Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Липатов Д.А. Центр изучения проблем здравоохранения

В статье рассмотрены эпидемиологическая ситуация по токсоплазмозу в Российской Федерации и необходимые мероприятия по профилактике этого заболевания.

Токсоплазмоз относится к паразитарным заболеваниям, который имеет повсеместное распространение среди людей и животных. Отличительной чертой токсоплазмоза является резкое преобладание латентных форм (до 90%).

По оценкам Всемирной организации здравоохранения в мире инвазировано токсоплазмами более 2 миллиардов человек и ежегодно регистрируется около 200 тыс. случаев врожденного токсоплазмоза, что по оценке DALY составляет 1,2 млн. потерянных лет жизни. Наиболее высокий уровень распространения токсоплазмоза регистрируется в странах Латинской Америки и Африки.

Проблема токсоплазмоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя (Toxoplasma gondii) во внешней среде, большим кругом промежуточных хозяев (более 350 видов позвоночных), достаточно высокой устойчивостью во внешней среде, значительной репродуктивной способностью возбудителя, многообразием путей передачи, а также тесного контакта кошки (окончательного хозяина) с человеком. Так, инвазированная кошка выделяет до 20 млн. ооцист. Вместе с тем, число инвазированных кошек составляет в среднем 1%.

Токсоплазмоз относится к оппортунистическим паразитозам, так как возбудитель токсоплазмоза способен длительно персистировать в различных органах и тканях. Вероятность манифестного заболевания резко возрастает при иммунодефицитах любой этиологии.

В современной трансплантологии токсоплазмоз представляет серьезную опасность для реципиентов органов на фоне иммунной дисфункции в послеоперационном периоде.

В Российской Федерации регистрируется врожденный и приобретенный токсоплазмоз. На долю приобретенного токсоплазмоза приходится более 99% случаев.

За последнее десятилетие отмечается незначительное снижение показателей заболеваемости населения токсоплазмозом с 0,47 в 2006 году до 0,37 на 100 тысяч населения в 2015 году.

Ежегодно в Российской Федерации выявляется до 800 случаев токсоплазмоза.

Заболеваемость токсоплазмозом на территории Российской Федерации в 2015 году снизилась по сравнению с 2014 году на 27%.

В 2015 году зарегистрировано 539 случаев токсоплазмоза (0,37 на 100 тысяч населения) в 42 субъектах Российской Федерации против 680 случаев токсоплазмоза (0,47 на 100 тысяч населения) в 48 субъектах Российской Федерации в 2014 году.

Среди заболевших в 2015 году зарегистрировано 55 детей до 14 лет (0,23 на 100 тысяч детского населения), в 2014 году - 59 детей (0,25 на 100 тысяч детского населения). На долю городского населения пришлось 77% (413 сл.) (в 2014 году - 20%).

Показатели заболеваемости токсоплазмозом (на 100 тысяч населения) превышают среднероссийские показатели в 12 субъектах Российской Федерации: республиках Карелия (0,47), Северная Осетия (Алания) (0,99), Архангельской (0,44), Воронежской (1,16), Калининградской (0,52), Курганской (0,57), Липецкой (1,12), Свердловской (1,13), Тюменской (7,54) областях, городах Москва (1,47), Санкт-Петербург (0,58), Еврейской автономной области (1,18).

Наиболее высокий уровень заболеваемости токсоплазмозом зарегистрирован в Тюменской области (7,54 на 100 тысяч населения против 0,37 при среднем в Российской Федерации). Показатель заболеваемости детского населения превышает среднероссийский в 47,5 раза и составляет 15,68 на 100 тысяч детского населения. Кроме того, в Тюменской области преобладает заболеваемость среди сельского населения, на его долю пришлось 74% против 23% в Российской Федерации.

Серьезную проблему представляет врожденный токсоплазмоз, в связи с высоким риском трансплацентарного заражения плода, полиморфизмом клинической картины, сложностью диагностики и лечения. Опасность развития инфекционного процесса возникает в случае первичного инфицирования женщины во время беременности, в результате чего становится возможным поражение плода и ребенка. Риск инфицирования женщины в период беременности очень большой, так как более 70% девушек к началу детородного периода еще не имеют антител к токсоплазме. В среднем за время беременности инфицируется от 1 до 7 - 8 из 1000 беременных. Врожденный токсоплазмоз чаще проявляется поражением мозга (менингоэнцефалит), глаз (хореоретинит), лимфатических узлов и реже поражением паренхиматозных органов.

В последние десятилетия актуальность проблемы токсоплазмоза возросла в связи с ростом заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией на 73,4% (с 16,02 в 2006 году до 60,26 в 2015 году на 100 тысяч населения) в Российской Федерации.

В 2015 году среди детей до 1 года зарегистрировано 4 случая врожденного токсоплазма в 2 субъектах Российской Федерации (Курская область, г. Москва). Во всех случаях женщины были обследованы однократно в первый триместр беременности. Результаты обследования методом ИФА отрицательные. Заражение произошло, очевидно, во время беременности. Вместе с тем, в третьем триместре беременные не были обследованы на наличие антител.

Активизация врожденного токсоплазмоза возможна в любом возрасте, нарастающая гидроцефалия может обнаружиться к концу первого года жизни, в 3 - 7 лет у инфицированных детей развиваются неврологические отклонения, отставания в психическом развитии, глухота, эндокринные нарушения.

В 2015 году среди детей от 1 до 2 лет зарегистрировано 3 случая токсоплазмоза в трех субъектах Российской Федерации (Архангельской, Ульяновской и Челябинской областях).

В Российской Федерации, как и во всем мире, токсоплазмоз мозга занимает ведущее место в структуре СПИД-ассоциированных заболеваний среди латентных инфекций центральной нервной системы, что связано с особенностями биологии возбудителя. В настоящее время токсоплазменный энцефалит является основной причиной локальных внутримозговых поражений, вызываемых различными возбудителями оппортунистических инфекций.

Клиническая картина токсоплазмоза, развивающаяся при ВИЧ-инфекции, в значительной степени отличается от клинической картины при врожденном и приобретенном токсоплазмозе у иммунокомпетентных лиц. Наиболее частая форма поражения у пациентов с ВИЧ-инфекцией - церебральный токсоплазмоз, клиническая картина которого аналогична многим другим заболеваниями, развивающимся при СПИДе. Отсутствие патогномоничных симптомов затрудняет дифференциальную диагностику токсоплазмоза, в связи с чем возрастает роль лабораторных методов исследования.

В настоящее время для дифференциальной диагностики церебрального токсоплазмоза применяются иммунологические и молекулярно-биологические методы, а также методы визуализации.

В 2015 году в Российской Федерации по данным формы N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией" Минздрава России удельный вес церебрального токсоплазмоза составляет 30% среди инфекционных и паразитарных болезней центральной нервной системы. Вместе с тем, в структуре ВИЧ-инфицированных (среди всех инфекционных и паразитарных заболеваний) на долю токсоплазмоза приходится в среднем не более 1,5%.

По данным статистической формы 2-13 "Сведения о деятельности лабораторий санитарно-гигиенического, микробиологического и паразитологического профиля Федеральных бюджетных учреждений здравоохранения - Центров гигиены и эпидемиологии за 2015 год" в 2015 году серологическими методами на паразитозы обследовано 114339 человек (2014 год - 129095), в том числе 98% - с одиночными сыворотками и 3% - с парными.

В 2015 году исследования парных сывороток на токсоплазмоз проведено только в 6 субъектах Российской Федерации: Республике Адыгея, Белгородской, Липецкой, Ивановской, Оренбургской областях, городе Москва. При этом диагностическое значение для профилактики врожденного токсоплазмоза имеет исследования парных сывороток.

В 2015 году не были проведены исследования сывороток на токсоплазмоз в 40 субъектах Российской Федерации: Забайкальском, Камчатском, Краснодарском, Приморском краях, Ненецком, Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком, Чукотском автономных округах, республиках Алтай, Бурятия, Ингушетия, Коми, Крым, Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Тыва, Удмуртской и Кабардино-Балкарской республиках, Астраханской, Амурской, Иркутской, Калининградской, Костромской, Курской, Курганской, Ленинградской, Магаданской, Мурманской, Нижегородской, Новосибирской, Новгородской, Омской, Орловской, Псковской, Рязанской, Тверской, Тюменской, Челябинской областях, городе Санкт-Петербурге.

В Российской Федерации процент серопозитивных сывороток к возбудителям токсоплазмоза составил 31%. Наиболее высокая частота обнаружения лиц, серопозитивных к T. gondii, отмечается в 17 субъектах Российской Федерации: республиках Дагестан, Карелия, Белгородской, Брянской, Вологодской, Ивановской, Калужской, Липецкой, Московской, Тамбовской, Томской, Тульской, Сахалинской, Саратовской, Свердловской, Смоленской областях, городе Москва.

В Российской Федерации функционирует единственный Центр по токсоплазмозу, созданный Комитетом здравоохранения г. Москвы при государственном бюджетном учреждении города Москвы "Городская клиническая больница имени С.П. Боткина" в 1996 году. Центр в установленном порядке оказывает консультативно-диагностическую помощь беременным, пациентам с глазной и другой патологией.

Основные направления профилактики токсоплазмоза изложены в письме Роспотребнадзора от 16.12.2016 N 01/16835-16-27 "О ситуации по токсоплазмозу в Российской Федерации". В соответствии с ним в целях улучшения профилактических, противоэпидемических, лечебных мероприятий по токсоплазмозу необходимо:

1. Руководителям управлений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации:

- провести анализ эпидемиологической ситуации по токсоплазмозу, складывающейся на подконтрольной территории, обращая особое внимание к сочетанию с ВИЧ-инфекцией;

- усилить контроль за соблюдением требований СП 3.1.5.2826-10, "Профилактика ВИЧ-инфекции", в части обследования на оппортунистические инфекции;

- усилить контроль за своевременностью предоставлений экстренных извещений на токсоплазмоз;

- обеспечить контроль за обследованием беременных на токсоплазмоз, входящих в группу риска по токсоплазмозу;

- проводить сверку данных по токсоплазмозу формы N 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" с формой N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией" Федерального государственного статистического наблюдения;

- организовать тщательное расследование каждого случая заболевания токсоплазмозом с предоставлением карт эпидемиологического расследования на врожденный токсоплазмоз, церебральный токсоплазмоз, на каждый летальный исход токсоплазмоза в Роспотребнадзор;

- обеспечить систематическое взаимодействие с ветеринарной службой и органами Россельхознадзора в субъектах Российской Федерации по вопросам профилактики токсоплазмоза.

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации совместно с руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья:

- принять меры по внедрению современных методов диагностики токсоплазмоза в работе диагностических лабораторий медицинских организаций, обеспечению доступности к обследованию населения в удаленных населенных пунктах;

- организовать и провести обучение медицинского персонала по вопросам диагностики, лечения и профилактики токсоплазмоза;

- рассмотреть возможность создания Центров по токсоплазмозу на региональном уровне для жителей федеральных округов;

- разработать и внедрить комплекс информационных мероприятий для беременных женщин направленных на мотивацию обследования в установленном порядке на токсоплазмоз и приема необходимых препаратов для сохранения здоровья ребенка;

- обеспечить систематическое гигиеническое воспитание и обучение граждан по вопросам профилактики врожденного и приобретенного токсоплазмоза, с использованием различных средств массовой информации с целью повышения их санитарной культуры.

3. Руководителям управлений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, главным врачам федеральных бюджетных учреждений здравоохранения - центров гигиены и эпидемиологии:

- проанализировать результаты серологического мониторинга на токсоплазмоз, обращая особое внимание на исследование парных сывороток;

- обеспечить организацию и проведение серологического мониторинга на подконтрольной территории при взаимодействии с референс-центрами по биогельминтозам (ФБУН "Тюменский научно-исследовательский институт инфекционной и краевой патологии" Роспотребнадзора) и по санитарно-паразитологическому мониторингу и мониторингу за ларвальными гельминтозами (ФБУН "Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии" Роспотребнадзора);

- обеспечить качество проводимых эпидемиологических расследований при регистрации случаев токсоплазмоза с установлением возможных факторов передачи.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2017/10