимость использования специальных стратегий и более целенаправленных медико-санитарных вмешательств, включая межсекторальные комплексные подходы и стратегии реализации (например, с участием секторов транспорта, юстиции, труда и финансов). Странам необходимо шире использовать методы надлежащей практики и обмениваться опытом, чтобы решать проблему смертности от внешних причин в общеевропейском масштабе.

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни распространены в Европейском регионе в меньшей степени, чем в других регионах мира. Однако неожиданное появление новых или возвращение казалось бы уже потерявших свое значение болезней – в сочетании с быстрым распространением и эпидемическим потенциалом некоторых из них – повышает уровни предотвратимой заболеваемости, преждевременной смертности и потенциальной угрозы этих инфекций для здоровья. Поэтому вопрос готовности к появлению инфекционных болезней по-прежнему занимает приоритетное место в повестке дня общественного здравоохранения. Такие дополнительные факторы, как повышение мобильности населения и расширение торговли, сочетанные инфекции и рост устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам, также способствуют возникновению, распространению и росту опасности инфекций.

Сегодня в Европейском регионе особое внимание направлено на туберкулез, ВИЧ/СПИД, другие инфекции, передаваемые половым путем, и вирусный гепатит. Однако недавние вспышки полиомиелита, краснухи и кори в разных частях Европы еще раз подтвердили необходимость поддержания и совершенствования таких функций общественного здравоохранения, как эпиднадзор за инфекционными болезнями и их предупреждение, включая меры по укреплению здоровья и иммунизацию.

Согласно данным, полученным от стран Европейского региона, в последние два десятилетия смертность от всех инфекционных и паразитарных болезней медленно росла – от 10 случаев на 100 тыс. населения в 1990 г. до 14 случаев на 100 тыс. в 2010 г. со значительным разбросом между странами: минимальные значения составляют менее 50% от среднего уровня по Европейскому региону, а максимальные – превышают его более чем на 50%. Дальнейшая оценка с использованием Европейской детализированной базы данных о смертности показывает, что в некоторых странах это может быть связано с повышением смертности от септических осложнений, особенно среди людей пожилого возраста. Кроме того, в данной ситуации определенную роль могут играть устойчивые к антибиотикам штаммы золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus), хотя необходимы дополнительные подтверждающие исследования. Это свидетельствует о растущей важности для Европейского региона проблемы роста устойчивости к противомикробным препаратам.

Туберкулез

Среди инфекционных и паразитарных болезней туберкулезу (ТБ) принадлежит особо важная роль; в данной группе причин смерти в Европейском регионе на него приходится более 40%. После наблюдаемого в 1990-е годы повышения смертности от ТБ этот показатель затем начал снижаться, упав к 2010 г. на 30% – до 6 случаев на 100 тыс. населения. Между странами Европейского региона сохраняются выраженные различия. В восточной части Европейского региона после десятилетнего периода отсутствия изменений недавно была документально подтверждена обнадеживающая тенденция к снижению смертности. Уровни заболеваемости ТБ показывают, что за период с 2000 г. также уменьшился риск передачи ТБ – частота новых случаев снизилась до 35 на 100 тыс. населения.

Хотя в целом показатели успешного лечения не вполне удовлетворительны (лишь около 70%), более ранняя и доступная диагностика, а также доступность и соблюдение короткого курса лечения объясняют тенденцию снижения заболеваемости ТБ и смертности от него. Тем не менее в некоторых странах остаются нерешенные проблемы и имеются группы населения повышенного риска. Например, интерактивные атласы Европейского регионального бюро ВОЗ (20) указывают на высокую концентрацию случаев ТБ в нескольких небольших неблагополучных анклавах, где риск смертности в 14 раз выше, чем в более обеспеченных районах; это подтверждает важность социальных детерминант здоровья в отношении этой причины смерти. Еще одной проблемой является коинфекция ВИЧ, препятствующая снижению смертности от ТБ, особенно в тех районах, где сосуществуют обе инфекции и наблюдается множественная лекарственная устойчивость.

ВИЧ/СПИД

Для оценки числа случаев и общего ущерба от ВИЧ/СПИДа предпочтительно использовать показатели заболеваемости, а не смертности. На региональном уровне ежегодная заболеваемость ВИЧ-инфекцией увеличивалась незначительно и, по самым последним данным, по-видимому, достигла стабильного уровня. Вместе с тем, последние представленные данные (с 2006 по 2010 г.) демонстрируют существенные различия в заболеваемости ВИЧ-инфекцией между странами.

Важно отметить, что благодаря широкой доступности антиретровирусной терапии в Европейском регионе частота случаев прогрессирования инфекции от состояния сероконверсии до клинически выраженного заболевания в большинстве стран снижается. Это снижение может указывать на то, что эффективное лечение ВИЧ-положительных людей играет важную роль в уменьшении риска развития болезни в открытой клинической форме. При всем своем разнообразии системы здравоохранения в Европейском регионе должны иметь соответствующие механизмы предоставления лечения, чтобы охватить всех нуждающихся без дискриминации и создать условия, обеспечивающие устойчивость этого процесса.

Болезни органов дыхания

Смертность от респираторных заболеваний наносит тяжелый урон двум различным группам населения – детям и пожилым людям. К конкретным ведущим причинам смерти относятся хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония, грипп и (бронхиальная) астма. Все они тесно связаны с условиями и воздействием факторов окружающей среды внутри и вне помещений. Мероприятия по профилактике болезней органов дыхания часто направлены на широкий спектр социальных детерминант здоровья и, чтобы в конечном итоге добиться снижения заболеваемости и тяжести болезни, требуют определенных межсекторальных действий.

Уровень преждевременной смертности от болезней органов дыхания в Европейском регионе неуклонно снижался и в 2010 г. составил 16 случаев на 100 тыс. населения.

На ХОБЛ и пневмонию приходится наибольшее число случаев преждевременной смерти от болезней органов дыхания, однако тенденции в структуре смертности от них отражают два разных сценария: первый с уменьшающимися, а второй с относительно стабильными показателями. В течение последнего десятилетия смертность от ХОБЛ (болезнь чаще наблюдалась у мужчин, чем у женщин) снижалась по всему Европейскому региону, в то время как смертность от пневмонии оставалась практически без изменений.

Подобная ситуация свидетельствует о том, что в некоторых частях Европейского региона повысился уровень воздействия ряда факторов, возможно, связанных с загрязнением окружающей среды и ухудшением качества воздуха в результате индустриализации и повышения интенсивности дорожного движения, с наличием сырости в жилищах и неудовлетворительным качеством воздуха в помещениях. В то же время повышение доступности лечения и вакцинации, улучшение жилищных условий и укрепление мер по защите окружающей среды и соблюдению нормативно-правовых актов может положительно влиять на ситуацию в целом по Европейскому региону.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения»